PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO

Jl . Weelonda, Tambolaka – Provinsi Nusa Tenggara Timur
LABEL PASIEN
Nama Pasien : .............................................................................................................................. DPJP : ..........................................................................................................
Tanggal Lahir : .............................................................................................................................. Dr. Anestesi : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................................................. Diagnosa Medik : .........................................................................................................
No. RM : .............................................................................................................................. Ruang/Kamar/Bed : ..........................................................................................................
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
INTERVENSI DAN PENGKAJIAN ULANG NYERI
Skor Nyeri Pasero-Mc Caffery Oploid-Induced Sedation Scale Intervensi Non-Farmakologi Pengkajian Ulang
(POSS)
0 : Tidak Ada Nyeri 4 : Somnolent, minimal/tidak respon terhadap 1 : Dingin 4 : Musik 1. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
rangsangan fisik 2. 1 jam setelah intervensi obat oral/lainnya
1–3 : Nyeri Ringan 2 : Panas 5 : TENS
3 : Sering mengantuk, bisa dibangunkan, mudah 3. 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
4–6 : Nyeri Sedang tertidur saat sedang berbicara 3 : Posisi 6 : Relaksasi & Pernafasan 4. Setiap 3 jam bila skor nyeri 4 – 6
2 : Agak mengantuk, mudah dibangun 5. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 - 10
7 – 10 : Nyeri Berat
1 : Bangun dan sadar 6. Dihentikan bola skor nyeri 0
S : Tidur, mudah dibangunkan
Perawat/Bidan Intervensi Farmakologi Perawat/Bidan
Skor Skor Tekanan Intervensi Non Waktu
Tgl/Jam Nadi Suhu Pernafasan Tgl/Jam Dosis &
Nyeri Sedasi Darah Nama Paraf Nama Obat Rute Farmakologi Nama Paraf Kaji Ulang
Frekuensi