KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

RISET KESEHATAN NASIONAL
STUDI STATUS GIZI INDONESIA 2021
RAHASIA DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA SSGI-21-DSRT

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

101 Provinsi MALUKU 8 1

102 Kabupaten/Kota*) TUAL 7 2

103 Kecamatan PULAU DULLAH SELATAN 0 4 0

104 Desa/Kelurahan*) KEL. LODAR EL 0 0 5

105 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan 1

106 Nomor Blok Sensus 0 0 9 B

107 Nomor Kode Sampel (NKS) 2 5 0 9 6

BLOK II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

No. Keterangan PJT Kabupaten/Kota Enumerator I Enumerator II
201 Tanggal
202 Nama Witri Zuama Asmiyati Larubun Novitasari
203 Tanda tangan
BLOK III. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
301 Jumlah Seluruh Rumah Tangga hasil pemutakhiran/updating 0 4 7

302 Jumlah Seluruh Rumah Tangga Balita hasil pemutakhiran/updating 0 1 6

303 Angka Random yang ditetapkan BPS 0 , 4 6 4

BLOK IV. KETERANGAN 10 SAMPEL RUMAH TANGGA TERPILIH

No. Urut Nama Satuan Nama Kepala
Nomor Urut
Sampel Lingkungan Setempat Rumah Tangga Alamat Nomor Telepon
Rumah Tangga
Rumah Tangga (RT / RW) (KRT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 RT 05 RW 05 014 JONI TELUKYANAN KUBUR CINA 081344530761
2 RT 05 RW 05 017 YOHANIS OMARATAN KUBUR CINA 082239406856
3 RT 05 RW 05 019 LANDELINUS RENEL KUBUR CINA 085243182114
4 RT 05 RW 05 021 ENGELBERTUS OMARATAN KUBUR CINA 082199213573
5 RT 05 RW 05 008 MELKYSEDEK AFDAN KUBUR CINA 081344520761
6 RT 05 RW 05 003 YOSEP SONGYANAN KUBUR CINA 081293238150
7 RT 05 RW 05 TOPILUS ELWUAR KUBUR CINA
007 082198467503
8 RT 05 RW 05 ANDREAS RENEL KUBUR CINA
016 082239406856
9 RT 05 RW 05 M. WAHYU WIDIANTO ASRAMA BRIMOB
033 082399131063
10 RT 05 RW 05 JAMHARI ASRAMA BRIMOB
034 082238890198
BLOK V. KETERANGAN 3 SAMPEL RUMAH TANGGA CADANGAN
No. Urut Nama Satuan Nama Kepala
Nomor Urut
Sampel Lingkungan Setempat Rumah Tangga Alamat Nomor Telepon
Rumah Tangga
Rumah Tangga (RT / RW) (KRT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
11 RT 05 RW 05 015 PETRONELA OMARATAN KUBUR CINA 08121919125
12 RT 05 RW 05 024 KAREL HAMAR KUBUR CINA 085244395887
13 RT 05 RW 05 032 DANY BAKROMBAWA ASRAMA BRIMOB 082399042009

SSGI-2021-DSRT Halaman 1 dari 1

SSGI-2021-DSRT Halaman 2 dari 1