RM.

RI/OP-2

RSUD REDA BOLO

Jl. Weelonda, Desa Watukawula, FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI
Kec. Kota Tambolaka
No. Rekam Medis :...............................................................................
Kab. Sumba Barat Daya
Nama Lengkap :...............................................................................
Tanggal Lahir :...............................................................................
Jenis Kelamin :...............................................................................
Ruangan :...............................................................................

Prosedur : Tanggal Prosedur :

PRIA WANITA

Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan

Tandai dengan anak panah, gunakan spidol merah

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram ada benar

Nama Pasien/Keluarga Dokter Operator

……………………………… ………………………………
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap