Formulir-Dsrt-Ssgi 2021

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

RISET KESEHATAN NASIONAL
STUDI STATUS GIZI INDONESIA 2021
RAHASIA DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA SSGI-21-DSRT
BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

101 Provinsi JAWA TIMUR 3 5
102 Kabupaten/Kota*) PASURUAN 7 5
103 Kecamatan GADINGREJO 0 1 0
104 Desa/Kelurahan*) KRAPYAKREJO 0 0 1
105 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan 1
106 Nomor Blok Sensus 0 0 1 B

107 Nomor Kode Sampel (NKS) 5 0 0 0 1
BLOK II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
No. Keterangan PJT Kabupaten/Kota Enumerator I Enumerator II
201 Tanggal
202 Nama
203 Tanda tangan
BLOK III. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
301 Jumlah Seluruh Rumah Tangga hasil pemutakhiran/updating
302 Jumlah Seluruh Rumah Tangga Balita hasil pemutakhiran/updating
303 Angka Random yang ditetapkan BPS ,

BLOK IV. KETERANGAN 10 SAMPEL RUMAH TANGGA TERPILIH
No. Urut Nama Satuan Nama Kepala
Nomor Urut
Sampel Lingkungan Setempat Rumah Tangga Alamat Nomor Telepon
Rumah Tangga
Rumah Tangga (RT / RW) (KRT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 RT 002 RW 06 020 RIBUT AIDIN JOLONDRIYO 081227539277
2 RT 002 RW 06 073 MOCHAMMAD ANDRIK JL. JOLONDRIYO 081216798055
3 RT 002 RW 06 074 MUKHAMMAD TAUFIQ JL. JOLONDRIYO 085855614060
4 RT 002 RW 06 098 AKHMAD FAUZI JL. JOLONDRIYO 082331923556
5 RT 002 RW 06 031 ABDUL KARIM JOLONDRIYO 085334928028
6 RT 002 RW 06 043 ALI MUSTAFA JL. JOLONDRIYO 08583143600
7 RT 002 RW 06 004 SATUPI JL. JOLONDRIYO 081233117740
8 RT 002 RW 06 029 MOH. SOLEH JL. JOLONDRIYO 085229508957
9 RT 002 RW 06 076 SUPRIYADI JOLONDRIYO 085856373617
10 RT 002 RW 06 078 M. ISMAIL JL. JOLONDRIYO 081934983481
BLOK V. KETERANGAN 3 SAMPEL RUMAH TANGGA CADANGAN
Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
11 RT 002 RW 06 084 M. RIDWAN JL. JOLONDRIYO 081358590809
12 RT 002 RW 06 097 SAMSUL ARIFIN JOLONDRIYO
13 RT 002 RW 06 110 RONI YAHYA JL. JOLONDRIYO
SSGI-2021-DSRT Halaman 1 dari 1


104 Desa/Kelurahan*) PETAHUNAN 0 0 9

201 Tanggal
202 Nama
203 Tanda tangan

Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 RT 002 RW 01 004 M. LUKMAN ARIANTO JL. GATOT SUBROTO 081344852104
JL. GATOT SUBROTO
2 RT 002 RW 01 ROMDAN FEBRIANSYAH
012 PETAHUNAN 8,52233E+11
3 RT 002 RW 01 023 EKO SUHARTONO JALAN GATOT SUBROTO 085655999276
JL. GATOT SUBROTO
4 RT 002 RW 01 MUKHAMMAD SOFYAN
037 PETAHUNAN 087791912007
MOCHAMMAD SULAMAT JL. GATOT SUBROTO
5 RT 002 RW 01
072 TAUFIQ PETAHUNAN 082143114175
6 RT 002 RW 01 098 MISBAKHUL ANAM JL. GATOT SUBROTO 081237271017
7 RT 005 RW 01 109 MUHAMMAD JUPRI JALAN GATOT SUBROTO 085630670369
8 RT 005 RW 01 139 AKHMAD IRWANSYAH JL. GATOT SUBROTO 8,95327E+11
JL. GATOT SUBROTO
9 RT 005 RW 01 MUKHAMMAD FAKHRUDIN
156 PETAHUNAN 08980102773
10 RT 005 RW 01 159 NURRAHMA FITRIYAH JL. GATOT SUBROTO 082139802763
Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JL. GATOT SUBROTO
11 RT 005 RW 01 MUCH SULTON
148 PETAHUNAN 087762997788

12 RT 002 RW 01 026 MOKHAMAT AL DINO JALAN GATOT SUBROTO 8,95366E+11
13 RT 005 RW 01 146 HERA WICAKSONO JL. GATOT SUBROTO 082140909991


104 Desa/Kelurahan*) PETAHUNAN 0 0 9

201 Tanggal
202 Nama
203 Tanda tangan

Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 RT 001 RW 04 006 NUR HADI PETAHUNAN 082334872917
2 RT 001 RW 04 057 MOH. ARIFIN JL. GATOT SUBROTO 082234511648
3 RT 001 RW 04 062 MASRUDIN HIZA JL. GATOT SUBROTO 081215636216
4 RT 001 RW 04 037 FIQRI JL. GATOT SUBROTO 085707472933
JALAN GAOTO SUBROTO
5 RT 002 RW 04 SUWITO
085 GANG 3 085815422321
6 RT 002 RW 04 099 ANDIK SULISTIONO JL. GATOT SUBROTO 8,95338E+11
7 RT 002 RW 04 137 MOCH. CHABIBI JL. GATOT SUBROTO 089675620378
8 RT 002 RW 04 181 MUHAMMAD SYAMSUL ZAIDI JL. GATOT SUBROTO 8,96997E+11
9 RT 002 RW 04 185 MUHAMMAD FAISOL MAULIDI JL. GATOT SUBROTO 085856624351
10 RT 002 RW 04 139 AINUL YAKIN JL. GATOT SUBROTO 081915454562
Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
11 RT 001 RW 04 030 SALIMAN JL. GATOT SUBROTO 08385869768
12 RT 002 RW 04 116 MUHAIMIN JL. GATOT SUBROTO 085649064663
13 RT 002 RW 04 133 IRWANTO JL. GATOT SUBROTO 085934617131


104 Desa/Kelurahan*) RANDUSARI 0 1 0

201 Tanggal
202 Nama
203 Tanda tangan

Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JL. GATOT SUBROTO NO
1 RT 002 RW 03 KUSWANTORO
015 24 085335679265
2 RT 002 RW 03 002 ITHO’ANUL WAKHIDAH JL. GATOR SUBROTO 082141311112
3 RT 002 RW 03 020 MUKHAMMAD MULYONO RANDUSARI 8,95351E+11
4 RT 002 RW 03 030 MUHAMMAD SANISYUDIN JL. GATOR SUBROTO 085755451451
5 RT 003 RW 03 034 AGUS BASORI JALAN GATOT SUBROTO 082138094936
6 RT 001 RW 04 062 CITRA PAMUNGKAS JL. GATOR SUBROTO 082142682994
7 RT 001 RW 04 105 MUHAMMAD HIDAYAYULLOH JLN GATOT SUBROTO 082142685992
8 RT 002 RW 03 003 RIZKA ALAN MUHAJIR GATOT SUBROTO NO 30 089677400551
9 RT 002 RW 03 024 SAMSUL ARIFIN GATOT SUBROTO NO 38 081359620020
10 RT 002 RW 03 028 MUCHAMMAD CHUSEN RANDUSARI 085234091764
Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JL. GATOT SUBROTO
11 RT 003 RW 03 SYARONI
048 GANG 4 082142685922
12 RT 003 RW 03 037 SUROTO RANDUMANGU 082142685992

13 RT 001 RW 04 088 LEGIONO JL. GATOT SUBROTO 082142685992


104 Desa/Kelurahan*) KARANGKETUG 0 1 1

201 Tanggal
202 Nama
203 Tanda tangan

Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 RT 004 RW 01 061 FREDDY ALINZA JL. SOEKARNO HATTA
2 RT 004 RW 01 072 FADILAH AKBAR FILYATI JL. JEND. A. YANI NO 165
3 RT 004 RW 01 024 MUHAMMAD YASIN JL. JENDRAL A YANI 085707141020
JL. SOEKARNO HATTA
4 RT 004 RW 01 DWI CAHYONO
032 144 08223257911
RT 004 RW 01 KARANG
5 RT 004 RW 01 KHOIRUL
052 ASEM 081234257392
JL. JENDRAL AHMAD
6 RT 004 RW 01 LUQMAN HADI
081 YANI NO. 183 081234257392
7 RT 004 RW 01 105 AGHIL MAULANA AMRULLAH KARANGASEM 082331262416
JL. JENDRAL AHMAD
8 RT 004 RW 01 NUR NADIFAH
079 YANI 085730842737
JL. JENDRAL AHMAD
9 RT 004 RW 01 ABDUL SUUD
050 YANI 089695939193
10 RT 004 RW 01 022 M. WALID WAHYUDI S. JL. JEND A YANI 085791764173
Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
11 RT 004 RW 01 025 SALIM KARANGASEM 083111980921

12 RT 004 RW 01 056 M. MANSUR JL. JEND. A. YANI 085755857892
JL. JENDRAL AHMAD
13 RT 004 RW 01 SLAMET HARYADI
063 YANI 085755961118


104 Desa/Kelurahan*) KARANGKETUG 0 1 1

201 Tanggal
202 Nama
203 Tanda tangan

Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 RT 004 RW 06 054 DWI TULUS HIJRAHYANTO JL. GATOT SUBROTO 087846287755
2 RT 004 RW 06 004 SUGIARTO JL. GATOT SUBROTO 083848600280
3 RT 004 RW 06 021 AGUNG SUWONDO JLN GATOT SUBROTO 085868789897
4 RT 004 RW 06 040 MOCH. USMAN RT 004 RW 006 082257959760
5 RT 004 RW 06 057 IRFAN MASKUR JL. GATOT SUBROTO 085606761105
6 RT 004 RW 06 069 TAUFIK HIDAYAT JL. GATOT SUBROTO 081510817844
PERUM CITRA CANDI
7 RT 004 RW 06 SAIFUL ARIF
011 PERMAI 081573059827
8 RT 004 RW 06 047 KHUSNUL KHOTIMAH JL. GATOT SUBROTO 087846287755
9 RT 004 RW 06 071 TEGUH SAPUTRO JL. GATOT SUBROTO 087846287755
10 RT 004 RW 06 010 SUYADI JL. GATOT SUBROTO 081573059827
Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
11 RT 004 RW 06 023 DARMAWAN JL. GATOT SUBROTO 087846287755
JALAN GATOT SUBROTO
12 RT 004 RW 06 M. SAFI’I
032 NO 22 083830135398

13 RT 004 RW 06 033 RUDI HARIANTO JL. GATOT SUBROTO 087846287755


104 Desa/Kelurahan*) KRAPYAKREJO 0 0 1

201 Tanggal
202 Nama
203 Tanda tangan

Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 RT 003 RW 01 057 AKHMAD MUNDZIR JL GATOT SUBROTO 81216611273
2 RT 001 RW 01 043 MOKHAMAD ARIF JL GATOT SUBROTO 82233655366
048 NURI ISKHAN KHALIS JL.GATOT SUBROTO NO 81259056226
3 RT 001 RW 01
19
4 RT 003 RW 01 075 SUGIANTO GATOT SUBROTO 86646474866
5 RT 003 RW 01 084 AHMAD RIF'AN KRAPYAKREJO 81299301796
6 RT 003 RW 01 101 AKHMAD EFENDI JL GATOT SUBROTO 82331262416
7 RT 003 RW 01 137 AINUL YAQIN KRAPYAKREJO 822
8 RT 001 RW 01 012 AHMADI GATOT SUBROTO NO 48 8,8201E+11
9 RT 001 RW 01 029 NANANG WAGIANTO JL GATOT SUBROTO 82245610854
011 KHILYATUL MAKNUN JLN GATOT SUBROTO 85797610502
10 RT 001 RW 01
NO 5 KRAPYAK REJO
Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
11 RT 001 RW 01 MULYADI JL GATOT SUBROTO 85101464687
019
12 RT 001 RW 01 PARIYADI KRAPYAK REJO 8,57976E+11
035

13 RT 003 RW 01 MOKHAMAD SAMSUL ARIFIN GATOT SUBROTO 85797610502
061


104 Desa/Kelurahan*) BUKIR 0 0 2

201 Tanggal
202 Nama
203 Tanda tangan

Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 RT 002 RW 02 027 AGUS KURNIAWAN JL. URIP SUMOHARJO 82330475811
2 RT 002 RW 02 062 DICKY PRIMA HARTANTO JL. URIP SUMOHARJO 85248495889
3 RT 002 RW 02 071 MUH SYAIFUR ROCHMAN BUKIR RT 2 RW 2 8,95397E+11
4 RT 002 RW 02 010 EKO LUDFIYANTO JL.URIP SUMOHARJO 87757113299
5 RT 002 RW 02 038 NUR WAHYUDI JL. URIP SUMOHARJO 89699898489

048 ZAENI ROMDHONA JL URIP SUMOHARJO 85806654705
6 RT 002 RW 02
GG. I
7 RT 002 RW 02 020 ROKHMAD FADILAH BUKIR 8,95338E+11
8 RT 002 RW 02 055 BAMBANG AKHMADI JL.URIP SUMOHARJO 85748182239
9 RT 002 RW 02 001 BASIT JL. URIP SUMOHARJO 85606294203
10 RT 002 RW 02 008 MOCHAMAD MUNIF JLN.URIP SUMOHARJO 89508078550

Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
11 RT 002 RW 02 MUKHAMAT LUTFI JL. URIP SUMOHARJO 89676993614
014
12 RT 002 RW 02 MUCHAMAD HADI JL URIP SUMOHARJO 85755462035
050
13


104 Desa/Kelurahan*) SEBANI 0 0 3

201 Tanggal
202 Nama
203 Tanda tangan

Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 RT 002 RW 06 035 AFIF MOCHAMAD HILMI SEBANI RT 02 / RW 06 85704684056
2 RT 002 RW 06 020 AGUNG SUTRISNO JL. SLAMET RIYADI 85790868696
3 RT 002 RW 06 010 M. UMAR JL SLAMET RIYADI 81559886128
4 RT 002 RW 06 025 M. ARIFIN JL. SLAMET RIYADI 82245856988
5 RT 002 RW 06 042 M AHMUD MUSLIM JL SLAMET RIYADI 82221322283
6 RT 003 RW 06 067 SOLIKHIN JL. MULYOREJO NO. 81 82228812827
7 RT 003 RW 06 075 M. ISROF JL. SLAMET RIYADI 82230300780
8 RT 003 RW 06 097 LUKMANUL SEBANI RT 2 RW 6 82217608844
9 RT 003 RW 06 096 NEDI SUMARDI SEBANI RT 3 RW 6 85719836360
10 RT 002 RW 06 004 MOKHAMAT TOYIB JL. SLAMET RIYADI 8,95395E+11

Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
11 RT 002 RW 06 046 RUDI HARTONO JL MULYOREJO 89634001236
12 RT 002 RW 06 015 ASMARI JL. SLAMET RIYADI 81333191478
13 RT 003 RW 06 066 ABDUL MUKHID JL. MULYO REJO 85733701151


104 Desa/Kelurahan*) SEBANI 0 0 3

201 Tanggal
202 Nama
203 Tanda tangan

Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 RT 003 RW 01 037 MOH. YUNUS ANDRI JL. TEUKU UMAR 85283920015
061 DADANG PRABOWO JL ADE IRMA SURYANI 85851884545
2 RT 003 RW 01
NO 1
3 RT 003 RW 01 019 ARIFIANTO JL. TEUKU UMAR 85755150978
4 RT 003 RW 01 041 HIDAYATULLAH JL. TEUKU UMAR 85852981804
5 RT 003 RW 01 057 ROZZAQUL HASAN JL. ADE IRMA SURYANI 89699726797
6 RT 003 RW 01 064 AKHMAD ASHABUL YAMIN JL TEUKU UMAR 81911829529
7 RT 003 RW 01 046 MUHAMMAD FATONI JL. TEUKU UMAR 85856369982
8 RT 003 RW 01 010 SUKARMAN JL. TEUKU UMAR 85748243557
9 RT 003 RW 01 015 MOHAMAD FAUZI JL. TEUKU UMAR 89626544003
10 RT 003 RW 01 023 IWAN JL. TEUKU UMAR 85646649506

Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
049 MUHAMMAD ADIAN JL. TEUKU UMAR 87820171143
11 RT 003 RW 01
PURWANTO
058 TEDI GUNAWAN JL TEUKU UMAR RT 3 82233929484
12 RT 003 RW 01
RW 1

059 HENDRA WIDYASTANTO JL TEUKU UMAR RT 3 81272727553
13 RT 003 RW 01
RW 1


103 Kecamatan GADINGREJO 0
104 Desa/Kelurahan*) 0
106 Nomor Blok Sensus 0 0 B

107 Nomor Kode Sampel (NKS) 5 0 0
201 Tanggal
202 Nama
203 Tanda tangan

Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
11
12
13


103 Kecamatan GADINGREJO 0
104 Desa/Kelurahan*) 0
106 Nomor Blok Sensus 0 0 B

107 Nomor Kode Sampel (NKS) 5 0 0
201 Tanggal
202 Nama
203 Tanda tangan

Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor Urut
Rumah Tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
11
12
13


Formulir-Dsrt-Ssgi 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir-Dsrt-Ssgi 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

106 Nomor Blok Sensus 0 0 1 B

302 Jumlah Seluruh Rumah Tangga Balita hasil pemutakhiran/updating

303 Angka Random yang ditetapkan BPS ,

SSGI-2021-DSRT Halaman 1 dari 1

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

106 Nomor Blok Sensus 0 0 4 B

302 Jumlah Seluruh Rumah Tangga Balita hasil pemutakhiran/updating

303 Angka Random yang ditetapkan BPS ,

SSGI-2021-DSRT Halaman 2 dari 1

SSGI-2021-DSRT Halaman 3 dari 1

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

106 Nomor Blok Sensus 0 1 2 B

302 Jumlah Seluruh Rumah Tangga Balita hasil pemutakhiran/updating

303 Angka Random yang ditetapkan BPS ,

SSGI-2021-DSRT Halaman 4 dari 1

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

106 Nomor Blok Sensus 0 0 3 B

302 Jumlah Seluruh Rumah Tangga Balita hasil pemutakhiran/updating

303 Angka Random yang ditetapkan BPS ,

SSGI-2021-DSRT Halaman 6 dari 1

SSGI-2021-DSRT Halaman 7 dari 1

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

106 Nomor Blok Sensus 0 0 4 B

302 Jumlah Seluruh Rumah Tangga Balita hasil pemutakhiran/updating

303 Angka Random yang ditetapkan BPS ,

SSGI-2021-DSRT Halaman 8 dari 1

SSGI-2021-DSRT Halaman 9 dari 1

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

106 Nomor Blok Sensus 0 1 2 B

302 Jumlah Seluruh Rumah Tangga Balita hasil pemutakhiran/updating

303 Angka Random yang ditetapkan BPS ,

SSGI-2021-DSRT Halaman 10 dari 1

SSGI-2021-DSRT Halaman 11 dari 1

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

106 Nomor Blok Sensus 0 1 1 B

302 Jumlah Seluruh Rumah Tangga Balita hasil pemutakhiran/updating

303 Angka Random yang ditetapkan BPS ,

SSGI-2021-DSRT Halaman 12 dari 1

SSGI-2021-DSRT Halaman 13 dari 1

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

106 Nomor Blok Sensus 0 0 3 B

302 Jumlah Seluruh Rumah Tangga Balita hasil pemutakhiran/updating

303 Angka Random yang ditetapkan BPS ,

2 RT 002 RW 02 062 DICKY PRIMA HARTANTO JL. URIP SUMOHARJO 85248495889

3 RT 002 RW 02 071 MUH SYAIFUR ROCHMAN BUKIR RT 2 RW 2 8,95397E+11

4 RT 002 RW 02 010 EKO LUDFIYANTO JL.URIP SUMOHARJO 87757113299

5 RT 002 RW 02 038 NUR WAHYUDI JL. URIP SUMOHARJO 89699898489

8 RT 002 RW 02 055 BAMBANG AKHMADI JL.URIP SUMOHARJO 85748182239

9 RT 002 RW 02 001 BASIT JL. URIP SUMOHARJO 85606294203

10 RT 002 RW 02 008 MOCHAMAD MUNIF JLN.URIP SUMOHARJO 89508078550

BLOK V. KETERANGAN 3 SAMPEL RUMAH TANGGA CADANGAN

SSGI-2021-DSRT Halaman 14 dari 1

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

106 Nomor Blok Sensus 0 0 2 B

302 Jumlah Seluruh Rumah Tangga Balita hasil pemutakhiran/updating

303 Angka Random yang ditetapkan BPS ,

2 RT 002 RW 06 020 AGUNG SUTRISNO JL. SLAMET RIYADI 85790868696

3 RT 002 RW 06 010 M. UMAR JL SLAMET RIYADI 81559886128

4 RT 002 RW 06 025 M. ARIFIN JL. SLAMET RIYADI 82245856988

5 RT 002 RW 06 042 M AHMUD MUSLIM JL SLAMET RIYADI 82221322283