FORM INSPEKSI PENILAIAN RESIKO FATIGUE

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN INDIKATOR KELELAHAN TUBUH PEKERJA

PT. HALMAHERA JAYA FERONIKEL
Site 现场 : HJF Power Plant Lokasi 地点 : Porwer Plan
Pemeriksa检查人 : Sidik Andrian Hari星期 : Rabu
Jabatan 岗位 : Crew Industrial Hygiene Tanggal日期 : 23 Februari

No Umur Hasil Pemeriksaan检查结果

Perusahaan 公 Jam Tidur Jam Awal Shift Jam Periksa Fit /
号 Nama 名字 年龄 NIK 工号 睡觉时间 开始上班时间 检查时间 UnFit Rekomendasi 建议 Dokumentasi 文件
司 TD SPO2 Nadi Suhu

1 M. Ladhoni 23 PT. TBI 8 Pagi 14.30 WIT 128/82 99 82 36.6 Fit

2 Wahyudin 37 PT. TBI 7 Pagi 14.30 WIT 137/69 98 70 35.9 Fit

3 Wahyu 23 PT. TBI 8 Pagi 14.30 WIT 134/72 98 74 35.9 Fit

4 Sandra 30 PT. TBI 6 Pagi 14.30 WIT 109/74 99 77 36.4 Fit

Diarahkan untuk pengecekan

5 Riswana 58 PT. TBI 8 Pagi 14.30 WIT 166/113 99 91 36.6 UnFit lebih lancut dengan ke first
Arjuna

6 Dil Subaja 24 PT. TBI 8 Pagi 14.30 WIT 119/81 97 90 36.1 Fit

7 Hasan 45 PT. TBI 7 Pagi 14.30 WIT 131/98 99 84 36.5 Fit

8 Sugianto 19 PT. TBI 7 Pagi 14.30 WIT 117/88 98 72 36.2

9 Ade Mahmud 50 PT. TBI 6 Pagi 14.30 WIT 132/80 99 91 36.4

10 Oyok 40 PT. TBI 8 Pagi 14.30 WIT 135/85 99 97 36 Fit

Dibuat Oleh, Diketahui Oleh, Disetujui

Yogi AM Putra Hendri Saputro Sunarto Urjoyo Purba

Industrial Hygiene Staff Spv Health Spv Monitoring OHS Superintendent
 FORM INSPEKSI PENILAIAN RESIKO FATIGUE
DEPARTEMEN HSE - HEALTH
PT. HALMAHERA JAYA FERONIKEL

Lokasi:

Hari/ Tanggal :

Waktu :

Merentangkan tangan
No Nama Berjalan keluar garis Sempoyongan Berhenti Tidak seimbang saat di Ujung kaki dan tumit Tidak mampu Salah menghitung untuk Keterangan
Menyeimbangkan beri perintah tidak rapat memutar pada 1 kaki langkah
menyeimbangkan

10

Catatan Observer :

Diketahui Oleh, Diinspeksi Oleh,

Indra Setiawan Sunarto Urjoyo Purba Sidik Andrian Yogi AM Putra

Spv Health OHS Superintendent Crew Industial Hygiene Industrial Hygiene Staff
 FORM INSPEKSI PENILAIAN RESIKO FATIGUE
DEPARTEMEN HSE - HEALTH
PT. HALMAHERA JAYA FERONIKEL

Lokasi : P2
Hari/ Tanggal : Rabu, 23 Februari 2022
Waktu : 14.30 WIT

Merentangkan Kaci tumpuan Kaki yang

No Nama Selalu bergoyan Tangan untuk bergerak tidak diangkat jatuh Keterangan
menyeimbangkan teratur dibawah 20
detik

1 M. Ladhoni X X X X

2 Wahyudin X X X X

3 Wahyu X X X X

4 Sandra X X X X

Dinyatakan mengalami kelelahan dan di

5 Riswana V X V V
rekomendasikan untuk beristirahat.

6 Dil Subaja X X X X

7 Hasan X X X X

8 Sugianto X X X X

9 Ade Mahmud X X X X

10 Oyok X X X X

Catatan Observer :

Diketahui Oleh, Diinspeksi Oleh,

Yogi AM Putra Sugianto Hendri Saputro Sunarto Urjoyo Purba

Industrial Hygiene Staff Paramedic Spv Monitoring OHS Superintendent
Dokumentasi