KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

RISET KESEHATAN NASIONAL
STUDI STATUS GIZI INDONESIA 2021
RAHASIA DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA SSGI-21-DSRT

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

101 Provinsi SUMATERA UTARA 12
102 Kabupaten/Kota*) PEMATANG SIANTAR 73
103 Kecamatan SIANTAR MARTOBA 060
104 Desa/Kelurahan*) NAGA PITA 006
105 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan 1
106 Nomor Blok Sensus 006B
107 Nomor Kode Sampel (NKS) 25470
BLOK II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
No. Keterangan PJT Kabupaten/Kota Enumerator I Enumerator II
201 Tanggal 7-9 November 2021 7-9 November 2021 7-9 November 2021
202 Nama ELISKA, SKM, M.Kes Margareta Situmorang Ester Novia T.S
203 Tanda tangan
BLOK III. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
301 Jumlah Seluruh Rumah Tangga hasil pemutakhiran/updating 136

302 Jumlah Seluruh Rumah Tangga Balita hasil pemutakhiran/updating 10

303 Angka Random yang ditetapkan BPS 0.360

BLOK IV. KETERANGAN 10 SAMPEL RUMAH TANGGA TERPILIH

No. Urut Nama Satuan Nama Kepala
Nomor Urut
Sampel Lingkungan Setempat Rumah Tangga Alamat Nomor Telepon
Rumah Tangga
Rumah Tangga (RT / RW) (KRT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
001/003 LK 2 JL.RAKUTTA SEMBIRING GG
1 085 AMRI MARBUN 0823-6778-3316
METRO
001/003 LK 2 JLRAKUTTA SEMBIRING GG
2 063 EDI SISWANTO 0852-9772-9980
METRO
001/003 LK 2 JLRAKUTTA SEMBIRING GG
3 056 HENDRA 0812-6206-4489
METRO
001/003 LK 2 JLRAKUTTA SEMBIRING GG
4 062 BUDI UTOMO 0812-6206-4435
METRO
001/003 LK 2 JLRAKUTTA SEMBIRING GG
5 129 YOGI SYAHPUTRA 0823-6208-3574
METRO
001/003 LK 2 JLRAKUTTA SEMBIRING GG
6 116 DEDI LESMANA 0878-6810-7538
METRO
001/003 LK 2 JLRAKUTTA SEMBIRING GG
7 114 WILDAN NASUTION 0823-7059-7245
METRO
001/003 LK 2 JLRAKUTTA SEMBIRING GG
8 098 BUDI IRAWAN 0831-9302-2047
METRO
001/003 LK 2 JLRAKUTTA SEMBIRING GG
9 130 ADI SUPRIADI 0813-7098-1964
METRO
001/003 LK 2 JLRAKUTTA SEMBIRING GG
10 060 ANTO 0853-5893-5578
METRO
BLOK V. KETERANGAN 3 SAMPEL RUMAH TANGGA CADANGAN
No. Urut Nama Satuan Nama Kepala
Nomor Urut
Sampel Lingkungan Setempat Rumah Tangga Alamat Nomor Telepon
Rumah Tangga
Rumah Tangga (RT / RW) (KRT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

SSGI-2021-DSRT Halaman 1 dari 1

SSGI-2021-DSRT Halaman 2 dari 1