SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap Ester Novia T.S

Tempat, Tanggal Lahir Duri,20 Maret 1997

Nama Perguruan Tinggi Institut Kesehatan Helvetia Medan

NIM (bagi mahasiswa aktif) 1902032004

Nomor Ijazah (bagi lulusan) -

Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh bahwa saya akan:

1. Mengikuti uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi bulan November 2021 secara sukarela
dalam rangka mendapatkan Sertifikat Kompetensi (serkom) sebagai upaya penjaminan
mutu pendidikan program sarjana gizi dan tidak akan mempermasalahkan status hukum
dari kegiatan ukom ini.

2. Mengikuti uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi dengan penuh tanggung jawab dan
sesuai prosedur operasional baku yang telah ditetapkan oleh panitia.

3. Bekerja dengan jujur, mandiri dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan
oleh panitia uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi.

4. Mematuhi semua keputusan panitia uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi. Apabila saya
tidak mematuhi segala ketentuan yang ada, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut PC atau laptop yang saya gunakan, listrik,
internet, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

6. Saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada panitia uji kompetensi
nutrisionis/sarjana gizi atas segala keputusan yang dihasilkan dari pelaksanaan uji
kompetensi nutrisionis/sarjana gizi.

7. Saya tidak akan meng-unggah soal, memfoto, menyalin dan print-screen atau cara
apapun yang berkaitan dengan kecurangan dan pembocoran dokumen dalam
pelaksanaan uji kompetensi nutrisionis/sarjana gizi ke dalam media apapun.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

...................,.......November 2021
Yang menyatakan,

Materai tanda tangan

Rp. 10.000

................................................
(nama lengkap)