KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

RISET KESEHATAN NASIONAL
STUDI STATUS GIZI INDONESIA 2021
RAHASIA DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA SSGI-21-DSRT

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

101 Provinsi SUMATERA UTARA 12
102 Kabupaten/Kota*) PEMATANG SIANTAR 73
103 Kecamatan SIANTAR BARAT 030
104 Desa/Kelurahan*) TELADAN 002
105 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan 1
106 Nomor Blok Sensus 004B
107 Nomor Kode Sampel (NKS) 15148
BLOK II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
No. Keterangan PJT Kabupaten/Kota Enumerator I Enumerator II
201 Tanggal 5 November 2021 5 November 2021 5 November 2021
202 Nama Jesika Lusiana Siallagan Widi Mulia
203 Tanda tangan
BLOK III. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
301 Jumlah Seluruh Rumah Tangga hasil pemutakhiran/updating 72

302 Jumlah Seluruh Rumah Tangga Balita hasil pemutakhiran/updating 6

303 Angka Random yang ditetapkan BPS 0.197

BLOK IV. KETERANGAN 10 SAMPEL RUMAH TANGGA TERPILIH

No. Urut Nama Satuan Nama Kepala
Nomor Urut
Sampel Lingkungan Setempat Rumah Tangga Alamat Nomor Telepon
Rumah Tangga
Rumah Tangga (RT / RW) (KRT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 001/001 LK 2 050 MANSEN POLAR SIANIPAR JL. TARUTUNG 0813-6151-9101
2 001/001 LK 2 053 SURYADINATA JL. TARUTUNG NO 12 0822-1390-7521
001/002 LK 2 JL.DIPONEGORO GG KOPRAL
3 072 VERY HASUDUNGAN SINAGA 0821-6711-0613
12/71
001/002 LK 2 JL. JEND SUDIRMAN BLK NO
4 083 MARGANDA GULTOM 08
31
001/002 LK 2 JL. JEND SUDIRMAN BLK NO
5 084 IRPAN SIANTURI 0813-7683-3564
31
6 001/001 LK 2 042 RIDUAN ARUAN JL. PEARAJA 0878-6855-4098
7
8
9
10
BLOK V. KETERANGAN 3 SAMPEL RUMAH TANGGA CADANGAN
No. Urut Nama Satuan Nama Kepala
Nomor Urut
Sampel Lingkungan Setempat Rumah Tangga Alamat Nomor Telepon
Rumah Tangga
Rumah Tangga (RT / RW) (KRT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

SSGI-2021-DSRT Halaman 1 dari 1