Pemerintah Kabupaten Way Kanan Dinas Pendidikan Upt Puskesmas Blambangan Umpu

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
Jalan Jendral Sudirman No.185 Blambangan Umpu Kec. Blambangan Umpu
Kabupaten Way Kanan
Nama KK : ___________________________
Nama Pasien : ___________________________
No. RM : ___________________________
Alamat : ___________________________
Pekerjaan : ___________________________
Pembiayaan : BPJS / UMUM / ASURANSI
DINAS KESEHATAN
Kab. Way Kanan 34764 E-mail :pkmblumpu@gmail.com
Nama :
Tgl Lahir/Umur :
No. RM :
Jenis Kelamin : Ruang :
INFORMED CONSENT/
TGL Masuk : Kelas :
TINDAKAN KEDOKTERAN DPJP :
PPJP :
NAMA TINDAKAN : ......................................................................................................

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberian Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan :
Diberikan pada tanggal :
TANDA (√)
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Penerima
Informasi
1 Diagmosis (Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan risiko
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas seara benar dan jelas dan Tanda Tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri
tanda/paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya.
Bila Pasien Tidak Berkompeten Atau Tidak Mau Menerima Informasi

Maka Penerima Informasi Adalh Wali Atau Keluarga Terdekat
DINAS KESEHATAN
SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Almat : ..................................................................................................
No. RM : ..................................................................................................
II. KELUARGA/PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Hubungan Dengan Pasien : ..................................................................................................
Nama : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
Tanggal Lahir : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
III. INFORMASI YANG DIBERIKAN

1. Menyetahkan perawatan (Pengobatan dan tindakan) keluarga kami sepenuhnya kepada pihak UPT
Puskesmas Blambangan Umpu.
2. Bersedia menaati segala peraturan dan ketentuan ang berlaku di UPT Puskesmas Blambangan Umpu.
3. Telah memahami hal dan kewajiban pasien.
4. Telah mengetahui fasilitas yang tersedia di UPT Puskesmas Blambangan Umpu.
5. Bersedia membayar seluruh biaya perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di UPT Puskesmas
Blambanagn Umpu (untuk Pasien Umum)
Demikian surat pernyataan ini kami setujui sebagai pertanggungjawaban kami atas pasien tersebut diatas.
Petugas Blambangan Umpu, ..................................

UPT PKM Blambangan Umpu Yang Membuat Pernyatan
..................................................... .....................................................
DINAS KESEHATAN
RESUME MEDIS
Nama : Umur : No. RM :
Alamat : No. BPJS : R. Perawatan :
Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama diRawat Sumber Pembiayaan

UMUM JKN
Sebab Dirawat : Sebab Pulang : Cara Keluar :
............................................................................................. 1. Sudah Sembuh 1. Ada Persetujuan
............................................................................................. 2. Belum Sembuh 2. Pulang paksa
............................................................................................. 3. Berobat Jalan 3. Melarikan diri
............................................................................................. 4. Perbaikan 4. Pindah Rs
............................................................................................. 5. Meninggal 5. Meninggal
Diagnosa Kerja :
Terapi Awal : Terapi Pulang Non Farmatologi
......................................................................................... farmatoligi
......................................................................................... ..................................... .....................................
......................................................................................... ..................................... .....................................
......................................................................................... ..................................... .....................................
......................................................................................... ..................................... .....................................
......................................................................................... ..................................... .....................................
......................................................................................... ..................................... .....................................
..................................... .....................................
Blambangan Umpu,
Dokter Yang Merawat Dokter Juga
..................................... .....................................
DINAS KESEHATAN
LEMBAR PENGANTAR
RAWAT INAP
Anamnesa /Riwayat Penyakit Yang Positif
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran :
Compos Mentis Apatis Somnolen TD : mmHg RR : x/Menit BB : Kg
0
Delirium Koma Koma N : x/Menit T : C
Keadaan Umum :
Kepala :
Leher :
DINAS KESEHATAN
Dada / Thorak :
Perut/Abdomen
:
Anggota
:
Gerak/Ekstremitas
Genitalia :
Pemeriksaan
:
Penunjang
Diagnosa Kerja :
Diagnosa Banding :
Diet :
Pengobatan yang diberikan :
.........................................................
Tanda Tangan dan Nama Dokter
DINAS KESEHATAN
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama Pasien : Umur : No. RM :

Alamat : No. BPJS :
R. Perawatan
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAKAN LANJUT Stempel Nama

CATATAN PERKEMBANGAN dan tanda Tangan
Tgl/Jam Profersi
S.(Subjective) O.(Objective)
Intruksi Petugas Paraf
A.(Assessment) P. (Planning)
Keterangan :
S.(Subjective) : Keluhan Pasien
O.(Objective) : Pemeriksaan dan hasil penunjang lainnya
A.(Assessment) : Penilaian Terkini
P. (Planning) : Rencana tindakan dan target yang diharapkan
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN RAWAT INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________________________________________
Nomor : __________________________________________________________
Kartu
: ____________ Tahun Lk/Pr
Umur
: __________________________________________________________
Alamat
Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter Puskesmas pasien dengan diagnosa ___________________

selanjutnya memerlukan Rawat Inap di Puskesmas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.
Blambangan Umpu, ...........................................

Dokter Pemeriksanaan
....................................
NIP/NRPTT :
DINAS KESEHATAN
LEMBAR MONITORING RAWAT INAP

Elergi Obat
Hari Perawatan Ke 1 2 3 4 5 6
Tanggal
No Nama Obat, Dosis P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1
Obat Oral
2
3
4
5
6
1
2
Obat Suntik
3
4
5
6
Infus / Tranfusi
Tensi Nadi Suhu
250 140 40
200 120 39
150 100 38
100 80 37
50 60 36
Nama Petugas
Kesadaran Pasien
Berat Badan-Tinggi Badan
Diet
Pemeriksaan Penunjang
Oksigen
Muntah
BAK/BAB
Ket : SISTOLE DIASTOLE NADI SUHU

DINAS KESEHATAN
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama Pasien : Umur : No. RM :

Alamat : No. BPJS :
R. Perawatan
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAKAN LANJUT Stempel Nama

Tgl/Jam Profersi
Keterangan :
Tgl/Jam Profersi HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAKAN LANJUT Stempel Nama
Keterangan :

Pemerintah Kabupaten Way Kanan Dinas Pendidikan Upt Puskesmas Blambangan Umpu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemerintah Kabupaten Way Kanan Dinas Pendidikan Upt Puskesmas Blambangan Umpu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

NAMA TINDAKAN : ......................................................................................................

Bila Pasien Tidak Berkompeten Atau Tidak Mau Menerima Informasi

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

II. KELUARGA/PENANGGUNG JAWAB PASIEN

III. INFORMASI YANG DIBERIKAN

Petugas Blambangan Umpu, ..................................

Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama diRawat Sumber Pembiayaan

Anamnesa /Riwayat Penyakit Yang Positif

Pengobatan yang diberikan :

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Pasien : Umur : No. RM :

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAKAN LANJUT Stempel Nama

SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter Puskesmas pasien dengan diagnosa ___________________

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Blambangan Umpu, ...........................................

LEMBAR MONITORING RAWAT INAP