FORMULIR IDENTIFIKASI POTENSI WILAYAH KERJA, SURVEY DATA PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KERENG PANGI TAHUN 201..

ALAMAT :
JUMLAH %
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NAMA KK

JUMLAH JIWA
INDIKATOR YANG DINILAI
I. Tujuh Indikator PHBS Ya Tdk Ya Tdk
1. Persalinan ditolong oleh Tenaga Kesehatan
2. Memberi Asi Ekslusif pada Bayi s/d 6 Bln
3. Menimbang Bayi dan Balita Setiap Bulan
4. Menggunakan Air Bersih
5. Mencuci Tangan dengan Air Bersih dan Sabun
6. Menggunakan Jamban Sehat
7. Memberantas Jentik Nyamuk
II. Tiga Indikator Gaya Hidup Sehat Ya Tdk Ya Tdk
8. Makan Buah dan Sayuran Setiap Hari
9. Melakukan Aktifitas Fisik Setiap Hari
10. Tidak Merokok didalam Rumah
TANGGAL SURVEY
PARAF
Keterangan : di Isi dengan No. 1 atau 2
1 = Ya 2 = Tidak Hampalit, ..................................2015
Mengetahui, Pelapor
Kepala UPTD Kesehatan Kereng Pangi

SUSANTI, SKM
ASMAWI, AMd.Kep NIP. 19790118 199803 2 005
NIP. 19680514 198812 1 002