FORM CHECKLIST TOILET

DEPARTEMEN HSE - HEALTH - IHOH

PT. HALMAHERA JAYA FERONIKEL

Lokasi :
Periode :

Tanggal
No Item Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lantai toilet dalam kondisi bersih dan tidak ada bekas
1
tanah/ pasir/ kotoran lain yang menempel
Buangan saluran air dilantai bebas dari kotoran yang
2
menyumbat
3 Sudut - sudut lantai toilet tidak ada kotoran yang menempel
Dudukan toilet duduk/ pijakan kaki toilet jongkok tidak ada
4 kotoran yang menempel atau buangan air kecil yang
menggenang
Lubang buangan dalam toilet duduk/ toilet jongkok tidak
5
ada kotoran yang menggenang/ menempel
6 Lubang buangan dalam toilet duduk/ toilet jongkok bersih
dan tidak ada sisa buangan air kecil yang menggenang
7 Tombol flashing toilet masih tidak rusak/ lepas/ berfungsi
dengan baik untuk toilet duduk

8 Jet washer berfungsi dengan baik/ tidak rusak Bak/ ember

air toilet tidak bocor dan dalam kondisi bersih
Air dalam ember tidak kotor (tidak ada kotoran, tidak ada
9 tanah/ pasir, tidak bercampur air sabun)

10 Air dalam ember penuh/ tidak kosong

11 Sabun cair tidak habis dan terpasang benar ditempatnya
12 Tisu toilet tidak habis

13 Isi dalam tempat sampah toilet dalam kondisi tidak overload

14 Saklar lampu dalam toilet berfungsi dengan baik

15 Lampu Toilet menyala dan dalam kondisi bagus
16 Keran air berfungsi dengan baik
17 Toilet tidak bau
18 Tersedia pengharum ruangan didalam toilet

19 Langit - Langit dalam toilet bersih, tidak ada kotoran/ sarang

laba - laba.
Engsel dan kunci toilet masih berfungsi dengan baik/ tidak
20 rusak

Tanda tangan PIC

Tanda Tanda Verifikator

Keterangan : V (centang) = Bila kondisi bagus sesuai dengan IK Dibuat oleh, Diketahui oleh,
X (silang) = Bila kondisi jelek tidak sesuai dengan IK
NA (Not Available) = Bila tersedia didalam toilet

Yogi Am Putra Kamilatussaniah Tiwin Prasetyo

IHOH staf IHOH & Lab Leader GA Service Spv
 FORM CHECKLIST TOILET
DEPARTEMEN HSE - HEALTH
PT. HALMAHERA JAYA FERONIKEL

Lokasi :

Periode :

Februari
No Item Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lantai toilet dalam kondisi bersih dan tidak ada bekas tanah/ pasir/
1 kotoran lain yang menempel

2 Buangan saluran air dilantai bebas dari kotoran yang menyumbat

3 Sudut - sudut lantai toilet tidak ada kotoran yang menempel

Dudukan toilet duduk/ pijakan kaki toilet jongkok tidak ada kotoran
4
yang menempel atau buangan air kecil yang menggenang
Lubang buangan dalam toilet duduk/ toilet jongkok tidak ada
5 kotoran yang menggenang/ menempel

Lubang buangan dalam toilet duduk/ toilet jongkok bersih dan tidak
6 ada sisa buangan air kecil yang menggenang

7 Tombol flashing toilet masih tidak rusak/ lepas/ berfungsi dengan

baik untuk toilet duduk

8 Jet washer berfungsi dengan baik/ tidak rusak Bak/ ember air toilet
tidak bocor dan dalam kondisi bersih
Air dalam ember tidak kotor (tidak ada kotoran, tidak ada tanah/
9 pasir, tidak bercampur air sabun)

10 Air dalam ember penuh/ tidak kosong

11 Sabun cair tidak habis dan terpasang benar ditempatnya

12 Tisu toilet tidak habis

13 Isi dalam tempat sampah toilet dalam kondisi tidak overload

14 Saklar lampu dalam toilet berfungsi dengan baik

15 Lampu Toilet menyala dan dalam kondisi bagus

16 Keran air berfungsi dengan baik

17 Toilet tidak bau

18 Tersedia pengharum ruangan didalam toilet

Langit - Langit dalam toilet bersih, tidak ada kotoran/ sarang laba -
19 laba.

20 Engsel dan kunci toilet masih berfungsi dengan baik/ tidak rusak

Tanda tangan PIC

Tanda Tanda Verifikator

Keterangan : V (centang) = Bila kondisi bagus sesuai dengan IK Dibuat oleh, Diketahui oleh,
X (silang) = Bila kondisi jelek tidak sesuai dengan IK
NA (Not Available) = Bila tersedia didalam toilet

Yogi Am Putra Tiwin Prasetyo

Dokumentasi