LEMBAR PRE-TEST METODE IMD

NAMA IBU :

UMUR :

DIAGNOSA :

ALAMAT :

BERILAH TANDA () PADA KOLOM YA/TIDAK UNTUK SETIAP PERTANYAAN .

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
APAKAH IBU DAN KELUARGA TAU APA
1. ITU METODE INISIASI MENYUSUI DINI?

APAKAH IBU DAN KELUARGA PERNAH

2. MELIHAT ATAU PERNAH MELAKUKAN
METODE INISIASI MENYUSUI DINI?
APAKAH IBU DAN KELUARGA TAHU
MANFAAT METODE INISIASI MENYUSUI
3.
DINI?

APAKAH IBU DAN KELUARGA TAHU

4. KAPAN WAKTU YANG TEPAT DI LAKUKAN
METODE INISIASI MENYUSUI DINI?

BAGAIMANA CARA MELAKUKAN METODE

5.
INISIASI MENYUSUI DINI?

*Setiap pertanyaan mengandung skoring nilai 1

 LEMBAR POST-TEST METODE IMD

NAMA IBU :

UMUR :

DIAGNOSA :

ALAMAT :

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
APAKAH IBU DAN KELUARGA TAU APA
1. ITU METODE INISIASI MENYUSUI DINI?

APAKAH IBU DAN KELUARGA PERNAH

2. MELIHAT ATAU PERNAH MELAKUKAN
METODE INISIASI MENYUSUI DINI?
APAKAH IBU DAN KELUARGA TAHU
MANFAAT METODE INISIASI MENYUSUI
3.
DINI?

APAKAH IBU DAN KELUARGA TAHU

4. KAPAN WAKTU YANG TEPAT DI LAKUKAN
METODE INISIASI MENYUSUI DINI?

BAGAIMANA CARA MELAKUKAN METODE

5.
INISIASI MENYUSUI DINI?

*Setiap pertanyaan mengandung skoring nilai 1

 LEMBAR PERSETUJUAN/INFORM CONSENT

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

SELAKU SUAMI/KELUARGA/PASIEN TELAH MENDAPAT PENJELASAN,MEMAHAMI DAN

MENYETUJUI/MENOLAK TINDAKAN:

1. KIE TENTANG INISIASI MENYUSUI DINI

PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN
MEDIK YANG AKAN DI BERIKAN

KUPANG, 2022

BIDAN PASIEN/SUAMI/KELUARGA

(……………………………………….) (…………………………………)
 DAFTAR NAMA PASIEN DAN KELUARGA

NO NAMA TDT
NO NAMA TDT
NO NAMA TDT
NO NAMA TDT

\
 LEMBAR KONSULTASI

NAMA : LIS MACDALIN RATU RIHI,A.Md.Keb

JABATAN : PELAKSANA/TERAMPIL-BIDAN

GEL/ANG/KEL : 16/76/1

NO PRESENSI : 05

NO. CATATAN KONSULTASI TDT MENTOR

1. MELAPOR DIRI DAN MELAKUKAN KONSULTASI DENGAN MENTOR
HARI/ TANGGAL:
CATATAN :

2. KONSULTASI DENGAN MENTOR TERKAIT DRAFT LEAFLET DAN

POSTER ONLINE
HARI/TANGGAL :
CATATAN:
3. KONSULTASI DENGAN MENTOR TERKAIT VIDEO INTERAKTIF
HARI/TANGGAL:
CATATAN :

4. KONSULTASI DENGAN MENTOR TERKAIT PEMBUATAN PRE-

TEST,POST-TEST,KUESIONER DAN ADMNISTRASI KIE.
HARI/TANGGAL:
CATATAN :
5. KONSULTASI TERKAIT DENGAN MENTOR TERKAIT LAPORAN
AKTUALISASI.
HARI/TANGGAL:
CATATAN :
 KUESIONER METODE IMD

NAMA IBU :

UMUR :

DIAGNOSA :

ALAMAT :

1. APAKAH IBU MEMBERIKAN ASI KEPADA BAYI IBU?

A. YA B. TIDAK

2. JIKA YA,KAPAN IBU PERTAMA KALI MEMBERIKAN ASI KEPADA BAYI IBU?

A. SEGERA SETALH LAHIR B. SETELAH 6 JAM KELAHIRAN

3. BAGAIMANA CARA IBU MEMBERIKAN ASI PERTAMAKALI KEPADA BAYI IBU?

A. BAYI DI LETAKAN KE PERUT IBU SEGERA SETELAH LAHIR DAN BIARKAN MENCARI PUTING IBU

B. 6 JAM SETELAH BAYI LAHIR,DI BERIKAN DALAM KEADAAN IBU SEDANG DUDUK

4. BAGAIMANA PROSES AWAL BAYI IBU MENYUSUI DINI DI LAKUKAN?

A. BAYI TIDAK DAPAT MENYENTUH PUTTING IBU

B. BAYI BISA MENGHISAP PUTTING DAN KOLOSTRUM KELUAR

5. ALASAN IBU JIKA TIDAK MEMBERIKAN ASI KEPADA BAYI SEGERA SETELAH LAHIR?(lanjutan
pertanyaan no.2)

A. IBU LELAH DAN KESAKITAN SETELAH MELAHIRKAN

B. PETUGAS TIDAK MEMBERIKAN KESEMPATAN UNTUK IMD

 PEMERINTAH KOTA KUPANG
DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
UPTD PUSKESMAS ALAK
Jln. Sangkar Mas No. 1A Nunbaun Sabu-Kupang Tlp. (0380) 890240
Website.www.puslak dinkes-kotakupang.web.id. Email: puskesmasalak96@gmail.com

LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Panondang N.Panjaitan
NIP : 19821225 201101 1 010
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Alak
Dengan ini menyetujui di lakukannya aktualisasi sesuai dengan Rancangan Aktualisasi
Latsar Cpns golongan II angkatan 76, gelombang 16,Kelompok 1 tahun 2022 oleh :
Nama : Lis Macdalin Ratu Rihi, A.Md.Keb
NIP : 19940517 202203 2 015
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
Jabatan : Pelaksana/Terampil-Bidan
Kegiatan : Meningkatkan pemahaman ibu post partum dan nifas tentang
pentingnya IMD dalam pemberian Asi Ekslusif di Ruang Rawat Inap Poned UPTD
Puskesmas Alak Kota Kupang
Kegiatan aktualisasi akan di dukung dan di awasi langsung Oleh Kepala
Puskesmas selaku mentor. Apabila di dapati ketidaksesuaian antara pelaksanaan
kegiatan dan laporan aktualisasi,maka akan di lakukan pembinaan.
Demkian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 20 Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Alak

 dr.Panondang N. Panjaitan
NIP.19821225 201101 1
010

PEMERINTAH KOTA KUPANG

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
UPTD PUSKESMAS ALAK
Jln. Sangkar Mas No. 1A Nunbaun Sabu-Kupang Tlp. (0380) 890240
Website.www.puslak dinkes-kotakupang.web.id. Email: puskesmasalak96@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR: Pusk.ALAK. / /X/2022

Sehubungan dengan kegiatan Aktualisasi dan Habituasi CPNS Golongan II Gelombang

16 Angkatan 76 Tahun Tahun 2022 di unit kerja masing-masing,sesuai dengan
rancangan aktualisasi yang akan di laksanakan selama 30 hari.
Dengan ini menugaskan kepada :
N
Nama NIP Gol Jabatan Unit Kerja
o
1 Lis Macdalin Ratu Rihi, 19940517202203205 IIc Pelaksana/ UPTD
A.Md.Keb Terampil-Bidan Puskesmas
Alak

Kegiatan : Aktualisasi dan Habituasi CPNS Golongan II

Tanggal pelaksanaan : 14 Oktober-19 November 2022
Bertempat : Ruang Rawat Inap Poned UPTD Puskesmas Alak Kota
Kupang

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab

Kupang, 20 Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Alak

 dr.Panondang N. Panjaitan
NIP.19821225 201101 1
010

CATATAN PERKEMBANGAN BAYI

NO NAMA CATATAN PERKEMBANGAN

1. SUHU :

BAB/BAK:

2. SUHU :

BAB/BAK:

3. SUHU :

BAB/BAK:
4. SUHU :

BAB/BAK:

NO NAMA CATATAN PERKEMBANGAN

5. SUHU :

BAB/BAK:

.6. SUHU :

BAB/BAK:

7. SUHU :

BAB/BAK:
8. SUHU :

BAB/BAK:

CATATAN MONITORING PASIEN

N PENGELUARAN
NAMA PASIEN CATATAN MONITORING
O ASI
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :
6 JAM PERTAMA
SUHU :
KUNING :
BAB:
BAK:
DBF :