Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan

INSTALASI GIZI POLIKLINIK GIZI KLINIK RS

No. Rekam Medik: RIWAYAT GIZI Tanggal:
Jenis L/P: Umur: Tinggi Berat Badan
Nama: badan Ideal
Th. Kg Kg
cm
Agama: PENDIDIKAN Pekerjaan: Aktivitas Daerah asal:
SM SM
TS SD PT
P A

Dokter yang mengirim: Diagnosis:

Diet:
Pemeriksaan Lab./Klinik penting Pengobatan Penting:
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diet sebelumnya:
Alergi terhadap makanan/Pantangan/Suka/tidak suka:
Keterangan lain:
POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar)
Lebih 1x sehari

1 x sehari

3-6 x seminggu

1-2 x seminggu
seminggu
Kurang 1 x

Tak pernah

Lebih 1x sehari

1 x sehari

3-6 x seminggu

1-2 x seminggu
seminggu
Kurang 1 x

Tak pernah
Beras Sayuran/tomat/wortel
Jagung Sayuran lain
Mie Pisang
Roti Pepaya
Biskuit/kue Jeruk
Kentang Buah segar lain
Singkong Buah diawet
Ubi rambat Susu segar
Tempe Susu kental manis
Tahu Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung whole
Kacang kering Susu tepung skim
Ayam Keju
Daging Minyak/goreng-
gorengan
Daging diawet Kelapa/santan
Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru Margarin/mentega
2
Telor ayam/bebek Teh Manis
Ikan basah Kopi Manis
Ikan kering Sirop
Udang basah Minuman botol ringan
Sayuran hijau daun Minuman alkohol
Sayuran kacang-kacangan