FORM CHECKLIST AMBULANCE

DEPARTEMEN HSE - HEALTH

PT. HALMAHERA JAYA FERONIKEL

Periode Checklist :

No Area 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
General
1 Dongkrak dan perlengkapannya
2 Lampu Depan dan Belakang
3 Steering dan Oil Power
4 Safety Belt
5 Wipper dan Air Wipper
6 Radiator dan Air Rasiator
7 Mesin dan Oli Mesin
8 Accu dan Air Accu
9 Kopling dan Minyak Kopling
10 Rem dan Minya Rem
AC
11 House Keeping
Safety Device
1 Safety Triangle
2 Apar
3 Radio komunikasi
4 Rotary lamp
5 Apar
6 Serine ermergency
7 Kakson dan alarm mudndur
Medic Equipment
1 Emergemcy KIT
2 Cairan resusitasi
3 Oksigen 02 (ganti jiak <700 psi)
4 Oksigen portable 02 (ganti jiak <500 psi)
5
6
7
8

Paraf PIC

Paraf Verifikator

Keterangan : Diketahui Oleh,

V (Centang) = Bila kondisi sesuai dengan standart

X (Silang) = Bila kondisi tidak sesuai dengan standart

NA (Not Avalable) = Bila tidak tersedia di dalam toilet
Indra Setiawan

Spv Health
 FORM CHECKLIST AMBULANCE

DEPARTEMEN HSE - HEALTH

PT. HALMAHERA JAYA FERONIKEL

Lokasi
:
Obserber
Hari/ Tanggal
:
1.
Jenis Pengukuran
:
2.
Waktu
:
3.

Opsi
No Area Keterangnan
Ya Tidak
1

10

11

12

13

Catatan Observer :

Disetujui Oleh Diketahui Oleh, Diinspeksi Oleh,

Sunarto Urjoyo Purba Indra Setiawan Sidik Andrian Yogi AM Putra

OHS Superintendent Spv Health Crew Industial Hygiene Industrial Hygiene Staff
Dokumentasi