Anda di halaman 1dari 1923

REGSOSEK22-VK1

REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 65
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO
No. urut keluarga terbesar : 65

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JAMAL /
1 WONOKUSUMO
KOSIDAH

2 LEGIMIN DSN. NAMPES

RIYADI /
3 WONOKUSUMO
SULIYAH
SAMSUL ARIFIN /
4 WONOKUSUMO
RIYANI

5 KAYATI WONOKUSUMO

MISNAN /
6 WONOKUSUMO
SULIMAH
RAHMA SULISTIANI /
7 WONOKUSUMO
LILIS LUSIANI
SUYONO /
8 WONOKUSUMO
SUTARTI NURLAILI
HENI TRISNAWATI /
9 WONOKUSUMO
MAHBUB IBRAHIM SAMSOEDIN
SUTRISNO /
10 WONOKUSUMO
NUR AZIZAH
SLAMET /
11 WONOKUSUMO
SUENDAH
SUKO SISWANDI /
12 WONOKUSUMO
SITI ROMLAH
ANTOK RIDWAN /
13 WONOKUSUMO
KETUT ATIKASARI
SUROTO /
14 WONOKUSUMO
ERNA WIDYAWATI
SUKIMAN /
15 WONOKUSUMO
WAGINAH
BAMBANG SUBROTO / RT 1 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
16
DINA MARIYATI O
BUAMAT /
17 WONOKUSUMO
UMI HANIK
HADI SUTOMO /
18 WONOKUSUMO
APRILIA DESWITA HADIYANTI
IMAM SUHADI /
19 WONOKUSUMO
SAMIATI
SAIMAN /
20 WONOKUSUMO
NGATEMI
PUTUT PAMBUDI /
21 WONOKUSUMO
SRI YULIK
CHOLIQ /
22 WONOKUSUMO
WIWIK SUANA
ACHMAD A'AN /
23 WONOKUSUMO
PRITTA RUSANTI

24 KAMALI WONOKUSUMO

DARMAJI / RT 1 RW 1 DUSUN WONOKUSUM


25
NUR KHALIMAH O

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO
No. urut keluarga terbesar : 65

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KHOIRUL ANAM /
26 WONOKUSUMO
SULIASIH

27 MAHMUDI WONOKUSUMO

ALIKAN /
28 DUSUN WONOKUSUMO
WAKINI
SAIFUL ABIDIN /
29 WONOKUSUMO
SITI ROIHATIN
MOHAMAD MURSYID MUZAKI /
30 DUSUN WONOKUSUMO
LAILY MUYASSAROH
SAIFUL /
31 WONOKUSUMO
TUTIK AFIFAH
ZAINAP / RT 1 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
32
MUKHAMMAD ZAINI O
MUJINAH /
33 WONOKUSUMO
IZATUN NAILI
TUGIN /
34 WONOKUSUSMO
SUPINAH
ANANG SUMARTONO /
35 WONOKUSUMO
EKI SETYOWATI
SUNTORO /
36 WONOKUSUMO
SUNARNI
MUSHOFFA / RT 1 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
37
MAS'ULA O
ANDHY NASUTION /
38 WONOKUSUMO
IRMA TIARANINGTIYAS
SUYADI /
39 WONOKUSUMO
WANDRI PRASTYO

40 SUMIATUN WONOKUSUMO

41 SUPARNING WONOKUSUMO

JUMALI /
42 WONOKUSUMO
DAMI SIATI
RIFAUL AMIN /
43 WONOKUSUMO
FITRIYAH
ALIMAN /
44 WONOKUSUMO
ALAMAH
SUGIAMAN /
45 WONOKUSUMO
JUMAROH
ALIMIN /
46 WONOKUSUMO
LILIS LUTFIANAH
AMINUDIN /
47 WONOKUSUMO
SALIMAH

48 RUBI'AH WONOKUSUMO

SUKARMAN /
49 WONOKUSUMO
SUMI'AH
MOCHAMAD FAUZI /
50 WONO0KUSUMO
EKA DAMAYANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO
No. urut keluarga terbesar : 65

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUKAMTO /
51 WONOKUSUMO
SULASTRI
SUMANTRI /
52 WONOKUSUMO
SULIASIH
ACH. NURUL /
53 DUSUN WONOKUSUMO
SUNDARI
MOHAMMAD SYA'RONI /
54 DUSUN WONOKUSUMO
MARIA ULFA
SISWO SUKARTO /
55 DSN. WONOKUSUMO
IKA GUSTHARINA
DARKO /
56 DSN. WONOKUSUMO
SENIKAH
MUNIR /
57 WONOKUSUMO
NOVI YUNITA
MUSTAKIM /
58 WONOKUSUMO
WARTINI
SUDARMAJI /
59 WONOKUSUMO
LULUK KARTIKA
KAYADI /
60 WONOKUSUMO
TAMI
ACHMADI /
61 WONOKUSUMO
SOTIPAH
GIMIN /
62 WONOKUSUMO
SUNAH
SOLIMIN /
63 DUSUN WONOKUSUMO
SITI RODLIYAH
ROMLI /
64 WONOKUSUMO
BETTY AWAILUN MUJI ARTIKO
SURATMAN /
65 WONOKUSUMO
JUMA'ATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 61
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO
No. urut keluarga terbesar : 61

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ARIK RAJABIYAH /
1 DSN. WONOKUSUMO
AGUSTIN NUR SHOLIHAH

2 KHOTIMAH WONOKUSUMO

3 RUMINAH WONOKUSUMO

SUWARDI /
4 DSN.WONOKUSUMO
TONIAH
AGUS BUDI SANTOSO /
5 WONOKUSUMO
YULIANI
JUARI / RT 2 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
6
ANI KHISWORINI O
SOEWARDI /
7 WONOKUSUMO
SRI MUKTI
MOHAMMAD IRSYAD / RT 2 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
8
TRI WIDYA KASIH O
KARNADI /
9 WONOKUSUMO
SULINA
MAS ALI RAHMAN /
10 DUSUN WONOKUSUMO
SULIYATI
MIFTHAKUL NUR /
11 WONOKUSUMO
KHOLIYANA
SULAIMAN /
12 WONOKUSUMO
ZUBAIDAH
NUR KHOLIS /
13 JLN KH THOYIB HARUN
SITI KHOIROTIN
SA'ID /
14 WONOKUSUMO
NURIYATI
KARNADI /
15 WONOKUSUMO
SUPIYAH
SUGIONO /
16 WONOKUSUMO
SITI SOFIAH ULFAH
AKHMAD /
17 WONOKUSUMO
SUJIATI

18 MARIYAM WONOKUSUMO

19 RUBI'AH WONOKUSUMO

ABD. AZIZ / RT 2 RW 1 DUSUN WONOKUSUM


20
NURHAYATTI SISWIANY O
ENDIK KUSWOYO /
21 WONOKUSUMO
NOVI MADHANYYAH
ULIYAN / RT 2 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
22
TINGAH O
HAMID IKROM /
23 WONOKUSUMO
NUR CHOLILAH
SABAR SUKIYAT /
24 WONOKUSUMO
SITI AMINAH
SUPARLAN /
25 WONOKUSUMO
SUNARTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO
No. urut keluarga terbesar : 61

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUMADI /
26 WONOKUSUMO
WAKINING
MUHAMMAD ALI /
27 WONOKUSUMO
NOVI MILASARI
SUMAJI /
28 WONOKUSUMO
TARMI
BASIRAN /
29 DSN. WONOKUSUMO
SAROPAH
MULYADI /
30 WONOKUSUMO
LAILATUL INDAH
MOCH MAKMUR /
31 WONOKUSUMO
RUMENI
SAINUL /
32 WONOKUSUMO
MUTMA'INAH
SAI'IN /
33 WONOKUSUMO
SUKARSIH
SUHARTAJI /
34 WONOKUSUMO
SUSANTI PRIHATININGRUM
SUTOMO /
35 WONOKUSUMO
MIATI
ISWAYUDI /
36 WONOKUSUMO
SUKILAH
SUPADI /
37 DSN. WONOKUSUMO
WAHYUNI
IMRON YAZID /
38 WONOKUSUMO
KHOIRIYAH

39 BADRIYAH WONOKUSUMO

40 ROUDLOTUL JANNAH WONOKUSUMO

MASJUDIN /
41 WONOKUSUMO
SRI WAHYUNI
MIFTAHUL HUDA /
42 WONOKUSUMO
TITAH TILAWATUL UMAROH
ALIYAH / RT 2 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
43
SUTIO O
ROHMAT BASUKI /
44 WONOKUSUMO
SUSIATIN
SUPAAT /
45 WONOKUSUMO
KUSNUL KHOTIMAH
MOH. AFAN / RT 2 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
46
HUDZAIFAH O
SUYANTO /
47 WONOKUSUMO
UMI KHABIBAH
MOH. SAIDI /
48 DUSUN WONOKUSUMO
MAFI SURYANI
BUDI SUKAMTO /
49 WONOKUSUMO
NUR SHOBICHAH
AMIN /
50 WONOKUSUMO
RUDI ADRIYAN WAHYUDI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO
No. urut keluarga terbesar : 61

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ANDIK BUDIONO /
51 WONOKUSUMO
MUHAMAD ZIDAN ALQAZALI
NUR SALIM /
52 DUSUN WONOKUSUMO
SITI AMENAH
IRWAN KUS ANDIS /
53 -
RISKI ARIYANI

54 ZAINURI WONOKUSUMO

RT 2 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
55 BINTANG PUTRA P
O
MAHFUD YUNUS /
56 WONOKUSUMO
YEYEN TRIWAHYUNI
TITIK SUNARTI /
57 WONOKUSUMO
FATKHUR ROZI
SHOLIG ALFAN /
58 WONOKUSUMO
LULUK MAGHFIROH
ABD. KIROM /
59 WONOKUSUMO
SAPUATI

60 MUSLIKAH WONOKUSUMO

61 SRI UTAMI WONOKUSUMO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 78
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO
No. urut keluarga terbesar : 78

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
M. ABD. GHOFIR /
1 WONOKUSUMO
IDA MARIANA
MUKHLISAH /
2 WONOKUSUMO
SUYATMAN
NURYONO HARIYADI /
3 DUSUN WONOKUSUMO
WIDIA NINGSEH
SRIPAH /
4 JL KH HARUN
RAGA
A. MUSTOFA /
5 WONOKUSUMO
CHOIRUM
MUHAMMAD YUSAK / RT 3 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
6
WINARTI O
EFI PRIHARTANTO / RT 3 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
7
YUNIWATI O
JAINURI / RT 3 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
8
SUPARMIN O
RUDI ARIYANTO / RT 3 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
9
DITA NURUL HAYATI O
WIWIK HERWIYATI / RT 3 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
10
ABDUR ROHMAN ROZZAK NAUFAL O
SUMARNO /
11 DSN. WONOKUSUMO
SITI RODIYAH
AKHMADI /
12 WONOKUSUMO
SA'ADAH
MOH. ROJI /
13 WONOKUSUMO
SOLIKHATIN
MUH. DAWUD /
14 KH HARUN
NUR UMMIL CHOIRI
M. BUALI /
15 DUSUN WONOKUSUMO
SITI SARAH
SAKUR /
16 DUSUN WONOKUSUMO
SUMALIWATI
SUYONO / RT 3 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
17
UMI RIZKIYAH O
SAIFUDDIN /
18 WONOKUSUMO
MAHADI YUSUF SYAHRUDDIN
SUBIYANTO /
19 WONOKUSUMO
ANA ZAHROH
SADI /
20 DSN. WONOKUSUMO
ARIMAH

21 ROKEMAH WONOKUSUMO

YAYUK YULIATIN /
22 WONOKUSUMO
SITI AINUN JARIAH
KHOLIL /
23 WONOKUSUMO
SITI KHOLIPAH
HASYIM /
24 WONOKUSUMO
MARWIYAH
RAMADAN /
25 WONOKUSUMO
ZAKIYATUN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO
No. urut keluarga terbesar : 78

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 MASLUKAH DUSUN WONOKUSUMO

MATNURI /
27 DUSUN WONOKUSUMO
NITA TRI LESTARI
SA'I /
28 WONOKUSUMO
PAINTEN
ABU AMAR /
29 JL KH HARUN
MUNISAH
MUKHAMAD FIRMAN SYAFI'I /
30 DUSUN WONOKUSUMO
SITI FATIMAH
SATIMAN / RT 3 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
31
NADZIFATUZ O
SOLIHAN / RT 3 RW 1 DUSUN WONOKUSUM
32
SITI NUR AFIFAH O
NUR ARIF /
33 JL KH HARUN
LUTFIATUL KUMALALITA
MUHAMMAD SYAMSUL HUDA /
34 WONOKUSUMO
FITRI PUJI LESTARI
WARLI /
35 JL KH HARUN
SUMIATI
M.DANY AL AZHAR /
36 KH HARUN
SITI MARIYANI NINGSIH
KHOIRI /
37 WONOKUSUMO
ATIK ISTININGSIH
JUNAIGI /
38 WONOKUSUMO
ISLAMIYAH
M. MANGUN AL AMIN /
39 JL KH HARUN
RODIYAH
EDY WALUYO /
40 DSN. WONOKUSUMO
DEWI LASIANA
SUGIYAT /
41 JL KH HARUN
JUMAATI
NUR SALIM /
42 JL WONOREJO
UMIATI
SHOPII /
43 WONOKUSUMO
ALIMAH
MASHUDI /
44 WONOKUSUMO
YAYUK PUTRIANI
M. YUNUS /
45 WONOKUSUMO
SRIATUN
ABDURROHIM /
46 DSN. WONOKUSUMO
KUSWATUN KHASANAH
SAIFUL /
47 WONOKUSUMO
JUM'ATIN
MUSTAKIM /
48 WONOKUSUMO
UMIYAH
ST. HALIMAH /
49 JLN. KH. HARUN
AHMAD BALYA HAMZAH
MUHAMMAD SHOLEH /
50 WONOKUSUMO
RUBAIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO
No. urut keluarga terbesar : 78

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
USMAN /
51 JL KH HARUN
KHASANAH
MIFTAHUL JANNAH /
52 DUSUN WONOKUSUMO
MUHAMMAD MUIZUDDIN ARWANI
MUHAMMAD IRFAN /
53 DSN. WONOKUSUMO
LAILATUL FARIDAH
SOLICHAH /
54 JL KH HARUN
SAMSUL HIDAYAT
HUSNUL KHOTIMAH /
55 WONOKUSUMO
AFIF HERMAWAN
IFFATUL MUFIDAH /
56 WONOKUSUMO
ITTAQI KAILA TAHZANH
JAMALI /
57 WONOKUSUMO
ASFAROTUS SUSANTI
SUSWATI /
58 DUSUN WONOKUSUMO
ARIYANTO
ZAINAL ABIDIN /
59 WONOKUSUMO
MINARSIH
HALIMAH /
60 WONOKUSUMO
MOH. MUKHLAS ADI PUTRA
ISKANDAR /
61 WONOKUSUMO
HALIMATUS SADIYAH
SITI ZAINUN NASHIHAH /
62 WONOKUSUMO
A. AKHIDZUL JA'FAR
SUJA'I /
63 WONOKUSUMO
KUMAIDAH
SUMARNO /
64 WONOKUSUMO
M. NURUL IMAN
MULYONO /
65 WONOKUSUMO
FATIMATUL ZUHROH
IMAM FADILLAH /
66 WONOKUSUMO
LULUK JAMILAH

67 KHUSNUL KHOTIMAH WONOKUSUMO

MARWIYAH /
68 WONOKUSUMO
ALIMAN
M.HAFIDZ /
69 WONOKUSUMO
SITI ROKHANI
SALIALIM /
70 WONOKUSUMO
SUPIYATI
WAKHINUL ALIB /
71 WONOKUSUMO
PUJIATI
ZAINUDIN /
72 WONOKUSUMO
SITI MUFAROKAH
SUKARTI /
73 WONOKUSUMO
MOKHAMMAD ROZAQ
SHODIQIN /
74 WONOKUSUMO
SITI AISYAH
NUR SALIM /
75 WONOKUSUMO
ANITA SARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO
No. urut keluarga terbesar : 78

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JUMADI /
76 WONOKUSUMO
SITI ROMLAH
MUSLIMIN /
77 WONOKUSUMO
SUKIFAH
KUSMAN HADI /
78 WONOKUSUMO
SITI ZUHRIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 001 DUSUN WONOKUSUMO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 002 DUSUN REJOSO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 76
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN REJOSO
No. urut keluarga terbesar : 76

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BETHA NOFIANTINI /
1 DSN. REJOSO
NARAYANA ABIMABHASKARA
IMAM /
2 WONOKUSUMO
JAMMAH
ISTIQOMAH.M /
3 JL KH HARUN
ROFIK

4 MARIA ULFAH DSN. REJOSO

SISWANTO /
5 DSN. SUMBERJO
WINDA RENI PUSPITA SARI
SURADI /
6 REJOSO
SITI KHOLILAH
IRMAN SUMARSONO /
7 REJOSO
ROHIMAH
MUAT /
8 REJOSO
SITI MAIMUNAH
EDI SISWANTO /
9 DUSUN REJOSO
MEI NUR HAYATI
SUGENG MULYONO /
10 REJOSO
SITI JUMAIYAH
MOHAMAD DEDY HERMAWAN /
11 REJOSO
FIRDA MUFARICHA OCTAVIA

12 INNAMA REJOSO

M. MUNDIR /
13 REJOSO
MARSITI
FANANI /
14 REJOSO
YENI HIDAYATHUL KHORIMAH
MISBAKUL ULUM /
15 REJOSO
SITI NUR HAJIJAH
KAMARI /
16 REJOSO
UMROH

17 MUSANAFAH REJOSO

SELAMET /
18 REJOSO
KUSWATIN
M. ISWANTO /
19 REJOSO
SITI ASMAUL KHUSNAH

20 UMI'ATI REJOSO

KARSAN /
21 DSN. REJOSO
KHOMSIYAH

22 MUDAYANAH DSN REJOSO

IHWAN /
23 REJOSO
SITI ASIYAH
SUWARDI /
24 REJOSO
SUHARTINI
AGUS A. SHOBIH ABIDI /
25 DUSUN REJOSO
ANIK KHUMAIROH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 4 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN REJOSO
No. urut keluarga terbesar : 76

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 SLUKAH REJOSO

SOFI'I /
27 DUSUN REJOSO
RUMANIYA
DENDY MARIO /
28 REJOSO
NUR AINIYAH
SULISTOKO /
29 REJOSO
SHOLIHATUN
NUR KOLIS /
30 REJOSO
KUSNAH
MUKHIT /
31 REJOSO
UMI ANAH
MUHAMMAD ZAINUDDIN /
32 DSN WONOKUSUMO
SITI FARIKHATU MUSTIKA
HINDUN /
33 REJOSO
M. ZAKARIYAH
ZAINUL ARIFIN /
34 REJOSO
RUMANIS
IMAM KHAMBALI /
35 REJOSO
SINTA TUNJUNG WULAN
SUTIKNO /
36 DSN REJOSO
KARNIA
MUSIADI /
37 REJOSO
ISKAH
MASHUD ABIDI /
38 DSN REJOSO
MUSLIKHAH
LATIFAH /
39 DUSUN REJOSO
BISRI
MISKAN /
40 REJOSO
SITI ALFIYAH
AHMAD YUSUF /
41 REJOSO
ZILA SAVIKA
SAODAH /
42 DUSUN REJOSO
ABDUL KOLIQ
CHOMARUDIN /
43 DSN REJOSO
IIS ERNAWATI
SODIKIN /
44 DUSUN REJOSO
NUR AINI
NGATARI /
45 REJOSO
SATUNAH
MOHAMMAD BUSRO /
46 DUSUN REJOSO
SRIATI
H. MOH ANWAR ABBAS /
47 REJOSO
ZULAIKHAH
SAIFUL BAHRI /
48 REJOSO
TAHTA NURVITA SARI MUTHOHAROH

49 SAMUAH REJOSO

WAKID EFENDI /
50 REJOSO
SITI RUKHIANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 4 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN REJOSO
No. urut keluarga terbesar : 76

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOCHAMMAD HUDI /
51 REJOSO
MASRIATUN
MOHAMMAD NASRULLAH /
52 REJOSO
NUR FINATUL LAILI
ST ZAINAB /
53 REJOSO
MISBAKUL HUDA
JOKO SLAMET /
54 REJOSO
LIICHIYATIN HASANAH
SAMSUL HUDA /
55 REJOSO
UMMU KHOIROH
LAILIYAH /
56 REJOSO
M. TAUFIQUR ROHMAN
MUHAMMAD IRSADUL IBAD /
57 REJOSO
LULUK FUTHONIA
BARI /
58 REJOSO
UMMU HANIK
MOH. SHOBIRIN /
59 DUSUN REJOSO
LILIK ZAINIYAH
ZAINUL ARIFIN /
60 REJOSO
TATIK NAHRISAH
DARMAJI /
61 REJOSO
ISTIANAH

62 SUPRIYATIN REJOSO

DJUMA'ATUN /
63 DSN. REJOSO
INDI LUTFIANTI
DEWI ARINI /
64 REJOSO
MACHFUDZ ZAIN
RUSDAN /
65 REJOSO
MUSANAFAH
MOHAMAD SOKHEH /
66 DUSUN REJOSO
JUARIATI
SUWARNO /
67 REJOSO
SUYATI
ATIM /
68 DUSUN REJOSO
AFIYUDI
AINUN /
69 REJOSO
SITI SUSILA
MAHRUZAH /
70 REJOSO
LAILATUL HIDAYAH
KHOIRUL ANAM /
71 DSN. REJOSO
USWATUN NIKMAH
SUTAJI /
72 REJOSO
NUR FAIDAH
SUHARTINI /
73 DSN WONOKUSUMO
MUKHAMMAD AINUN ROSAD
MUALI /
74 DUSUN REJOSO
SUADAH
JUMAN /
75 REJOSO
HASANATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 4 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN REJOSO
No. urut keluarga terbesar : 76

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
REZHA ROMLI FAHMY /
76 DSN REJOSO
ALFIYAH PURNAMA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 002 DUSUN REJOSO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 002 DUSUN REJOSO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 73
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 002 DUSUN REJOSO
No. urut keluarga terbesar : 73

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AHMAD BUSRONI REJOSO

2 JALAL WONOKUSUMO

MOHAMMAD HABIB /
3 SUMBERJO
NUR FARIDA

4 SIROJJUDIN DSN.SUMBERJO

5 SUYITNO DSN. WONOKUSUMO

6 ULUL AZMI DUSUN REJOSO

UMI ZAHROH /
7 REJOSO
NUR HIDAYAT
MOCH. SRI SENOAJI /
8 REJOSO
LALIK MASTUKHAH
SUYANTO /
9 REJOSO
MUNAWAROH
CHOIRIYAH /
10 REJOSO
KUSNADI
KOIRI /
11 REJOSO
SUGIATUN
SUGENG PRAYITNO /
12 REJOSO
MUKSODA
MUHAJIR /
13 DUSUN REJOSO
KUSNIATIN
ARIF ZAINUR ROKHIM /
14 REJOSO
AMANIA
ACHMAD /
15 REJOSO
KASIATUN
MUTMAINAH /
16 DSN. REJOSO
MUHAMMAD IHROM
CHUDAIFAH /
17 DUSUN REJOSO
AULIA NUR FADILA
WINARTO /
18 REJOSO
MASRUROH
IMAM MUDAYAT BUDIMAN /
19 REJOSO
SUPIYAH
KHOIRUL UMAM /
20 DSN. REJOSO
KHORIDATUL MASULA

21 ASNIPAH REJOSO

SUPONO /
22 REJOSO
NASIAH
ROKIMIN /
23 REJOSO
KUSNAH
M. ROIN /
24 REJOSO
MOCHAMMAD ALDI ARDIANSA
ARIFIN /
25 DUSUN REJOSO
MUHAMMAD FARDAN ARIF

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 002 DUSUN REJOSO
No. urut keluarga terbesar : 73

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
PURNOMO HIDAYAT /
26 REJOSO
ASMAUL KHASANAH
DIDIK ABDUL HAMID /
27 REJOSO
KASNING
RIFAI /
28 DSN. REJOSO
ROMLAH
ROYAL SHOHIBI /
29 DUSUN REJOSO
ST. UMI KHOIROH
ROMLI /
30 DSN. REJOSO
ANIS YULIATIN
MOHAMMAD IRPAN /
31 REJOSO
SITI ALIMAH
LEGIMAN /
32 DSN REJOSO
ANISATIN
DAIMAN /
33 REJOSO
ZIADAH
ASMAH /
34 REJOSO
ANDIN RAHMADANI

35 ROHMAH REJOSO

SUTONO /
36 REJOSO
SULIYAH
ABDUL WAHAB /
37 REJOSO
FIDLOTUL ROMADHONA
MUHTADIN /
38 DUSUN REJOSO
RICHA KUSTIANINGTIAS

39 MARIYAM REJOSO

YAYUK FIDININGSIH /
40 DUSUN REJOSO
MOCHAMMAD DIMAS ARDIANSYAH

41 MUSRI'AH REJOSO

42 SANAH REJOSO

RUKOIYAH /
43 REJOSO
SAMSUL BAKERI
SUDEMAN /
44 DUSUN REJOSO
SUWATI
MU'ARIF /
45 DSN. REJOSO
KHOIRIYATIN
SUMARYONO /
46 REJOSO
MISNAH
TOKOL /
47 REJOSO
MUNTAMAH
MUKHAMMAD SHOLEH /
48 REJOSO
RIZKI KURNIAWAN
ANDIK ROKHMAD JALIL /
49 REJOSO
ROFI'AH
MUNISAH /
50 REJOSO
ABDUL WAHIB

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 002 DUSUN REJOSO
No. urut keluarga terbesar : 73

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
NUR SIDIK /
51 DUSUN REJOSO
SITI MUADHIROH
BIL MUSTOPA /
52 REJOSO
SHOLICHAH
AGUS BUDY HARIAWAN /
53 REJOSO
DYAH AYU SEKARLINI

54 AGUS SYAKIRIN DSN. REJOSO

BASORI /
55 REJOSO
SUSANTI

56 EDWIN YULIPRAYITNA DSN REJOSO

MUN'AM /
57 DSN REJOSO
WIWIK KHOIRUN NIKMATIN
SAIFUL ANAM /
58 REJOSO
MU'AFLAHAH
WACHID /
59 REJOSO
JUMIATI
MAKSUNAH /
60 REJOSO
RAVIKA SARI
MOH. ASOM ROSADI /
61 REJOSO
KHASIATI
MUKLASON /
62 DUSUN REJOSO
DEWI MUSAROFAH
SAMSUL /
63 REJOSO
FATONAH
MUHAINI /
64 DSN REJOSO
MOH. SOKHIBUDDIN
KOMSATUN /
65 DSN REJOSO
ROHMATUL AZIZAH
DEWI ASLIKHAH /
66 REJOSO
AHMAD FIRDAUS ALFARIZY
SUHARDI /
67 REJOSO
SITI FATIMAH
MULYONO /
68 DSUSUN REJOSO
LAILIN IRFANIA
BUADI /
69 DSUSUN REJOSO
SITI AMINAH
SUTAMAT /
70 DSN. REJOSO
ISWATIN
BUNADI /
71 REJOSO
SITI NIKMAL MAULAH
SUPRIYANTO /
72 REJOSO
TONIYAH
SUNAIM /
73 REJOSO
ROMDIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 002 DUSUN REJOSO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 003 DUSUN SUMBERJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 53
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN SUMBERJO
No. urut keluarga terbesar : 53

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABD. ROHMAT /
1 DSN.SUMBERJO
SUNTIANAH
KOLIK MULYONO /
2 SUMBERJO
MUJIATUN
SLAMET ANDRI RAHARJO /
3 SUMBERJO
VIVI FARDIANA
BUHASAN /
4 DSN.SUMBERJO
UMROTUS SHOLIKAH
MUNTHOLIB /
5 DSN.SUMBERJO
RENI

6 SUPATUN SUMBERJO

ANDRI ARDIANSYAH AKHMAD /


7 DSN.SUMBERJO
MEGA ELIS DAHSIAM
KARIYATI /
8 RT 1 RW 3 DUSUN SUMBEREJO
SU NUR AINI N F
TAROMIN /
9 DSN.SUMBERJO
SUMIYATI
MISKAN /
10 DSN.SUMBERJO
SITI AISAH
MOH. PITONO /
11 DSN.SUMBERJO
SITI SUHERMI

12 HJ.SAUTI SUMBERJO

FATONI ALI /
13 DSN.SUMBERJO
SRI WAHYUNI
ARIP GUNARI /
14 SUMBERJO
NUR RIASIH INDAH SARI
MUHAMMAD ARIF /
15 DSN.SUMBERJO
PUTRI INDANI WILUJENG
GIRIN /
16 DSN.SUMBERJO
SUSANA
AKHEMAD IKHWAN /
17 SUMBERJO
JUWARIAH
SARIPAH /
18 RT 1 RW 3 DUSUN SUMBEREJO
MUHAMMAD IRAWAN
UJUD SUTIKNO /
19 DSN.SUMBERJO
SUTIK
JUPRIYANTO /
20 SUMBERJO
NURYATI
SUYITNO /
21 SUMBERJO
SUTARTIK
M. JUARI /
22 DUSUN SUMBERJO
ANA ASFITAH
SUKARNO /
23 SUMBERJO
SITI KHODOIFAH
SUSIYO /
24 DSN.SUMBERJO
KAMIYAH
ABAS /
25 RT 1 RW 3 DUSUN SUMBEREJO
MUSRIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN SUMBERJO
No. urut keluarga terbesar : 53

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MISERI /
26 DSN. SUMBERJO
SATIAH
MATUJI /
27 DSN.SUMBERJO
SRIAMAH
YA'AN SUYANTO /
28 SUMBERJO
MAHMUDAH
KAMIN /
29 SUMBERJO
MINARSIH
KAMADI /
30 DSN.SUMBERJO
JAMILA
SUPARTIN /
31 DSN.SUMBERJO
SITI HALIMAH
MOHAMAD YAMIN /
32 DSN.SUMBERJO
SRI WINARTI
SAIFULLOH /
33 DSN.SUMBERJO
NINIS MAHMUDAH
SARMAN /
34 SUMBERJO
SUKIJAH

35 SUPI'I DSN.SUMBERJO

SUPADI /
36 DSN. SUMBERJO
KUMAIDAH

37 KARTIN DUSUN SUMBERJO

SUYONO /
38 DSN.SUMBERJO
LULUK PURWATI
SUMIARSIH /
39 SUMBERJO
IMAM FAUZI
SUPARMAN /
40 DSN.SUMBERJO
AMILANIA
DARMANI /
41 DSN.SUMBERJO
MULIYO SLAMET
LASIMIN /
42 DSN. SUMBEREJO
RETI
ROBIYADI /
43 DSN.SUMBERJO
LILIK USFATUN KHASANAH
MAT SAFI'I /
44 DSN.SUMBERJO
SULAIKAH
ANANG MAKRUF /
45 -
KHALIFATUR ROSIDAH
KHAIRUL YASSIEN ARIFIN /
46 DSN.SUMBERJO
RINA DEWI PUSPITASARI
SUWAN /
47 DSN.SUMBERJO
SRIAH
H. MUKHAMAD KHASAN /
48 SUMBERJO
SITI ASFUTAH
JOHAN PRASETIYO /
49 PAYUNGREJO
YULIATI
KAREN /
50 DSN.SUMBERJO
SUPARNING

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN SUMBERJO
No. urut keluarga terbesar : 53

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KAYA /
51 DSN.SUMBERJO
NGATEMIN
BUNALI /
52 DSN.SUMBERJO
MARIYATI

53 SINI DSN.SUMBERJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 003 DUSUN SUMBERJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 003 DUSUN SUMBERJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 51
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN SUMBERJO
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ADI SUGIARTO /
1 DSN.SUMBERJO
LULUK FARIDA
MOH. ARIFIN /
2 SUMBERJO
TIPAH
KHOIRUL ANAM /
3 DSN. SUMBERJO
SITI MUSRIANI
ABDUL MUNTOLIB /
4 DSN.SUMBERJO
SITI ROKEMAH
SUWADI /
5 DSN.SUMBERJO
ISTIQOMAH
RUSDI /
6 DSN. SUMBERJO
MUTMAINAH
M. KOMARODIN /
7 DUSUN SUMBERJO
MUNTHOLIAH

8 MOKHAMMAD SOLEH SUMBERJO

BUNADI /
9 DSN. SUMBERJO
WIWIK HANDAYANI
AMAN SANTOSO /
10 SUMBERJO
ISTI MARDIANA
SOKHIBIADI /
11 DSN.SUMBERJO
SULIKAH
ISHAK /
12 DSN.SUMBERJO
FATROTIN
ROKIM /
13 DSN.SUMBERJO
MUHAMMAD ZAIDIL A
SAKDIYAH /
14 RT 2 RW 3 DUSUN SUMBEREJO
ABDUL AZIS
BUALI /
15 DSN.SUMBERJO
SUYENI
KANDIM /
16 SUMBERJO
SUYANI
NURUL ACHIYAK /
17 SUMBERJO
MAHMUDAH
HERIADI /
18 DSN.SUMBERJO
YULIATIN
SALBIYAH /
19 DSN.SUMBERJO
AHMAD HIDAYAT
SUKIMAH /
20 DUSUN SUMBERJO
WIJANARKO
NGATIMUN /
21 DSN.SUMBERJO
SUKILAH
MARJIONO /
22 DSN.SUMBERJO
WIWIK LAILI AFIFAH
MUALIM /
23 DSN.SUMBERJO
MAISAROH

24 MARIYAM SUMBERJO

TAMYIT /
25 SUMBERJO
SAWIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 7 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN SUMBERJO
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOH. ARIFIN /
26 DSN.SUMBERJO
YU'LA

27 PAIKIN DSN.SUMBERJO

AHMAD SAIFUL /
28 SUMBERJO
NIHAYATUS SA'ADAH
MOHAMMAD ROFIAN /
29 DSN.SUMBERJO
RUSFIYANTI
SITI MUSHOLIKHAH /
30 DSN.SUMBERJO
PANJI ASMORO
FATKHUL ULUM /
31 DSN.SUMBERJO
NUR AFIFAH
MUCHAMMAD ZAINUL /
32 SUMBEREJO
LINA FAUZIYAH
EKO SUYITNO /
33 DSN. SUMBERJO
JUMA'ATI
ZAINUL WAHYUDI /
34 SUMBERJO
SRI WAHYUNI
IMAM THOHARI /
35 SUMBERJO
ZULI ASTUTIK
KUSNUN /
36 DUSUN SUMBERJO
CHOLIFAH
ZAINUL ARIFIN /
37 SUMBERJO
SITI NURIYAH
MARSAID /
38 DSN. SUMBERJO
MUSYAFAAH
FATAH NASRUDDIN ROZAQ /
39 DSN.SUMBERJO
MUHAMMAD FAVIAN AL FATAH
MUHAMMAD SALIM /
40 DSN.SUMBERJO
INDARTI
MUSLIMIN /
41 DSN.SUMBERJO
SITI MASRUROH
WAHYU BAGIYO /
42 DSN. SUMBERJO
HERLINA PRAHARANI
SUDARMONO /
43 RT 2 RW 3 DUSUN SUMBEREJO
IRAWATI
SOLIKIN /
44 RT 2 RW 3 DUSUN SUMBEREJO
YULIANAH
JAMIL /
45 DSN.SUMBERJO
YUDHA RESTU IRAWAN
ZAENAL ARIFIN /
46 DSN.SUMBERJO
ROIHATUN JANNAH
SUPARNO /
47 DSN. SUMBERJO
CHOIRIYAH
MUANNUDDIN /
48 DSN.SUMBERJO
SITI MUAWANAH
ANDRI CAHYONO /
49 DSN.SUMBERJO
FAIZATUL MAGHFIROH
SOFUAN /
50 DSN.SUMBERJO
UMI KHULSUM

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 7 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN SUMBERJO
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ASFIAH /
51 DSN.SUMBERJO
HASYIM AS'ARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 003 DUSUN SUMBERJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 003 DUSUN SUMBERJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 40
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 003 RW 003 DUSUN SUMBERJO
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ALI IKSAN /
1 DSN.SUMBERJO
MUNIAH
AKHMAD KUSNAN /
2 SUMBERJO
HANIK SUNARSIH
MUHAMMAD JAINUL KHALIM /
3 DUSUN SUMBERJO
ANIK
ABDUL ROSYID /
4 DSN.SUMBERJO
KUMAIDAH
MOH. MUNDIR /
5 SUMBERJO
LILIK NUR FAWIYAH
AHMAD DAHLAN /
6 DSN. SUMBERJO
NURUL AZIZAH
MOH. IKSAN /
7 DSN.SUMBERJO
KUSNIYAH
ALI ARIFIN /
8 DUSUN SUMBERJO
MAS'UDDAH

9 ERNANINGSIH DSN. SUMBERJO

SUMINAH /
10 DSN. SUMBERJO
ANIS AMANATUN
SUWAJI /
11 DSN.SUMBERJO
WARSI
NGATEMAN /
12 DSN.SUMBERJO
JUMANI
AKHMAD YUSUF /
13 SUMBERJO
HIDAYATUN NADIROH
NUR SOIM /
14 DSN.SUMBERJO
RUPATUN

15 KASTI'AH SUMBERJO

16 MUHKHAMMAD RIFAI RT 3 RW 3 DUSUN SUMBEREJO

AKHMAD SAIFUDIN /
17 SUMBERJO
ALIYAM
YUNI PURWATI /
18 DSN. SUMBERJO
DEVI EKA YUNIARTI
AHMAD YAMIN /
19 SUMBERJO
KATIMAH
PARIYOSO /
20 DSN. SUMBERJO
MESENAH
SANADI /
21 RT 3 RW 3 DUSUN SUMBEREJO
KATIYA
NAYADI /
22 DSN.SUMBERJO
MUDJEKLIYAH
SAPUAN /
23 DSN.SUMBERJO
TUTUT SUSILOWATI
SAMSUL HUDA /
24 DSN. SUMBERJO
KUMIYATI
MOH. BAHRI /
25 SUMBERJO
ANIK ROHMAWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 8 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 003 RW 003 DUSUN SUMBERJO
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SATUWIN /
26 DSN.SUMBERJO
SUJIATI
BUDIANTO /
27 DSN.SUMBERJO
WINARSIH
SANADI /
28 SUMBERJO
JUMAIYAH
MISADI /
29 110
AIANAH
SAMSUL ARIFIN /
30 SUMBERJO
SUNARTI
NAIM /
31 DSN.SUMBERJO
SULIS
ABDUL MUIN /
32 DUSUN SUMBERJO
FITRI ISNAINI

33 MOKHAMMAD AHIYAT TOHA DSN.SUMBERJO

RIDUWAN /
34 DSN.SUMBERJO
MALIKATUN

35 SLAMET RIB'AN DSN.SUMBERJO

BATI /
36 DSN.SUMBERJO
IMAM SOBARI
SUSIYONO /
37 DSN.SUMBERJO
SUTATIK
SISWANTO /
38 DSN. SUMBERJO
SUGIMAH
SUPARMAN /
39 RT 3 RW 3 DUSUN SUMBEREJO
MUSLIHAH
SUDARTO /
40 DUSUN SUMBERJO
MUNJIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 003 DUSUN SUMBERJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 003 DUSUN SUMBERJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 61
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 004 RW 003 DUSUN SUMBERJO
No. urut keluarga terbesar : 61

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AHMAD KHOLIQ /
1 SUMBERJO
ANIEK WITIWIDAYATI
SUTRISNO /
2 DSN.SUMBERJO
ASMANI
SENIMAH /
3 DSN.SUMBERJO
SRI WULANDARI
KASTUR /
4 DSN.SUMBERJO
RIYAMI
WIDIYANTO /
5 DSN. SUMBEREJO
YULIANA
PAINI /
6 DSN.SUMBERJO
NUR KASAN
KARSAN /
7 DSN. SUMBERJO
SENI
SUYONO /
8 DUSUN SUMBERJO
WIJIYATI
SODIKIN /
9 SUMBERJO
KALIMAH

10 ANI DSN.SUMBERJO

PARIYAH /
11 DSN.SUMBERJO
HARIONO
SUBIADI /
12 SUMBERJO
MOKHAMMAD AGUS MAULANA
DAEB /
13 DSN.SUMBERJO
PATENI
SULIANTO /
14 DUSUN SUMBERJO
SITI RODHIANA
YASNI /
15 DSN.SUMBERJO
EVA NOVITA
AKHMAD BASUNI /
16 SUMBERJO
WIWIT KURNIAWATI
MUNAJI /
17 DSN.SUMBERJO
JEMANI
SUKIRNO /
18 DSN. SUMBERJO
UMIYATI
DIDIN SAMSUDIN /
19 DSN.SUMBERJO
SRI YANTI
MUTIAH /
20 DSN.SUMBERJO
SOLIKAN

21 KASDI DSN.SUMBERJO

MUHAMAD ZAINURI /
22 SUMBERJO
WIWIK HIDAYATI
DARNI /
23 DSN.SUMBERJO
SUGIANTO

24 ROJI DSN.SUMBERJO

YUDA SETIAWAN /
25 DUSUN SUMBERJO
REVIKA MILA WATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 9 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 004 RW 003 DUSUN SUMBERJO
No. urut keluarga terbesar : 61

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SANURI /
26 DSN.SUMBERJO
SENI'AH
SURIP /
27 SUMBERJO
SOLIKAH
TRI HANGGORO DANANG SAPUTRO /
28 SUMBERJO
SITI MUTMAINNAH
MOCHAMAD ASARI /
29 SUMBERJO
TITIK SUGIARTI
SUKI /
30 DSN.SUMBERJO
SOPIYAH
MOHAMMAD HARIYANTO /
31 DSN.SUMBERJO
PUTRI UTAMI
SUMANI /
32 DSN. SUMBERJO
SITI INSIYAH
PII /
33 DSN.SUMBERJO
SENITI
SAMIAN /
34 SUMBERJO
SITI FARIANINGSIH
SUWANDI /
35 DSN.SUMBERJO
SUNARNI
SUYATNO /
36 SUMBERJO
SUSIATI NINGSIH
MISTIANAH /
37 SUMBERJO
KRIS MARYANDI
SAIMAN /
38 SUMBERJO
PARIAH
ASKAN /
39 SUMBERJO
NUR AINI
ANWAR /
40 DUSUN SUMBERJO
ALMIATUN
KHOTIB /
41 SUMBERJO
JUMA'INI
TIMAN /
42 DSN.SUMBERJO
KALIMAH

43 RETI DSN.SUMBERJO

SUNARI /
44 DSN.SUMBERJO
YAMIASIH
SUPRIYANTO /
45 DSN.SUMBERJO
YATI
SULIYASIH /
46 DSN.SUMBERJO
MUHAMMAD ERHAN REYZA
MUHAMAD TAUFIK /
47 DSN. SUMBERJO
EKA SARI DIANA R.
AHMAD KHOLIL /
48 DSN.SUMBERJO
I'IN SETYOWATI
SADI /
49 DSN.SUMBERJO
SUMAIYAH
SANADI /
50 SUMBERJO
KASINAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 9 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 004 RW 003 DUSUN SUMBERJO
No. urut keluarga terbesar : 61

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SARDI /
51 DSN.SUMBERJO
SUMARNING
JUMA'ANAH /
52 DSN. SUMBERJO
ERLYANA GHALUH RAHMITA
SLAMET /
53 DSN.SUMBERJO
SITI RODIYAH

54 SONIK DSN.SUMBERJO

UGIK SLAMET /
55 DSN. SUMBEREJO
TITIN PRALESTI SETIARINI
JUMA'IN /
56 DSN.SUMBERJO
SULIYATI
SLAMET /
57 DSN.SUMBERJO
WARTI
MUCHAMMAD FARKHAN /
58 DSN.SUMBERJO
UMI HANIK
PARSONO /
59 DSN.SUMBERJO
SUPAMI
SULISTIYO /
60 DSN.SUMBERJO
DENNY PUSPITASARI
ANWARI /
61 DUSUN SUMBERJO
SUPIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 003 DUSUN SUMBERJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 004 DUSUN BULUREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 39
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN BULUREJO
No. urut keluarga terbesar : 39

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 JUNAH DSN. BULUREJO

SUROTO /
2 DUSUN BULUREJO
SAYEM
PADAK /
3 BULUREJO RT 1 RW 4
JUWARIYAH
IMAROH /
4 DUSUN BULUREJO
RISKA NUR KHOLISAH
ALI /
5 BULUREJO RT 1 RW 4
ZUBAIDAH
ALIFI BIRRIFQIH /
6 BULUREJO RT 1 RW 4
SITI ZULAIKHAH
ABD.HANNAN /
7 DUSUN BULUREJO
SUTIKNOWATI
NURBANI AJI /
8 DUSUN BULUREJO
DENIK SINTA ORIYANTI
SOLEH /
9 DUSUN BULUREJO
NGATINI
ARIS SETIAWAN /
10 BULUREJO
AZMIL MASKHUROH
MUCHAMAD HERU /
11 DUSUN BULUREJO
ALFIATUS SOLIKHAH
MISKAN /
12 DUSUN BULUREJO
SENIKAH
SULKAN /
13 DUSUN BULUREJO
SUSANA
SUHARIYANTO /
14 BULUREJO
LESTARI NUR KHOLILAH
MUSLIKAN /
15 DUSUN BULUREJO
MIATI
DAERI /
16 DUSUN BULUREJO
SUMINAH
PAIDI /
17 BULUREJO
SITI AMINAH
USRON /
18 DUSUN BULUREJO
SULAMI
MISTO /
19 DUSUN BULUREJO
JUMAATIN
SOMADI /
20 DUSUN BULUREJO
SATUNAH
PAIMAH /
21 DSN. BULUREJO
MOHAMMAD YOUSIF
JULAIKAH /
22 DSN BULUREJO
MUHAMMAD NOVAL DWI PRASETYO
PAIDAN /
23 DUSUN BULUREJO
PARNITI
KOSIDA /
24 DUSUN BULUREJO
NADILAH AGUSTINA
FATKUR ROSYADI /
25 BULUREJO
SUSANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN BULUREJO
No. urut keluarga terbesar : 39

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUPRIYO /
26 DUSUN BULUREJO
JUMIATUN
ASY'ARI /
27 BULUREJO RT 1 RW 4
RIKHA JULIARINDA SARI
ENDAH EKA APRILLIA /
28 BULUREJO RT 1 RW 4
CINDY YULIA PARAMITHA
MURYANI /
29 DSN. BULUREJO
MUHANNAD ALSYARIF RAHMAYANI
SUGENG PRIYANTO /
30 DUSUN BULUREJO
MASFUKAH
MUJIADI /
31 DUSUN BULUREJO
ERNA AYUMITA REKIAWATI
SUTIKNO /
32 DSN. BULUREJO
ENDANG ASMAWATI
SAMAT /
33 DUSUN BULUREJO
PEBI PUJIATI
ADI /
34 DUSUN BULUREJO
SITI AUAMAROH FI INDAH ROTIN
SUYADI /
35 DUSUN BULUREJO
SITI FATIMAH
RUKIYATI /
36 DUSUN BULUREJO
AGGI FERIANTI KUSUMARINI
SUPADI /
37 DUSUN BULUREJO
SUNARSIH
SUPRIADI /
38 BULUREJO
NUR AINI
AHMAD YUDI MISYANTO /
39 DUSUN BULU REJO
RINA ISTIKHOMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 004 DUSUN BULUREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 005 DUSUN NAMPES

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 60
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN NAMPES
No. urut keluarga terbesar : 60

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 MUSNING BULU PAYUNG

2 RUPIATININGSIH NAMPES

3 WIWIT AGUS WULANDARI NAMPES RT 1 RW 5

SUMAJI /
4 NAMPES RT 1 RW 5
ERIYANI
MULYADI /
5 NAMPES
DIAN MA'RIFAH
SUPARNO /
6 NAMPES
SUPARNI
BUARI /
7 NAMPES
SRI ASIH
SUCIADI /
8 NAMPES
WAKINI

9 TAYIB NAMPES

SUWANTO /
10 DSN. NAMPES
PONITI
SUGIANTO /
11 NAMPES RT 1 RW 5
RISKA HIMATUL FITRIYAH
SUPRIYADI /
12 NAMPES
VANESA EKA ROHMAWATI
PAIDI /
13 DSN. NAMPES
PAINENG
SUNTARI /
14 NAMPES
SUPI'A
SUMALI /
15 DUSUN NAMPES
JUMA'ANAH

16 ARIF FRAMADANAFI NAMPES

MISDRAM /
17 NAMPES
SULISTIYANI
UNTUNG /
18 NAMPES
SULASIH
SUJONO /
19 DUSUN NAMPES
IIN RODHIYANA
PAITO /
20 NAMPES
MOESLICHAH
ASMU'I /
21 NAMPES
JANAH
SUPARMAN /
22 NAMPES
NURUL ISLAMIYAH
SUGITO /
23 NAMPES
WARTI
RIAMAN /
24 NAMPES
SENIMAH
AGUS ARIFIN /
25 DUSUN NAMPES
UMAIDAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN NAMPES
No. urut keluarga terbesar : 60

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JEMAIN /
26 NAMPES
SARTI
KASDI /
27 NAMPES
SULFATONAH
JUNARKO /
28 NAMPES
UNI HIDAYATI
MATROKIM /
29 NAMPES
SUMANI
SUMINI /
30 NAMPES
AHMAD RUDIN MUSTHOFA
SUWARNO /
31 NAMPES
MUJIYATI
MISKAN /
32 NAMPES
MUNAYAH
SIYADI /
33 DUSUN NAMPES
SUNANIK

34 SUTAMI NAMPES

MOH YUSUF /
35 NAMPES
SUSIATI
PONIMAN /
36 NAMPES
NGATIYA
SUKIMIN /
37 NAMPES
NURIATI
SOLIMIN /
38 NAMPES
SUNARMI
SUGIANTO /
39 NAMPES
MISNAH

40 SONAH NAMPES

SUHERMANTO /
41 NAMPES RT 1 RW 5
NIKEN AZKIYAH NUR SHIFA
MISTAM /
42 NAMPES
SAMINI
SUMIATI /
43 DSN. NAMPES
DHEWI KHUMALA SARI
AHMAD SULIYANTO /
44 DSN. NAMPES
SULIANI

45 KOLIL NAMPES

JANAMIN /
46 NAMPES
ROKHEMAH
KIKI SUGIANTORO /
47 NAMPES
SUTAMAH
SULIKAH /
48 NAMPES
SUYONO

49 SRIGATI NAMPES

BUAJI /
50 NAMPES
KARIANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN NAMPES
No. urut keluarga terbesar : 60

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOHAMMAD NURI /
51 NAMPES
JULIASIH
SUMILAH /
52 NAMPES
GUNAWAN
SOPII /
53 NAMPES
SUNAINI

54 RIAMAH DUSUN NAMPES

IMAM RIFA'I /
55 NAMPES
ARINI
SUPARMAN /
56 DSN. NAMPES
KARNI
SUWANAH /
57 NAMPES
AGUS
SUWADI /
58 DSN. NAMPES
SRIATI
MUHAMMAD SHOLEH /
59 NAMPES
SITI NURLAILI
MUHAMMAD SLAMET ARI WIBOWO /
60 NAMPES
PRAPTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 005 DUSUN NAMPES

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 006 DUSUN BULUPAYUNG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 74
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN BULUPAYUNG
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ISTIQOMAH WONOKUSUMO

MOCHAMAD HERU CHOIRUDIN /


2 BULUPAYUNG
AFFANDA ARSYA

3 WATINI BULUPAYUNG

GATOT RUDIYONO /
4 DSN. BULUPAYUNG
SULASTRI
KHUSNUL RODHIYAH /
5 DUSUN BULU PAYUNG
AHMAD ALHILAL HAMDI

6 MUSLIKAH BULUPAYUNG

M. DUL ATIM /
7 BULUPAYUNG
SUGIATI
BUAMAT /
8 BULUPAYUNG
NGATINI
PARIONO /
9 BULUPAYUNG
LAILATUL ASFIROH
IMAM BUKHORI /
10 BULUPAYUNG RT 1RW 6
NADINE MARIDANA BUCHORI

11 DOLLAH BULUPAYUNG

JUMADI /
12 BULUPAYUNG
KHUROTIN
PAIDAN /
13 BULUPAYUNG
PAINAH
SUWAJI /
14 BULUPAYUNG
SITI NUR LATIFAH
PAIRAN /
15 BULUPAYUNG
KARTI
SUMITRO /
16 BULUPAYUNG
MUAH
SUNAINI /
17 DUSUN BULU PAYUNG
SITI NUR AISYAH
HERMAWANTO /
18 BULUPAYUNG
MUFARODAH
KHOLIS /
19 BULUPAYUNG
PUTRI FATMAWATI
PARMAN /
20 BULUPAYUNG
NGATINAH
PAIMAN /
21 DSN. BULUPAYUNG
TUMINAH
PAMUJI /
22 BULUPAYUNG
PAITRI
SUBEKI /
23 BULUPAYUNG
YUNI RAHMAWATI
MISDI /
24 DSN. BULUPAYUNG
SUDARIYATI
SUPRAT /
25 BULUPAYUNG
KASMI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN BULUPAYUNG
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
TUMIN /
26 BULUPAYUNG
GINIH
KUSWANTO /
27 BULUPAYUNG
SUWARTINI

28 SAIMAH BULUPAYUNG

SULAMAT /
29 BULUPAYUNG
SUNARTI
SUKAN /
30 BULUPAYUNG
NGATINAH
SUPIYAN /
31 DSN. BULUPAYUNG
SUNANIK
RUDIANTO /
32 BULUPAYUNG
ANIS KHAUCIN

33 SANAPI BULUPAYUNG

BUDIONO /
34 DSN. BULUPAYUNG
NUR ARINI
EKO ARI SUSILO /
35 BULUPAYUNG
MUKHAMMAD DIVA PRAFASTA
MADUN /
36 BULUPAYUNG
ISWATI
MARJO /
37 BULUPAYUNG
KASIYATI
SENO /
38 BULUPAYUNG
KALIMATUS ZAROH
SAIT /
39 BULUPAYUNG
NGATIN
ITA HUSNIATIN /
40 BULUPAYUNG
JOKO WINARNO
YAHMAD /
41 BULUPAYUNG
PERANTI
DJOKO MINARNO /
42 JL. BULU PAYUNG
CAHYO WINARTI
RUSTAM /
43 BULUPAYUNG RT 1RW 6
ADI SULAIMAN
TEMO /
44 DSN. BULUPAYUNG
SUTANI
SADI /
45 BULUPAYUNG
NA'MAH

46 SITI FATIMAH BULUPAYUNG

SAMI'AN /
47 BULUPAYUNG
SUHERMIN
SUHARJI /
48 BULUPAYUNG
PONITI
SAREH /
49 BULUPAYUNG
SRI WAHYUNINGSIH
SUPARTO /
50 BULUPAYUNG
NGATEMI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN BULUPAYUNG
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
PURWAJI /
51 BULUPAYUNG
TUTIK SADIYAH
MUJIADI /
52 BULU PAYUNG
WIWIK NURIANI
ISWANTO /
53 BULUPAYUNG
SRI UTAMI NINGSIH
MININ /
54 BULUPAYUNG
SONI
YULIANTO /
55 BULUPAYUNG
MIATI
KARSAN /
56 BULUPAYUNG
MISNAH
SHOLIKHATIN /
57 BULUPAYUNG
DEWI NI'MATUL UMMAH
SOPII /
58 BULUPAYUNG
SOMIYAH
MAHFUAN UDI ANANG /
59 JL. BULUPAYUNG NO.87
HAFIZH ARZAN ALFARIZQI
SATUMAR /
60 BULUPAYUNG
MUNIK
NUR HASAN /
61 DSN. BULUPAYUNG
TITIN SOLIKAH
SUPARNO /
62 BULUPAYUNG
PAINI
IMAM SAFII /
63 DUSUN BULUPAYUNG
SULISTYANI

64 PARIATI BULUPAYUNG

KASMUJI /
65 BULUPAYUNG
PONISAH
KALSUM /
66 BULUPAYUNG
RIAMAH
HASYIM /
67 BULUPAYUNG
KUSNAINI
SUMARDI /
68 BULUPAYUNG
AKHMAD SULIYONO
SOLIKIN /
69 BULUPAYUNG
SAODAH
NYOTO /
70 BULUPAYUNG
SULIMAH
PUJIONO /
71 BULUPAYUNG
BINTI ROBICHAH
KRIS INDARWATI /
72 BULUPAYUNG RT 1RW 6
MUIHAMMAD JAINUL FATONI
UTSMAN /
73 BULUPAYUNG
SAMPURNI
NGADISO /
74 BULUPAYUNG
KUSNADI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 006 DUSUN BULUPAYUNG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 007 DUSUN BLUMBANG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 40
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN BLUMBANG
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 FELYCIA KANAYA PUTRI BLUMBANG

2 MACHMUDI BLUMBANG

3 SITI NISWATIN BLUMBANG

SUPRIYADI /
4 DSN. BLUMBANG
ROHMATIN
MOKHAMAD ALI MAKSUM /
5 PAYUNGREJO
IKA AFIFATIN ROHMAH

6 MOH. ZAMRONI BLUMBANG

MOHAMMAD SHOLEH /
7 BLUMBANG
NANIK

8 SOPIYAH BLUMBANG

SUHARI WIBOWO /
9 JLN.MEKARSARI NO.10
YUYUN ISWATI
MUHAMMAD SAMUDI /
10 BLUMBANG
SITI FATIMATUZ ZAHRO
AMINAH /
11 DSN. BLUMBANG
SAVIRA APRILIA DEWI
SAMSUL HUDA /
12 BLUMBANG
HAMIDAH
MUSLIMIN /
13 BLUMBANG
JUMA'ATIN
EDI SANTOSO /
14 BLUMBANG
ALMU BAROKAH
JUMALI /
15 DUSUN BLUMBANG
HENI PUJIATI
BUAMAT /
16 BLUMBANG
SARIYAH
RAIS /
17 DUSUN BLUMBANG
SRIPAH
KHOIRUL HUDA /
18 BLUMBANG
PIPIN IRAWATIN
SLAMET /
19 BLUMBANG
SUMIAH
MOCHAMMAD CHOIRI /
20 BLUMBANG
MASRUROTIN
RUDIANTO /
21 JLN.MEKARSARI
UMI YULIANA
SALIM /
22 BLUMBANG
MUKLATIN
UMAR /
23 BLUMBANG
SUMI

24 FITRAHUDDIN BLUMBANG RT 1 RW 2

THOYIB /
25 TIDAK ADA
FANY SINTA ANGGRAENI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 3 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN BLUMBANG
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 GISAH DSN. BLUMBANG

PAKEH /
27 DSN. BLUMBANG
UMI KULSUM
DARMAJI /
28 BLUMBANG
SAKWANAH
SULIYAN /
29 BLUMBANG
KHOLIFAH
ALWI /
30 BLUMBANG
JULAIKAH
EKO BUDIYONO /
31 BLUMBANG RT 1 RW 2
ST FATIMATUN NINGSIH
SYAMSUL MAARIF /
32 BLUMBANG RT 1 RW 2
WINARTI
KIROM /
33 JLN MEKARSARI NO.13
SRI WAHYUNI
SA'DIYAH /
34 BLUMBANG
MOH. TAUFIQ
ABDUL SHOMAD /
35 DUSUN BLUMBANG
SITI ROMELAH
ASTAT /
36 BLUMBANG
SUMINAH
ZULIATIN /
37 BLUMBANG
MUHAMMAD ELVANO ADITAMA
ASNAN /
38 BLUMBANG
MARDIYAH

39 KARTI JLN.MEKARSARI NO.18

SOPI'I /
40 DSN. BLUMBANG
WINDI PRAMITA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 007 DUSUN BLUMBANG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 007 DUSUN BLUMBANG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 45
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN BLUMBANG
No. urut keluarga terbesar : 45

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SURATMAN /
1 BLUMBANG RT 2 RW 7
HUDZAIFAH
ABD. GHOFUR /
2 BLUMBANG RT 2 RW 7
PAINTI
AMIR HIDAYAT /
3 BLUMBANG RT 2 RW 7
UMI LAILATUN NASIFAH
PAI /
4 BLUMBANG RT 2 RW 7
KASANAH
MISLAN /
5 BLUMBANG RT 2 RW 7
PATIMAH
SISWAHYUDI /
6 BLUMBANG RT 2 RW 7
ANI RUSTIAH
SAMPUNI RUTU /
7 BLUMBANG RT 2 RW 7
SHOLIHATIN

8 WARTI BLUMBANG RT 2 RW 7

AHMADI /
9 BLUMBANG RT 2 RW 7
ERWIN EKA FATMAWATI

10 SARMI JLN.MEKARSARI SELATAN

WULIYO /
11 BLUMBANG RT 2 RW 7
SUPIYAH

12 SUWARNI BLUMBANG RT 2 RW 7

PAIMAN /
13 BLUMBANG RT 2 RW 7
WARSINI
SLAMET /
14 BLUMBANG RT 2 RW 7
SARNI
AH. TAUFAN /
15 BLUMBANG RT 2 RW 7
TUTIK SULIASIH
SLAMET WULYONO /
16 BLUMBANG RT 2 RW 7
NURIYATI
MUHAMMAD DA'I SYAFIK /
17 BLUMBANG RT 2 RW 7
SUSTYOWATI
MUHAMMAD MANSUR /
18 BLUMBANG RT 2 RW 7
NIKEN NUR FITRIANI
SUPARMAN /
19 BLUMBANG RT 2 RW 7
HARTATIK
SUYITNO /
20 BLUMBANG RT 2 RW 7
MUKHLIS INDAHYATI
SUPARNO /
21 BLUMBANG RT 2 RW 7
KUSNUL KHOTIMAH
AHMAD MISNAN /
22 BLUMBANG RT 2 RW 7
MULYATI
VARIDAH /
23 BLUMBANG RT 2 RW 7
AMELIA NOVITA SARI
SENALI /
24 BLUMBANG RT 2 RW 7
MUTOLLIAH
SIDIK /
25 JLN.MEKARSARI SELATAN
SOLIK

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 4 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN BLUMBANG
No. urut keluarga terbesar : 45

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BUADI /
26 BLUMBANG RT 2 RW 7
KUSNIAWATI
SUGIANTO /
27 BLUMBANG RT 2 RW 7
NUNGKI DWI WAHYUNI
PUJIONO / JLN.MEKARSARI SELATAN NO.
28
HARI PURDIANTO 3
SHODIK /
29 BLUMBANG RT 2 RW 7
FREDI PUTRA PRATAMA
JUMADI /
30 BLUMBANG RT 2 RW 7
SANI
SUPII /
31 BLUMBANG RT 2 RW 7
MISTI
IRFAN YUDHA /
32 JLN.MEKARSARI SELATAN
ANNA MAULIDIA
BAMBANG PRIANTO /
33 BLUMBANG RT 2 RW 7
ERNAWATI
ANDIK SETYAWAN /
34 BLUMBANG RT 2 RW 7
PUTRI HUDAYANI
SLAMET /
35 BLUMBANG RT 2 RW 7
JUMIATI

36 ANTONI HAMZAH BLUMBANG RT 2 RW 7

SOLIKIN /
37 BLUMBANG RT 2 RW 7
MAHMUDAH
MUNIB /
38 BLUMBANG RT 2 RW 7
SITI SUNARSIH
YOYON HARIANTO /
39 BLUMBANG RT 2 RW 7
TANTI SURYANI
KASIATI /
40 JLN.MEKARSAR SELATAN
M. ALIMAN
AINUN SHOLEH /
41 BLUMBANG RT 2 RW 7
SUHERMIN
KUSNAN /
42 JLN.MEKARSARI SELATAN
SATIMAH
NURHADI /
43 BLUMBANG RT 2 RW 7
DEWI MUTOHAROH
ARIFIN /
44 BLUMBANG RT 2 RW 7
SITI SAIDAH
SUTOMO /
45 BLUMBANG RT 2 RW 7
SRI MASRIFAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 007 DUSUN BLUMBANG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 008 DUSUN ARJOSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 82
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN ARJOSARI
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SAIFUL MUARIF /
1 ARJOSARI
SOFIA DWI RAHMAWATI
MUNAWATI /
2 DUSUN ARJOSARI
CATUR WIJAYANTO
MOHAMAD TOHA /
3 ARJOSARI
DWI SUMARTINING ASTUTIK
SUDARMONO /
4 ARJOSARI
MULYATI
MULYADI /
5 ARJOSARI RT 1 RW 8
SRI NARMI
GIMAN /
6 ARJOSARI
RUKHOIYAH
RT 001 RW 008 DUSUN ARJOS
7 AKHMAD MUSLIKH
ARI
PARDI /
8 ARJOSARI
SULIANI
UMAR IMAM SUWONDO /
9 ARJOSARI
DEWI KHANIFAH
TOHIR /
10 ARJOSARI
SITI MUAWANAH
MOH. HIDAYAT /
11 ARJOSARI
SITI NUR FAIZAH
SLAMET /
12 DSN. ARJOSARI
PARMI
SANAJI /
13 ARJOSARI
NGATEMI
MOHAMMAD KHOIRUDIN /
14 ARJOSARI
WIJIATI
SARMIDI /
15 ARJOSARI
RUMANI
SUDARSONO /
16 ARJOSARI
SUTRANI
PAIMAN /
17 ARJOSARI
JULAIKAH
MOCH. SAPAWI /
18 ARJOSARI
SITI AISAH
SUPONO /
19 ARJOSARI
RUBI
SANDIKO /
20 ARJOSARI
ULIANAH
RUMADI /
21 DSN. ARJOSARI
MASRUKHAH
SANURI /
22 ARJO SARI
ANA RAHAYU
ROFI SUGENG HARIYANTO /
23 DUSUN ARJOSARI
RENI
SLAMET /
24 ARJOSARI
SITI AROFAH
SELEMAN /
25 ARJOSARI
SATUKAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 5 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN ARJOSARI
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RIDUWAN /
26 ARJOSARI
NGATIYEM
BASUNI /
27 ARJO SARI
SUKARTIYAH
JUMA'IN /
28 ARJOSARI
SULIKAH
SUNARI /
29 DSN. ARJOSARI
SULAMI
WARTO /
30 ARJO SARI
TINI
RT 001 RW 008 DUSUN ARJOS
31 HERU PURWANTO
ARI
PAIMIN /
32 ARJO SARI
KARMANI
SUWADI /
33 ARJO SARI
SUPAMI
SUWARDI /
34 ARJOSARI
SATUNING
AMIN MA'ARIF /
35 DSN. ARJOSARI
KHUSNUL KHOTIMAH
SODIKIN /
36 ARJO SARI
NUR SA'ADAH
NGATEMAN /
37 ARJO SARI
DARMINI
ACHMAT HERI MAKRUF /
38 DSN. ARJOSARI
EMI FATIMATIS ZAHRO
JUMAIN /
39 DSN. ARJOSARI
SUYATIN
PARDENAN /
40 ARJO SARI
JANAH
SONITI /
41 ARJO SARI
MISTI
SAMAD BUKHORI /
42 ARJOSARI
SATUNING
ANAS SOFIUDIN /
43 DUSUN ARJOSARI
AHMAD WILDAN ASYROFUDDIN
GIMIN /
44 ARJOSARI
SUBA'INAH
RT 001 RW 008 DUSUN ARJOS
45 MUSTAIN PADLI
ARI
RAKHMAD /
46 ARJO SARI
SATENI
BUAJI /
47 ARJOSARI
PARTI
IMAM SOPI'I /
48 ARJOSARI
UMI SHAFAAH
JUWARTI /
49 ARJOSARI
MOH. YASIN
SUPENO /
50 ARJOSARI
JAMIK

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 5 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN ARJOSARI
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SAMSUDI ROMANI /
51 ARJOSARI
FANIMAH

52 PAITRI ARJOSARI

SARMAN /
53 ARJOSARI
SUMAIYAH

54 GIRIN ARJOSARI

SUGIONO /
55 ARJOSARI
MUKLISAH
MOHAMAD NAFIUL ULUM /
56 DSN. ARJOSARI
SHOFIYAH
MIANTO /
57 ARJO SARI
PARIYATI
WARITO /
58 DUSUN ARJOSARI
SRI AGUSTINA
SOLIK /
59 DUSUN ARJOSARI
UMI KHOIROTIN
RT 001 RW 008 DUSUN ARJOS
60 ARIS BUDIANTO
ARI

61 MISTI ARJOSARI

62 PAITUN DUSUN ARJO SARI

AGUS SISWANTO /
63 ARJOSARI
RINA ASRYFAH
MUJIONO /
64 ARJOSARI
GINAH
SUKARDI /
65 DSN. ARJOSARI
ASFUFAH
SOPI'I /
66 ARJO SARI
NGATMINTEN
TEGUH DWI SETIAWAN /
67 ARJOSARI
DEWI WULANSARI
SADI /
68 ARJO SARI
GINTI
PA'I /
69 ARJOSARI
SILAH
MATALI /
70 ARJOSARI RT 1 RW 8
ASNIKHAH ISTIQOMAH
AGUS SUYANTO /
71 ARJOSARI
NOFI WIDIAWATI
PARJI /
72 ARJOSARI
ENI ELISAH
SARTO /
73 ARJOSARI
RUSMINI
MUHAMMAD FAIS /
74 ARJOSARI
EKA INTAN LESTARI
TOHARI /
75 ARJOSARI
RUKAYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 5 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN ARJOSARI
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MAT ALI /
76 DUSUN ARJOSARI
SRI WULYOSARI
RT 001 RW 008 DUSUN ARJOS
77 NURUL HUDA
ARI
SULIMAN /
78 ARJOSARI
JUWANIK
RT 001 RW 008 DUSUN ARJOS
79 INDRA SANJAYA
ARI
SAYUDI /
80 ARJOSARI
PAINAH
SUWARNO /
81 ARJOSARI
PONIMAH
SUROSO /
82 ARJOSARI
NOER AFIFAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 008 DUSUN ARJOSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN BLUMBANG, BULUREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN BLUMBANG, BULUREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN ARJOSARI, WONOSUMO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN ARJOSARI, WONOSUMO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGREJO 0 0 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN SUMBERJO, REJOSO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 1 1 0 0 3 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN SUMBERJO, REJOSO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 71
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG
No. urut keluarga terbesar : 71

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ANANG WAHYUDI /
1 PANDANREJO
SITI JUMILAH

2 MUHAMMAD FERDI DWI ARDIANTO DUSUN MENGUNGKUNG

PURWANTO /
3 MENGUNGKUNG
SITI MIFTAKHUL DIANA
ROBINA ALI /
4 DSN. MENGUNGKUNG
ANIK SUSWATI
SUNTOWO /
5 MENGUNGKUNG
TITIK FARIDAH
DIAN SUTIKNO /
6 MENGUNGKUNG
TJIOE DISIE KURNIAWATI
SUTIKNO /
7 DSN. MENGUNGKUNG
WINAYA
NURHADI PURNOMO /
8 MENGUNGKUNG
NUR SA'DIYAH

9 KASIMAH MENGUNGKUNG

SAMSUL ARIFIN /
10 MENGUNGKUNG
RETIANI
AHMAD MAKSUN /
11 MENGUNGKUNG
RUMA'IYAH
SABARUDIN /
12 MENGUNGKUNG
SITI UMINAH
ISNADI /
13 MENGUNGKUNG
NURMA FIBRIATI
HADI MULYONO /
14 DUSUN MENGUNGKUNG
SUSNANIK
SATIMAN /
15 MENGUNGKUNG
TIKA

16 SIAMI MENGUNGKUNG

SARJU /
17 MENGUNGKUNG
SITI KUSUMAWATI
DEDY KURDIANTO /
18 MENGUNGKUNG
FITRI RINA ROHMAWATI
JUMADI /
19 DSN. MENGUNGKUNG
RETNO DWI PUSPITASARI
JANI /
20 DSN. MENGUNGKUNG
SRIATUN
SUBUR /
21 MENGUNGKUNG
KAMIASIH
SRI UTAMI /
22 MENGUNGKUNG
MUHAMMAD AINUR ROKHIM
NURUL HIDAYAT /
23 DUSUN MENGUNGKUNG
WARSIANAH
TIAMAH /
24 MENGUNGKUNG
WINARTI
TEGUH WINARTO /
25 MENGKUNGKUNG
REVITRI AJIZAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG
No. urut keluarga terbesar : 71

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABD. SALIM /
26 MENGUNGKUNG
TUTIK HARYUNI
PAI /
27 MENGUNGKUNG
SUDARSIH
PONISIH /
28 MENGUNGKUNG
SETYO ARINI
ACHMAD KHOIRI /
29 DSN. MENGUNGKUNG
SUPRIASIH
SAINI /
30 DSN. MENGUNGKUNG
NIA WIJI ASTUTIK
SAIMAN /
31 MENGUNGKUNG
PONISAH
DENI MAS AYU FERDINANSYA /
32 MENGUNGKUNG
FILA WINARSIH
SUNOTO /
33 MENGUNGKUNG
TUNI
AGUS SANCOKO /
34 MENGUNGKUNG
UMUR GIYANINGSIH
SAMSIYAH /
35 MENGUNGKUNG
PUTRI RAHAYU PERMATASARI
MISTARI /
36 MENGUNGKUNG
KARTIMAH
SYAIFUDIN /
37 MENGUNGKUNG
QUINZA BILQIS ARSYAFIN
RT 001 RW 001 DUSUN MENGU
38 ABDUL MANAP
NGKUNG
KHOLIFAH /
39 MENGUNGKUNG
ERIKA PUTRI FEBRIANTI
SUGIANTO /
40 DUSUN MENGUNGKUNG
DILIA NUR AJENG MARSELA
RT 001 RW 001 DUSUN MENGU
41 SANIMAH
NGKUNG
MARIYADI /
42 MENGUNGKUNG
SAMPIRIYANTI
SUHERMANTO /
43 MENGUNGKUNG
ADELINA RAGIL SAPUTRI
SEMAN /
44 MENGUNGKUNG
RULAIDAH
SUPARMAN /
45 MENGUNGKUNG
UMI HANIK
TIONO /
46 MENGUNGKUNG
SITI BUNAWATI
SUPARNO /
47 MENGUNGKUNG
NUR HAYATUN
SUGIARTO /
48 MENGUNGKUNG
INDRA BAGUS SAPUTRO
IMAM ROMLI /
49 MENGUNGKUNG
ANA SUSANTI
KASERI /
50 MENGUNGKUNG
SITI ALIMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG
No. urut keluarga terbesar : 71

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 SAMUAH MENGUNGKUNG

KADAR /
52 MENGUNGKUNG
SARPIAH
M. MAHFUD MANAN /
53 MENGUNGKUNG
DEWI TRISTINAWATI
SAPTO GAGUK PRASETYO /
54 DUSUN MENGUNGKUNG
DWI SRI RAHAYU
SOLIKAH /
55 MENGUNGKUNG
JEFRI ANDI FIRMANSYAH
SUMI /
56 MENGUNGKUNG
SANIMAH

57 TAMI DUSUN WRINGIN ANOM

SUROTO /
58 MENGUNGKUNG
SUJINAH
SUMANI /
59 MENGUNGKUNG
KARSINI
IMAMI NUR ASIA /
60 DSN. MENGUNGKUNG
NATASIA AGUSTIN

61 KAMARI MENGUNGKUNG

MARKASAN /
62 MENGUNGKUNG
SUMINAH
NA'AM /
63 MENGUNGKUNG
SUPIYANTI
M. SIDIK /
64 MENGUNGKUNG
SURIANIK
SUWASIS /
65 MENGUNGKUNG
SUWAMI
SAIMAN /
66 MENGUNGKUNG
AMIR HIDAYAT
AKHMAD SEGER /
67 MENGUNGKUNG
ELLYTA PRAVEMILUNTYAS
NURALI /
68 MENGUNGKUNG
SIAMAH
KAMAT /
69 MENGUNGKUNG
PINASRI
RT 001 RW 001 DUSUN MENGU
70 HENING SITI HAJAR
NGKUNG
AMIR /
71 MENGUNGKUNG
PAINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 54
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ENDANG KUSMIATI /
1 DSN. MENGUNGKUNG
SUWANAH
MAT LUSIN /
2 DUSUN MENGUNGKUNG
DARLIYAH

3 SATUMI MENGUNGKUNG

SRIGATI /
4 MENGUNGKUNG
ALAM USTIN ROYAN
MAS SUGENG SANTOSO /
5 MENGUNGKUNG
SRI UTAMI
BAMBANG SENOAJI /
6 MENGUNGKUNG
FITRI KUSNIAWATI
SAI /
7 MENGUNGKUNG
HOSNAINI
SUMANTRI /
8 MENGUNGKUNG
ASPUTAH
WAWAN SETYAWAN /
9 MENGUNGKUNG
NUR KHOFIDAH
MUKHAMAD TAUFIK HIDAYAT /
10 MENGUNGKUNG
SLAMET HARIYATI
SUMALI /
11 MENGUNGKUNG
SIYANTI
SALI /
12 MENGUNGKUNG
PAINING
SAMSUL HUDA /
13 MENGUNGKUNG
SRI WAHYUNI
RT 002 RW 001 DUSUN MENGU
14 SHOLIKHATUL LAILI
NGKUNG
SUWAJI /
15 MENGUNGKUNG
SUMANI
SALIKAN /
16 MENGUNGKUNG
LATI
IMAM SOPI'I /
17 MENGUNGKUNG
SRI WILUJENG
DEWI SUKOWATI /
18 MENGUNGKUNG
MIKAYLA AINAYYA FATHIYYATUR ROCHIMA
RT 002 RW 001 DUSUN MENGU
19 FATCHUR ROCHIM
NGKUNG
SUYATNO /
20 MENGUNGKUNG
YOHANA ENDANG SULIATI.N
SLAMET SAUDIN / RT 002 RW 001 DUSUN MENGU
21
NENG IRA HURAIRAH NGKUNG
SUMIYATI /
22 MENGUNGKUNG
DIANA AYU FATIMAH
SUPI'I /
23 MENGUNGKUNG
RUKANAH
IKHWAN /
24 JALAN MOJOSARI PACET
SUPINAH
MAKINUN /
25 MENGUNGKUNG
KUMAIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SISWANTO /
26 MENGUNGKUNG
RAHMAWATI DEWIYANTI
EKO SUGENG HARIADI /
27 DUSUN MENGUNGKUNG
ARINI SUSANTI

28 WARIYUH MENGUNGKUNG

29 SANADI MENGUNGKUNG

SOKIP /
30 MENGUNGKUNG
WINARSIH
SUPARDI / RT.002.RW.OO1 DSN.MENGUNG
31
SUMIATIN KUNG DS.SIMBARINGIN
SAIFUDIN /
32 DUSUN MENGUNGKUNG
IDA FATATIN NURIYANA
SUPRIYO ANGGODO /
33 MENGUNGKUNG
SUYANA
JUMAEDI /
34 SIMBARINGIN
SUPARTININGSIH
SUTAMI /
35 MENGUNGKUNG
MOH. SOLIKIN
ALIP WIDODO /
36 POLO SANDI
SRI NUR AMBOROWATI
D. SUNARDI /
37 DSN. MENGUNGKUNG
AWALUL ROIKHAH
EKO HARIYANTO /
38 MENGUNGKUNG
MEDIA AL-FALAH
WATINI /
39 MENGUNGKUNG
ITA YULIATI
MOCH ZAINUL FANANI /
40 MENGUNGKUNG
SUNARTI
SUWANDI /
41 MENGUNGKUNG
SIANI
KHOTIBUL UMAM /
42 DSN MENGUNGKUNG
ROYYA HAMIDAH
DANI /
43 MENGUNGKUNG
MOKATIN

44 AKHMAD SUKARIYANTO DSN. MENGUNGKUNG

45 DARNO MENGUNGKUNG

RT 002 RW 001 DUSUN MENGU


46 NUR HAYATI
NGKUNG
CHODIDJAH TAMHID /
47 DSN. MENGUNGKUNG
KUNI LUTFIYAH HIDAYATI A.
MOH. ABDILLAH MURTADLO ZUBAIDI /
48 MENGUNGKUNG
LAILATUL FITRIYAH
SUPA'AT /
49 MENGUNGKUNG
HENDRA TRI PRASTIA
SUPARDI / RT 002 RW 001 DUSUN MENGU
50
PARIYEM NGKUNG

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DJUMADI /
51 MENGUNGKUNG
KARTINI
RT 002 RW 001 DUSUN MENGU
52 NISVI WAHYU TRI ASTUTIK
NGKUNG
EKA ADIPRIYANTO /
53 DSN. MENGUNGKUNG
NOVI INDRIANA
KHOIRUL ANAM /
54 DUSUN MENGUNGKUNG
ISAH ANITA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 81
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG
No. urut keluarga terbesar : 81

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 IMAM BUKHORI MENGUNGKUNG

2 JOKO WONO MENGUNGKUNG

SLAMET RIYADI /
3 MENGUNGKUNG
MARIYATI
MARIYASIN /
4 JALAN MBAH SANDI NOMOR 2
ISWATUN HASANAH
PAIMAN /
5 MENGUNGKUNG
SANIMAH
SOLIKIN /
6 MENGUNGKUNG
SATUNING
SUGIYONO /
7 DSN. MENGUNGKUNG
SUNARTI
ROKIMIN /
8 MENGUNGKUNG
NISWATIN AZIZAH
SUMAN /
9 MENGUNGKUNG
GINAH
SUPARDI /
10 DSN. MENGUNGKUNG
ERFINA
SATURI /
11 MENGUNGKUNG GG 3
SUPRAPTI
DWI MACHRICA / RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
12
GIGIH LIBNA MACHRICA NGKUNG
MUAH /
13 MENGUNGKUNG
AS'ARI NOVIZRAL
TUTUT CATUR HARIYONO / RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
14
BAWON MARIYAM NGKUNG
SUGENG NUGROHO /
15 MENGUNGKUNG
SRI ARINI
AYUBI /
16 MENGUNGKUNG
SEMI
RAHMAN AHMADI /
17 DSN. MENGUNGKUNG
ASWATUN
SURATMAN /
18 DSN. MENGUNGKUNG
RUMINI
SUMARSONO /
19 MENGUNGKUNG
SLAMET TRI WAHYUNI
SUPARTONO /
20 MENGUNGKUNG
MALIKAH
ADI CANDRA SAGITA / RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
21
DIAN MALASARI NGKUNG
SAHRI / JLN. RAYA MOJOSARI-PACET,
22
SRI PRASETYO WAHYUNI NO. 105
SOLIKIN / JALAN RAYA MOJOSARI - PAC
23
KASMIAH ET
SONI LAKSONO / RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
24
KUSIYO ASIH NGKUNG
SUPRIYANTO /
25 MENGUNGKUNG
SUMAKNAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG
No. urut keluarga terbesar : 81

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ANDI SISWORO /
26 JLN PENANGGUNGAN NO 49
FARIDATUL MUFIDAH
PAISAN /
27 MENGUNGKUNG
ZUELYTAH SUESANDY
ADI SUYATNO / RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
28
NURUL AINI NGKUNG
SUKARDI /
29 MENGUNGKUNG
SRI NGATINAH
SAUMAR /
30 MENGUNGKUNG
ERNAWATI
RIDUWAN /
31 MENGUNGKUNG
SUTAMI
RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
32 DWI ARI PRIYANTI
NGKUNG
KASEMAN /
33 MENGUNGKUNG
SUPIANI
KUSNADI /
34 MENGUNGKUNG
JAMIK
MUSTAKIM /
35 DSN. MENGUNGKUNG
SUNTIANI
SAMPUN BAGIYO /
36 MENGUNGKUNG
SULIYATI
WINARTO / RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
37
SULIKAH NGKUNG
AKHMAD SUNTARI /
38 MENGUNGKUNG
RINA PURWANTI
RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
39 CHALISTA FITRI LESTARI
NGKUNG
SUWADI /
40 MENGUNGKUNG
SANIYAH
BAGUS MULYONO /
41 MENGUNGKUNG
SITI KHOIRIYAH
SITI FATIMAH /
42 MENGUNGKUNG
SAFIRA DWI CAHYANI
SUMI /
43 MENGUNGKUNG
RIYANO EKA MAULANA
ALIYAH /
44 MENGUNGKUNG
OSCAR DEWANATA SAKTI KURNIA P.
ROMLI /
45 JL MOJOSARI PACET
KUSWENI

46 KAMINI DSN. MENGUNGKUNG

SULISWANTO /
47 DUSUN MENGUNGKUNG
AMINAH
SULIONO /
48 DUSUN MENGUNGKUNG
FENDI PRASETYO
SOLIKIN /
49 MENGUNGKUNG
TASMIAH
RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
50 MUHAMMAD MUNIR
NGKUNG

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG
No. urut keluarga terbesar : 81

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
IMAM MALIKI / RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
51
RUSTINI WATI NGKUNG
SUGIYANTO /
52 MENGUNGKUNG
KASMIATI
MUSTAKIM /
53 MENGUNGKUNG
MUSLIKHAH
RACHMAD TEDDY SETIAWAN / RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
54
AISYAH FITRIATIN NGKUNG
SULISTYO BUDI /
55 MENGUNGKUNG
ARINDA MULYANINGSIH
SULIADI /
56 DUSUN MENGUNGKUNG
LULUK MARDIYAH
SAPAWI /
57 MENGUNGKUNG
SUWARTINI
TAMAH /
58 MENGUNGKUNG
ISNIFAH
KADI /
59 MENGUNGKUNG
SUMINTEN
SUMINTO / RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
60
UMI LATIFATUL NADIYAH NGKUNG
RIYAN ARISANDI /
61 JALAN PENANGGUNGAN NO 341
AISYAH PRIMADHANI
SANTOSO /
62 MENGUNGKUNG
NOUVAN ARDHI PRATAMA

63 SUPARDI DUSUN MENGUNGKUNG

HETI NINGSIH /
64 MENGUNGKUNG
JULIAN ARUM SHEZA AZIZAH
KHOIRUL / RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
65
NUR AINI NGKUNG
SLAMET /
66 MENGUNGKUNG
SATI
MUHAMAD AGUS DENI /
67 MENGUNGKUNG
KARYATI
ISWANDI /
68 MENGUNGKUNG
RATNASARI
SAIT /
69 DSN. MENGUNGKUNG
WINARTI

70 SAKI'YAH MENGUNGKUNG

SUTOMO /
71 MENGUNGKUNG
TRI WIDYANTI
SUWARTO / RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
72
DWI SULISTIYO WATI NGKUNG
HUDIONO /
73 DSN. MENGUNGKUNG
ASTUTIK
ANDI HARTANTO /
74 MENGUNGKUNG
SUSI ANDRIANI
DARMIN /
75 MENGUNGKUNG
WIKANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG
No. urut keluarga terbesar : 81

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUPONO /
76 MENGUNGKUNG
SUMARNI
PONARI /
77 MENGUNGKUNG
NGATINAH

78 KAIYAH MENGUNGKUNG

SUMIATI /
79 MENGUNGKUNG
SULISTYO BUDI
RT 003 RW 001 DUSUN MENGU
80 ARDIAN KUSTOYO
NGKUNG
WAGIRI /
81 MENGUNGKUNG
JUMIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 82
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 004 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JL. RAYA MOJOSARI PACET N
1 ALEV ZAVIER SARFARAAZ URAN
O. 04

2 NABILAH KAYANA PUTRI DSN. MENGUNGKUNG

3 RIRIN YULIANTI DSN. WRINGIN ANOM

4 SUROSO MENGUNGKUNG

SYAMSUL ARIFIN /
5 MENGUNGKUNG
LULUK WIDAYANTI

6 SYIFA KHEIZA AZAHRA MENGUNGKUNG

ROHMAT PRIHATMOKO /
7 JALAN RAYA MOJOSARI-PACET
SARI WULAN

8 SURIPTI MENGUNGKUNG

RT 004 RW 001 DUSUN MENGU


9 S ANAM
NGKUNG
ARIFIN /
10 DUSUN MENGUNGKUNG
MARIYATIN ULFA
MARSAM /
11 MENGUNGKUNG
KIKI ASTUTIK

12 SIAMAH MENGUNGKUNG

SUTIKNO /
13 DUSUN MENGUNGKUNG
MULYATI
JERRI AGUS WAHYUDI /
14 MENGUNGKUNG
GENDRA BUDIARTI
PANI /
15 MENGUNGKUNG
FAJAR RACHMADIARTO
RAIS / RT 004 RW 001 DUSUN MENGU
16
NOVI RAHMASARI NGKUNG
ROBIN ALAMSYAH /
17 MENGUNGKUNG
MAHLUL DIANA
RIATIN / RT 004 RW 001 DUSUN MENGU
18
HASIM ASARI NGKUNG
SUMANTRI /
19 DSN. MENGUNGKUNG
SITI MARIYAM
SYAIFUL ISMAIL /
20 MENGUNGKUNG
MARIANA

21 JAYADI MENGUNGKUNG

PRAMUDIA FAJAR FIRMANSYAH /


22 DSN. MENGUNGKUNG
RIBUT EKA PURWANING ASTUTI
SRI MULYONO /
23 DSN. MENGUNGKUNG
DWI RETNO MULTI LESTARI
SUYITNO /
24 DSN. MENGUNGKUNG
WARTI
ACHMAD KUSAINI /
25 MENGUNGKUNG
SRI WINARSIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 004 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MIFTAQUR ROZAQ KUSAINI /
26 MENGUNGKUNG
AMBAR VERANINGRUM
BUDI IRAWAN /
27 MENGUNGKUNG
YUSTIN NINGSIH
GIDIN /
28 MENGUNGKUNG
SIATI
FAUJI RACHMAN /
29 DUSUN MENGUNGKUNG
SUYANTI
SHOLIKIN /
30 MENGUNGKUNG
KASENI
ENDANG SETYOWATI /
31 MENGUNGKUNG
KHOIRUNNISA ADILLA
SLAMET SUTRIYONO /
32 MENGUNGKUNG
SRIYATININGSIH
KAJAD /
33 MENGUNGKUNG
PONIMAH
SATIAH /
34 MENGUNGKUNG
SAMIAN
DONI IRFANUDIN /
35 MENGUNGKUNG
NIA MEI PARAMITA
SOLIKIN /
36 MENGUNGKUNG
KEMI
RT 004 RW 001 DUSUN MENGU
37 GALIH PUTRA NUR HIDAYAT
NGKUNG
KUSENI /
38 DSN. MENGUNGKUNG
KHOLIL HIDAYAT
SUYADI /
39 MENGUNGKUNG
NANING SURYANI
VIVI VALENTINA / RT 004 RW 001 DUSUN MENGU
40
CINTA MEILANI NGKUNG
SUMARTO /
41 MENGUNGKUNG
SULIKAH
BAWONO ARDI /
42 MENGUNGKUNG
SUTI'AH
SUBANDRIYO /
43 MENGUNGKUNG
LASMIASIH
MISDI /
44 MENGUNGKUNG
SUWARTI
MOH. SOBIRIN /
45 MENGUNGKUNG
AZIZAH SYAFI'I

46 SUWARNI DSN. MENGUNGKUNG

WIJIANTO /
47 MENGUNGKUNG
YULIANAH
SADI /
48 MENGUNGKUNG
MARLIYAH
PURWANTO /
49 JALAN SOETOMO
YULIATIK
SUTRISNO /
50 DSN.MENGKUNGKUNG
SUNTAMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 004 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RIO STYFENI / RT 004 RW 001 DUSUN MENGU
51
IMAS ARIZONA NGKUNG
AKHMAD KHOIRUL AMIR / RT 004 RW 001 DUSUN MENGU
52
ANNISA'NUR ROHMANIYAH NGKUNG
IBNU MUAIYAT /
53 MENGUNGKUNG
SITI MARIYAM
JANAR /
54 MENGUNGKUNG
SARUTI
AKHMAD KHOIRI /
55 MENGUNGKUNG
ARBAIYAH
NGARIP / RT 004 RW 001 DUSUN MENGU
56
MINUK NGKUNG

57 SENAH DSN. MENGUNGKUNG

SUYANTO /
58 DUSUN MENGUNGKUNG
SUTINEM
ANDIK RUDIYANTO /
59 MENGUNGKUNG
KHUSNUL FADHILAH

60 ASMUAH MENGUNGKUNG

WAHYU JOHAN SUHARI /


61 MENGUNGKUNG
KUMAMI
AGUS SANJAYA /
62 MENGUNGKUNG
ALIENA KANAYA SYAH RATU SANJAYA
M ZAINI / RT 004 RW 001 DUSUN MENGU
63
RIYANTI NOVITA SARI NGKUNG
YAJI /
64 MENGUNGKUNG
SITI ROMADONA

65 SOKEH MENGUNGKUNG

HERU HERMANTO /
66 JLN RAYA MOJOSARI-PACET
ENY ASTUTIK
SUGIYANTO /
67 DSN. MENGUNGKUNG
YULIATI FITRI
SUPAI /
68 MENGUNGKUNG
JULAIKAH
FEBRIANSYAH TAREG HUSEEN /
69 MENGUNGKUNG
IMRO'ATUS SHOLIKHAH FIBRIANTI
KHOIRIYAH /
70 MENGUNGKUNG
MERINDA ISUKHO AL KAUTSARI
MUHAMMAD LUTHFI /
71 MENGUNGKUNG
MULIYATI
GATOT TRI SUSANTO /
72 MENGUNGKUNG
AINUN NOVITA
M JUFRI / RT 004 RW 001 DUSUN MENGU
73
SUMIATI NGKUNG

74 MUHAIMIN MENGUNGKUNG

YANUAR DIDIT MAKHMUDIN / RT 004 RW 001 DUSUN MENGU


75
CINDY DWI KURNIA NGKUNG

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 004 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SITI KHUSNIYAH /
76 DSN. MENGUNGKUNG
ADI JAYA AMALUDIN
RAKHMAT AAN ZAKARIA /
77 MENGUNGKUNG
ROISYAH
M. SYAFI'I /
78 MENGUNGKUNG
NUR 'AINI
BAMBANG SULIONO /
79 MENGUNGKUNG
NURMIATI
NURTRIANTO /
80 JALAN RAYA PACET
FIFIN SULISTIANI
NUR ANTONIUS /
81 NO 01
MELINDA HADIANA ARISTAWATI
SUPARNO / RT 004 RW 001 DUSUN MENGU
82
RISMIARSIH NGKUNG

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 001 DUSUN MENGUNGKUNG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 002 DUSUN WRINGIN ANOM

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 54
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN WRINGIN ANOM
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 IMAM ISWANDI DSN. WRINGIN ANOM

2 JUMAATI WRINGINANOM

3 MOCHAMAD RIZQI DOROJATUL ISLAM DUSUN WRINGIN ANOM

MUSTAKIM /
4 DUSUN WRINGIN ANOM
ERMA YULIANA YESIKA

5 NURANIA FITRATUL ULYA WIRINGINANOM

6 SATIAH DUSUN WRINGIN ANOM

7 SITI AMANAH DSN. WRINGINANOM

8 SITI MARDIYAH DUSUN WRINGIN ANOM

9 SUTIATUL MUKARROMAH DUSUN WRINGINANOM

10 TAWI DUSUN WRINGIN ANOM

GIMAN /
11 DUSUN WRINGIN ANOM
JANATEN
SUPROYO SETYO PURNOMO /
12 WRINGINANOM
MANIKAH
RT 001 RW 002 DUSUN WRING
13 ISWAJI
IN ANOM
MISTIAH /
14 DUSUN WRINGINANOM
MOHAMMAD SDYAMSURI ZAKARIIYAH

15 IKHWAN AFANDI RT 002 RW 001 DSN NGEMBES

MOH. TOHA /
16 DUSUN WRINGIN ANOM
QOMARIYAH
RAHMAT ANDRI PRABOWO /
17 DUSUN WRINGIN ANOM
NURIL FAURIYAH
AHMAD EFFENDI /
18 DSN. WRINGIN ANOM
IMROATUS SHOBIRO
ABD. KHAQQI ROHMATULLOH /
19 WRINGINANOM
AFIFATIN SYAFA'ATUS SYAFI'IYAH
KAJAD /
20 DUSUN WRINGINANOM
UMI RODIYAH
SITI AMINAH /
21 DUSUN WRINGINANOM
WIWIK KHAFIDAH
ACHMAD ROSYID /
22 DSN. WRINGIN ANOM
MAHMUDAH
HENDRI ARDIANTO /
23 WRINGINANOM
ALIYAHNUR ROFIDAH
RT 001 RW 002 DUSUN WRING
24 LENI MA;RIFAH
IN ANOM
SUBAGIO /
25 DSN. WRINGIN ANOM
ENI HIDAYATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 5 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN WRINGIN ANOM
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
YOYOK CHADIYANTO /
26 WRINGIN ANOM
NANY SUPARNI
RT 001 RW 002 DUSUN WRING
27 ISWATI
IN ANOM
KASRI / RT 001 RW 002 DUSUN WRING
28
MOHAMMAD SOKHIB IN ANOM
ANITA SUCI PRATIWI /
29 WRINGINANOM
MUHAMMAD HILMI AMIRULLOH
SUHARTONO /
30 DSN. WRINGIN ANOM
SUSIATIN
MUSTOFA /
31 DSN. WRINGIN ANOM
MASLUKHAH

32 HERU MUSTOFA DSN. WRINGINANOM

AGUS PRASTYONO / RT 001 RW 002 DUSUN WRING


33
MASRUROH IN ANOM
BAMBANG HERIYANTO / RT 001 RW 002 DUSUN WRING
34
ANGGUN TRI ASTUTI IN ANOM
RT 001 RW 002 DUSUN WRING
35 MOCH MUNIR
IN ANOM
MOH. ZAINUL MA'ARIF /
36 JLN. WRINGINANOM
NUR KHABIBAH
ROSYID /
37 DUSUN WRINGINANOM
SRI WILUJENG
CHOIRI / RT 001 RW 002 DUSUN WRING
38
NINGANAH IN ANOM
MUSTOFA /
39 DUSUN WRINGIN ANOM
SITI MAIMUNAH
IMAM SYAFI'I /
40 WRINGIN ANOM
SHOLIHAH
JIRIN /
41 WRINGINANOM
DEWI MASITA

42 UMI CHASANAH DUSUN WRINGIN ANOM

SITI MARATIN /
43 DUSUN WRINGIN ANOM
M. LAIDI
FADLAN MINALLOH /
44 WRINGIN ANOM
IMROATUL MUFIDAH

45 FIRNANDHA RIZKI AMALIA WRINGINANOM

ZAINUL ULUM / RT 001 RW 002 DUSUN WRING


46
M.HADI MAS KHURI IN ANOM
ACH. ISMAIL /
47 DUSUN WRINGIN ANOM
SULASIH
ABDUL ATIF /
48 WRINGINANOM
LINA PUSPITA SARI

49 ASMIAH WRINGINANOM

SARONI / RT 001 RW 002 DUSUN WRING


50
IMAMATUS SA'ADAH IN ANOM

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 5 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN WRINGIN ANOM
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOCH.ZAINAL ARIFIN /
51 WRINGINANOM
QURROTA A'YUNIN
AKHMAD MUSLIMIN /
52 DSN. WRINGINANOM
ANIFATURROIHAH
IMAM SUYONO /
53 WRINGIN ANOM
KHOIRUN NISA
ROSYAD /
54 DUSUN WRINGIN ANOM
RIRIN MARIANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 002 DUSUN WRINGIN ANOM

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 002 DUSUN WRINGIN ANOM

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 58
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 002 DUSUN WRINGIN ANOM
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AKHMAD DWI WIJANARKO /
1 DUSUN WRINGIN ANOM
ALICIA NUR RAMADANI

2 JUMAADI DUSUN WRINGIN ANOM

3 MOH. YASIN. DSN. TERONGMALANG

4 PARNI WONOREJO

5 SUNARSIH WRINGIN ANOM

FATKHUR ROHMAN /
6 DSN. WRINGINANOM
AL QOYYUMI
BAHRUL HABIB /
7 WRINGINANOM
NUNUK IRA MEGAWATI
MAT MUKRI / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
8
JUWARIYAH IN ANOM
MOCH. RIZAL SYAHLIEVI / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
9
NINIK WAHYUNI IN ANOM
SAIFUDIN / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
10
ERISKA MOUZEVICK IN ANOM
SULTON AFANDI / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
11
NYUBI HARSIH IN ANOM
RT 002 RW 002 DUSUN WRING
12 SRI WAHYUNI
IN ANOM
SUMAIYAH /
13 DSN. WRINGIN ANOM
A.MASHUDI
SUDARSIH /
14 WRINGINANOM
AKHMAD BAKHRUL ROZAQ
IMAM MA'RUF / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
15
SULISTYOWATI IN ANOM
ARIF EKO SANTOSO / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
16
TATIK TRI LESTARI IN ANOM
RT 002 RW 002 DUSUN WRING
17 NUR AINI
IN ANOM
TEGAR TITAH AKBAR / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
18
SITI KURNIA RAHMA SARI IN ANOM
SYAMSUL A'ARIP / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
19
ELEN ERIKA IN ANOM
JANADI /
20 WRINGIN ANOM
MASRIATUN

21 AKHMAD ROIS DUSUN WRINGINANOM

JAMARI /
22 WRINGINANOM
KARTINAH
RT 002 RW 002 DUSUN WRING
23 WAHYU YESWANTI RAMADHANI
IN ANOM
SUPADI /
24 DUSUN WRINGIN ANOM
PONISAH
DWI SANTOSO /
25 WRINGIN ANOM
AINUN JARIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 6 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 002 DUSUN WRINGIN ANOM
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KHOIRUL ANAM /
26 WRINGIN ANOM
MOHAMMAD ZANUAR FARHAN
MARIONO / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
27
SITI KHOTIJAH IN ANOM

28 MA'RUF DSN. WRINGIN ANOM

LAHURI / RT 002 RW 002 DUSUN WRING


29
SUMIYAH IN ANOM
ZAENAL ARIFIN / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
30
NURIYATI IN ANOM
PARDAN /
31 DUSUN WRINGIN ANOM
SOFIYAH
SAIFUL ARIFIN / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
32
IRA SUSANTI IN ANOM
DODIK SUSANTO /
33 DUSUN WRINGIN ANOM
CINTIA PURNAMA DEWI
MISLAN / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
34
SITI JULAIKAH IN ANOM
KARDI /
35 JLN WRINGIANOM
ASMAWATI
MUJIADI / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
36
NUR LATIFAH IN ANOM
RT 002 RW 002 DUSUN WRING
37 SRIYANI
IN ANOM
ZAINUL MUJAHIDIN / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
38
MAHSUNAH IN ANOM
PONADI / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
39
SUMAIDAH IN ANOM
SANIMAN /
40 DUSUN WRINGIN ANOM
BAROKAH
PERDI / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
41
SATUNING IN ANOM
SUPARMAN / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
42
ERVAN ADE SAPUTRA IN ANOM
WIYONO / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
43
YENI LAILIYAH IN ANOM

44 ABDUL MUKID WRINGINANOM

KOSIM /
45 DUSUN WRINGIN ANOM
SAROPAH
MOH MUJAYIN /
46 WRINGIN ANOM
FITRI PUSPITASARI
MAKHMUD ASRONY / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
47
LILIS WIDIAWATI IN ANOM
RT 002 RW 002 DUSUN WRING
48 KHOIRIYAH
IN ANOM
TIKYAN / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
49
SULIHA IN ANOM
SOLIKAN /
50 DSN. WRINGIN ANOM
SITI ROCHMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 6 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 002 DUSUN WRINGIN ANOM
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUPRIONO / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
51
MUHAMMAD ARFAN MAULANA IN ANOM
BAGUS MAULANA / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
52
RIZA ANDINI IN ANOM
HASAN BISRI / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
53
SITI RODIYAH IN ANOM
ABDUROCHMAN / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
54
INDAH WATI IN ANOM
MUSLIM BAHRI / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
55
KHUSNUL KHOTIMAH IN ANOM
ANDREW DANI MARCELLINO / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
56
GABRIELE KURNIASARI IN ANOM
ARI MULYADI / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
57
YULI INDAHWARNI IN ANOM
SOLIKIN / RT 002 RW 002 DUSUN WRING
58
MOH. FATIHUDIN IN ANOM

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 002 DUSUN WRINGIN ANOM

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 003 DUSUN KEDUNGREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 42
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN KEDUNGREJO
No. urut keluarga terbesar : 42

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ALI ROHANI KEDUNGREJO

2 ANTONI NURDIANSYAH KEDUNGREJO

BAYU KRISNANTO /
3 DSN. KEDUNG REJO
INTAN TRI AGUSTIN
EDY SANTOSO /
4 DUSUN KEDUNGREJO
DEVITA WAHYU SITORESMI

5 MARIYANI KEDUNG REJO

6 RUPIAH DUSUN SIMBARINGIN

7 SUNARYAH KEDUNGREJO

8 SURYANUDIN BUYUT RAMADHAN KEDUNGREJO

MUHAIMIN /
9 KEDUNGREJO
SULIS SETYOWATI
YOYOK MAHMUDI /
10 MBAH GEPUK
MOCHAMMAD ALFIAN FEBRIANO
YASIN YUSUF /
11 KEDUNG REJO
HENY DWI ASRINI
HILAL HASAN /
12 KEDUNGREJO
HARTINI
THORIQ AHMAD AL AZHARI /
13 KEDUNG REJO
DIYAH HADIYATUS SHOLIKHAH
WULYO /
14 KEDUNG REJO
MUJIATI
SULKAN /
15 KEDUNG REJO
INDARSIH
ABD. FATAH /
16 KEDUNG REJO
MISTI'AH
SAIFUL ANAM /
17 KEDUNG REJO
SITI FADHILAH
HARMANTO /
18 KEDUNG REJO
KHAIRUNNISA SALSABILA PUTERI
IMAM GHOZALI /
19 KEDUNGREJO
IKA SULIATI
DEWI /
20 KEDUNG REJO
ABDUL KHANAN

21 LOLA SINTA SALSABILA KEDUNG REJO

22 MOH. SOLEH DJA'FAR KEDUNG REJO

MUGIONO /
23 KEDUNG REJO
NIKMATUL KHOIRIYAH
SUGIAN /
24 KEDUNG REJO
KHUMA'INAH
M. IMAM BUKHORI /
25 DSN. KEDUNGREJO
ISTIANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 7 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN KEDUNGREJO
No. urut keluarga terbesar : 42

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABD. WAKHID /
26 KEDUNG REJO
UMI KULSUM
DWI PUTUT RAHARJO /
27 KEDUNG REJO
ANA LAILA HIDAYATI
SULIONO /
28 KEDUNG REJO
MAISAROH
ARIF /
29 DUSUN KEDUNGREJO
SITI AMINAH

30 JANAH DSN. KEDUNGREJO

MOCHAMAD CHOIRI /
31 KEDUNG REJO
FARIDA AL ASYIK
NURDIYANTO /
32 KEDUNG REJO
NURYATININGSIH
WAJI /
33 KEDUNG REJO
SUMIATI

34 PUJI ASTUTIK KEDUNG REJO

MASRIYAH /
35 DSN. KEDUNG REJO
MISBAHUL MUNDIR

36 SISWANTO KEDUNG REJO

SHOLATI /
37 KEDUNGREJO
ROMLAH
ROHMAD /
38 KEDUNG REJO
SRI ASTUTIK
SUCIPTO /
39 KEDUNG REJO
ETIK SURYANINGSIH

40 SUMIATUN KEDUNG REJO

NUR SALIM /
41 KEDUNG REJO
INDRAYAM
HERI KUSWANTO /
42 KEDUNG REJO
NURUL AINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 003 DUSUN KEDUNGREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 003 DUSUN KEDUNGREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 45
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN KEDUNGREJO
No. urut keluarga terbesar : 45

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 KASMIAH KEDUNG REJO

2 NOVITA PUTRI DWI RAHMAWATI KEDUNGREJO

SUWADI /
3 KEDUNG REJO
JAMIYAH
SODIQ /
4 KEDUNG REJO
MAMIK INDAHWATI
IMAM ALIMIN /
5 KEDUNG REJO
TUTIANI
EKO CAHYO /
6 KEDUNG REJO
VENY LESTARI
ABDUL KHOIRI /
7 KEDUNG REJO
SITI UMI KHASANAH
MATLIKAN /
8 KEDUNG REJO
SITI FATIMAH
MADIYAN /
9 KEDUNG REJO
TARMINAH
SLAMET RIYADI /
10 KEDUNG REJO
AMI KHUROTIN
YANI BUDI ANSYAH /
11 KEDUNG REJO
KUSNIA
AGUNG SULIYADI /
12 KEDUNG REJO
ETIK SUDARWATI

13 NGATENI KEDUNG REJO

14 MUHAMMAD ARIFIN KEDUNG REJO

WIDJIONO /
15 KEDUNG REJO
SUYATI
ROKHMAD /
16 KEDUNG REJO
ENA NINGSIH
MOCH.SALEH /
17 KEDUNG REJO
ROCHMAWATI
EKO SETYO CAHYONO /
18 KEDUNG REJO
NUR CAHYONO
MULWOKO /
19 KEDUNG REJO
JUMIATI

20 PARNI SUNIK KEDUNGREJO

SLAMET /
21 KEDUNG REJO
SUMAKNAH
UMARKAN /
22 KEDUNG REJO
YAYUK ASIH

23 RUSNAH KEDUNG REJO

BUDI ASWIN /
24 DSN. KEDUNG REJO
TUTIK

25 TRI WAHYUDI KEDUNG REJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 8 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN KEDUNGREJO
No. urut keluarga terbesar : 45

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 SRI AMAH KEDUNG REJO

LAMAJI /
27 KEDUNG REJO
SRI HAYATI

28 SUMIATI KEDUNG REJO

NURALI /
29 KEDUNG REJO
TOYAH

30 MULIYADI KEDUNG REJO

MUKLASIN /
31 KEDUNG REJO
SITI MASRUROH

32 SUPARDI KEDUNG REJO

SUWONO /
33 KEDUNG REJO
SITI KHOTIJAH
ALI MUSTOFA /
34 KEDUNG REJO
WASILATUL ALFI ROKHMATIN

35 SOLIKIN KEDUNG REJO

MUHAMMAD SAIFUDDIN /
36 KEDUNG REJO
ININ BAIDLOK

37 SONIK KEDUNG REJO

JAENAB /
38 KEDUNG REJO
ACHMAD SHOLEH
UMAR SAID /
39 KEDUNG REJO
MUSOFA

40 PONINTEN KEDUNG REJO

41 SALI KEDUNG REJO

SOFII /
42 KEDUNG REJO
SUKESI
SUPAAT /
43 KEDUNG REJO
AHMAD BOIHAN FIRDAUS

44 DEVI SUSANTI KEDUNG REJO

45 KHOIRUL IRAWAN KEDUNG REJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 003 DUSUN KEDUNGREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 004 DUSUN KEDUNGKENDO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 74
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN KEDUNGKENDO
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AKHMAD ADI SUWANTO KEDUNG KENDO

DEWI RATNA SARI /


2 MENGUNGKUNG
IFTITAH HARI PERDANA
ISWANTO /
3 DUSUN KENDUNG KENDO
VITA FADILLAH

4 KARDI DUSUN KEDUNGKENDO

5 KASIYAH BOK SAMADJI DUSUN KEDUNG KENDO

6 KHUSAINI DUSUN KEDUNGKENDO

7 LILIK HANDAYANI WONOREJO

8 MAFIKAH SARI DSN. KEDUNG KENDO

9 MISTAM DSN.KEDUNG KENDO

PARTONO /
10 KEDUNG KENDO
SUMANI
MOKH. ALI /
11 KEDUNGKENDO
KHUMAIDAH
HARTOYO /
12 KEDUNGKENDO
YASMI

13 JUWARIYAH KEDUNGKENDO

ANTONI MANEGENG /
14 KEDUNG KENDO
HALIMAH MUJAROTIN
MATROJI /
15 KEDUNG KENDO
SITI FATIMAH
MOHAMMAD YUSUF /
16 KEDUNG KENDO
TYA WAHYUNINGSIH
IMAM BUKHORI /
17 DUSUN KEDUNGKENDO
ANJAR FITA FATIMAH
FATKUR ROHMAN /
18 DUSUN KEDUNG KENDO
SUNARTI
PAIDI /
19 KEDUNG KENDO
RUMANI
M. FANKHAR /
20 KEDUNG KENDO
LISTIANAH
TRI ANDYANTO /
21 DSN. KEDUNGKENDO
WINARSIH

22 M. ADENANI DSN. KEDUNGKENDO

AGUS SUPRIYANTO /
23 KEDUNG KENDO
HARTINI
EKO JANU BARURIS /
24 KEDUNG KENDO
ELLA NOVIE ANDARI
MOHAMMAD AMIN /
25 KEDUNG KENDO
TONIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 9 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN KEDUNGKENDO
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABDUL LATIF NF /
26 DUSUN KEDUNGKENDO
NURUL HIDAYAH

27 NAFSIYAH KEDUNG KENDO

TEGUH PRAYITNO /
28 KEDUNG KENDO
EVI MASRUROH
IRFAN WAHYUDI /
29 KEDUNG KENDO
SITI FATIMAH

30 RODIYAH KEDUNGKENDO

BAGUS PRASTYO /
31 DUSUN KEDUNG KENDO
SITI LAILATUL MUFARRIKHA

32 BRAHIM DUSUN KEDUNGKENDO

MOHAMMAD DWI SISWANTO /


33 DUSUN KEDUNGKENDO
LILA AMINATU ZUHRIYA

34 SINTIA WIDIYAWATI KEDUNGKENDO

SUWADI /
35 DSN KEDUNG KENDO
MARPUAH
HERI MUJIONO /
36 DSN. KEDUNGKENDO
SRI WAHYUNI
ALIMAN /
37 DUSUN KEDUNG KENDO
MUKHASANAH
AL FAN EFENDI /
38 DUSUN KEDUNG KENDO
SAFIRA DIAN KURNIA SARI
GUNAWAN /
39 KEDUNG KENDO
SUSIAMI ENDANG PURWATI
ARIF NURHADI /
40 KEDUNG KENDO
MEGAWATI
ANDIK RUDIANTO /
41 KEDUNGKENDO
ENDANG YANI FITRIANINGSIH

42 SLAMET HARIANTO KEDUNG KENDO

SUPARLAN /
43 DUSUN KEDUNG KENDO
ROCHMATIN
RUDI HARTONO /
44 KEDUNGKENDO
ERIN WIDIASTUTIK
ZAINUL ARIFIN /
45 DSN. KEDUNG KENDO
KHOIRIL ANISAH
HASAN ABDULLOH /
46 KEDUNGKENDO
ROIKHANAH
KHUSNUL YAQIN /
47 DSN. KEDUNGKENDO
CHALIMATUS SYAKDIYAH

48 KHOIRIYAH DSN. KEDUNG KENDO

ZAINUS SOLIH /
49 KEDUNG KENDO
ZAMILATUL FITRIYAH
ALI KHUSEN /
50 KEDUNG KENDO
SUKESI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 9 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN KEDUNGKENDO
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RUSDI /
51 DSN. KEDUNGKENDO
SUHENI WAHYUNI
MOCHAMAD SOLEH /
52 DSN. KEDUNG KENDO
MUJIATIN
SAPAWI /
53 KEDUNG KENDO
UMI KHASANAH
SARIF WAHYUDI /
54 KEDUNG KENDO
LINA
AL QOMARI /
55 KEDUNGKENDO
MISTIAH

56 MARIYATI KEDUNG KENDO

H. KHOIRUL ANAM /
57 KEDUNG KENDO
SAYYIDATUL MUKARROMAH
ABDUL KALAM /
58 KEDUNG KENDO
KHOTIMAH

59 KHOIRIYATIN DSN. KEDUNG KENDO

ABDULLOH /
60 DUSUN KEDUNG KENDO
NGATEMI
ISMAIL /
61 KEDUNGKENDO
ANA MISTIANAH
FENDY MULYONO /
62 DUSUN KEDUNG KENDO
SUSILO INDRAWATI
SUWADAM /
63 KEDUNG KENDO
BAWON
HARI MULYADI /
64 KEDUNG KENDO
NUR ALIMAH
NURYADI /
65 KEDUNG KENDO
KASIATON
HADI YULIANTO /
66 KEDUNGKENDO
INDAH RUKMATUL MA'RIFAH
SUTAMAN /
67 KEDUNGKENDO
SUYANTO
JOKO MULYONO /
68 KEDUNG KENDO
ASTUTIK
MISTO /
69 DUSUN KEDUNGKENDO
SULASIH
ANAM ARDYANSYAH /
70 DUSUN KEDUNG KENDO
IFAH ANGGRAENI
MISTAM KISWANTO /
71 KEDUNG KENDO
PAINI
MANING /
72 KEDUNG KENDO
SLAMET SUDARIYONO
BUADI /
73 KEDUNG KENDO
SITI MAISAROH
MASHADI /
74 KEDUNGKENDO
SULISTIANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 004 DUSUN KEDUNGKENDO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 004 DUSUN KEDUNGKENDO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 93
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN KEDUNGKENDO
No. urut keluarga terbesar : 93

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 DWI NUR DAMAYANTI KEDUNG KENDO

DYAH WINARNI /
2 SONOSARI
MISNAH
FAUZI ZAKARIYA /
3 KEDUNG KENDO
DEWI SARTIKA
HARDIANTO /
4 KEDUNGKENDO
ZULIANA

5 SITI ZULAIKHA DUSUN KEDUNGKENDO

6 SUYAT KEDUNG KENDO

YAMIN /
7 KEDUNG KENDO
KARINAH
ZAINAL ARIFIN /
8 KEDUNG KENDO
NGATINI
SUTONO /
9 KEDUNG KENDO
UMIYAH
ABD.ROKHIM /
10 KEDUNGKENDO
RIDA SUSANTI
PAISO /
11 KEDUNG KENDO
SULIMAH
SADIDUL HUDA /
12 DUSUN KEDUNG KENDO
LILIK SHOLIKHAH

13 MUKHIFATUS SUKRIYAH DUSUN JATIREJO

ATIMAH /
14 KEDUNG KENDO
MUSAMAH

15 SIWIATI KEDUNGKENDO

SUKIYAT /
16 KEDUNG KENDO
KASNI
SUTIONO /
17 KEDUNG KENDO
SUYATI
URIB /
18 KEDUNG KENDO
INDRAWATI
ROKHMAN /
19 KEDUNG KENDO
ANIS ANIFAH

20 IMRON WAHYUDI KEDUNG KENDO

21 GELENDANG KEDUNG KENDO

SUBAR /
22 KEDUNG KENDO
HARI SUNOKO
MUKHLISIN /
23 DUSUN KEDUNGKENDO
RUBIAH
MATYATIM /
24 KEDUNG KENDO
MAULIDIYAH
ROSIDAH /
25 DUSUN KEDUNG KENDO
FIRDA MILINIA RIZKI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN KEDUNGKENDO
No. urut keluarga terbesar : 93

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 SOMAD DUSUN KEDUNG KENDO

MOH. SUBANDIK /
27 KEDUNGKENDO
YULI DAMAYANTI
GUMIATI /
28 KEDUNG KENDO
DANA PRIYANDARI

29 RIDYA ISNATUL FARIDAH KEDUNGKENDO

MARDI WIKANTO /
30 KEDUNG KENDO
DENADA ZIULFA NUR RIZKI
HARIYANTO /
31 KEDUNG KENDO
YETI SUSANTI

32 PUJI RAHAYU KEDUNG KENDO

PONIMAN /
33 DUSUN KEDUNG KENDO
HASTIMAH
SUWARI /
34 DUSUN KEDUNG KENDO
SITI MUAWANAH
ROYANTI /
35 KEDUNG KENDO
DESYIFA ADELIA EKA FIRNANDA
TINI /
36 KEDUNG KENDO
NURIYATIM FUJIANTO
EDI SURYONO /
37 DUSUN KEDUNGKENDO
NURIL
SLAMET /
38 KEDUNG KENDO
SUNARSIH

39 SODIN KEDUNG KENDO

DURAHMAN /
40 KEDUNGKENDO
WONTININGSIH
SRI RAHAYU /
41 KEDUNG KENDO
ERLANGGA WIJAYA KUSUMA

42 MARGI WILUJENG KEDUNGKENDO

43 ARIFIN KEDUNG KENDO

ISTONO /
44 KEDUNGKENDO
NURIYATI
MOHAMAD BAMBANG /
45 KEDUNG KENDO
RITA SUSANTI
MUHAMMAD SAIFUL ULUM /
46 KEDUNG KENDO
IKE MAULIDYA YULIANTI
AGUNG HARIADI /
47 KEDUNG KENDO
SARI HARDIANTI SOEPRAJOGI
HADI /
48 KEDUNG KENDO
KASIATIN
ABU HASAN /
49 KEDUNG KENDO
SHOBIROH
SUWARI /
50 DSN.KEDUNG KENDO
YUYUN KUSMIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN KEDUNGKENDO
No. urut keluarga terbesar : 93

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 JUMAK 'IYAH KEDUNGKENDO

52 SAMSUL KEDUNG KENDO

AGUS SETYAWAN /
53 KEDUNGKENDO
LULUK LATIFAH
SUPOMO /
54 DSN. KEDUNG KENDO
SUMARIYATI
NOFIANTINI FATAMORGANA SUMARNO /
55 DUSUN KEDUNGKENDO
ZANETA AURELLIA ANINDYA NOVANDRI

56 SUDJINAH KENDUNG KENDO

ACHMAD SARIFUDIN /
57 KEDUNGKENDO
MERINDA EKA JELITA
SLAMET ANSORI /
58 KEDUNGKENDO
NGAJIYEM

59 MOKATI DUSUN KEDUNGKENDO

60 ALIYAH KEDUNGKENDO

61 SUPARNI KEDUNGKENDO

TATIK /
62 KEDUNGKENDO
MOKHAMAD ARYA DANI KUSUMA

63 IMROTIN KEDUNGKENDO

JULAIKAH /
64 KEDUNG KENDO
MAULINA DWI APRILIA

65 SUDJADI DUSUN KEDUNG KENDO

SUDARSONO /
66 DSN. KEDUNG KENDO
NINIK NIKHRIROH
SUGENG WASONO /
67 DUSUN KEDUNGKENDO
TRAMI ENDANG ASMONO PUTRI
SARIPAH /
68 KEDUNGKENDO
SLAMET ARIS WAHYUDI
MACHFUDZ /
69 KEDUNGKENDO
MASLUKHAH
NUNUK YULIANTI /
70 DSN. KEDUNG KENDO
DEVA UBAIDILLAH
SUROSO /
71 DSN. KEDUNGKENDO
DWI RATNAWATI
MAKSUM /
72 KEDUNG KENDO
UMI HANIK
JAINUL ROKHIM /
73 KEDUNG KENDO
ANIS LAILATUL UMROH
MAHMUDAH BINTI ADNAN /
74 KEDUNG KENDO
AFIFAH
HARINI /
75 KEDUNGKENDO
RINA YULIANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN KEDUNGKENDO
No. urut keluarga terbesar : 93

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SAMI /
76 KEDUNG KENDO
TONIYAH
LISTIARTO /
77 KEDUNGKENDO
SANTI PUJI ASTUTI

78 NUR KHASIN KEDUNG KENDO

YOGO NUGROHO /
79 DSN. KEDUNGKENDO
SITI MUKHOZIZAH

80 YULI ASTUTIK KEDUNG KENDO

81 MISNAH DUSUN KEDUNG KENDO

ALI MUSTOFA /
82 KEDUNG KENDO
KHUSNIANAH

83 SAMPURNI KEDUNG KENDO

SUKIRAN /
84 KEDUNG KENDO
LILIK NIKMATIN
MUHAMMAD RIDWAN /
85 KEDUNGKENDO
YUNI ASIH
MUNIF IRFAN /
86 KEDUNG KENDO
SITI MUNAWAROH
NOR KHASANAH /
87 DUSUN KEDUNG KENDO
ELOK RAHAYU
SAMI'AN /
88 KEDUNG KENDO
KASIYATUN
WAGIYO /
89 KEDUNG KENDO
NUR KHALIMAH
RUKIMAN /
90 KEDUNGKENDO
NUR HALIMAH
ANGGA KRISTIAN FREDI NANFANDI /
91 KEDUNG KENDO
DESI FITRIANI
KUSNAN /
92 DSN. KEDUNG KENDO
ALVIAH
SOFATUL MUHTADI /
93 DUSUN KEDUNGKENDO
HILDA FAHDIYAH AMBARANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 004 DUSUN KEDUNGKENDO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SAK2022_S1
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 005 DUSUN SONOSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 46
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN SONOSARI
No. urut keluarga terbesar : 46

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AHMAD ADI SETYA SUKMA RUSDIANTO /
1 SONOSARI
RISNAWATI
RUMANTI /
2 SONOSARI
NUR AIDA SETYA RAHMAWATI
BUDIANTO /
3 SONOSARI
SITI FATIMATUZ ZUHROH
SULARDI /
4 DSN.SONOSARI
SULASIH
KASEMAT /
5 DSN. SONOSARI
SONIK

6 SENIMAH DSN.SONOSARI

JOYO PARNOTO /
7 SONOSARI
ANA KHOMARIYAH
MUSATIM /
8 SONOSARI
JUNARIYAH
SUMILAN /
9 SONOSARI
MARIYA ULFAH
I GEDE OKA ADNYANA /
10 SONOSARI
NGATMINAH
DUSUN SONOSARI RT 001/RW
11 MOHAMAD AMIRUL
005
SUTRIS /
12 SONOSARI
KRISTININGSIH
LUKMANUL KHAKIM /
13 SONOSARI
YULIA TUGAS TANTI
SANUSI /
14 SONOSARI
JUMA'ATI
MISTIAH /
15 SONOSARI
RAISYA RAIYANA
SLAMET /
16 SONOSARI
KAWIT
SURATMAN /
17 SONOSARI
KUSENAH
AGUS ANGGRAIAWAN /
18 SONOSARI
REFI ERNIASIH
SUMAS TOYIB /
19 SONOSARI
DIAN RATNASARI
MUCH. YASIN YUSUF /
20 SONOSARI
MUHAMMAD CAHYA RAMADHANI
SLAMET WAHYUDI /
21 SONOSARI
SUTIYAH
RIDWAN /
22 DSN. SONOSARI
SITI AMINAH

23 SUMAK'IYAH DSN. SONOSARI

MISROM /
24 DSN.SONOSARI
WARNI
PURWANTO /
25 DSN.SONOSARI
ALIFATUL UMROH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN SONOSARI
No. urut keluarga terbesar : 46

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JOKO SUSILO /
26 SONOSARI
ELIYAH FATIN
DWI SISWATI /
27 DSN.SONOSARI
YUNITA INDRIANI

28 LILIS SIHPAMBUDI DSN.SONOSARI

ARIFIN /
29 DSN. SONOSARI
NASIANAH
YARTIMAN /
30 SONOSARI
SIAMI
WAHIB /
31 SONOSARI
SUNARMI

32 WARTI DSN. SONOSARI

SAMSUL ARIF /
33 DSN. SONOSARI
REYVAN EGA AGATHA
MURSASIH /
34 DSN. SONOSARI
RAJA IBRAHIM KUSUMA
DUSUN SONOSARI RT 001/RW
35 M.AFIFUDIN
005
NANANG EDI SUSANTO /
36 SONOSARI
KIKI AMALIA

37 PONIPAH SONOSARI

LAMBANG SUGIONO /
38 SONOSARI
WAJDI KARIMUL HUDA
SAIMAN /
39 SONOSARI
WARTI
PARDI /
40 SONOSARI
NUR KHOLIFAH
SAMPAN /
41 SONOSARI
SATUPAH
H. JUNAEDI /
42 DUSUN SONOSARI
SITI KHOTIJAH
ARIS EDI SANTOSO /
43 DUSUN SONOSARI
YULIA FIDI ASTUTIK
MULYADI /
44 SONOSARI
SULASTRI
ISRONIAH /
45 DUSUN SONOSARI
IMAM BASUKI
NYONO /
46 SONOSARI
SRI INDAYATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 005 DUSUN SONOSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 006 DUSUN TERONG MALANG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 64
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN TERONG MALANG
No. urut keluarga terbesar : 64

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 MUHAMMAD SYIFA'UL QULUB TERONG MALANG

2 PURNOMO HIDAYAT TERONGMALANG

3 SAICHUL IBAD TERONG MALANG

4 SAMI'AN TERONG MALANG

5 SITI KHALIMAT ZUHRO TERONG MALANG

MOH. NASIKHIN /
6 TERONG MALANG
AINUL INDAH RIYA

7 WATINI TERONG MALANG

8 BAIDOWI TERONGMALANG

MOH HAMIDIN /
9 TERONGMALANG
HARTATIK RININGSIH
MUSYAYADAH /
10 TERONG MALANG
ILHAM FATHONI RIZKI
SAMSUL MA'ARIF /
11 DSN. TERONG MALANG
ASAMAH
KUSNAN HARI /
12 TERONG MALANG
RINI SISWATIN

13 DIAH YAYUK ISNAINI TERONGMALANG

PRIYANTO HADI /
14 TERONGMALANG
SITI NUR BELLA SAFITRI
SELFI RARASATI /
15 TERONGMALANG
EMILIA IZZATUL MAGHFIROH
SOLIK /
16 TERONGMALANG
SUMAIYAH
AHMAD /
17 TERONGMALANG
NGATIYAH
SALIWON /
18 TERONG MALANG
NASIROH
RT. 02 RW. 01 DUSUN DOSRE
19 UMMA SALAMATUL HASAN
MO DESA MOJOREJO
SUPANGAT ADI PURNOMO /
20 TERONGMALANG
ZAINUL UMAMAH

21 MUHAMMAD KENZIE YAFIQ HAMIZAN TERONGMALANG

NUR HASAN /
22 TERONG MALANG
KHURMATIN
IKHWANTO /
23 TERONG MALANG
NING KHORIDAH
SEGER /
24 TERONG MALANG
AFIFAH
M. SUHADAK /
25 TERONGMALANG
NURUL SAIDAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN TERONG MALANG
No. urut keluarga terbesar : 64

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
HERU SANTOSO /
26 DUSUN TERONGMALANG
SITI BAROKAH TUROHMAH
SUEB /
27 TERONG MALANG
ASFIYAK
ABIDUL MUSTOFA /
28 DSN. TERONG MALANG
NUR AZIZAH
MOH.MASYHAR HASIM /
29 TERONGMALANG
ELSA MAKHDALENA
MOH. FIRMANTO /
30 TERONG MALANG
SITI MUNANDA LUTFIANY
AKH. BASORI /
31 TERONG MALANG
NAIMAH
MUNIF SULTON /
32 TERONG MALANG
LAILATUL MASRUROH
ABDUL HALIM /
33 TERONG MALANG
ATA FATIMATUL MURTAFIAH
MASYKUR /
34 TERONG MALANG
FAIQOTUL HAMIDAH

35 MUHAMMAD FARID TERONGMALANG

MUHAMMAD MUHAIMIN /
36 TERONG MALANG
NUR FADILATUN USIA
NUR KHOLIS /
37 TERONG MALANG
MAFTUHATUL LAILA

38 NUR LAILI FAUZATURROHMAH TERONGMALANG

NURSALIM /
39 TERONGMALANG
NUR HIDAYATI

40 SILVI ZAKIYA TERONGMALANG

MUDZAKIR /
41 TERONG MALANG
SRI HARI
MAHFUD UDAYANA /
42 TERONGMALANG
IMAROH
FATKHUL ARIFIN /
43 TERONGMALANG
SULISTIAWATI
MOH. SOLEH /
44 TERONG MALANG
ZAENAB
ROHMAT BASUKI /
45 TERONG MALANG
KHOLILAH
SAIFUL ROJI /
46 DSN. TERONGMALANG
NIKMATUR ROSIDAH
ROSIT /
47 TERONG MALANG
MISATIN
ABDUR ROKIB /
48 DSN. TERONG MALANG
JUM'ATI
USMAN /
49 TERONG MALANG
MUKAROMAH
AHMAD TURMUDZI /
50 TERONGMALANG
SITI NUR AFIDAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN TERONG MALANG
No. urut keluarga terbesar : 64

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
YANTASIP /
51 DSN. TERONG MALANG
PAINI

52 MUAWANAH TERONG MALANG

MOH. SAIFUDDIN /
53 TERONG MALANG
RIANAH
MOH. NUR ALI /
54 TERONG MALANG
NADZIFAH
NGATUMAN /
55 TERONG MALANG
NGATMINI
SUWANU /
56 TERONG MALANG
RINAH MUTIATUSOLIHAH
MUHAJIR /
57 TERONG MALANG
MARNIAH

58 RISKA TASYA AFIRDA TERONG MALANG

SAIFUL ROHHMAN /
59 TERONGMALANG
NURKHOFIYAH
ABD. KADIR /
60 DSN. TERONG MALANG
RUBIAH
ABD. KAFI MUZAKI /
61 TERONG MALANG
ATIK NURFAIDAH
SUWOTO /
62 TERONGMALANG
NUR FAIZAH
PRAYITNO /
63 TERONGMALANG
SITI KHOLIFAH
SUDARMAJI /
64 DSN. TERONG MALANG
NING WIWIK

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 006 DUSUN TERONG MALANG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 006 DUSUN TERONG MALANG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 54
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN TERONG MALANG
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUHAMMAD NURUL HUDA /
1 DUSUN PANDANREJO
ASMAUL KHUSNA
YESI SUSANTO /
2 TERONG MALANG
NUR ROHMAH
WENI NUR FAIZAH /
3 TERONG MALANG
CEISYA ALULA DZAHABIYYAH
SUTRISNO /
4 TERONG MALANG
WARSI
RAHMAD BASUKI /
5 TERONG MALANG
SITI AMINAH
MUNASIR /
6 TERONG MALANG
SAMIATI

7 SUPIYATIN TERONG MALANG

ZAMRONI /
8 TERONGMALANG
MARSI'AH

9 ALIYAH TERONG MALANG

ARIS KURNIAWAN /
10 TERONG MALANG
RISA MALASARI

11 ANA SAFIFAH TERONG MALANG

BADRUS SURUR /
12 TERONG MALANG
ERIC MASRURU MAULA
SUWANDI /
13 TERONG MALANG
FATIKHATUL ARISKA
KHOIRUDIN /
14 TERONGMALANG
NANDA PRATIWI
SUNARTO /
15 DSN. TERONG MALANG
SUKIYATI
DARSO /
16 DSN. TERONG MALANG
PAINAH
DIKI AGUSTIA /
17 DUSUN TERONGMALANG
DESTA GABY NERISSA
SUHANI /
18 TERONG MALANG
ASMIATI
SUTAJI /
19 TERONG MALANG
IMROATIM
MARFAIN /
20 TERONG MALANG
NANIK HIDAYATI
SLAMET BUDIONO /
21 TERONG MALANG
LULUK ARIFAH
MISROM /
22 TERONG MALANG
KARSINEM
SLAMET HARIYADI /
23 DUSUN TERONGMALANG
ATHIEK ISLAKHIYAH
TURKAN /
24 TERONG MALANG
KHOIRIYATEN
ANDIK BUDIYANTO /
25 TERONG MALANG
JESI OCTAVIA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 3 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN TERONG MALANG
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 TAMAH TERONG MALANG

SOLIKHAN /
27 TERONG MALANG
TRINIFTA AROFAH
SOLIKIN /
28 TERONG MALANG
RUMAIYAH

29 SUSIATI TERONG MALANG

AHMAD HARIYANTO /
30 TERONG MALANG
SITI ANISAH
DARMAJI /
31 TERONG MALANG
SITI HIMATUL KHOLISOH
JUMAIN /
32 TERONG MALANG
SITI HUSNIAH
MOH. ISMAIL /
33 TERONGMALANG
HAMADATUL KARIMAH
SUNANDAR /
34 TERONG MALANG
ALIMAH
RIMA /
35 TERONG MALANG
RESTU AJI PAMUNGKAS
AKHMAD JAINUL ARIFIN /
36 TERONGMALANG
IRHAM MAULIDAH
SAPARI /
37 TERONG MALANG
RANI
MUSTOFA /
38 DUSUN TERONGMALANG
SISWATI
H. MUKLASIN /
39 TERONG MALANG
SITI ROKHMAH
SUPARDI /
40 TERONG MALANG
SULAMAH
FATHUL HALIMI /
41 DSN. TERONG MALANG
SENIPAH
SITI MARIYAM /
42 TERONG MALANG
FATHUR ROHMAN
NADHIFUL AMIN /
43 TERONG MALANG
AFIFAH LAFILATUL KARIMAH
MOH. ZUDI /
44 TERONG MALANG
RINDA AYU SARI
SUPIYAN /
45 TERONG MALANG
MARPUAH
NGATELAN /
46 DSN. TERONG MALANG
SOPAH
SITI NUR ALIMAH /
47 TERONGMALANG
MUHAMMAD ADI FERNANDA
SUHARTONO /
48 TERONGMALANG
CINTAMI
SIYONO /
49 TERONGMALANG
MUSYAIYAROH

50 SOIM TERONG MALANG

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 3 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN TERONG MALANG
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ZAINI PRASTYO /
51 TERONGMALANG
NUR MAHFIDOH

52 MUHAMMAD MIFTAHUL HIKAM TERONG MALANG

FATHUR ROHMAN /
53 TERONGMALANG
SITI NUR HANINAH
SELAMET /
54 TERONG MALANG
SULIK WAKIDAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 006 DUSUN TERONG MALANG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 007 DUSUN WONOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 40
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN WONOREJO
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUDZAKIR /
1 DSN. WONOREJO
RINI
MUHAMAD IMRON /
2 WONOREJO
NUR FADILAH
NAIMATUL ULFAH /
3 TERONGMALANG
AMIFTAH LAILATUS SAIDAH
ACH SABU /
4 DSN WONOREJO
NURSIDAH
NUR KHASANAH /
5 DSN WONOREJO
HARIYANTO
KARIYO /
6 WONOREJO
GINTEN
WAGIMAN /
7 DSN WONOREJO
SUTIPAH
M. SHOLEH /
8 DSN WONOREJO
LILIK TUSRINI
MOH. AFIN /
9 DSN WONOREJO
MAYA DESSY MAYANGSARI
ZULAICHO /
10 WONOREJO
MOH. SAHLA
MUHAMMAD ANTON /
11 WONOREJO
SHOFIUL LAILIYAH
RIYATUN /
12 WONOREJO
NURUZ ZAKIYAH
KHUDLORI /
13 DSN. WONOREJO
ASMUNAH
MUAWANAH /
14 WONOREJO
AHMAD DUL FATAH
BUARI /
15 DSN WONOREJO
SELIKAH
SURYAN /
16 WONOREJO
SUTRIYAH
SUWANDI /
17 WONOREJO
KUSTIYAH
SURAHMAN /
18 DSN WONOREJO
KARTIASIH
NGAIMAN /
19 DSN WONOREJO
SATI
SUHARI ANDIK /
20 DSN WONOREJO
SITI JUMAIYAH

21 SUKATI DSN WONOREJO

NANIK /
22 DSN WONOREJO
APRILIA DWI LESTARI

23 SUWAMAH DSN WONOREJO

MACHMUD /
24 DSN WONOREJO
MUYAISAROCH
NGATIRAH /
25 WONOREJO
NUR YAHYA SULFANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 4 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN WONOREJO
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MARJANI /
26 WONOREJO
SHOLIKAH

27 MOH. BUDIONO WONOREJO

PARKAM /
28 DSN WONOREJO
ALIYAH
MULYONO /
29 DSN WONOREJO
MOH. RAMADANI MAULANA

30 SITI ROKHANAH DSN WONOREJO

MOH. AAN SOLIHUL ULAH /


31 DSN. WONOREJO
SIAM MARSELI
AKHIYAT /
32 WONOREJO
SUNARTIK
MAS'UD /
33 DSN WONOREJO
SENIMAH
MOH SAID /
34 DSN WONOREJO
FATIMATUS ZAROH
SUPAAT /
35 WONOREJO
RUKIATIN DWI AGUSTINA
WARIMUN /
36 WONOREJO
MAISAROH
SAIFUL MUSTAQIM /
37 DSN WONOREJO
KUSNIATI
GIMAN /
38 WONOREJO
KHOTIMAH
JOKO PITONO /
39 WONOREJO
SITI AMINAH
MALIK IBROHIM /
40 DUSUN WONOREJO
DAINAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 007 DUSUN WONOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 007 DUSUN WONOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 50
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN WONOREJO
No. urut keluarga terbesar : 50

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABDUL KHOLIQ /
1 DSN. WONOREJO
LAILY LUTFIANA
AHMAD SANTOSO /
2 DSN. WONOREJO
SITI KHOIRIYAH
NUR AINI /
3 DSN. WONOREJO
EVI KHOIRATUN NISAK
SAMBANG TIRTO /
4 WONOREJO
RUMANI
SUMANI /
5 DSN WONOREJO
SUNANDI
ARIYONO /
6 DSN WONOREJO
KUSNIATI
MOH. SOFI'I /
7 WONOREJO
SRI UTAMI NINGSIH
KAMADI /
8 DUSUN WONOREJO
SITI ROMLAH
SLAMET EKO PRIYONO /
9 WONOREJO
SULASTRI
NGADI /
10 DSN WONOREJO
SRIATUN
M. PAIDI /
11 WONOREJO
ALIMATUL FADILAH
PONIMAN /
12 DSN. WONOREJO
SAPATIN
SUPIYAN /
13 WONOREJO
SIAMI
AMAD /
14 DSN. WONOREJO
MUSLIKAH
JA'FAR SODIK /
15 DSN WONOREJO
NUR AINI
MAT KHOLIS /
16 DSN. WONOREJO
SUTARSIH
PUTUT MAULANA SARJANA PUTRA /
17 DUSUN WONOREJO
SOLIKHATIN
ISMONO /
18 DUSUN WONOREJO
SITI ALFIYAH
JUMALI /
19 WONOREJO
JAIMAH
HARTONO /
20 DSN WONOREJO
UMI KULSUM
MULIYADI /
21 WONOREJO
SUMIANAH
SUWANDI /
22 DSN WONOREJO
SAMIATUN
KANIMUN /
23 WONOREJO
MADRIAWAN
RINI SUNESTI /
24 WONOREJO
RYAN ADITYO NUGROHO
SERAN /
25 DSN WONOREJO
PARTONAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 5 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN WONOREJO
No. urut keluarga terbesar : 50

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUPADI /
26 DSN WONOREJO
NGATISAH

27 RINA SUPRAPTI WONOREJO

TUMI /
28 DSN WONOREJO
KHUMAKIDAH
INDARTI /
29 DSN WONOREJO
CANTIKA PUTRI MUJI RAHAYU
SUYONO /
30 DSN WONOREJO
MURYANI
NURAINI /
31 DSN WONOREJO
KHOIROTUS SADIYAH
ABDUL AZIS /
32 WONOREJO
NUNUK KUMAIYAH
MOH. MASKHUR /
33 WONOREJO
ELOK MUFIDAH
SURADI /
34 WONOREJO
SUMILAH
ABDUL MALIQ /
35 WONOREJO
ROUDHOTUL JANNAH

36 KASNAWI WONOREJO

NUR MASLIKHAN /
37 DSN. WONO REJO
SITI FARIDA
TAMAJI /
38 WONOREJO
KASIYATI
SADAMAN /
39 DUSUN WONOREJO
NGATENI

40 MUNAYAH WONOREJO

THOYIB /
41 WONOREJO
SENAH
MARFUI'AH /
42 WONOREJO
YA QOYYUM
ARIFIN /
43 DUSUN WONOREJO
RENY HAPSARI
DARMAWAN YUNDARIONO /
44 DUSUN WONOREJO
KUNAINAH
ABDUL MAJID /
45 WONOREJO
SITI FITRIA

46 AGUS HIDAYAT DUSUN WONOREJO

47 KARI WONOREJO

MUCH. ROFIK /
48 WONOREJO
NUR ASYTHA
NUR ALIM /
49 WONOREJO
SULIKAH
MUZAIYIN /
50 DUSUN WONOREJO
ISNANIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 007 DUSUN WONOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 008 DUSUN KLUWIH

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 41
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN KLUWIH
No. urut keluarga terbesar : 41

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ABU HASAN DSN. KLUWIH

BUDI SANTOSO /
2 KLUWIH
SUYENI FITRIAH
IMRON CHAMZAH /
3 WONOREJO
EVITA YULIATI
SANIMEN /
4 WONOREJO
KARNITI
SAUNTUNG /
5 WONOREJO
HIDAYATUL ASYARI

6 TISNO WONOREJO

SUWARNO /
7 KLUWIH
SITI SUNARSIH
SUWADI /
8 DSN KLUWIH
ROMLAH
MOH. KHAFID AMRULLOH /
9 KLUWIH
SITI KHOIRUR ROFIQOH
SUNARIYO /
10 DUSUN KLUWIH
SANIK
MUJAYIN /
11 DUSUN KLUWIH
INDAH PUSPITA
SUKARDI /
12 DUSUN KLUWIH
NASRIPA
SATRIAWAN TRI BUDI RAHARJO /
13 KLUWIH
NUR SEPTIANINGTYAS
SAMSURI /
14 DSN KLUWIH
IMROTUL MUSLIMAH
KEMADI /
15 KLUWIH
SITI SLAMET
SULAIMAN /
16 KLUWIH
ZAINURI
SONIA /
17 KLUWIH
MOKHAMMAD RIZKY SAPUTRA
GITO /
18 KLUWIH
LAMI
KUSWADI /
19 KLUWIH
DWI ASTUTIK
ANDIK SAHADILLAH /
20 KLUWIH
SITI KHOIRO UMATIN
BAKIR /
21 KLUWIH
MI'ATI
ANANG MA'RUF /
22 DSN KLUWIH
WILDIYA FUSMA
NUR KHOLIS /
23 DSN KLUWIH
SITI KHOIRIYAH

24 SUBAIYAH DSN KLUWIH

JUMIN /
25 DUSUN KLUWIH
MUHAMMAD DAUD AL ADUMI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 6 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN KLUWIH
No. urut keluarga terbesar : 41

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ACHMAD AINUL MACHFUDI /
26 DSN KLUWIH
IFTIATUL LAILIYAH
SUPARDI /
27 DSN KLUWIH
ANIS MACHMUDAH
MA'ARIF SETYA /
28 KLUWIH
THOMAS ARDIANSYAH PUTRA

29 WIDIA MASNA PUTRA DUSUN KLUWIH

SUPARLAN /
30 DSN. KLUWIH
SHOLIHAH
SUMILAH /
31 KLUWIH
MUHAMMAD FATKHUR ROHMAN

32 SAMSUL HIDAYAT DSN WONOREJO

SAUN /
33 KLUWIH
MUAFATUL AZIZAH
KAMIM /
34 DSN. KLUWIH
LUKI WINDA A. PUTRI
MOH .ZAUHAR AFANDI /
35 WONOREJO
SASMITA SARI
SUYATMAN / DUSUN KLUWIH RT01/RW09 DE
36
DHOIFATUL FAJRIYAH SA SIMBARINGIN
KHOIRUL ALIM /
37 DSN KLUWIH
WIWIK JULIANA

38 SITI HALIMAH DSN KLUWIH

39 EDI SISWANTO DSN KLUWIH

SATUMAN /
40 KLUWIH
KUSNIATI
M. ATOILA /
41 KLUWIH
YUNI ASTUTIK

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 008 DUSUN KLUWIH

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 009 DUSUN PANDANREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 30
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 009 DUSUN PANDANREJO
No. urut keluarga terbesar : 30

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUPARTONO /
1 DUSUN PANDANREJO
KRISNAWATI
ASMU'IE /
2 PANDANREJO
RUSMINAH
JARIADI /
3 DSN. PANDANREJO
ERNAWATI
SUGIONO /
4 PANDANREJO
QORIAH
AHMAD RIFA'I /
5 PANDANREJO
NUR FAIZAH
PURWADI /
6 PANDANREJO
SITI KHOLIFAH
SISWANTO /
7 PANDANREJO
SOLIKHATIN
ABD.KHOLIQ /
8 PANDANREJO
KHUSNIA
SAFI'I /
9 DUSUN PANDANREJO
LISMAWATI
ISMAIL /
10 PANDAN REJO
ASTUTIK

11 MUSINAH PANDANREJO

KHOTIMAH /
12 PANDAN REJO
ARIS MARZUKI

13 AHMAD TAUFIQ DSN. PANDANREJO

JUMAIYAH /
14 PANDAN REJO , SIMBARINGI
KHOLISON MUKHLIS
NURI HASANAH /
15 DUSUN PANDAN REJO
REVINDI PUTRI ANGGRAINI
ACHMAD ANSORI /
16 DUSUN PANDANREJO
ISROILLAH
MOH. NASIKH /
17 DUSUN PANDANREJO
TRIAS APRILIA ANGGRAINI

18 SITI JULAIKAH DSN. PANDANREJO

AGUS FADELI /
19 PANDANREJO
SATUNING
RUKAYAH /
20 PANDANREJO
NUR KHOLIS

21 MONIKA DEWI SETYAWATI DUSUN PANDANREJO

SUCIPTO /
22 DSN. PANDANREJO
ARINI
SUWARAH /
23 DSN. PANDANREJO
MOHAMMAD IWAN
MUSTAKIM /
24 PANDANREJO
BATI
MISKAN /
25 DUSUN PANDANREJO
KIRANA ZAHRA FANEZA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 7 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 009 DUSUN PANDANREJO
No. urut keluarga terbesar : 30

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ZAKARIYA /
26 DSN. PANDANREJO
SULASTRI
MOH. KANIFAN /
27 PANDANREJO
SITI ROMLAH
KALIMAH /
28 PANDANREJO
SUKMA ARI WIBOWO
PAIMAN /
29 PANDANREJO
RAPIAH
RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
30 LISNAWATI
DANREJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 009 DUSUN PANDANREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 009 DUSUN PANDANREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 59
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 009 DUSUN PANDANREJO
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ARI AINUL YAQIN / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
1
YAYUK SRI RAHAYU DANREJO
INAYAH /
2 PANDAN REJO
BAYU ADI SETIAWAN
MOHAMMAD INDRA KUSUMA / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
3
ARIF HIDAYATULLOH DANREJO
SLAMET AMIN / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
4
SITI MAISYAROH DANREJO
RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
5 JULAIKAH
DANREJO
VIVA JAYANTI / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
6
ANDIKA DEVA PUTRA RAMADHAN DANREJO
IMRON /
7 PANDAN REJO
KARIATI
NUR HADI / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
8
ANISWATUL HASANAH DANREJO
M. KUSNAN TAMSIR / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
9
JUM'ATI DANREJO
RETNO TRIO AL-FARID / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
10
NOVIS PUJIANTI DANREJO
KUNTORO / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
11
SITI AMINAH DANREJO
FATKHURROZI / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
12
KUSNIYAH DANREJO
FERI HERMAWANSA /
13 PANDAN REJO
RATNA JAYANTI
SYA'RONI / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
14
NANIN KURNIA ISMAYANTI DANREJO
SAMIAH / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
15
M.ANDI IRWANSYAH DANREJO
BUDINANTO / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
16
HALIMATUS SA'DIYAH DANREJO
MUSLIMIN / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
17
SITI YULAIKAH DANREJO
IMAM GHOZALI / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
18
ERNI AGUSTIN DANREJO
ABD. ROHIM / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
19
SITI MAISAROH DANREJO
MUSTOFA / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
20
SRIPAH DANREJO
KHOJIN / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
21
MUSLIKAH DANREJO
MOH. AMININ HIDAYAT / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
22
RIKA RAHMAWATI DANREJO
VIVIN ARIF PRASETYO / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
23
DENI WULANDARI DANREJO
SUTAJI / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
24
MARIYA ULFAH DANREJO
NURKHOLIS BAIDLOWI / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
25
TURIYAH DANREJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 8 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 009 DUSUN PANDANREJO
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOH.ZAINAL ABIDIN / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
26
UMAISAROH DANREJO
ANIS FARIDA / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
27
SITI FATIMATUS ZAHROH DANREJO
MIS'AN / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
28
NUR QOMARIYAH DANREJO

29 MOH. RIZAL S DUSUN PANDANREJO

30 M. NURUL HUDA DUSUN PANDANREJO

SULIYAN / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN


31
NUR SAIDAH DANREJO
SAMSUL ARIF / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
32
NUR FAIDAH DANREJO
SUYANTO / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
33
NUR LAILA RODIANA DANREJO
MUCHTAR / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
34
KHOIRIYAH DANREJO
SAIFUDIN / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
35
SITI FATIMATUZAHRO DANREJO
SUPARMAN / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
36
UMI KULSUM DANREJO
RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
37 ASNIPAH
DANREJO

38 RATIDJAN DUSUN PANDANREJO

MUSTAJIB / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN


39
NASIRIN DANREJO
SUEPRIYANTO / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
40
SUMINI DANREJO
RADIN / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
41
MUNAWAROH DANREJO
SURADI / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
42
ISAROH DANREJO
JUARI HENI SUSANTO / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
43
MEGAH DANREJO
ASMURI / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
44
SITI MAFTUHATIN DANREJO
IRAWAN SUBAGIO / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
45
SANTI MANASARI DANREJO
MUHSININ / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
46
FERA INDRA WAHYUNI DANREJO
HERU SETIAWAN / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
47
ERWIEN PRASTIWI DANREJO
LUKMAN HAKIKI / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
48
MUHAMMAD SANDIYA YOGA DANREJO

49 HENDRI KUSWANTORO DUSUN PANDANREJO

MOHAMMAD ILYAS /
50 DUSUN PANDANREJO
NUR AMIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 8 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 009 DUSUN PANDANREJO
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SATUMAN / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
51
ASMANIYAH DANREJO
MOH NUR SULAIMAN / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
52
ENIK SUMASTUTIN DANREJO
SUMARTI / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
53
M. SAIFUDIN SETYO ADI DANREJO
SUKARDI / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
54
TUMI DANREJO
SUPARTO / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
55
MITASIH DANREJO
PUJIONO / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
56
MUHAYATI DANREJO
HADIONO / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
57
NURUL HUDA DANREJO
ABDULLOH / RT. 002 RW. 009 DUSUN PAN
58
MUSIANAH DANREJO
SULIADI /
59 DSN. PANDANREJO
NUR HALIMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 009 DUSUN PANDANREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 010 DUSUN PANDANSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 66
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 9 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 010 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 66

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ANA KRISNIA /
1 DS. PANDANSARI
ANJAS WANGI PUTRI KENCONO RINO
HALIMATUS SA'DIYAH /
2 PANDANSARI
JASMINE DYAH ANGGATHA

3 MOCH. YUDI DSN. PANDANSARI

4 NUR KHOTIMAH DSN. PANDANSARI

RINI /
5 DUSUN PANDANSARI
DR. LIDYA

6 SUJA'I DSN. PANDAN SARI

RT 001 RW 010 DUSUN PANDA


7 ELOK CANDRA ALIFVANI
NSARI
LUTFI ARIF /
8 JALAN DUSUN PANDANSARI
KHASANAH
MOH. SOLEH /
9 DSN. PANDAN SARI
SUJIATI
MUNARI /
10 DSN. PANDAN SARI
SUTAMI
SUMARDI /
11 DSN. PANDANSARI
KHOLIFAH

12 KASNI DSN. PANDAN SARI

RT 001 RW 010 DUSUN PANDA


13 PAIMAN
NSARI
MISDI /
14 DSN. PANDAN SARI
ERNING SRIDATUN
ABDUL GONI /
15 DSN. PANDANSARI
KHORIYATEN
LIONO /
16 DSN. PANDAN SARI
ROSIDAH
SLAMET RIYANTO /
17 JALAN SAWAH
ENDAH SULISTYANINGRUM
SIRAN /
18 DSN. PANDAN SARI
PATEN
ISROKI /
19 DSN. PANDAN SARI
SUSANAH
MOKH. USMAN /
20 DSN. PANDAN SARI
ASNIFAH
RT 001 RW 010 DUSUN PANDA
21 SUMARMI
NSARI
WIDODO /
22 DSN. PANDAN SARI
ERNI
YALI /
23 TIDAK ADA
YULI WINARSIH
SOLIKIN / RT 001 RW 010 DUSUN PANDA
24
FITRIYA DWI LESTARININGSIH NSARI

25 SLAMET DSN. PANDAN SARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 9 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 010 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 66

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 SITI BAEH JALAN DUSUN PANDANSARI

SU'AT /
27 PANDANSARI
SUWARTININGSIH
SULASTRI /
28 DSN. PANDAN SARI
RUDIANTO
NGATEMI /
29 DSN. PANDAN SARI
SULIYANTO
SUPOYO /
30 DSN. PANDAN SARI
ARINI
TOHARI /
31 DSN. PANDAN SARI
NGATINAH
MOH. YUSUF /
32 DSN. PANDANSARI
SITI NUR JANAH

33 SRIGATI JALAN DUSUN PANDANSARI

SUKOCO /
34 PANDANSARI
ITA DIANA PRATIWI
SULISTIANTO /
35 DSN. PANDAN SARI
TAMINI
SAMSON /
36 DSN. PANDAN SARI
MALIKAH
ABDUL MANAF /
37 DSN. PANDANSARI
LILIS WULANDARI
KAMIN /
38 DSN. PANDAN SARI
SUNARTI
KARIM /
39 DSN. PANDAN SARI
MISTI'AH
SOIN / RT 001 RW 010 DUSUN PANDA
40
MINAH NSARI
ERIK KRISDIYANTO /
41 DSN. PANDAN SARI
UMI TAMSYIYAH
MARSAM /
42 PANDAN SARI
SUMIATI
MOH.SHOLEH /
43 DSN. PANDAN SARI
KARTINI
ANAS AL AYUBI /
44 DSN. PANDANSARI
WIWID PUJI ASTUTIK
MINARTI /
45 PANDANSARI
NUR YULIYANTI

46 MAT SHOLEH DSN. PANDANSARI

KHOIRUL ANAM / RT 001 RW 010 DUSUN PANDA


47
AINUL FATMALA FAUZIYAH NSARI
RIPAH /
48 DSN. PANDAN SARI
RIKI ANDRIAWAN
SISWADI /
49 DSN. PANDAN SARI
ANISAH
MU'AFI / RT 001 RW 010 DUSUN PANDA
50
WIWIK ANITA NSARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 9 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 010 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 66

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
HASAN /
51 DSN. PANDAN SARI
ACHMAD SHOBI
AGUS NUR MUAZIJAH / RT 001 RW 010 DUSUN PANDA
52
LULUK FAUZIAH NSARI
ABAS AMIRUDIN /
53 DSN. PANDAN SARI
SITI NUR HANISYAH
IKHWAN JUNAEDI /
54 JALAN DUSUN PANDANSARI
SOLIKHATI ROHMI
SATUMAN /
55 JALAN DUSUN PANDANSARI
FATIMAH
ZULIYAH /
56 DSN. PANDAN SARI
IVAN ALFIANTO VERDANA
SULIYATI /
57 DSN. PANDANSARI
MIS'AN
SISWANTO /
58 PANDAN SARI
YUNI CAHYATI
HENDRIK EKO YULIANTO /
59 DSN. PANDAN SARI
EKA ERNAWATI
YOSI SETIAWAN /
60 DSN. PANDANSARI
SITI ROKHEMAH
HUDA / RT 001 RW 010 DUSUN PANDA
61
LILIK KHOIRIYAH NSARI
SUCIPTO /
62 DSN. PANDAN SARI
SURYA DEWI
JASULI / RT 001 RW 010 DUSUN PANDA
63
TATIKSUYANTI NSARI
RT 001 RW 010 DUSUN PANDA
64 PRISKIELLA ZELINE ZAKEISHA
NSARI

65 TEJO PURNOMO 3516 0722 0719 0003

TRI WAHYUDI /
66 PANDANSARI
ANIS INDRAWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 1 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 010 DUSUN PANDANSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 010 DUSUN PANDANSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 82
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 002 RW 010 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 PONITI JALAN DUSUN PANDANSARI

RAHMAD /
2 DSN. PANDAN SARI
NOVA ARIANI
WARLIK /
3 DSN. PANDAN SARI
ROCHMAN WAHYUDI
M. ZAINUL ANWAR /
4 JALAN DUSUN PANDANSARI
INA WIJI LESTARI
ANDIK /
5 DSN PANDANSARI
RISKY FRANSISKA WATI
SUNARYO /
6 DSN. PANDANSARI
PARTI
PAMUDI /
7 DSN. PANDANSARI
HANIK

8 SITI PATIMAH DSN. PANDAN SARI

SAIDU /
9 DSN. PANDAN SARI
JUNIATI

10 WATI JALAN DUSUN PANDANSARI

KUSNAN /
11 PANDANSARI
SITI ROWIYAH
HARTONO /
12 DSN. PANDAN SARI
SHOLIKAH
MOCH. ANDRI PRASETYO /
13 DSN. PANDANSARI
CUCA ALDA
DUL MANAF /
14 DSN. PANDAN SARI
SARI
SUWARJI /
15 DSN. PANDAN SARI
SITI MUTMAINAH
SUEB /
16 DSN PANDANSARI
NGATI'AH

17 SUMIYARNO DSN. PANDAN SARI

MOCH. KANAPI /
18 DSN. PANDAN SARI
ROHANA INDAH SARI

19 FATIMAH JALAN DUSUN PANDANSARI

MUJI AJI SANTOSO /


20 DSN. PANDANSARI
KHOSIATUS FITRIA
SETIYO HADI /
21 DSN PANDANSARI
SULIATUL MUNIROH

22 SITI FATIMAH JALAN DUSUN PANDANSARI

MOCH. MUSLIK /
23 PANDANSARI
YULIANA MARICA KEYN
SRIMULYANI /
24 DSN. PANDAN SARI
MOCH. SHODIKIN

25 MUDAYANAH DSN. PANDAN SARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 002 RW 010 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SARDI /
26 DSN. PANDAN SARI
MUSYA'AH
SAREH /
27 DSN. PANDAN SARI
JANNAH
PONADI /
28 JALAN DUSUN PANDANSARI
RUKAYAH

29 ZULIYANTO SAMPURNO DUSUN PANDANSARI

ILYAS /
30 DSN PANDANSARI
BADRIYAH
SUPIYAN /
31 DUSUN PANDANSARI
PURWATI
MISENI /
32 PANDANSARI
AHMAD SOIB
MOH. AMIN /
33 DSN. PANDANSARI
SRI AMAH
MUSLIKAH /
34 DSN PANDANSARI
SLAMET SURAHMAN
AGUS SUGIANTO /
35 DSN. PANDAN SARI
HARTATIK
GIMAN.B /
36 DSN. PANDAN SARI
SUWARTI
MOCH. SHOLEH /
37 DSN PANDANSARI
NUR HIDAYAH
SANADI /
38 DSN. PANDAN SARI
KANI
SUSI SUSANTI /
39 DUSUN PANDANSARI
ADHWA AKIFA NAILA

40 ERINA FEBRIYANTI DSN PANDANSARI

AH. NAFI'AN /
41 DSN PANDANSARI
ERIANTI

42 KASTINI DSN. PANDANSARI

MUJIONO /
43 PANDANSARI
NITA YULIATIN
JAINUL ARIKIN /
44 DSN PANDANSARI
NUR HAYATI
YONG INENPENDI /
45 DSN PANDANSARI
REZA ADITYA PUTRA
NURALI /
46 DSN. PANDAN SARI
MOCH. RODHI

47 MISADI DSN. PANDAN SARI

SANTI /
48 DUSUN PANDANSARI
IBA NURUL KHASANAH
MUNADI /
49 DUSUN PANDANSARI
HARTATIK
SAYIT ABDILAH /
50 PANDANSARI
INDAH SULISTIYOWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 002 RW 010 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 GIMAN DSN. PANDAN SARI

KASIYAT /
52 DSN. PANDAN SARI
SALAMAH
SUYATNO /
53 DSN. PANDAN SARI
SUREMI
NINGSEH /
54 DSN PANDANSARI
PURI RAHAYU
FATHURROZIQIN /
55 PANDAN SARI
MININ MUSLIMAH
SLAMET HARIADI /
56 DSN. PANDAN SARI
ULISWANTI
TEJO /
57 DSN. PANDAN SARI
SUPARNI
SAIB /
58 DSN. PANDANSARI
SUSANTI
ZAINURI /
59 PANDAN SARI
RINI SULISTIYO WANDAH
SUBANDI /
60 PANDANSARI
SITI AISYAH
PARNO /
61 DSN. PANDAN SARI
ASENAH
HERU SUBIYANTORO /
62 DSN. PANDANSARI
RIRIN HANDAYANI
RUSLAN /
63 DSN PANDANSARI
LILIK SUDARMI
KAMADI /
64 DSN. PANDAN SARI
PIPIT PURWONINGSIH
M MUKHIBIN /
65 DSN PANDANSARI
DEVI MEGA YUNITA
SUNARYO /
66 DSN PANDANSARI
ISMU HAYATIK

67 SAMSUL HUDAH DSN PANDANSARI

MOH. MUSLIMIN /
68 DSN. PANDAN SARI
SUMA'IYAH
MAR'I /
69 PANDAN SARI
NANIK SUCIATI
MARLAN /
70 PANDANSARI
TRI SAYEKTININGSIH
NUR SAID /
71 PANDAN SARI
EVIYANTI DIAH ASTUTIK
SUYATMAN /
72 PANDANSARI
SUTIKAH
AKHMAD DIDIN /
73 DSN PANDANSARI
YENI DIARTININGSIH

74 SUDARMAN DSN PANDANSARI

M. RIFAI ARIEF /
75 PANDANSARI
SITI BAROKAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 002 RW 010 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AMANG ZAINURI /
76 DSN. PANDANSARI
RUWATI

77 HENDRO SUSANTO DUSUN PANDANSARI

78 SUPRIJADI DSN PANDANSARI

79 TAUFIQ YUDA H DUSUN PANDANSARI

SUWITO /
80 DSN PANDANSARI
NUR CHORIDA

81 JAYA DERMAWAN DUSUN PANDANSARI

82 BUDI ANTOKO DSN. PANDAN SARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 010 DUSUN PANDANSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 011 DUSUN WATUSIMBAR

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 66
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 2 1 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 011 DUSUN WATUSIMBAR
No. urut keluarga terbesar : 66

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 DEWI MASYITOH WATUSIMBAR

JAENURI /
2 DUSUN WATUSIMBAR
ALFI NADIROH
KHAMID /
3 DUSUN WATUSIMBAR
NUR ALIMAH
SAIKHU /
4 DSN. WATU SIMBAR
NUR MA'RIFAH
M. SIDI /
5 DSN. WATUSIMBAR
SUSIANA
WARNOTO /
6 DSN WATUSIMBAR
NUR ASTATIK

7 SILAH DSN. WATUSIMBAR

MUH. QOSIM /
8 DUSUN WATUSIMBAR
ANGGRAINI

9 SITI NURYATI DSN. WATUSIMBAR

10 SITI FATIMAH DSN. WATU SIMBAR

DARMI /
11 DSN. WATU SIMBAR
MAKHFUDIN
MOHAMMAD NURDIN /
12 WATUSIMBAR
MUFAIZAH
RIZWAN FATHONI /
13 WATUSIMBAR
DENIK FATMAWATI
SLAMET PURWADI /
14 WATUSIMBAR
SUMTI
MUSTOFA /
15 DUSUN WATUSIMBAR
SITI ASIYAH
PARSAORAN SIJABAT /
16 WATUSIMBAR
AGNES SIJABAT

17 KASNAN DSN. WATUSIMBAR

MAD SUKUR /
18 DUSUN WATUSIMBAR
LIK ANAH
ARIS SUSILO /
19 DUSUN WATUSIMBAR
RIRIN NOVITA

20 ALLAN AHMAD SAKA QUR'ANI DSN WATUSIMBAR

LAMIJAN /
21 DSN. WATU SIMBAR
LASTRI
SOBIRIN /
22 DSN. WATU SIMBAR
LULUK JAMILAH
AGUS ROMLAN /
23 WATUSIMBAR
SITI MUFIDATUL AL - QURROTIN

24 SOINEM DSN. WATU SIMBAR

ABD. QODIR /
25 DSN. WATU SIMBAR
MUJIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 2 1 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 011 DUSUN WATUSIMBAR
No. urut keluarga terbesar : 66

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUHASAN /
26 DSN. WATU SIMBAR
SULATI
ROWIYUL HADI /
27 DSN. WATU SIMBAR
ERNA PUJI RAHAYU
MUH. IHWAN /
28 DSN. WATUSIMBAR
ISTIQOMAH
SUPADI /
29 DSN. WATU SIMBAR
ARBIAH
SRI WAHYUNINGSIH /
30 WATUSIMBAR
BUNGA CINTA
SUDARMAJI /
31 DSN. WATU SIMBAR
MASKUROTIN
SUKRI BUDI /
32 DSN. WATU SIMBAR
SUPAIDAH
ZAINUL ARIFIN /
33 WATUSIMBAR
ULIYATI

34 SRIASIH WATUSIMBAR

35 SUMILAH DSN. WATUSIMBAR

36 SIAMIN DUSUN WATUSIMBAR

SATUN /
37 DSN. WATUSIMBAR
MUHAMMAD AZZAM ELZIO ARRASYID

38 RUKAYAH WATU SIMBAR

SITI FATIMAH /
39 DSN. WATU SIMBAR
DEWI SRI WULANDARI

40 ELLISA DWI AMALLIA DSN. WATUSIMBAR

NUR EKA SUPRATAMA /


41 WATUSIMBAR
CHOIRUNISYA NUR ADIYATMA

42 SUKERI WATUSIMBAR

SUPRIYANTO /
43 WATUSIMBAR
DWI LAILI RAHMAWATI
DAYAT /
44 WATUSIMBAR
SONAH
YUNUS /
45 WATUSIMBAR
SUTRIANI
KUSNAN /
46 WATUSIMBAR
SIAMAH
ANDIK SULISTIAN /
47 WATUSIMBAR
FITRI NURHAYATI
PIAJI /
48 DSN. WATU SIMBAR
KASIATUN
SUJADI /
49 DUSUN WATUSIMBAR
FITRIA AINI
MARIONO /
50 DSN. WATUSIMBAR
SUMIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 2 1 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 011 DUSUN WATUSIMBAR
No. urut keluarga terbesar : 66

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 SERAN DSN. WATU SIMBAR

KHOLIFAH /
52 DSN. WATU SIMBAR
YENNY RAHMAWATI
HADI MULYONO /
53 DUSUN WATUSIMBAR
USNIYAH AL USNAH
SULISTIYO /
54 DSN. WATU SIMBAR
YAYUK MASRUROH
SUWAJI /
55 WATU SIMBAR
KASMI
HARIADI /
56 DUSUN WATUSIMBAR
EKA ENI SULISTIANI
SUTAJI /
57 DUSUN WATUSIMBAR
SAMSILAH
SUHERMAN /
58 DSN. WATUSIMBAR
TITIN NUR AFIDAH

59 MOH KHUSAIRI WATUSIMBAR

NUR AINI /
60 WATUSIMBAR
MUHAMMAD FADHIL IRSYADUL IRGIANSYAH
AKEMAT BUDIONO /
61 WATUSIMBAR
UMAIDAH
SULIKAH /
62 WATUSIMBAR
AH. MUHLASIN
WULYONO SLAMET /
63 WATUSIMBAR
RINDI AGUSTINA

64 MUHAMMAD DZAKIR KHAFADI WATUSIMBAR

MUKHAMAD ZAINUL /
65 WATUSIMBAR
IVA NAQOMAH
KASIR /
66 WATUSIMBAR
RUKHANNAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 2 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 011 DUSUN WATUSIMBAR

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 011 DUSUN WATUSIMBAR

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 68
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 2 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 011 DUSUN WATUSIMBAR
No. urut keluarga terbesar : 68

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 HARIYANTO DSN. WATUSIMBAR

IMAM SISWOYO /
2 DSN. WATUSIMBAR
SUNIASIH
MUSTOFA /
3 DSN. WATU SIMBAR
DEWI ASTUTIK
WINARNO ARI PURNOMO /
4 DSN. WATUSIMBAR
MUJIANI
SHOLIHAN /
5 DSN WATUSIMBAR
NANIK HIDAYAH

6 SAMI DSN. WATU SIMBAR

SUWARNO /
7 DSN. WATU SIMBAR
PONINTEN
NGATIMAN /
8 DSN. WATU SIMBAR
UMI KHABIBAH
MOHAMMAD IWAN PURWANTO /
9 DSN. WATU SIMBAR
SRI WAHYUNI
SHOLEH /
10 DSN. WATU SIMBAR
ISTIANAH

11 MARIFAH DSN. WATU SIMBAR

AKHMAD ROFIQ ANJARWANTO /


12 DSN. WATUSIMBAR
LUKI NUR AINI
WAIMUN /
13 DSN. WATU SIMBAR
TUKINAH
WAHIBAN KOCOK /
14 WATU SIMBAR
SUHARNIK

15 LILIK ULFAH DUSUN WATUSIMBAR

MUJIONO LESTARI /
16 DUSUN WATUSIMBAR
ASFIYAH
NUR ALIM /
17 DSN. WATU SIMBAR
SITI ANISAH

18 WAITUN DSN. WATU SIMBAR

MOH. IRFAN /
19 DSN. WATU SIMBAR
KHANIFATUN NADHIROH
WARSITO /
20 DSN. WATU SIMBAR
JUMANI
PAIDI /
21 DSN. WATUSIMBAR
IIN IRAWATI
SULIYANTO /
22 DSN WATUSIMBAR
ATIK PURWASIH
HARIYONO /
23 WATU SIMBAR
SITI ROHMAH
KHOIRIL ANAM /
24 DSN WATUSIMBAR
RIANTI

25 MIS'NAH DSN. WATU SIMBAR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 2 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 011 DUSUN WATUSIMBAR
No. urut keluarga terbesar : 68

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MISLAN /
26 WATU SIMBAR
AYUDA TRI TUNGGAL PUTRA
SUPRIYO /
27 DSN. WATU SIMBAR
MUJIATI

28 ANIKA NURHAYATI DSN WATUSIMBAR

JUMADI /
29 DSN. WATU SIMBAR
DAMAH
RIFAI /
30 DSN. WATU SIMBAR
MARDIYAH

31 SAUNTUNG WATU SIMBAR

KOIRI /
32 DSN. WATUSIMBAR
LISMANING

33 MUHAMMAD KHOIRI DSN WATUSIMBAR

RULY RUSDIANA /
34 DSN. WATU SIMBAR
ZAHWA ANINDYA WARDANA
SITI SUMINI /
35 DSN. WATU SIMBAR
SAIDA TINA SHOLIKHATIN
YAHYA EKO SUSANTO /
36 DSN. WATUSIMBAR
KURROTIN A'YUN
SUNIAH /
37 DSN. WATU SIMBAR
ANGGRAINI EKO SAPUTRI
SUPAR /
38 DUSUN WATUSIMBAR
SUNA'IYAH
BAMBANG IRAWAN /
39 WATUSIMBAR
AINUN SISWATIN
HADI /
40 DSN. WATU SIMBAR
MAIMUNAH
ACH. MATASAN /
41 WATU SIMBAR
WATININGSIH
MULYONO /
42 DSN. WATU SIMBAR
MASLUKHAH

43 SITI ROIFAH WATUSIMBAR

TACHIYAT /
44 WATU SIMBAR
NAFSIYAH

45 MULYATI DSN. WATU SIMBAR

SUMIATI /
46 DSN. WATUSIMBAR
AGNES TESSYA NOVA FRANSISKA
SUWARNO /
47 DSN. WATU SIMBAR
SUNIS
KHOLIL /
48 DSN. WATU SIMBAR
KEMINAH
MOCH NAWI /
49 DSN. WATU SIMBAR
SUCIWIDIAWATI
EVA ARNAS /
50 DSN WATUSIMBAR
AQILLA KARTIKA PUTRI ANAM

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 2 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 011 DUSUN WATUSIMBAR
No. urut keluarga terbesar : 68

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 SAIFUL ANAM DSN WATUSIMBAR

NARIMAH /
52 DSN. WATU SIMBAR
PUTUT

53 SITI ALFA ROHMATIN WATUSIMBAR

IKSAN /
54 DSN. WATU SIMBAR
ISFAIYAH
IMAM SOEKARDI /
55 DSN. WATUSIMBAR
UMI INDRAWATI
MEGA WANTA /
56 WATUSIMBAR
ZULI ALFIYAH
ABDUL GHOFUR /
57 DUSUN WATUSIMBAR
ISMATUS SAUMI
WARIYONO /
58 WATU SIMBAR
KONIATIN
ULFAH /
59 DSN. WATU SIMBAR
MOH. BASHORUDIN
MIS'AN /
60 DUSUN WATUSIMBAR
LULUK WAHYUNI
HARIYOGI /
61 DUSUN WATUSIMBAR
SULASTRI
ROKIM /
62 WATUSIMBAR
SAIDATINA UMMI KHOIROTIN
LUKY DENY ZAKARIA /
63 WATUSIMBAR
LAILATUL RODHIANA
PARTIP /
64 DUSUN WATUSIMBAR
SHOLIMAH
SLAMET HARIYANTO /
65 WATUSIMBAR
ANIK
KASMINAH /
66 DUSUN WATUSIMBAR
NUR AZIZAH
MISBAHUL ULUM /
67 DSN. WATU SIMBAR
ANA YULIANTI
SUTEKNO /
68 WATU SIMBAR
JUWARIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 0 0 2 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 011 DUSUN WATUSIMBAR

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN SIMBARINGIN BARAT

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 1
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 1 halaman
LAHAN PERTANIAN SIMBARINGIN BARAT
No. urut keluarga terbesar : 1

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUSLIMIN /
1 WATU SIMBAR
SUPATMI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
LAHAN PERTANIAN SIMBARINGIN BARAT

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN SIMBARINGIN SELATAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 2
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 1 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 1 halaman
LAHAN PERTANIAN SIMBARINGIN SELATAN
No. urut keluarga terbesar : 2

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUHAMAD RIDWAN TASPIAN /
1 PANDAN REJO
EMI RETNA PALUPI
SLAMET SANTOSO /
2 PANDAN REJO
SIHRIYA NING TYAS WIJAYA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 1 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
LAHAN PERTANIAN SIMBARINGIN SELATAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN MENKUNGKUNG UTARA

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 1 0 0 3 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN MENKUNGKUNG UTARA

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SIMBARINGIN 0 0 2

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN SIMBARINGIN SELATAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 1
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 1 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari 1 halaman
LAHAN PERTANIAN SIMBARINGIN SELATAN
No. urut keluarga terbesar : 1

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ANWAR /
1 SONOSARI
SAODAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 2 1 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
LAHAN PERTANIAN SIMBARINGIN SELATAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 001 DUSUN SAMPANG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 57
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AKHMAD SAIFUDIN /
1 DSN. SUDIMORO
SULIS ANDRIANI

2 AKHMAD SUBKHAN DUSUN SUDIMORO

3 ASMAH SUDIMORO

4 BASORI DSN. SUDIMORO

FATAH ARDIANSAH /
5 JAMBUNO.47
YAYUK DEWI AGUSTINA

6 IRMA HIDAYATULLOH DSN. SUDIMORO

7 KHOTIJAH SUDIMORO

8 M. KUSEN SUDIMORO

9 MAGFUD DS. SUDIMORO

MUCHAMMAD TOHA /
10 DSN. SAMPANG
CHAESA PUTRI FEBIANIE

11 MUCHKLISAH DS. SUDIMORO

12 MULI'AH SUDIMORO

13 NOVI KUSWANDARI DS. SUDIMORO

SAID /
14 DS. SUDIMORO
MARWIYAH

15 SATI'A SUDIMORO

SLAMET RIADI /
16 DSN. SAMPANG
WASI'AH

17 SUMA'IYAH JLN. RAYA PACET

SUNAMI /
18 SUDIMORO
KHAKIMUL ARIF

19 SUNARDI DSN. SAMPANG

20 SUPENI DUSUN SUDIMORO

SUYONO /
21 DSN. SAMPANG
JUMA'ATI

22 TUTI ASNIFAH SUDIMORO

WAWAN HADI YUSMANTO /


23 DSN. SAMPANG
ERI MUSLIMAH
MOHAMAD SOKHEH /
24 DSN. SAMPANG
RUSMIANI
WARININGSIH /
25 SAMPANG
DWI ROSANAWATI NINGSIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 WASIATI DSN. SAMPANG

MUDAKIR /
27 DSN. SAMPANG
IDA ANIFAH
KHUSNUL KOTIMAH /
28 SAMPANG
ANANDA RAGIL MEILIANI SARI
ALIYAH /
29 DSN. SAMPANG
RISMAYANTI WULANDARI
SUMIATI /
30 DSN. SAMPANG
ISMANTO

31 DAYAH DSN. SAMPANG

IMAM SYAFII YUS SYABVIUDIN / DSN SAMPAN RT 1 RW 1 DS S


32
ALTAN DANINDRA A HANAN AYYUBI AMPANAGUNG
SUPRIJONO /
33 DSN. SAMPANG
DARLIYAH
M. IBADIL MUKHLASIN /
34 SAMPANG
UMI ROSIDA

35 SUSIATIN DSN. SAMPANG

ARIFIN SUGIANTO /
36 DSN. SAMPANG
SUMIATI
SUTOYO /
37 JL. MOJOSARI-PACET, 10
ANI SUMARNI

38 SARMI DSN. SAMPANG

ROSIDIN /
39 DSN. SAMPANG
SUSILOWATI
ARIES SETIAWAN / DSN SAMPAN RT 1 RW 1 DS S
40
ELY FERDIYANTI AMPANAGUNG
TAUFAN JOKO CAHYONO /
41 SAMPANG
ERSI DEWI JAYANTI
SUPARMAT BAMBANG BUDIADI /
42 DSN. SAMPANG
NASIYAH SARIASIH

43 ELLY SUTISNA DSN. SAMPANG

SUYADI /
44 DSN. SAMPANG
SUSIATI
ALIMAH /
45 JALAN RAYA MOJOSARI-PACET
IZA ROHMATIN AMALIA

46 IKHWAN AROFIDANA JL. BUNGA MELATI

MOH. NAWAWI /
47 SAMPANG
ASMANI
DSN SAMPAN RT 1 RW 1 DS S
48 MOCH AMIN
AMPANAGUNG
SUWARNING /
49 DSN. SAMPANG
SUSANTI
MOKHAMAD AUNUR ROFIK /
50 DSN. SAMPANG
CICINITA ARIYANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RUDI WINOTO /
51 SAMPANG
INTAN SARI
AGUS SUPRIADI /
52 SAMPANG
NUZULIA
AGUS BUDIONO /
53 DSN. SAMPANG
WAHIDAH
ABD. MOESLIKH /
54 DSN. SAMPANG
NURHAYATI
DEDIK SUTOMO /
55 JLN RAYA MOJOSARI PACET
NAZILATUL ROKHMAH
MUSDIYANTO /
56 DSN SAMPANG
RAKHMATIN
DSN SAMPAN RT 1 RW 1 DS S
57 MUHAMMAD
AMPANAGUNG

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 001 DUSUN SAMPANG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 001 DUSUN SAMPANG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 65
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 65

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 MADELAN SUDIMORO

2 MUCHAMMAD ISMAIL DSN. SAMPANG

RIBUT KARYAWAN /
3 SAMPANG AGUNG 2
SUHARTATIK

4 RONY SUHERMAN SAMPANG

5 SAIDUL BAKHRI SAMPANG

SUHARSONO /
6 SUDIMORO
SITI MARI'AH
JANI ACHMAD SUJADI /
7 JLN RAYA PACET
NUROHMAH
WARWIYAH /
8 DSN. SAMPANG
NUR MAHDANI ROHMATUL
AJI PANGESTU /
9 SAMPANG
ELIS
JANI AHMAD NURSALIM /
10 JLN RAYA PACET
QURROTUL A'YUNI ISNAINIYAH
ACHMAD YUSUF /
11 DSN. SAMPANG
SITI MARICHATUL JANNAH

12 MALIKAH DSN. SAMPANG

MISKAN /
13 DSN. SAMPANG
SUJIANAH
SAIFUL KHOIRUL ANAM /
14 DSN. SAMPANG
PUJI ASTUTIK
AHMAD TAMIM /
15 JLN.RAYA PACET
SUSI IKA SARI
SUTRISNO /
16 JLN. RAYA PACET
KATIYAH
SAMSURI /
17 JLN.RAYA PACET
SOFIYA
SUGENG TRIMANTO /
18 JL RAYA PACET
TATIN FITRIYAH
MUJIONO /
19 DUSUN SAMPANG
LAILATUL INTIFIDHO
MISKAN /
20 SAMPANG
AKHMAD RIFA'I
ABD. MAJID /
21 DSN. SAMPANG
SUKARSIH AL FITRIAH
SUSILO BUDI UTOMO /
22 SAMPANG
ROICHATUL JANNA
SUTIKNO /
23 JLN.RAYA PACET
MUSLIKA
MOHAMMAD SAMSUL ARIFIN / DSN SAMPANG RT 2 RW 1 DS
24
SITI AMILATUN NASIFA SAMPANG AGUNG
KOLILAH /
25 SAMPANG
AGUS BAKHTIAR AFANDY

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 65

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUJIATI /
26 DSN. SAMPANG
WAHYU DWI CAHYONO
NUR ALIM /
27 DSN. SAMPANG
JUWARIYAH
MUKHLAS /
28 DSN. SAMPANG
SUPATMI
ROCHMAN /
29 DSN. SAMPANG
SUPRIYATIN
ANAM SANIMAN /
30 DSN. SAMPANG
MUSTIAH
IRWANTO /
31 SAMPANG
AJENG PRAMESTI PUTRI RAHMA
PRIBADI /
32 SAMPANG
SUMARLIK
FARIED DYA PERMADI /
33 DSN. SAMPANG
SITI MARDIYAH
HERU PURWONO /
34 DSN. SAMPANG
ISNAINI TRIFIBIYANTI
ANGGER TANANG PIYAR /
35 SAMPANG
ERIKA FEBBI DIANA
EKO DWI PRIWANTO /
36 DUSUN SAMPANG
SUHARTINI

37 SUYATNO DSN. SAMPANG

MOKHAMAD YASIN /
38 DSN. SAMPANG
ISNAINUL KHOLIFAH
SUWAJI / DSN SAMPANG RT 2 RW 1 DS
39
SITI CHOTIJAH SAMPANG AGUNG
MUHAMAD FANANI /
40 SAMPANG
RIVAL ONASSIS WIYATNO
SATUDJI HADI WIYATNO /
41 DUSUN SAMPANG
FIAH SOFIAH
ROKIM / JLN. MOJOSARI PACET KM 50
42
TUNING SAMPANGAGUNG
EKO PURWANTO / JLN. MOJOSARI PACET KM 50
43
KHOIRIYAH SAMPANGAGUNG
SUGIYANTO / JLN. MOJOSARI PACET KM 50
44
YUNI PURWANTI SAMPANGAGUNG
HARIYANTO /
45 SAMPANG
ARINI MEGAJUITA
JONI SETIAWAN /
46 JLN.RAYA PACET
SUCI ANGGRAENI
DSN SAMPANG RT 2 RW 1 DS
47 SITI NOR KOMARIYAH
SAMPANG AGUNG

48 SLAMET DSN. SAMPANG

49 NANIK RINAWATI DSN. SAMPANG

SEGER WIBOWO /
50 JLN. RAYA PACET
YULIANA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 65

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
HADI KUSWONO /
51 JLN. RAYA PACET
NUR ROHMAWATI

52 TAMURAH DSN. SAMPANG

BUDIONO /
53 DSN. SAMPANG
SUSWATININGSIH
NUR KHOIDATUZIA /
54 SAMPANG
NUR AQILA AL AZAKIYA
WARAS /
55 DSN. SAMPANG
NATI
ANNUR MUHSININ /
56 DUSUN SAMPANG
ADISTYA FITRIA ANGGRAINI
MULYOADI / DSN SAMPANG RT 2 RW 1 DS
57
SRI HAYATI SAMPANG AGUNG
SUPARTONO /
58 DUSUN SAMPANG AGUNG
DWI WAHYUNI
DIAN PRAMONO / DSN SAMPANG RT 2 RW 1 DS
59
ETI RINNARSIH SAMPANG AGUNG
MOHAMAD HADI /
60 DSN. SAMPANG
OKY PRAMISTA FANTARINA
SAMIONO /
61 SAMPANG
SULIKAH
SUMARSONO /
62 SAMPANG
LULUK HARTINI
ARAFAT /
63 SAMPANG
UMI KHUROTIN
DARUS SALAM /
64 DUSUN SAMPANG
ASMAUL KHUSNUL
VIVIN INDRA VIHANIK /
65 DSN. SAMPANG
SAMINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 001 DUSUN SAMPANG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 002 DUSUN SAMPANG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 36
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 36

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ASILAH DSN. SAMPANG

INDAYAH /
2 SAMPANG
HERU HARTANTO

3 MISNIATI JALAN RAYA PACET

MOHAMAD HERIYANTO /
4 SAMPANG
BEVIA NURMALASARI

5 MUSTA'IN DSN. SUGIHWARAS

6 SARIJATI DSN. SAMPANG

SULASEH /
7 DUSUN SAMPANG
SURYA ADI FIRMANSYAH

8 SUMI ATUN DSN. SAMPANG

SUNARI /
9 DSN. SAMPANG
MARTI
SUPARMI /
10 SUGIHWARAS
ERIC SETIAWAN
TUMILAN /
11 DSN. SUGIH WARAS
SUWATI
KUSEN /
12 SAMPANG
NINIK

13 ROSA AMELIA AGUSTIN DSN SAMPANG RT 3 RW 2

SUISTAT DIANTO /
14 DSN. SAMPANG
GINARMI
TOHARI /
15 DSN SAMPANG RT 3 RW 2
ATIROTUSOLIKAH
M. SAKUR /
16 DSN. SAMPANG
RENI HAFIFAH

17 SARIAMAH DSN. SAMPANG

RUDY HANDOKO /
18 DUSUN SAMPANG
WIDYAWATI
SLAMET /
19 DSN. SAMPANG
WAKINAH
HERLAMBANG SETYAWAN /
20 DSN. SAMPANG
ENY SHOLIHAH
SOLICHIN /
21 DSN. SAMPANG
HERLINA S.
KASIYANTO /
22 DSN. SAMPANG
SUHARNANIK
JULAIKAH TRI HANDAYANI /
23 DUSUN SAMPANG
MARIYA NUNGKY HERAWATI
SALIMIN /
24 DSN. SAMPANG
MUSIATI
SUWANDI /
25 SAMPANG
JUNAMIK

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 36

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SALI /
26 DSN. SAMPANG
PARTIYAH
SUYANTO /
27 DUSUN SAMPANG
JUMA'ATI

28 KAYANI DSN. SAMPANG

29 SUBAGIO DSN. SAMPANG

SUNARYO /
30 DSN. SAMPANG
MUSRIFAH
SUNYOTO /
31 DUSUN SAMPANG
ASTUTIK
MUHAMAD HIZAMUL HIKAM MUSLIM /
32 JLN RAYA MOJOSARI PACET
NURUL MASRUKHAH
JANADI /
33 DSN. SAMPANG
SITI JAMILAH
YUDI PURWANTO /
34 DSN. SAMPANG
KUSWATIN
SENTANU /
35 DSN SAMPANG RT 3 RW 2
RIO NANDA RARASIWI

36 SRIATUN DSN. SAMPANG

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 002 DUSUN SAMPANG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 002 DUSUN SAMPANG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 79
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 004 RW 002 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 79

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ABU BAKAR DSN. SAMPANG

ERIK WAHYU PRABOWO /


2 DSN. SAMPANG
EKA AMELIA ANDANI

3 HADI SUSILO DUSUN SAMPANG

ISTIFA'IYA /
4 DUSUN SAMPANG
VENY LIA ANDAR SARI
KASNAWI /
5 SAMPANG
AISAH

6 MUHAMMAD AFRIZAL MAHARDIKA SAMPANG

MUKHAMAD ARIF /
7 SAMPANG
LILIS MUFARIDAH

8 MUSTOFA DSN. SAMPANG

ROHMAN SUPRIYANTO /
9 SAMPANG
BETTY ROSITA
SAIFUDIN JUHRI /
10 DSN. SAMPANG
DIYAH EKAWATI
SHODIQ /
11 DUSUN SAMPANG
SIYANI
SUWANDI /
12 SAMPANG
FARIDA
SUYATI /
13 DSN. SAMPANG
DIMAS RENGGA PRATAMA
YOSEF YANDY NAIBAHO /
14 SAMPANG
NORITA RAMOT SIPAHUTAR
DAIP /
15 DSN SAMPANG RT 4 RW 2
SAMPI
CICIK DWI ASTUTIK /
16 DSN. SAMPANG
MOH SHOLEHUDIN
MISTO /
17 DSN. SAMPANG
ENDANG ASTUTIK
FAIS SUGIANTO /
18 SAMPANG
NUR QOMARIYAH
SUPARTONO /
19 DSN. SAMPANG AGUNG
SUWARNING
PUJIONO /
20 DSN SAMPANG RT 4 RW 2
SRIYATI
ABD. MUNTOLIB /
21 DUSUN SAMPANG GG 2
KUSNIATI

22 SUWARNO DUSUN SAMPANG GG2

YONO /
23 DSN. SAMPANG
VERDIYANSYAH RASTAKA DILA
RUDI SOFIANTO /
24 SAMPANG
IMRON AMRULLOH
KHAMIRIN /
25 SAMPANG
MUNTIANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 004 RW 002 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 79

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SAM'AH /
26 SAMPANG
MOH. MUNIS

27 MOKHAMAD YUNUS SAMPANG

MUH. SYAIFUDIN /
28 SAMPANG
BINTI CHOIROTIN
KAMARI /
29 DSN. SAMPANG
PONITI
SYUUDI AKHMAD /
30 DSN. SAMPANG
MARSUNI
TOGAR MALAU /
31 DSN. SAMPANG
HOTNI BR NAIBAHO
BUDIANTO /
32 DSN SAMPANG RT 4 RW 2
SRI UTAMI
PARJO /
33 DSN SAMPANG RT 4 RW 2
SITI ALFIYAH
BAYU ANOM /
34 DSN. SAMPANG
YENNIE ANUGRAH SISSETYANINGSIH

35 NONIK DSN. SAMPANG

36 RIO GURITNO DSN. SAMPANG

SUGIANTO /
37 SAMPANG
KUSTININGSIH
M. CHOTIB /
38 DSN SAMPANG RT 4 RW 2
SUFATMI
MULYONO SAPUTRO /
39 DSN SAMPANG
ANIYAH
KHAMIDAN /
40 DSN. SAMPANG
NUNIK KHASIATUN
DAVID SUPRIANTO /
41 SAMPANG
WILDANNESSA PRIDANATALIA SUMENDA
SUNANTI /
42 DSN. SAMPANG
NUR KHAMID
SUHERMAN /
43 DUSUN SAMPANG
SUGIYANTI
JANGKUNG /
44 SAMPANG
NANING PRASETYA VIDAYANTI
SITI KHOTIJAH /
45 DSN. SAMPANG
RAHMAD FERYANTO
SLAMET HARIYONO /
46 JLRAYA MOJOSARI- PACET
NUR IMAWATI
SURAHMAD /
47 DUSUN SAMPANG
MARIYATUL FITRIYANA
ISTI FARIKHA /
48 SAMPANG
MUHAMAD MA'ARIF

49 NUR ALIMAH SAMPANG

PRIYONO /
50 DSN. SAMPANG
FATONAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 004 RW 002 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 79

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOHAMAD ZAINAL ARIFIN /
51 DSN. SAMPANG
LU'LU'IL MAKNUN
NAIM /
52 DSN. SAMPANG
RULI PRIHENI
BUNARI /
53 DSN. SAMPANG
SRIAMAH
RUDI HASTOMI /
54 DSN. SAMPANG
SAYU DWI PUSPITA SARI
FAUZI /
55 SAMPANG
NUR KHAMIDAH
TUMIYADI /
56 DUSUN SAMPANG
TUTIK INDARTININGRUM
MAT IKSAN /
57 DUSUN SAMPANG
MUT ROFIN
ACHMAD DEVID /
58 DUSUN SAMPANG
SITI ROZITA FIROTIN
HARI CAHYONO /
59 SAMPANG
SITI UMI KULSUM

60 JAMIATUN SAMPANG

MUHAMMAD NIZAR AMRULLOH /


61 DSN. SAMPANG
NAZILAH LAILATUR ROHMAH
MULYADI JOYO MARTONO /
62 DSN. SAMPANG
SITI ROMLAH
HASAN ALI /
63 DSN. SAMPANG
KHURIN'IN
KHOLIDUL ALIYIN /
64 DSN. SAMPANG
ERMA DEWI MAYASARI
ABDUR RAHMAN /
65 DSN. SAMPANG
NURUL HIDAYATI
MUHAMMAD IMAN RIZKI /
66 SAMPANG
FIRMANDA AGIT SAPUTRA
SYIFAUR ROMLY /
67 DSN. SAMPANG
MARIA ULFA
MOHAMAD MUKHLAS /
68 DSN SAMPANG RT 4 RW 2
AKHMAD NUR FAIZIN

69 SUMI DSN. SAMPANG

DIANA FIRDAUS PUTRI /


70 DSN SAMPANG RT 4 RW 2
TYAS FIRDAUS PUTRI
BUDI SANTOSO /
71 DSN SAMPANG RT 4 RW 2
WASITI
AGUNG WANDOYO /
72 DSN SAMPANG RT 4 RW 2
YANTI
NISWATUL AZIZA /
73 DSN. SAMPANG
ANJARULLOH
ALIMUDIN /
74 DSN. SAMPANG
NUR AMELIA ANDARA
SLAMET KARIYANTO /
75 DSN. SAMPANG
YUNIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 004 RW 002 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 79

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KHOIRUL FATIKHIN /
76 SAMPANG
DEWI ATMIRINA
SEMI /
77 SAMPANG
WULIYONO
MULYO UTOMO /
78 DSN. SAMPANG
AHMAD FEBRIAN ADITYA NAUFAL
NUR KOLIPAH /
79 DSN. SAMPANG
NURUL HUDA AVIYANTO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 002 DUSUN SAMPANG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 005 RW 003 DUSUN SAMPANG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 48
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 005 RW 003 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 48

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MADE SANTIKA /
1 JALAN.RAYA PACET KM. 47
WAYAN SENIRI
ROIS SUYIDNO /
2 DSN. SAMPANG
KHOLIFAH
SUMARJONO /
3 DSN SAMPANG RT 5 RW 3
YATI KORYATI
NOFI YUNI ARISTA /
4 SAMPANG GG. II
KIKI WIDYA PUTRI
ISAMUEL FS SIANTURI /
5 SAMPANG
RUSMAYA BR SIMBOLON
AKHMAD ROSUL /
6 DSN. SAMPANG
NUR RAHAYU NINGSIH
MOCH JASIN /
7 DSN SAMPANG RT 5 RW 3
SUPARMI RASIKAH
SEFRI WANDI MANATAR PARDEDE /
8 SAMPANG
JOJOR LASMARITO SILITONGA

9 MISDI DSN. SAMPANG

SISWO EDI PURNOMO /


10 DSN. SAMPANG
MISNAH
ANDRIYANTO /
11 DSN. SAMPANG
ASTRI MUSTIKAWENI
SULTIONO /
12 DSN. SAMPANG
UMI SHOLIKHAH
SLAMET SISWANTO /
13 DSN. SAMPANG
LILIK INTO'IFAH

14 SUMARNI DSN. SAMPANG

SUPRIADI /
15 DSN. SAMPANG
SITI ROMLAH
DARNING /
16 SAMPANG
SURYANINGRUM RAH UTAMI

17 DARKAM DSN. SAMPANG

MOHAMMAD ARIFIN /
18 DSN. SAMPANG
TEMU ALIYAH
MUNAWAR /
19 DSN. SAMPANG
PAINI
NURHANTO /
20 DSN SAMPANG RT 5 RW 3
DEWI ARMITA RATNASARI
DARNO /
21 DSN. SAMPANG
LAMITI
SITI FATIMAH /
22 DSN SAMPANG RT 5 RW 3
MOHCAMAD FAIZAL FRANSISCHO
ROPI'I /
23 DSN SAMPANG RT 5 RW 3
MUSLIMAH
SITI ROHANI /
24 DSN. SAMPANG
DEVILLIA RACHMALIA DEWI
NANANG SANTRIONO /
25 DSN SAMPANG RT 5 RW 3
SURMAWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 5 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 005 RW 003 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 48

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
FERY AGUSTIAN /
26 DUSUN SAMPANG
AZAHRA CALISTA PUTRI AGUSTINA
SUWADJI HADIPRAYITNO /
27 DSN SAMPANG RT 5 RW 3
SUPARTINING
NUR KHOLIQ /
28 DSN. SAMPANG
WARSITI

29 SULIKAH DSN. SAMPANG

USMAN /
30 SAMPANG
LULUK ANISAH ROHMAH
AJIB /
31 DSN. SAMPANG
ZAINUL ARIFIN

32 FADILAH YASA AMALUL ARIFIN DSN SAMPANG RT 5 RW 3

PAEDI /
33 DSN. SAMPANG
SRIATI
FATKHUR ROCHIM /
34 DUSUN SAMPANG
ANIK KHURIYATINNINGSIH
AHMAD ZAINI /
35 DSN. SAMPANG
IFROKIYAH
MADUN /
36 SAMPANG
ARIFAH
SAIKHU /
37 SAMPANG
SITI UMI AFIYAH
ALIF HADI SUNDORO /
38 DSN SAMPANG RT 5 RW 3
FITRIANA AULIA ARIANTI
SULTON /
39 DSN. SAMPANG
ARI YAKMAN
NIK'AMAH /
40 DSN. SAMPANG
ACH. BAIHAKI
SONGKO /
41 SAMPANG
PAUNAH
BENI HARIYANTO /
42 DSN SAMPANG RT 5 RW 3
EKI YANUARI UTAMI

43 ASLIMAH SAMPANGAGUNG 2

SAMIAN /
44 SAMPANG
LAILI NUR HIDAYAH
SHOLEH /
45 SAMPANG
SITI ANIS BUNIYATUL ULUMIYAH
TOYIB /
46 DSN. SAMPANG
SITI FADILAH

47 SUMANI DSN. SAMPANG

SUNARTO /
48 DUSUN SAMPANG
KUSNIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 005 RW 003 DUSUN SAMPANG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 006 RW 003 DUSUN SAMPANG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 30
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 006 RW 003 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 30

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RAHMAT SALAFUDDIN /
1 DSN. SAMPANG
JUMAROH

2 YUANA TIKA DSN. SAMPANG

ZAINUN MUBADAR /
3 DSN. SAMPANG
SRI SUHERMIN
SANALI /
4 DSN SAMPANG RT 6 RW 3
KASIARTI
SUNGKOWO /
5 DUSUN SAMPANG
SRI BEKTI ASTUTIK
SUTIKNO /
6 DSN SAMPANG RT 6 RW 3
ROBIAH WATI

7 ROCHMAH DSN. SAMPANG

MOH TOHA /
8 DSN. SAMPANG
UMI KULSUM
SHOFIYUL HADI /
9 189
JAMILATUN NADIROH
SUKARJI /
10 DSN. SAMPANG
SUKARJI
ZAINUL ARIFIN /
11 DSN. SAMPANG
NIKEN SUPATMI

12 SATUMAN DSN. SAMPANG

NARIJO /
13 DSN. SAMPANG
SAINAH
KHOMSUN /
14 DSN SAMPANG RT 6 RW 3
YAYUK ASTUTIK W

15 WARTI DSN. SAMPANG

KHOIRUL ANAM /
16 SAMPANG
SRI SUNARTININGSIH
SUMIATI /
17 SAMPANG
DULADI
SYATUJI /
18 DSN SAMPANG RT 6 RW 3
RETNO PRASASTI
AGUS DIYANTO /
19 DSN. SAMPANG
RUFI'AH

20 MISAH DSN. SAMPANG

SETYO BUDI /
21 DUSUN SAMPANG GG2
SUNARTI NIKMATUS SHOLIHAH
BUNTARMAN /
22 DSN. SAMPANG
UMI BADRIYAH
MAKHMUD /
23 DSN. SAMPANG
RUSTIN
SLAMET /
24 DSN. SAMPANG
MAHNUNAH
MUSLIMIN /
25 DSN. SAMPANG
PARMI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 6 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 006 RW 003 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 30

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DARMADI /
26 DSN. SAMPANG
SUSIATIN
AGUS SUSANTO /
27 DSN SAMPANG RT 6 RW 3
SITI LUTFIYAH

28 SUGIONO DSN SAMPANG RT 6 RW 3

FARIHA MASHLAHATUL FUADAH /


29 DUSUN SAMPANG
HILYA AZURA TAHANNI
SUNARIYAN /
30 SAMPANG
MAISAROH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 006 RW 003 DUSUN SAMPANG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 007 RW 004 DUSUN SAMPANG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 62
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 007 RW 004 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AAN ANDRIANTO SAMPANG

2 GIMUN DSN. SAMPANG

NGADIRIN /
3 DSN. SAMPANG AGUNG
SARIANI

4 SARIATUN DSN. SAMPANG

MARYONO /
5 DSN. SAMPANG
RISEM
SAIDI /
6 DSN. SAMPANG
IDA ROYANI
KASMAN /
7 DSN. SAMPANG
RUMENAH
PI'I /
8 SAMPANG
SITI MARKAMAH
SUMALI /
9 DSN. SAMPANG
KASMI ANING
ROBI'AH /
10 DSN. SAMPANG
LAILA INAYATUL ULA
EKO ISWAHYUDI /
11 SAMPANG
NUR FARIDA
SUMADI HADI PURNOMO /
12 DSN. SAMPANG
SUDARYATI
TAUFIK /
13 SAMPANG
UMI KHULSUM
PAIDI /
14 SAMPANG
RUNANIK
SUNARDI /
15 DSN SAMPANG
SUSANAH
MUH AGUS /
16 DSN SAMPANG
IDA SUSANTI
NGATIMAN /
17 DSN SAMPANG
TASLIMAH
HERMAN GUNADI /
18 DSN SAMPANG
SUMIAH

19 KARNO DSN SAMPANG

20 WAGIRAN DSN SAMPANG

SUNTIANI /
21 DSN SAMPANG
ACH. KOMARI
HERI PURWANTO /
22 DSN SAMPANG
SUNIPAH
ANGGRA MARIANTO /
23 DSN. SAMPANG
SISKA WULANSARI
SANAJI /
24 DSN. SAMPANG
SUKAYAH
M MIFTAKHUL HUDA /
25 DSN SAMPANG
AYSKA ALNAIRA AZZALFA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 7 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 007 RW 004 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SLAMET /
26 DUSUN SAMPANG
KAMINAH
SAMINGIN /
27 DUSUN SAMPANG
MISNI
WAKID /
28 DSN. SAMPANG
KHOLIFAH

29 SUYATI DSN. SAMPANG

AKHEMAD FAUZI /
30 SAMPANGAGUNG
RODIYANAH
KUSNANTO /
31 DSN. SAMPANG
NURUL HIDAYATI
HADIONO /
32 DSN. SAMPANG
KELY SINTANAH

33 MUSLIKAH DSN. SAMPANG

CANTIKA DWI FEBRIANA /


34 DSN. SAMPANG
MISNIATI
TAWAR /
35 DSN. SAMPANG
MUTMAINAH
YUKE DWI SEPTIAN /
36 DSN. SAMPANG
EVA DAMAYANTI

37 MARDI DUSUN SAMPANG

SUSIANI /
38 DSN SAMPANG
IRFAN ADI SUBAKTI

39 SULASTRI SAMPANG

JUPRI /
40 DUSUN SAMPANG
ATTY NOLAVIA
BANDI TOTO RAHARJO /
41 DSN. SAMPANG
MUSLIMAH
HERI KRESMAWANTO /
42 DSN. SAMPANG
SULISTIANA

43 ANITA SARI APRLIYANA DSN SAMPANG

MALIK /
44 DSN. SAMPANG
MA'RIFAH
MARTINI /
45 DSN. SAMPANG
ARI DWI MARDIYANTO
SLAMET HARIANTO /
46 DSN. SAMPANG
NANING SUWARNI
MOH. ARIFIN /
47 DSN. SAMPANG
SITI ROMELAH
FAISOL WAHIDI /
48 DSN. SAMPANG
SATUNIS MUSLIKHAH
SUPAJI /
49 DSN. SAMPANG
MUSAWAMAH
KUSYANTO /
50 DUSUN SAMPANG
SUNARSIH WAHYUNI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 7 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 007 RW 004 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 TINI DSN. SAMPANG

SASI RIZQI /
52 SAMPANG
KHOIRUL HUDA

53 PUJIYANTO DSN. SAMPANG

54 RUKIYAH DSN. SAMPANG

MUHAMMAD SUKALI /
55 DSN. SAMPANG
ISTIYANTI
SUPADI /
56 DSN. SAMPANG
TAMINI
SUSINAYAH /
57 DSN. SAMPANG
NELI LIYANITA KUSUMA DEWI
SIDIK /
58 DSN. SAMPANG
AMINAH
AKHMAD ZAINURI /
59 SAMPANG
ERNAWATI
SIAH /
60 DSN. SAMPANG
ELSA FERNANDA
SALI /
61 DSN. SAMPANG
ALIYAH
SUGIARTO /
62 DSN SAMPANG
RICHE PUTRI ARDY LESTARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 007 RW 004 DUSUN SAMPANG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 008 RW 004 DUSUN SAMPANG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 41
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 008 RW 004 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 41

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AMROJI /
1 DUSUN SAMPANG
ERLIANA HAFADIAH

2 ANDRI ARDIYANTO DUSUN SAMPANG

3 EDY SUSANTO SAMPANG AGUNG

4 JOKO RIANTO DSN. SAMPANG

KHUSNUL KHOTIMAH /
5 DSN. SAMPANG
NIKMADA BERTHA AYUNINNISA

6 NASRIP SAMPANG KIDUL

7 NOVI PRIYA WIJAYA SAMPANG

RIZAL ZELFIAN KUSUMA JAYA /


8 DUSUN SAMPANG
DIANITA MIA RESANTA
SUMARJONO /
9 SAMPANG
TITO ILMIAWAN
M. YUSUF /
10 SAMPANG
KHUSNUL ALIMAH
MISKAN BISRI /
11 SAMPANG
LINDA ISTIAWATI
BUDI WIJAYANTO /
12 DUSUN SAMPANG
ENDANG ROSI INDRIATI
MOH. NURUL HUDA /
13 DUSUN SAMPANG
TRI ESTI RUTIN NINGSIH
MU'INAH /
14 DSN. SAMPANG
TEGAR TRI WAHYUDI
EDY RIYANTO /
15 DSN. SAMPANG
ELY ERNAWATI
MISLAN /
16 DSN. SAMPANG
SUMIAH
VERIANTO /
17 SAMPANG
SITI MASRIFATIN
A. MUHLISH /
18 SAMPANG
KOMARIYAH
IMRON /
19 DUSUN SAMPANG
KUSMAYANTI
DENES ARIFIN /
20 SAMPANG
FRENI WIJAYANTI
SUWADI /
21 DUSUN SAMPANG
WARTUNAH
EDI MARIANTO /
22 DSN KAMPANG
WAHYU WINANTO
MUJIATI /
23 DUSUN SAMPANG
MAFULA SABILA RAMADANI
TEGUH SUBAGYO /
24 JALAN MOJOSARI -PACET
MURTININGSIH
SUHARJO /
25 DUSUN SAMPANG
SITI NUR KASANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 8 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 008 RW 004 DUSUN SAMPANG
No. urut keluarga terbesar : 41

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
M. SIDIK /
26 SAMPANG
MALIKIYANAH
ZOFI NUR YAHYA /
27 SAMPANG
SITI NUR AZIZAH
BUDI ONGKOWIJOYO /
28 DSN KAMPANG
LULUK MASLUCHAH
SUWANAH /
29 DSN. SAMPANG
SEPTIAN CAHYO ADI

30 KOTIMAH DUSUN SAMPANG

MA'RIFAH /
31 DSN KAMPANG
FITA RAHAYU CITRA
MISNI /
32 DSN. SAMPANG
DARU YANTO SUGINA PRANATA

33 ASTINA DSN KAMPANG

DENNY EKO DJULIANTO /


34 SAMPANG
YUYUN MADYAWATI

35 INDARI KUSWATI SAMPANG

AFRIADIN YUSTIAN /
36 DSN. SAMPANG
IVA ZULITA

37 TAMYIS DSN. SAMPANG

M ALAL HUDA /
38 DSN KAMPANG
DEVI ERNANINGTYAS
AGUS HARIYANTO /
39 DSN KAMPANG
SRI AIDA
MURIADI /
40 DSN. SAMPANG
SUSI
JAMIYAH /
41 DUSUN SAMPANG
CHOFIFAH PUTRI ROHMATILLAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 008 RW 004 DUSUN SAMPANG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 005 DUSUN WUNUT

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 42
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN WUNUT
No. urut keluarga terbesar : 42

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ALMEERAH ZEETA NAZAFARIN DUSUN WUNUT

2 KUSWATI DUSUN WUNUT

3 MELANY SUGIANTO WUNUT

4 RIKI WIJAYANTI DUSUN WUNUT

RUSMIYANTI /
5 DSN. WUNUT
MUHAMAD RIZKY ADITYA

6 SAMUAH DSN. WUNUT

7 SAURI DSN. WUNUT

URIP MULYONO /
8 WUNUT
SUSIATI
BUDI SUNOTO /
9 DSN. WUNUT
SULIPAH
PITONO /
10 WUNUT
ISTIQOMAH
SAIFUL MAHFUDZ /
11 WUNUT
LINDA PURWATININGSIH
SUMARNO /
12 DUSUN WUNUT
SAUNI
ANIK SUSILAH /
13 WUNUT
MUHAMMAD ABID KAFI MUBAROK
MUNASIH /
14 DSN. WUNUT
MARGO UTOMO
SUNOTO PUREJOYO /
15 DSN. WUNUT
PAISAH
ACHMAD YAHYA /
16 WUNUT
ENDANG LESTARININGSIH
ANDI BAKHTIAR /
17 WUNUT
NANI WIJAYA
BUAWI /
18 WUNUT
SUPARNI
SONO /
19 WUNUT
SUTARUM
FERI /
20 WUNUT
EMILIA SUJENG WIRANTI
LULUK HARTATIK /
21 WUNUT
MAS'UD
ROKHAMATUL KASANAH /
22 DSN WUNUT
MUMAMMAD NABIL ALFARIQ
AKHMAD SUYANTO /
23 WUNUT
RINA

24 OLIVIA FUSINTA DSN. WUNUT

SULIYANTO / JL.MBAH SHAYID KHASAN BUK


25
NINIK SETIYOWAHYU HORI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 9 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN WUNUT
No. urut keluarga terbesar : 42

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
YENTARIA JULI WIJAYA / JL.MBAH SHAYID KHASAN BUK
26
HENY FUSINTA HORI

27 KARTINI WUNUT

MUZAKKI ABROR /
28 DSN WUNUT
AGUSTINA RESTU WULANDARI
RUSDI /
29 DSN. WUNUT
JUMINEM
YUNI ASTUTIK /
30 DSN. WUNUT
ANGELITA HANA SYAJIDAH
YOHANES PAIMAN /
31 DSN. WUNUT
MARIA DJUANAH

32 EKO HAYAM PRATISTO DSN. WUNUT

33 TJATUR DJAYENG WASKITA WUNUT

TOTOK HERMANTO /
34 DSN. WUNUT
SUMALIKAH

35 NGATINAH WUNUT

BUDI SLAMET /
36 WUNUT
SUMIARSIH
JUMADI /
37 WUNUT
SATIAH
BAMBANG SUPRIYADI /
38 WUNUT
WARSINI
MUHAMMAD SISWANTO /
39 WUNUT
FAUJI PRIYATININGSIH
SUPRAYITNO /
40 DSN. WUNUT
WINARSIH
SUNARSIH /
41 DSN. WUNUT
JOKO SUGIARTO
AMAN SOFI'I /
42 WUNUT
MUJIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 005 DUSUN WUNUT

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 005 DUSUN WUNUT

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 96
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN WUNUT
No. urut keluarga terbesar : 96

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ANTONIUS PAISO DSN. WUNUT

2 ASYUDHA DSN. WUNUT

BUARI /
3 DUSUN WUNUT
SUMIATI
FANGISKAN WULANDARI /
4 DSN. WUNUT
DESI JULITA SARI
ISMAIL /
5 TURI
SLAMET PAMUJI
JUWARNO /
6 DUSUN WUNUT
LINA
KAMALI /
7 WUNUT
SUMAIYAH
KARMAN /
8 DUSUN WUNUT
SITI MUNIPAH

9 KASERAL DUSUN WUNUT

10 KASMINI WUNUT

11 LINA WIDIANINGSIH DSN. WUNUT

12 MADIONO WUNUT

MARINUS RIADJI /
13 DSN. WUNUT
MARKUS ARI SIRIA

14 MISDI WUNUT

15 MOCH. JAYUS WUNUT

16 MULYADI WUNUT

17 NGATENI DSN. WUNUT

18 NGATISAH DSN. WUNUT

19 NUR FADILLAH WUNUT

20 PATREM DUSUN WUNUT

PONIDI /
21 DUSUN WUNUT
TUMINAH

22 SAMAN DSN. WUNUT

23 SAMINI DUSUN WUNUT

24 SARIATI DSN. WUNUT

25 SARIATUN DSN. WUNUT

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 0 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN WUNUT
No. urut keluarga terbesar : 96

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SATUMAN /
26 DUSUN WUNUT
SUMIATI

27 SITI AMANAH DSN. WUNUT

SOIM /
28 DSN. WUNUT
SAWIYAH

29 SONING DSN. WUNUT

SUBAKIR /
30 DSN. WUNUT
RIO ANGGARREKSA
SUDIRO /
31 DSN. WUNUT
KUSWATI
SUGIANTO /
32 DSN. WUNUT
EKA FATMAWATI

33 SULISTYO DSN. WUNUT

34 SUPARDI DSN. WUNUT

SUPARMAN /
35 WUNUT
KAMAH
UNANG PURNOMO /
36 WUNUT
KHOLIFAH

37 WARSIYAH WUNUT

HARIONO /
38 DUSUN. WUNUT
INDAH SUKMAYANTI
AKHMAD HADI /
39 DUSUN. WUNUT
SINTA DEWI PURNAMASARI

40 SATUWIN DUSUN. WUNUT

TRI UTOMO /
41 DUSUN. WUNUT
MAIMUNAH
HERI SUMARYONO /
42 DUSUN WUNUT
INDAH SUNSUN MARDIYANTI
DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
43 AHMAD ERIC KURNIAWAN
06
SUYANTO /
44 DSN. WUNUT
SRIATI
ACHMAD MIFTAKHUL ICHSAN /
45 WUNUT
ANISA TRI RAHAYU
HADI RAHMAT HIDAYAT /
46 DSN WUNUT
EKA WAHYUNI NINGSIH
DWI LESTARININGSIH /
47 DSN. WUNUT
ZELLY AGNESIA ISWANTO
EDDY SURYANTO /
48 DSN. WUNUT
ANIK VITA ARIANI
JUWADI /
49 DUSUN. WUNUT
MOH. HARIONO
ROCHMAUNIDIN /
50 DSN WUNUT
SUTAMI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 0 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN WUNUT
No. urut keluarga terbesar : 96

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
NYOTO BUDI ANTONO /
51 DSN WUNUT
LENI WULANSARI
ACHMAD HADI DWI FIRMANSYAH /
52 DSN. WUNUT
MARIA ULFAH

53 APRILIA YUDHA PUTRI DSN WUNUT

54 SUKASNO RT 03 RW 07 DUSUN 04

SUTONO /
55 WUNUT
SATUNAH
DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
56 ADITIAN RAKA AGUSTINO
06
SUTRISNO /
57 DUSUN WUNUT
APRILIATI
AHMAD ARIYANTO /
58 DUSUN WUNUT
EVA AYU NURCAHYANI
SUWARTO /
59 DSN. WUNUT
SITI FATIMAH
PURNOMO /
60 WUNUT
SITI SULAIKAH
SANTOSO /
61 WUNUT
NUR KHOIDAH
SUGIYANTO /
62 DSN. WUNUT
LISA UTAMI
IMAM BASUKI /
63 DUSUN. WUNUT
AYU ROSITA FAUZIYAH
MISNAN ZAENURI /
64 DUSUN. WUNUT
HASANAH
AINUL YAQIN /
65 DSN. WUNUT
SRI RAHAYU
JUWARMAN /
66 DSN. WUNUT
SUNI'ATI
SUYATNO /
67 DSN WUNUT
NURHAYATI
SUTIONO /
68 DSN WUNUT
TUTIK
PRAPTO HADI SANTOSO /
69 DSN WUNUT
ALVANO VIRENDRA WIJAYA

70 FATONI SETIAWAN DSN. WUNUT

PIYADI /
71 WUNUT
WARSITI
PONIMAN /
72 WUNUT
UMI KULSUM
SUPRIYADI /
73 DSN. WUNUT
SUMI
IMAM ADI SANTOSO /
74 WUNUT
SITI UTAMI
SANIMAN /
75 WUNUT
MISTINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 0 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN WUNUT
No. urut keluarga terbesar : 96

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BAMBANG SETYOBUDI /
76 WUNUT
WIDIASTUTIK
RAHMAT /
77 WUNUT
PONIMAH

78 SAINTEN WUNUT

KUSMAYADI /
79 WUNUT
SITI SLAMET
WARLI /
80 WUNUT
SUTIANI

81 AHMAD SARONI DSN. WUNUT

MAHFUT /
82 DSN. WUNUT
YAUMI
MASKUN AMIN /
83 DSN. WUNUT
NANING SRI ASTUTIK
SUBARIR SAID /
84 DSN WUNUT
LIAWATI
SUBIANTO /
85 WUNUT
SUGIONO
SUWAJI /
86 WUNUT
SU'AMAH
SUWARMI /
87 DUSUN WUNUT
RIRIN WIDYA ASTUTIK
ISNAINAH /
88 DUSUN. WUNUT
DWI SETIYORINI

89 SUKEMI DSN. WUNUT

90 EKO BUDI HARIYONO DSN WUNUT

JUDIONO /
91 DUSUN WUNUT
SUTATIK
SUWITO /
92 DUSUN. WUNUT
SONAH
KHOIRUL ANAM /
93 DUSUN. WUNUT
SUNANIK
SUPOYO /
94 DUSUN. WUNUT
WIWIK SETYO RAHAYU
SAMPURNO /
95 DSN. WUNUT
KUSTIYOWATI
RT 006 RW 003 DUSUN GROGO
96 AHMAD NUR WAHYU AZI
L

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 005 DUSUN WUNUT

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 007 DUSUN KEDUNGGALIH

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 62
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN KEDUNGGALIH
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
FAJAR EKO PRIHANTANTO /
1 WUNUT
SITI KHOTIMAH

2 SINING KEDUNGGALIH

WAHYUDI IRFAN ARIFIANTO /


3 DSN KEDUNGGALIH
SABDO NINGSIH
KADAM SUBAGIO /
4 DSN KEDUNGGALIH
SUYANTI
SAMPURNO /
5 DSN KEDUNGGALIH
TUMINI
TUTIK AFIDAH /
6 DSN KEDUNGGALIH
MUSRIPAH
PRANOWO /
7 DSN KEDUNGGALIH
ASLIKAH
MUTMAINAH /
8 DSN KEDUNGGALIH
DIAN ISTIQOMAH
SUNARTO /
9 DSN KEDUNGGALIH
SHOFIYAH

10 SITI KHOIRIYAH DSN KEDUNGGALIH

SUWONO /
11 DSN KEDUNGGALIH
JUMAKNAH
IRWAN KUSRIADI /
12 DSN KEDUNGGALIH
SRI WAHYUNI
SUYANTO /
13 DSN KEDUNGGALIH
KUSSANAH
RAHMAD YUNIARTO /
14 DSN KEDUNGGALIH
INDAH WIDIYANTI
MAHMUDI /
15 DSN KEDUNGGALIH
ZUBAIDAH
FATIMAH /
16 DSN KEDUNGGALIH
TRIAMULYANTINI
DIYAN MAT ROFII /
17 DSN KEDUNGGALIH
MAFTUHAH
MUSTAKIM /
18 DSN KEDUNGGALIH
JUMIATI
OKKY CHARLES AGUSTIAN TAMPUBOLON /
19 DSN KEDUNGGALIH
CINDY MARDIKA
MUHAMMAD RIDWAN /
20 DSN KEDUNGGALIH
SRI FARIDA

21 TINING DSN KEDUNGGALIH

22 SITI NURIYAH DSN KEDUNGGALIH

23 SUWARNI DSN KEDUNGGALIH

SRI WAHYUNI /
24 DSN KEDUNGGALIH
WISNU YOGA DWI PANUNTUN
SUSILO /
25 DSN KEDUNGGALIH
TITIK WATIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 1 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN KEDUNGGALIH
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BASUKI SUWASONO /
26 WUNUT
INDAH PERWATI
FRENGKY TORNADO /
27 DSN KEDUNGGALIH
BRINA RISQI RAMADHANI
MISADI /
28 DSN KEDUNGGALIH
KASTUPAH
ARI NUGROHO /
29 DSN KEDUNGGALIH
DETI NURMALASARI
KAMELAN /
30 DSN KEDUNGGALIH
SUMILAH

31 BAMBANG SUROSO DSN KEDUNGGALIH

SITI MUSRO'IFAH /
32 DSN KEDUNGGALIH
MUNAFA AZZAHRA OCTORIA

33 SUPIATI DSN KEDUNGGALIH

ABU SUKIRNO /
34 DSN KEDUNGGALIH
SAMPENI
LISWANTO /
35 DSN KEDUNGGALIH
PIRYANTINI
FITRIA RAHAYU NINGSIH /
36 DSN KEDUNGGALIH
LINTANG MAHESWARI

37 SUMINAH DSN KEDUNGGALIH

JOKO SUWARTO /
38 DSN KEDUNGGALIH
SUCI SUMAKNAH
MAT EDY SANTOSO /
39 DSN KEDUNGGALIH
DEVI KURNIA

40 SUPARNING DSN KEDUNGGALIH

41 SUKARSIH DSN KEDUNGGALIH

42 DEWI DSN KEDUNGGALIH

HADI WALUYO /
43 DSN KEDUNGGALIH
KUSNIATI
BASORI /
44 DSN KEDUNGGALIH
RINI INDARWATI
SOMO /
45 DSN KEDUNGGALIH
JAMILAH
USWANTO /
46 DSN KEDUNGGALIH
CHERYL FEISYA ALFARISKA
LINDA MISTIAH /
47 DSN KEDUNGGALIH
CINTA KESYA KEJORA

48 NILUN DEVI SUARIANI DSN KEDUNGGALIH

49 SULIYANI DSN KEDUNGGALIH

SO'IM /
50 DSN KEDUNGGALIH
LASNI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 1 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN KEDUNGGALIH
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUKADI /
51 DSN KEDUNGGALIH
FEFI HERDIYANI

52 SUWOTO DSN KEDUNGGALIH

53 SEMI DSN KEDUNGGALIH

ABDULADI /
54 DSN KEDUNGGALIH
MUDAYANA
NINA ITASARI /
55 DSN KEDUNGGALIH
MELODI KIRANA LARASHATI
SUPADI /
56 DSN KEDUNGGALIH
KRESNO MUKTI WIBOWO

57 SIAMAH DSN KEDUNGGALIH

ENNY SUNAKWIN B S C /
58 DSN KEDUNGGALIH
ANDREAN PUTRA LESMANA

59 NIHAYATI DSN KEDUNGGALIH

FARID ADI SUPRAPTO /


60 DSN KEDUNGGALIH
DYAH MURNIATI

61 SURATMI DSN KEDUNGGALIH

DASRI /
62 DSN KEDUNGGALIH
AGUS SANTOSO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 007 DUSUN KEDUNGGALIH

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 007 DUSUN KEDUNGGALIH

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 78
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN KEDUNGGALIH
No. urut keluarga terbesar : 78

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 MARJONO DSN. WUNUT

JOKO ALY MUSTAKIM /


2 DSN KEDUNGGALIH
NASRIPAH
PRANOTO EDY SISWOYO /
3 DSN KEDUNGGALIH
SERLY VERONIKA LESTARI
SUYADI /
4 DSN KEDUNGGALIH
ENDANG SETIYA UTAMI
SUWARJI /
5 DSN KEDUNGGALIH
MISNAH
MOH. HIDAYAT /
6 DSN KEDUNGGALIH
YULI ASTUTIK

7 SOLATI DSN KEDUNGGALIH

LASIPAH /
8 DSN. WUNUT
DWI ADI LAKSONO
MOCH. DOLLIN /
9 DSN KEDUNGGALIH
WIWIK INDAHYANI
SOLEH /
10 DSN KEDUNGGALIH
SRI UTAMI

11 SUPARDI DSN KEDUNGGALIH

SUDARMAJI /
12 DSN KEDUNGGALIH
ENY RAHMAWATI
MUGIONO /
13 DSN KEDUNGGALIH
TUMINAH
ZAINUL ABIDIN /
14 DSN KEDUNGGALIH
DWI INDAH SETYA NINGRUM
ALI MUSTAQIM /
15 DSN KEDUNGGALIH
YANTI ROFIAH
MAHMUT /
16 DSN KEDUNGGALIH
SUJIATI
MUHAMAD IRFAN RINALDI /
17 DSN KEDUNGGALIH
USWATUN KHASANAH

18 TATIK DSN KEDUNGGALIH

KASEMAT /
19 DSN KEDUNGGALIH
SULASIH
DUKI ISWANTO /
20 DSN KEDUNGGALIH
SITI ZULAIKHAH

21 ANDIKA HERSYA ARSHAVIN DSN KEDUNGGALIH

22 HERU SETIAWAN DSN KEDUNGGALIH

URIP MURDIYANTO /
23 DSN KEDUNGGALIH
SUWARNI

24 LERWENI DSN KEDUNGGALIH

KRISNA AKBAR SUKAMTO /


25 DSN KEDUNGGALIH
ARIEK SULISTYOWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 2 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN KEDUNGGALIH
No. urut keluarga terbesar : 78

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUKAMTO /
26 DSN KEDUNGGALIH
LUNDARMINI
GUNAWAN /
27 DSN KEDUNGGALIH
LILIK WINARNI
ARBIYAN FATONI /
28 DSN KEDUNGGALIH
NINIK KHUMAIDAH
NUR KHASANAH /
29 DSN KEDUNGGALIH
GESTI PUTRI AULIA

30 SANTOSO DSN KEDUNGGALIH

WULIYADI /
31 DSN KEDUNGGALIH
TIANAH
SUGIONO /
32 DSN KEDUNGGALIH
SULASTRI
MULIYADI /
33 DSN KEDUNGGALIH
SUPINI

34 SUTIKNO DSN KEDUNGGALIH

TRI AGUS WAHYUDI /


35 DSN KEDUNGGALIH
YENI INULIYAH
NONO KUSWADI /
36 DSN KEDUNGGALIH
RINA LESTARI
SAYUDI /
37 DSN KEDUNGGALIH
YAYUK SUGIANAH
SUNARI /
38 DSN KEDUNGGALIH
MESTIAH
SAMPURNO /
39 DSN KEDUNGGALIH
SULIATIK
SULISTIYONO /
40 DSN KEDUNGGALIH
SRIATI
HENDIK IRAWANTO /
41 DSN KEDUNGGALIH
SLAMET RAHAYU
MOCHAMMAD SUHARMAWAN /
42 DSN KEDUNGGALIH
SULIYATIN
KASUWI /
43 DSN KEDUNGGALIH
WASIAH
UMLIYAH /
44 DSN KEDUNGGALIH
MOHAMAD ADE SUKMA BINTANG PAMUNGKAS
PANI TOWILAH /
45 DSN KEDUNGGALIH
GALIH PURWODIANTO

46 SIANI DSN KEDUNGGALIH

47 NOVFATIHAH BINTANG PERMATA HATI DSN KEDUNGGALIH

SUWANDI /
48 DSN KEDUNGGALIH
SISWANTO ADI
HERI WALUYO /
49 DSN KEDUNGGALIH
MUNTIANI
TUPAH /
50 DSN KEDUNGGALIH
SUBANDI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 2 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN KEDUNGGALIH
No. urut keluarga terbesar : 78

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BURHANUDDIN /
51 DSN KEDUNGGALIH
S. IKE FAUZIYAH
SATUWIR IRFAN /
52 DSN KEDUNGGALIH
LASIMAH
ADIMAN /
53 DSN KEDUNGGALIH
IDA'IYAH
ENDIK HUDIONO /
54 DSN KEDUNGGALIH
SITI FATIMAH
NGADI /
55 DSN KEDUNGGALIH
SLAMET ADITYA WIJAYA

56 SUNTIANI DSN KEDUNGGALIH

SUYITNO /
57 DSN KEDUNGGALIH
SULIANAH
AGUS KUSMAN FELANI /
58 DSN KEDUNGGALIH
WIDHI NOVITASARI
SUWARNO /
59 DSN KEDUNGGALIH
PONIKAH
ADI SISWANTO /
60 DSN. WUNUT
SRI LESTARI DYA PUSPITA
SUYONO /
61 DSN KEDUNGGALIH
SUWARIYATI
SUPOMO /
62 DSN KEDUNGGALIH
IRNAYATI
SLAMET /
63 DSN KEDUNGGALIH
SUNARTI
WAKID ARIFIN /
64 DSN KEDUNGGALIH
YOLANDA SAFITRI
TARMUJI /
65 DSN KEDUNGGALIH
SUKRISTIN
RIYADI /
66 DSN KEDUNGGALIH
RIYA SUGIARTI

67 JANNAH DSN KEDUNGGALIH

BUDI HERMAWAN /
68 DSN KEDUNGGALIH
ANIS FAJAR NILASARI
WIYOTO /
69 DSN KEDUNGGALIH
SRI BUDI HASTUTIK

70 SAIMAH DSN KEDUNGGALIH

MESTAM /
71 DSN KEDUNGGALIH
SUMIATI
CATUR SUSILO /
72 DSN KEDUNGGALIH
MULYATI
SUNYOTO /
73 DSN KEDUNGGALIH
SAMIATI

74 TRIA NOVITA SARI DSN KEDUNGGALIH

RUDIONO /
75 DSN KEDUNGGALIH
SAKDIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 2 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN KEDUNGGALIH
No. urut keluarga terbesar : 78

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUWARNO /
76 DSN KEDUNGGALIH
SUMIARSIH
SUTAMI /
77 DSN KEDUNGGALIH
IMAM SUKANDAR
YOSEP VERDIANTO /
78 DSN KEDUNGGALIH
SRI RAHAYU

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 007 DUSUN KEDUNGGALIH

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 010 DUSUN BRUBUH

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 66
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 010 DUSUN BRUBUH
No. urut keluarga terbesar : 66

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ALSYA REVA NURMAULIDA SUGIHWARAS

2 BENY WIBOWO KEDUNGGALIH

FATONAH /
3 SUGIHWARAS
MUKLIS NUR ARIFIN

4 I GEDE SUAMAN DUSUN KEDUNGGALIH

PERUM GREEN LAND MASANGAN


5 JUMINIS
KULON NO.B4

6 KASIATUN SUGIHWARAS

7 MARCELLENO SYAMSYAH RAMADHANI SUGIHWARAS

MAT DIRJO /
8 SUGIHWARAS
AHMAD SUYANTO

9 MULYONO SUGIH WARAS

10 PUTRI NURFADILAH KEDUNGGALIH

PUTU ARI SANJAYA /


11 DUSUN KEDUNGGALIH
KETUT PANJI AMANDIASA

12 ROBBY EKO MARYANTO DSN. KEDUNGGALIH

RUDI YULIANTO /
13 DUSUN KEDUNGGALIH
BANDIYANI
SEPTIAN EKO WAHYUDI /
14 SUDIMORO
NURIANA WARDANI
SO'I /
15 SUGIHWARAS
TAULADAN SARI

16 SULASTRI DSN. KEDUNGGALIH

SUPRIADI /
17 SUGIH WARAS
MASLUKAH
KHISBUL MAULANA YUSRO /
18 DUSUN BRUBUH
KARTINI APRILIYAH
AGUS WIDODO /
19 DUSUN BRUBUH
ARI SUJIATI
SUYATMINI /
20 DUSUN BRUBUH
DWI ALDITA
SUMALI /
21 DUSUN BRUBUH
SUDARMI
SLAMET AFFANDI /
22 DUSUN BRUBUH
IDA KUSWATI
MOKHAMAD IKHSAN /
23 DUSUN BRUBUH
SUMAIYAH
ABDUL ROHMAN /
24 DUSUN BRUBUH
NITA RHAMATIA
SUTRISNO /
25 DUSUN BRUBUH
SUJIATUN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 3 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 010 DUSUN BRUBUH
No. urut keluarga terbesar : 66

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ATOK RHAMANTO /
26 DUSUN BRUBUH
DWI RATNA NOVIYANTI
SAUDI /
27 DUSUN BRUBUH
HARTINI
SUBUR SANTOSO /
28 DUSUN BRUBUH
SITI NURFADILAH
SUPAR'IN /
29 DUSUN BRUBUH
RAHMAT YULIANTO
SUBAERI /
30 DUSUN BRUBUH
EVA KAROMA DANIA
SUWANI /
31 DUSUN BRUBUH
SUMARTINI
SUMARDI /
32 DUSUN BRUBUH
SULASTRI
SUPARTI /
33 DUSUN BRUBUH
FATKHUR ROKHMAN

34 UMI RESTU AJZANA DUSUN BRUBUH

SAMSUL /
35 DUSUN BRUBUH
SITI ROMLAH
ABDUL JAILANI /
36 DUSUN BRUBUH
SINTA RISKA RISMARIANI
ASNAN RUDIYANTO /
37 DUSUN BRUBUH
JUMAIYAH
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
38 IMAM SYAFI'I
ORO

39 NGALIPEN DUSUN BRUBUH

MULIYONO /
40 DUSUN BRUBUH
SULASIH
ARUMAN /
41 DUSUN BRUBUH
ASTUTIK
YUYUNG IRAWAN /
42 DUSUN BRUBUH
HANI TAWARNI
SUTONO /
43 DUSUN BRUBUH
LINA JUMAIDAH

44 PARTI DUSUN BRUBUH

SUJATMIKO TRIWANDONO /
45 JL. MAJAPAHIT
LULUK HARTINI
PAIDI /
46 DUSUN BRUBUH
GIMA
MULIYONO AL NADI /
47 DUSUN BRUBUH
LASINTEN
MULIYADI /
48 DUSUN BRUBUH
SITI ROMELAH
MUHAMAD RUMADI /
49 DUSUN BRUBUH
SUKASIH

50 RAMIN DUSUN BURUH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 3 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 010 DUSUN BRUBUH
No. urut keluarga terbesar : 66

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUPI'I /
51 DUSUN BRUBUH
RIANI

52 SUTIK DUSUN BRUBUH

YUSUP SUWARDI /
53 DUSUN BRUBUH
SETYORINI
M. SHOFIYULLOH /
54 DUSUN BRUBUH
MUSIANAH
MISKAN /
55 DUSUN BRUBUH
WARTI
SLAMET /
56 DUSUN BRUBUH
SUPIATI
AKHMAD KHOIRI /
57 DUSUN BRUBUH
ANIS ROSIDAH

58 SLAMET DUSUN BRUBUH

SUPANI /
59 DUSUN BRUBUH
JULAIKAH
MOH. EKO PRASTIYO /
60 DUSUN BRUBUH
BAYU NUR AINI
RACHMAD AGUS BAMBANG IRAWAN /
61 DUSUN BRUBUH
RIZKY SOFIA ROHMANA
PONAWI /
62 JLN. MOJOPAHIT
MIFTAKHUL HIDAYAH
PUJI SANTOSO /
63 MOJOPAHIT
HERMIN RUSDIANA
SUHARTONO /
64 DUSUN BRUBUH
YULI IRAWATI
SUGIATI /
65 DUSUN BRUBUH
BAMBANG SURYO GURITNO
IWAN SUGIYANTO /
66 JLN.RAYA PACET
SULISTIOWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 010 DUSUN BRUBUH

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 010 DUSUN BRUBUH

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 61
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 010 DUSUN BRUBUH
No. urut keluarga terbesar : 61

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ABD. MUIN SUDIMORO

SAMAN /
2 DSN. KEDUNGGALIH
SUHARDI
SUGIARTO /
3 BRUBUH
SUSIATI
SAULIYAH /
4 DUSUN BRUBUH
RIO AHMAD SAPUTRA
WARSIDI /
5 DUSUN BRUBUH
SUMIATI
SUROSO /
6 DUSUN BRUBUH
BUDI SAMPURNO

7 TSALITSA NAILA AZZAHRA DUSUN BRUBUH

SUTOMO /
8 DUSUN BRUBUH
SITI FATIMAH
SUHARDI /
9 DUSUN BRUBUH
SULISETYO WATI
UDIK HARTONO /
10 DUSUN BRUBUH
SRI MARTINI
ANI YUNIATI /
11 DUSUN BRUBUH
FADILATUL ROHMAHAYATI
SAPUAN /
12 DUSUN BRUBUH
SATUNI
ABDUL ARIP /
13 DUSUN BRUBUH
LUKI
LASMI /
14 DUSUN BRUBUH
MUJIONO

15 TAMAH DUSUN BRUBUH

SAMTO /
16 DUSUN BRUBUH
ISMINAYU
UMAN /
17 DUSUN BRUBUH
MUSANAH

18 SETRI DUSUN BRUBUH

19 KUSNAN DUSUN BRUBUH

PURWOEDI /
20 DUSUN BRUBUH
MUSPIAH
SIDO ISTONO /
21 DUSUN BRUBUH
GENDIS NUR SOLIKHAH

22 SAROPA DUSUN BRUBUH

AKHMAD SUPOYO /
23 DUSUN BRUBUH
DINY SUSANTI
TASMINAH /
24 DUSUN BRUBUH
ALFIN AKMAT
SITI NUR SHOLIKAH /
25 DUSUN BRUBUH
ARIEL PRIANTO PUTRA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 4 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 010 DUSUN BRUBUH
No. urut keluarga terbesar : 61

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ASTUTIK /
26 DUSUN BRUBUH
ABD. WAHIB
TRIASIH /
27 DUSUN BRUBUH
AGASTA ALDI WIDODO
AURA FANIA VARKHA /
28 DUSUN BRUBUH
YUDHA AURELEO BAGUS SAPUTRA
MOHAMMAD ANWAR /
29 DUSUN BRUBUH
PRAPTI SUDARMI

30 RISA AYU ANDAYANI DUSUN BRUBUH

ARI SETIAWAN AFANDI /


31 DUSUN BRUBUH
RISTA WIDYATI NINGSIH

32 JOKO MULIYONO DUSUN BRUBUH

AGUNG WIDODO /
33 DUSUN BRUBUH
SRI RAHAYU

34 TUMINA DUSUN BRUBUH

SUPARMAN /
35 DUSUN BRUBUH
PIANAH
SUTIYONO /
36 DUSUN BRUBUH
MUSYAROFAH
RINI PUJI ASTUTIK /
37 DUSUN BRUBUH
OREO DELLANO PURNOMO

38 WARNI DUSUN BRUBUH

39 KAMI'A DUSUN BRUBUH

ZAINUL ARIFIN /
40 DUSUN BRUBUH
FITRIA KRISTANTI
MOCHAMAD NURUL ANSORI /
41 DUSUN BRUBUH
ESTU SHOKHMA HARYATI
EDI SANTOSO /
42 DUSUN BRUBUH
ENI INDRAWATI
EBIT SAMPURNO /
43 DUSUN BRUBUH
RULIANA
UMBARAN /
44 DUSUN BRUBUH
WINARTI
ANI RATNAWATI /
45 DUSUN BRUBUH
MAULIDYA WICITRA ISLAMIA
ANDIK SISWANTO /
46 DUSUN BRUBUH
SITI PATONAH PUJI LESTARI
MUHAMMAD MANSYUR /
47 DUSUN BRUBUH
AGUS PRIASTUTIK

48 SUWARLIN DUSUN BRUBUH

NANANG SETIAWAN /
49 DSN. KEDUNGGALIH
DEWI LUKMANASARI
MANSUR /
50 DUSUN BRUBUH
SUMARLIK

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 4 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 010 DUSUN BRUBUH
No. urut keluarga terbesar : 61

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOHAMAD SAIFUL /
51 DUSUN BRUBUH
TRI SULISTYO WATI
GATOT WIYONO /
52 DUSUN BRUBUH
SUNTIYANI
NANANG SUSILO /
53 DUSUN BRUBUH
ARI SYAFARINI PADMITARI
MISTAM /
54 DUSUN BRUBUH
LASRI
ALEK /
55 JL MOJOSARI-PACET NO 9
ANI ROISAH
SUDARTO /
56 DUSUN BRUBUH
HARRO

57 SUSIATIN DUSUN BRUBUH

SUWITO /
58 DUSUN BRUBUH
SONAH
LISWADIN /
59 DUSUN BRUBUH
SANI ZANUAR RAHMAD
LILIK SUTRAMI /
60 DUSUN BRUBUH
RATU CITRA ZIFARAH PRATISTA
MICHO KUSUMA PERDANA /
61 DUSUN BRUBUH
AKHMAD FRESDIANSYA ARI PERDANA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 010 DUSUN BRUBUH

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 008 DUSUN SUGIHWARAS

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 34
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN SUGIHWARAS
No. urut keluarga terbesar : 34

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AGUS WANTO /
1 DUSUN SUGIHWARAS
WAWAS SANTI
EKA PUJIATI /
2 JLN. RAYA PACET
PUTRA WAHYU SEPTIAN
TOLI / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
3
AGUSTIN AMELIA PUTRI WARAS
WASIAH / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
4
IRAWAN WARAS
SAMIN /
5 SUGIHWARAS
JUMA'IYAH
MURSYIDAN ARIF / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
6
KHASANATIN WARAS
AHMAD KHADITS /
7 SUGIHWARAS
KHUSNIYAH
MUHAMMAD SODIQIN / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
8
NURUL HIDAYATI WARAS
MOH. SEBO / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
9
SUMINI WARAS
YUDI ASRORI / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
10
SITI YULAIKAH WARAS
RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
11 SUPIK
WARAS
SAMAN /
12 SUGIHWARAS
SIDAH
HARIS ARSA DANI / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
13
DITO ARMADA WARAS
RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
14 MUH SAIFUL AFANDI
WARAS

15 TIKAH SUGIHWARAS

SOLIKIN / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH


16
AHMAD MUZAIYIN WARAS
SUNARSIH /
17 SUGIH WARAS
IERLY FARISKA CLAUDI
SUNARTO /
18 SUGIH WARAS
SALNI
RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
19 KALIMAH
WARAS
SULAJIB / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
20
DWI SASMITA SARI WARAS
BUDI ARIANTO / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
21
NOVA SRI SUSANTI WARAS
MULYONO / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
22
SIAMI WARAS
RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
23 EKA DEWI INDAR W
WARAS
RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
24 MINARMI SUMARMI
WARAS
YONO / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
25
ZULI ALFU ROHMATIN WARAS

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 5 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN SUGIHWARAS
No. urut keluarga terbesar : 34

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KARDI / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
26
SUMANING WARAS

27 MISNI DSN. SUGIH WARAS

MOHAMMAD SAIFUDIN /
28 DUSUN SUGIHWARAS
SUNDARI NUR ASTITI
SUPARMAN /
29 DSN. SUGIHWARAS
SAMIANAH
RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
30 KASIANI
WARAS
ROHMAN / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
31
SITI ROHMAH WARAS
MOH. MAHFUD SODIK / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
32
BUNGA ISTIQOMAH WARAS
SUHARJAN / RT 001 RW 008 DUSUN SUGIH
33
SRI HARTATIK WARAS
SLAMET /
34 SUGIHWARAS
NINIK SULASTRI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 008 DUSUN SUGIHWARAS

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 008 DUSUN SUGIHWARAS

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 75
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 008 DUSUN SUGIHWARAS
No. urut keluarga terbesar : 75

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 JOKO WIDODO DSN. SUGIH WARAS

MARTIANI /
2 SUGIH WARAS
VALENTINO FEBRIANSYAH
MISLAN /
3 SUGIHWARAS
NUR SOLIKAH
SAODAH /
4 DUSUN SUGIH WARAS
MUHAMMAD FAUZI AL BAHRI
SOLIKATIN ERLINA /
5 SUGIH WARAS
M. ICHSANUDIN IRFAN
SUADIK /
6 DSN. SUGIHWARAS
RACHMAD AL KHALIFI ZIKRI HAMIZAN
WENAS BAGIYO / DSN. SUGIHWARAS RT 002 RW
7
ISMILIA WIDYA HARYANTI 009 DS. SAMPANGAGUNG KEC
WULIYADI /
8 SUGIH WARAS
IDAYATI
SUWANI /
9 SUGIH WARAS
PAIMAH
JOKO SUMARIYONO / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
10
IIS SOLIKAH DIAH A. WARAS
SAMUJI /
11 SUGIHWARAS
SULIYANI
SONAH / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
12
SLAMET HARIADI WARAS
AMIN THOHARI / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
13
SITI HAJAR WARAS
SUWARDI / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
14
SOFIYAH WARAS
YUDI ISMAIL / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
15
AINI FAIZAH WARAS
JASMADI /
16 SUGIH WARAS
SONING
MULYONO / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
17
RUMIATI WARAS
AHMAD SUPA'I /
18 DSN. SUGIH WARAS
SUKARIYAH
SUMBER SANTOSO /
19 SUGIHWARAS
MAULIDATUS SHOLIKHAH

20 SAMINAH DUSUN SUGIHWARAS

LIMAN /
21 SUGIH WARAS
SUPAMI
MUKLASIN /
22 SUGIH WARAS
ERNA SARI
NGATIMAN / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
23
MISNAH WARAS
URIP /
24 SUGIH WARAS
SATIK
HARTONO /
25 JLN GOA PUTIH
PONIKAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 6 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 008 DUSUN SUGIHWARAS
No. urut keluarga terbesar : 75

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 SALMI SUGIHWARAS

SUTIKNO /
27 SUGIH WARAS
KHUSNUL KHOTIMAH
LIRONI /
28 SUGIH WARAS
MAT ROZI
YAYUK SISWATI /
29 DUSUN SUGIHWARAS
ZAHRA EKA CAHYANI
SADI /
30 RT 02,RW 09,SUGIH WARAS
MUSAMAH
KANDEK /
31 SUGIH WARAS
TIAMAH
DEVI RIA NOVITA / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
32
LIVIA NAORA M WARAS
KOJIN /
33 SUGIH WARAS
ILMIYAH
ABDUL KARIM /
34 SUGIH WARAS
SITI SAUDAH
USWATUN KHASANAH / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
35
ABD GHOFAR WARAS
MOH. FATIH /
36 SUGIH WARAS
SUNTIAH
YULI ANTARIKSA / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
37
SITI IMMA FAHRIYA WARAS
MUSRI'AH /
38 DSN. SUGIHWARAS
FARIANTO
SETYO UTOMO /
39 DSN. SUGIHWARAS
RIATI
SUPENO /
40 SUGIHWARAS
YAONAH
MARSAID /
41 SUGIHWARAS
SUMIASIH
BAGIYO /
42 SUGIHWARAS
SUKARSI
SUYITNO /
43 DSN. SUGIHWARAS
ALFIYA TUSSOFAH
SANADI /
44 DSN. SUGIHWARAS
KHOTIMAH
MUKLASON /
45 SUGIHWARAS
MARSIYAH
ALI ARIFIN /
46 SUGIHWARAS
TITIK ANIYAH
NUR WAKIT /
47 SUGIH WARAS
NURIFAH
RIDUWAN /
48 SUGIHWARAS
IKE IRMAWATI
DODY FIRMANSYAH /
49 SUGIH WARAS
YULIANAH
YATEMI /
50 SUGIH WARAS
ZAENAL ARIFIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 6 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 008 DUSUN SUGIHWARAS
No. urut keluarga terbesar : 75

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JUMADI /
51 DSN. SUGIH WARAS
UMIATI

52 RITA ALIF RAHMAWATI SUGIHWARAS

ARIF UMBAR WIYONO /


53 SUGIHWARAS
LAILATUL ULFA
M. YUNUS /
54 SUGIH WARAS
SITI ASIYAH

55 MUDAH SUGIH WARAS

56 TAJAB SUGIH WARAS

WAKIB / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH


57
UMIATI WARAS
ENIK LESTARI /
58 SUGIHWARAS
ANDRIYAS SUSANTO
PONIDI / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
59
NGATINING WARAS
BUARI /
60 SUGIH WARAS
SENITI
SANARI /
61 SUGIH WARAS
NAMI
PONIRI /
62 SUGIH WARAS
LASIYAH
LOSO /
63 SUGIH WARAS
SUMANI
PAISAN / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
64
SUPARNO WARAS
SUROSO / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
65
LILIK MUSLIKAH WARAS
AHMAD GHOZALI /
66 DSN. SUGIHWARAS
UMI MASLAKHAH
RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
67 ZAINURI
WARAS
KLIMAN /
68 SUGIH WARAS
SUMADI
EKO PURWANTO /
69 DUSUN SUGIH WARAS
ANIK FARIDA
SUPARI / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
70
SULIAMI WARAS
KUSNO /
71 SUGIH WARAS
PIAH
ISA ANSORI / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
72
LULUK INDAHWATI WARAS
SUTOYO /
73 SUGIHWARAS
SULIMAH
AZIS SANTOSO / RT 002 RW 008 DUSUN SUGIH
74
NANDA ARIN AGUSTIN WARAS
MOCHAMAD ISA /
75 SUGIH WARAS
SUYANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 008 DUSUN SUGIHWARAS

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 009 DUSUN SUGIHWARAS

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 103
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari 5 halaman
RT 003 RW 009 DUSUN SUGIHWARAS
No. urut keluarga terbesar : 103

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AGUS SETYONO /
1 DUSUN SUGIHWARAS
MILA FARIANTI
BAMBANG SUPRIYADI /
2 SUGIH WARAS
SITI SUNDARI

3 BUALI SUGIH WARAS

HERIYANTO /
4 SUGIH WARAS
DESI ERONIKA
MOH. ANTON /
5 DSN. SUGIHWARAS
ROUDHOTUL JANNAH

6 MOHAMMAD ILYAS SUGIH WARAS

MUJI SASMITO /
7 SUGIH WARAS
NOVI RACHMAWATI
PAIMIN /
8 SUGIH WARAS
RAMINI
PUTRI UTAMI /
9 DSN. SUGIH WARAS
NUR ASSIYAH KHALIMI PUTRI

10 SAMI SUGIH WARAS

JATMIKO /
11 SUGIHWARAS
SUNARSIH
MISDI /
12 SUGIH WARAS
SATUNING
SENAN /
13 SUGIH WARAS
SULIANAH
WITONO /
14 SUGIH WARAS
SUHERMIN
AKINUN MUKMININ /
15 DSN. SUGIHWARAS
SRI WAHYUNINGSIH
SATUNING /
16 SUGIH WARAS
SUGENG SANTOSO
ATIMAH /
17 DSN. SUGIH WARAS
ENDAH SUNDARI
RT 003 RW 009 DUSUN SUGIH
18 SITI ANILAH
WARAS
AHMAD YASIN /
19 SUGIH WARAS
SUDARMI
JA'I /
20 SUGIH WARAS
SUMIATI
SUYATI /
21 DSN. SUGIH WARAS
KOIRUDIN
WARTOYO /
22 DSN. SUGIHWARAS
PUTRI ALFIAH WAROKAH
MA'ARIF /
23 SUGIHWARAS
PONITI
SUWARI /
24 SUGIHWARAS
KHALIMATUS SA'DIYAH
IMAM /
25 SUGIH WARAS
NGATINING

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 7 0 0 Halaman 2 dari 5 halaman
RT 003 RW 009 DUSUN SUGIHWARAS
No. urut keluarga terbesar : 103

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MAGHFUR /
26 SUGIH WARAS
SUNANIK

27 SARIMAH SUGIH WARAS

28 SUMI SUGIH WARAS

RT 003 RW 009 DUSUN SUGIH


29 ACHMAD SAIFUDIN
WARAS
ALI SAMSODIN /
30 SUGIH WARAS
TUMI
ALI MUSTOFA /
31 SUGIH WARAS
TRI IRAWATI
SURATMAN /
32 DSN. SUGIHWARAS
RENI MUSPITA SARI
MUSTARI /
33 DSN. SUGIH WARAS
NUR SALAMAH
LAILATUL FITRIA /
34 DSN. SUGIHWARAS
MUHAMMAD FAUZAN AZMI BAHRUSSURUR
PAISO /
35 SUGIH WARAS
TUNI
ABD. KHOLIQ /
36 DSN. SUGIHWARAS
WIWIK RAHAYU
TAMIN /
37 SUGIH WARAS
JONI
PURWANTO /
38 DUSUSN SUGIHWARAS
LAILATUS SA'ADAH
SUDIONO /
39 SUGIHWARAS
WATINI
TIMAN /
40 DSN. SUGIHWARAS
SULIPAH
MUNTINAH /
41 DSN. SUGIHWARAS
MOH. RIVAN PRASETYO
SUYANTO /
42 SUGIHWARAS
UMI INSIYAH
MISDI /
43 SUGIH WARAS
ENNI KUSRINI
LIMAN /
44 SUGIH WARAS
PONINTEN
MOH. FATA AL AZIZ /
45 DUSUN SUGIH WARAS
RATNA ARIANI
MOHAMAD ALI IBRAHIM /
46 JLN. GOA PUTIH
MARDIAH FATKA MANDANI
PURNOMO /
47 DUSUN SUGIHWARAS
ELOK WIDIASARI
AGUS SANTOSO /
48 SUGIH WARAS
PRISTIYANI NUR ASTUTIK

49 MASHEL BEBBYTHA SYAFANA DUSUN SUGIHWARAS

BAMBANG SUPRIADI /
50 DUSUN SUGIHWARAS
NURUL SHOLIKAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 7 0 0 Halaman 3 dari 5 halaman
RT 003 RW 009 DUSUN SUGIHWARAS
No. urut keluarga terbesar : 103

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ROKHADR ABAS / RT 003 RW 009 DUSUN SUGIH
51
KENZIE RAFRAN A T WARAS

52 SAINEM DSN. SUGIHWARAS

SUJALI /
53 SUGIH WARAS
IRODAH

54 SAINI SUGIHWARAS

SUJAMI /
55 SUGIH WARAS
RINA ROCHMAWATI
HERI SUYANTO /
56 SUGIH WARAS
SITI KHOLIFAH

57 NGATENI SUGIH WARAS

AKHMAD SOLEHFUDIN /
58 SUGIH WARAS
SULIS HIDAYATI

59 SAMPINI DSN. SUGIH WARAS

AHMAD SIDIQ PRAMONO /


60 DSN. SUGIH WARAS
ALIMIA ULFA
KHOIRUL ANAM /
61 SUGIH WARAS
LULUK RODIYAH
SISWANTO /
62 DSN. SUGIH WARAS
ANIK SUSILA

63 DIDIK W. DSN. SUGIH WARAS

EDI SUSILO /
64 SUGIHWARAS
AMINATUS SOLIKHA
MOH. JAIYIN /
65 SUGIH WARAS
SITI MASLUKHAH
GINTEN /
66 SUGIH WARAS
RIRIN SRI RAHAYU
SUWAJI /
67 SUGIHWARAS
SATENI
MOCH. BASORI /
68 DSN. SUGIHWARAS
JOVANKA NANDA BUNGA PRASETYO
SUTRISNO /
69 RT 004 RW 009 SUGUWARAS
LILIK ASMATUN
SUMARDI /
70 SUGIH WARAS
KASMINAH
SUNARDI / RT 003 RW 009 DUSUN SUGIH
71
SUCI HIDAYATI WARAS
MARDIATNO / RT 005 RW 009 DUSUN SUGIH
72
SITI YASTUTIK WARAS
AKH. IKSAN /
73 SUGIH WARAS
SOFI ASTUTIK
JUMAIN /
74 SUGIH WARAS
SRIYATI
SATUWI /
75 DSN. SUGIH WARAS
SONI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 7 0 0 Halaman 4 dari 5 halaman
RT 003 RW 009 DUSUN SUGIHWARAS
No. urut keluarga terbesar : 103

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
WARDI /
76 SUGIH WARAS
MUSRIFAH
MOH. JAKFAR /
77 SUGIHWARAS
TASRIFAH
MOHAMMAD FATONI /
78 SUGIH WARAS
FITRI INDAH NURCAHYANI
HERU SUSANTO /
79 SUGIH WARAS
DEVIN FRANSISKA
SANTOSO /
80 SUGIHWARAS
MIFTAKHUL MUKARROMAH
SATUWIN /
81 SUGIH WARAS
RUNTINI
IRVAN SETYAWAN /
82 DSN. SUGIHWARAS
ENDANG SUSANTI
SAMPIRO /
83 DSN. SUGIHWARAS
SRIATIN
MIADI /
84 SUGIHWARAS
GISAH
MARSAID /
85 SUGIH WARAS
SRIASIH
MAULANA /
86 DSN. SUGIH WARAS
SUMIASIH
TULUS /
87 SUGIH WARAS
SUPARTI
RIYANTO / RT 003 RW 009 DUSUN SUGIH
88
SITI AMINAH WARAS

89 RUMINAH SUGIH WARAS

M. SAIFUL /
90 SUGIH WARAS
SRI WIDAYATI
MISLAN /
91 SUGIH WARAS
MUDAIYAH
TAUCHID / RT 003 RW 009 DUSUN SUGIH
92
FARIDA WARAS
PUJI / RT 003 RW 009 DUSUN SUGIH
93
SUPINI WARAS

94 SUTRISNO SUGIHWARAS

HALIK /
95 SUGIHWARAS
LISWATI
SUDARNADI /
96 SUGIH WARAS
SAMI RAHAYU

97 WARNI SUGIH WARAS

MUSTAIN /
98 SUGIH WARAS
SATUNAH
NGALIMAN /
99 SUGIH WARAS
GINAH
SUWARNO /
100 DSN. SUGIHWARAS
IIS SUSANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 7 0 0 Halaman 5 dari 5 halaman
RT 003 RW 009 DUSUN SUGIHWARAS
No. urut keluarga terbesar : 103

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MISNO /
101 SUGIH WARAS
INAYAH
HERI PURWANDIANTO /
102 SUGIHWARAS
ZULAIKAH

103 SUTAMAH DSN. SUGIH WARAS

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 009 DUSUN SUGIHWARAS

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 011 DUSUN TURI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 44
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 011 DUSUN TURI
No. urut keluarga terbesar : 44

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIMAS PRAKOSO PUTRO /
1 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
ANITA RAHMAWATI
ELIS NURYATI /
2 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
MUHAMMAD GOZI SAHAZIKA PUTRO
EDI HARTONO /
3 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
RULINAH

4 SULIS DUSUN TURI

FRANCISKUS XA /
5 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
SIGIT DARMAWAN
ANANG SYAIFUDIN /
6 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
SALUN EKA SHOBIYYAH
NARDIONO /
7 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
INSIATUL MUKAROMAH
SUWARSONO /
8 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
SUKARTINI
LULUK KUSNIWATI /
9 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
ROHMAD SUGENG PRIBADI

10 RACHMAD FARID A DUSUN TURI

SUPARDI /
11 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
NGATENI
NARSAN /
12 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
SUPIYAH
ANDIK /
13 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
JUMIARTI
SUPARDAN /
14 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
NGASRI
NURALIM /
15 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
KALSUMI
MOHAMAD AFIFULLOH /
16 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
SITI AISAH
MISDI /
17 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
SUAMAH
SUYANTO /
18 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
YULIANA
SRIATI /
19 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
HERI DIANTORO
MOKH DAYAT MIHARJA /
20 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
SUSI NURHAYATI

21 SUNIPA RT 001 RW 011 DUSUN TURI

M. KHOLIK /
22 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
SUJIATI
KAMIADI /
23 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
DWI ZULIATI
MOH. MAKHZUB /
24 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
KHOLIFAH
GIMAN /
25 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
SAMIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 8 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 011 DUSUN TURI
No. urut keluarga terbesar : 44

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BUADI /
26 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
HERMIWATI
SISWANTO /
27 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
NIANAH

28 SATUWIR RT 001 RW 011 DUSUN TURI

SATUWIN /
29 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
SUPARNING
SAMIN /
30 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
MOHAMAD ARIFIN
MOHAMAD SHOHIB /
31 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
LUSI AGUSTIN
MOKHAMAD NUR SOLEH /
32 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
SAMI'ATI
MOKHAMMAD BAKHRUDDIN JAMIL /
33 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
NOVITA NUR UTAMI

34 SITI MURNI RT 001 RW 011 DUSUN TURI

SUGIANTORO /
35 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
SAMIAYAH
ABDUL MUNIR /
36 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
AYU PURNAMA SARI
ARIP BUDIONO /
37 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
HENIK SRIWAYUNI

38 SUNYOTO RT 001 RW 011 DUSUN TURI

DJOKO PATONO /
39 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
TASNI'AH
SUTIAH /
40 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
AKHMAD YANI
BAMBANG HARIANTO /
41 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
MAS'ULAH
EDI SULIYANTONO /
42 RT 001 RW 011 DUSUN TURI
YULIA DWI LESTARI

43 MISBAKHUS S DUSUN TURI

44 SULAIMAN DUSUN TURI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 011 DUSUN TURI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 011 DUSUN TURI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 35
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 9 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 011 DUSUN TURI
No. urut keluarga terbesar : 35

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MISTARI /
1 TURI
TIPAH

2 PURWADI DUSUN TURI

3 WASIAH DUSUN TURI

SUMADI /
4 TURI
MUINAH
SUHARTONO /
5 TURI
ENI AGUSTINA
SUMALI /
6 TURI
USWATUN KHASANAH
IMAM ASHARI /
7 TURI
LILIK PUJI ASTUTIK
PRAWITO /
8 TURI
ACHMAD ROZAK ZAKARIA
SAMIADI /
9 TURI
UMI WULYATI
AKHMAD BASUNI /
10 TURI
AMINATUZZUHRIYAH
MU'ANTI /
11 TURI
JAELANI
WAWAN ANDRI KURNIAWAN /
12 TURI
AIDA AULIA LUTFIANI
SISWANTO /
13 TURI
SUWARNI
DHANIEL ARIADI /
14 TURI
NANING SAHYUNI
SHOLI /
15 TURI
SULAMI

16 TINI TURI

JOKO SUBROTO /
17 DUSUN TURI
DARLIYAH
SAIDAN /
18 TURI
INAYATUL MUNAWAROH
SULIYONO /
19 TURI
ANIS HANDAYANI
JAMARI /
20 TURI
SUNIYAH
LOVELYNA TISNA KUSMIANI /
21 TURI
KARLYANI WIDYASARI
MATSANI /
22 TURI
SUPAERTI
MUSIATI /
23 TURI
YAYANG AGUSTIN NINGTYAS
PUJI IRWANSAH /
24 DUSUN TURI
MUNTINAH
IWAN SISWANDI /
25 DUSUN TURI
MARIYANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 9 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 011 DUSUN TURI
No. urut keluarga terbesar : 35

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
WIDAYANAH /
26 DUSUN TURI
ROFIGH JIFISA
NIKMATIN /
27 DSN. TURI
MUHAMMAD FARID TRIANTO
ISMIATI /
28 DUSUN TURI
BAMBANG SUHERMANTO
SUDIRAHANTO /
29 DUSUN TURI
NAIMATU SHOLIKHAH
WASIADI /
30 TURI
NURUL KUSMIATI
ROKMAN /
31 TURI
WARMINYU
MUSRIATUN /
32 DUSUN TURI
MURDANI FIRDAUS PUTRA
SAFID /
33 DSN. TURI
SUWARNING
HARNOWO BAKIN /
34 TURI
NURUL AGUS HIDAYATI
ABDUL MAJID /
35 DSN. TURI
SITI URIPAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 1 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 011 DUSUN TURI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 012 DUSUN TURI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 45
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 0 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 003 RW 012 DUSUN TURI
No. urut keluarga terbesar : 45

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUDARMAJI /
1 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
TOSIYAH
SENAIN /
2 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
HIDAYATILLAH
ACHMAD GHOZALI /
3 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
MOHAMAD NUHMIQDAD ALGHOFARI

4 KUMAIYAH RT 003 RW 012 DUSUN TURI

NARDI /
5 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
HARIYATI
NURSIATI /
6 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
M. RIZAL SUBAKTI
ASMAT /
7 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
UDIK WAHYONO
HANGGONO WARSO /
8 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
KHUSWOROWATI
BUDIONO /
9 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
FARIKA HANIM
MOHAMMAD FASIDIN /
10 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
SULVATUN NIDAH
SUGIARTO SUKO /
11 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
LAILATUS SA'DIYAH
PRIADI /
12 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
SONIK
YOGA RIZKY NATA /
13 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
INDAH RACHMAWATI
MULYONO /
14 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
SULISIYATI

15 DADANG SETIAWAN M DUSUN TURI

KURMEN /
16 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
SULASEH

17 SAIFUL SETIAWAN RT 003 RW 012 DUSUN TURI

DARSI /
18 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
ANISAH
PURWADI /
19 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
ELVIN DIAN MOFIANTO
BAMBANG SUMITRO /
20 DUSUN TURI
ELIJANIK

21 KHORIK AGUNG DUSUN TURI

SUWOTO /
22 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
FIRDA DWI NUR AISAH
BUADI /
23 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
SUPIATI
YAHDI /
24 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
SUSMINAH
MOKHAMAD AZIS ALFAUJI /
25 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
LIZA KUMALA DEWI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 0 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 003 RW 012 DUSUN TURI
No. urut keluarga terbesar : 45

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUPIONO /
26 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
SITI ULVIATIN
SITI FARIDAH /
27 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
ROBI'ATUL MUFIDA
NISAROTUL ZAHROH /
28 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
MOCHAMMAD ILHAM FIRMANSYAH
JUNAEDI /
29 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
PONIMAH

30 MOHAMMAD HERIYANTO DUSUN TURI

SUJIONO /
31 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
DWI BAYU PAMUNGKAS
JUMALI /
32 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
RUMAIYAH
MUNADI /
33 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
ALFIYAH
SOLBIKATI /
34 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
MOHAMAD SHOLEH
SUTONO /
35 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
SUSIATIN
SANTOSO /
36 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
IKA NURUL NAZILA
EDI SUYITNO /
37 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
NUR LAILA
SAHROTUS SOLIKHA /
38 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
FINA SURYANING TYAS

39 SUGIANTO DUSUN TURI

SAMSUL HIDAYATI /
40 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
TUTUT WIDIAWATI
M. FAISOL /
41 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
RATNA WATI
SULIYONO /
42 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
USMIATI
HADI SANALI /
43 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
SITI ROMLAH
WIRYONO /
44 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
SURATI
WIWIK HIDAYATI /
45 RT 003 RW 012 DUSUN TURI
TAUFIK HIDAYAT

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 012 DUSUN TURI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 012 DUSUN TURI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 88
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 1 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 004 RW 012 DUSUN TURI
No. urut keluarga terbesar : 88

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AINUR ROFI'AH TURI

2 KHUSNUL KHOTIMAH TURI

3 MOHAMAD IMRON TURI

SAIFUDIN /
4 SAMPANG
MARCELLA ARTA DENISA
SUMADI /
5 DSN. TURI
SUWANAH
ANDRIONO /
6 TURI
DESI RATNASARI
KHOLIK /
7 TURI
SAIMAH
MUTHOLIAH /
8 DUSUN TURI
BAROKATUL HASANAH
FATKUR ROCHIM /
9 TURI
ALFIYAH
MOH. ILHAM HANAFI /
10 DUSUN TURI
SITI KHOFIYAH

11 SUPII TURI

HELMI INDRAWAN MUSTOFA /


12 DSN.TURI
PERTIWI DEWI RAHAYU
HERI PURNOMO /
13 TURI
SITI NURBAIDAH
MOKHAMAD ALIFI /
14 TURI
AAN INDARTI
ALI MUSTOFA /
15 TURI
LILIK WAHYUNINGSIH
MOH. RIFA'I /
16 DUSUN TURI
SUMIRAH
IMAM ISKARNO /
17 RT 004 RW 011 DUSUN TURI
KHOIRIYAH
MOH. ROFI'I /
18 TURI
MAI MUNAH
NUR KHOIRIYAH /
19 TURI
RINA APRILIYA ROHMATIN
FUAT ZAINI /
20 DSN. TURI
SULISTYOWATI
SARPI /
21 TURI
SARNI
KHOIRUL ANAM /
22 TURI
UHYATUN KALUKLUK

23 MOHAMAD HENDRIK PRASETYO DSN. TURI

24 SATENI TURI

WAGIMIN /
25 DUSUN TURI
TUMINAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 1 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 004 RW 012 DUSUN TURI
No. urut keluarga terbesar : 88

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RUMIATI /
26 DSN. TURI
HERU SAPUTRO

27 MAD YATIM TURI

28 MISMAN DUSUN TURI

KUSNADI /
29 TURI
NUR ILMI FADILAH
LULUK MASRURO /
30 TURI
DWI KURNIA SARI

31 ACHMAD TURI

YUDI SUGIANTO /
32 DUSUN TURI
ENDAH SULISTYOWATI
RAHMAT SANTOSO /
33 DSN. TURI
LILIK NUR HAYATI
SLAMET MUJIONO /
34 TURI
SRI WAHYUNI
SETEJO /
35 DUSUN TURI
NUR RIFA'UL FADILAH
SUPADI /
36 TURI
KARTINI
SIYADI /
37 DUSUN TURI
SITI ROCHANAH

38 SANTIANI DSN. TURI

SRIANA /
39 TURI
SITI KHASANAH
BAHRUDIN /
40 TURI
SUPRIYATI
ACHMAD DIONO /
41 TURI
SUNARTI
SLAMET BUDIONO /
42 TURI
FARIDA NURHAYATI

43 KARMANI TURI

MATUKAN /
44 TURI
SITI MUSRIFATUL ANIFAH
MOCHAMAD SYAIKHU /
45 DSN. TURI
AINUL YAIN
ALFIYANTO /
46 TURI
SITI UMYANAH

47 KASIAMAH DUSUN TURI

HARDIYANTO /
48 TURI
RETNOWATI
KARSIDIN /
49 DUSUN TURI
SUMIAH
SAIFUL ISLAM /
50 DUSUN TURI
SULIS MUJIASTUTIK

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 1 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 004 RW 012 DUSUN TURI
No. urut keluarga terbesar : 88

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DARSONO /
51 DUSUN TURI
DWI FITRIYAH HARIYANI

52 KETUT WIDANA DSN. TURI

SUUD KARYO UTOMO /


53 TURI
SONING
FURI HARIYANTO /
54 DSN. TURI
TUTIK ARISTA
NGADI /
55 TURI
PAIMAH
IDA PUSPARINI /
56 TURI
ARDA FARIDATUL MU'IZAH
MANSYUR /
57 TURI
SUMIATI
SENIWATI /
58 TURI
VENY ISTIFARIN
TARWIATI /
59 TURI
SUHERMANTO
SARIPIN /
60 TURI
MINARSIH
JUMADI /
61 TURI
FIKI ARIANTO
MOH. SOLIHIN /
62 DSN. TURI
HOTIJAH
MUHAMAD HATIP /
63 TURI
INDAH PUJI ASTUTIK
SUKADI /
64 DSN. TURI
DARNI
SUPRIYADI /
65 DSN. TURI
ITA RAHAYU
SUSANTI /
66 TURI
ARIES DWI PRATAMA
SUKADI /
67 DUSUN TURI
FIFIN HERWANTI
SUTIRAN /
68 TURI
MESNI
DJOKO SUSILO /
69 DSN. TURI
SUMAIDAH
SAID ZAINUL ARIF /
70 TURI
INDAH LUTVIANA SUSILO
NYONO /
71 DSN. TURI
SATUPAH
DARMAWAN SULISTYO /
72 TIDAK ADA
HENY NURUL ALFINAH

73 NURHAYATI DUSUN TURI

MOH. SAMSUN /
74 TURI
TASWENI
TULUS ARIFIANTO /
75 TURI
FITRIA RAHAYUNINGSIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 1 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 004 RW 012 DUSUN TURI
No. urut keluarga terbesar : 88

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

76 KALIM DUSUN TURI

SITI ALIMAH /
77 DUSUN TURI
RIZKI PRIYADITIYA
ARIF MUSTOFA /
78 TURI
LINDA RATNAWATI
LADI /
79 DSN. TURI
LIYA ANDRIANI
NURDIYANTO /
80 TURI
NURUL FARIDA
SITI FATIMAH /
81 TURI
MOHAMMAD YANUAR CHANDRA
SUYANTO /
82 RT 004 RW 012 DUSUN TURI
SRI FATMA WATI
MOH. NURKOLIS /
83 TURI
SITI ROISAH
RAHAYU NINGSIH /
84 DUSUN TURI
MARTA SASMITA PUTRI
SONO /
85 TURI
SURATI
RUDY FANDI /
86 TURI
INDRIATI
ZAINUDIN /
87 TURI
PURWATI

88 SELAMET SUDARIYANTO TURI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 012 DUSUN TURI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 013 DUSUN SUDIMORO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 102
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 2 0 0 Halaman 1 dari 5 halaman
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIMORO
No. urut keluarga terbesar : 102

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AKHMAD ZUBAIDI SUDIMORO

2 EKA FEBRIANA ARDIANSYAH JAMBUNO.47

HIDAYATULOHI TAUFIK /
3 SUDIMORO
SITI USWATUN KHASANAH
MISLAN /
4 DS. SUDIMORO
HERI YANTI NINGSIH

5 PUTRI MAGHFIRO SUDIMORO

6 SITI AISAH SUDIMORO

WIJANARKO /
7 DUSUN SUDIMORO
KHOMSATUN
LILIK SOFIYANTI / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
8
YONGKI RAMADANI ORO
SAMSUL HUDA / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
9
EVA RETNO WIDYAWATI ORO
MOH. YUSUF /
10 DSN. SUDIMORO
MARFUAH
SAMSUL MA'ARIF /
11 DUSUN SUDIMORO
RISTA VIDIANI
SARONO / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
12
ASMINAH ORO
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
13 JERI HENDRA PRAYOGA
ORO
BAMBANG SAKRONO /
14 SUDIMORO
SITI MASLUKAH
SOLEH /
15 SUDIMORO
SATUKAH
MUJIONO / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
16
SUJIATI ORO
DEVI BUDIARTI / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
17
DAMAR AJI SATRIO ORO
KHUSWATIN /
18 JLN.JAMBU NO.13
MUHAMMAD AKBAR AL-FATH ILYAS
SYARIFUDIN / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
19
RAKA AYARIFUDIN ORO
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
20 KARIATUN
ORO
NUR YASIN / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
21
SITI MAISAROH ORO
IMAM GHOJALI /
22 SUDIMORO
ANITA MUFIDAH
KUSAIRI / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
23
AINUN JARIYAH ORO

24 ACHMAD SAMSURI SUDIMORO

25 SULKAN DSN. SUDIMORO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 2 0 0 Halaman 2 dari 5 halaman
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIMORO
No. urut keluarga terbesar : 102

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUKARTONO /
26 DUSUN SUDI MORO
EMI SRIWAHYUNI
TUTIK / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
27
ARIF BACHTIAR ORO
ASMAH RAHAYU /
28 SUDIMORO
YUAN ARFILADINATA
AGUS MULYONO /
29 SUDIMORO
YULIANAH
MULYONO /
30 SUDIMORO 22
MUATI
MULYADI /
31 DUSUN SUDIMORO
NUR HIDAYATI
SOIB /
32 SUDIMORO
MUSRIFAH
SULASMIATI / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
33
ACHMAD ROBBANI ORO
MULYONO / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
34
TIANA ORO
MOH. SYAIFUL /
35 JAMBU NO.52
MAR'ATUL KHAMILIYAH
MISKANTO /
36 JALAN JAMBU NO. 51
MASRIAH ULFA
IMAM RIFAI / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
37
NUR HAYATI ORO
KARYONO / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
38
LILIK FATIKATIN ORO
RIFA'I /
39 JAMBUNO48
LUTFIAH
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
40 FIRDA ARMALA
ORO
M. IMRON / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
41
ALFAN FIRMANSYAH ORO
FAUZI /
42 JAMBUNO46
ENY MASRUROH
SAMSUL AMIN /
43 SUDIMORO
ASFIYAH
UMAR AHMADI /
44 JAMBUNO47
MARDIYAH
SRI ASTUTIK /
45 JAMBUNO44
FAREL ALFARIZI CALIEFUR RAHMAN
NURKHOLIS /
46 DSN. SUDIMORO
HARIYATI
SAMSUL MA'ARIF /
47 SUDIMORO
NISFIH SUPRIADI
ROKHIM /
48 DSN. SUDIMORO
INDAHYATI

49 HINDUN DSN. SUDIMORO

MOH. MUKLIS /
50 DS. SUDIMORO
ERLIN KURNIAWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 2 0 0 Halaman 3 dari 5 halaman
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIMORO
No. urut keluarga terbesar : 102

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AHMAD ROIS / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
51
SITI AISYAH ORO
SUMALIYAN / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
52
ALIMAH ORO
MUSTAKIM /
53 DSN. SUDIMORO
TASLIMAH
MAT MUIN /
54 JAMBUNO35
LILIK LISMIATIN
AKHMAD FAKHRUR ROZI / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
55
UMI NADIRO ORO
AHMAD JAYUS /
56 SUDIMORO
SLAMET FITRIAH
MUNDIR /
57 SUDIMORO
PI'AYAH
MISKAK / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
58
SURURUM ORO
LINDA FAJAR ABIDHA / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
59
MUHAMMAD NAUFAL SYAPUTRA ORO
SLAMET ALI LATIFI / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
60
EKO FERI HARIANTO ORO
DODDY HERMAWAN /
61 JAMBU NO.29
VERA NURDIANA
MUCHAIYAT /
62 JAMBU NO.29
ISROATIN
HANDRI EKO PRASETYO /
63 SUDIMORO
HANIM MAS'ULAH
MUCHAMMAD KHOIRUL /
64 DUSUN SUDIMORO
BALQIS DWI LIULIN NUHA
THOYIB FADLI /
65 SUDIMORO
SITI HANIK
ADIEK WAWAN ISLAMI /
66 SUDIMORO
FAHIMATUL ILMIYA
ATMARI /
67 DUSUN SUDIMORO
SITI AMINAH
IFA SUSANTI / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
68
MEISHA ARYA ZAKWAN ORO
WULIYONO /
69 DSN. SUDIMORO
SINTA PUTRI ALFIONITA
TRIHADI YULIANTO /
70 SUDIMORO
RIKHA DAMAYANTI
FANDI ARVIANTO / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
71
ENDAH SULISTYORINI ORO
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
72 MOCH. ADEKAR
ORO
KHOIRUL MUHIDHIN /
73 -
MAS'UDATUL MUNAWAROH
MUDZAKIR /
74 SUDIMORO
RODIYAH
ABU SAERI / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
75
SITI ISMAK ORO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 2 0 0 Halaman 4 dari 5 halaman
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIMORO
No. urut keluarga terbesar : 102

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JAINUL MUKLASON / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
76
FERDIANSYAH JJ ORO
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
77 DEWI MUSFIAH
ORO
UMAR / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
78
UMI KHORIDAH ORO
MUHAMAD GHOFAR /
79 SUDIMORO
ENY SUSILOWATI
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
80 AKHULLAMI POJIKIN
ORO
HARDIYAN MAHFUDIYANTO / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
81
SITI AMINAH ORO
SAMSUL HUDAH / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
82
MUAWANAH ORO
AKHMAD SOLEH /
83 SUDIMORO
EVI NURUL AJIZAH

84 TIYANAH SUDIMORO

JUMADI /
85 SUDIMORO
SITI FARIDAH
ABDUL ARIS /
86 SUDIMORO
DEWI SETYOWATI

87 SINDY WARDATUL KHOIROH JALAN RAYA MOJOSARI

88 SULANIYAH SUDIMORO

KHOIRUL MUSTOFA / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM


89
ERVINA FARAH DILLA ORO
DAVID VIDIANTO / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
90
ALFIN RIBUT KARSI WULAN ORO
SUWOTO / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
91
WARSINAH ORO
KHOIRUL AMRI /
92 JAMBU NO.13
IVA MULYANI
SUTRISNO / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
93
SITI KHOMSAH ORO
MA'RUF /
94 SUDIMORO
AROFAH
AKHMAD JAINI / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
95
ANIK MUNAWAROH ORO
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
96 MUNTOFIAH
ORO
ZAINUR RHOFIUL KHOIRO / RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
97
NISVIA ANDRIANI ORO
HERIAWAN ARDIANTO /
98 SUDIMORO
DWI SETIANINGRUM
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIM
99 SUNAMAH
ORO
ACH. YATIM /
100 SUDIMORO
MUTMAINAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 2 0 0 Halaman 5 dari 5 halaman
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIMORO
No. urut keluarga terbesar : 102

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KAMINI /
101 DSN. SUDIMORO
ARIS SUBIANTORO
FATKHUR AKHMADI /
102 DSN. SUDIMORO
NUR WAJATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 013 DUSUN SUDIMORO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 014 DUSUN SUDIMORO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 94
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 3 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 002 RW 014 DUSUN SUDIMORO
No. urut keluarga terbesar : 94

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MAHFUD SHOLEH /
1 DSN SUDIMORO
UMI JAMILAH
ANDRIYANTO /
2 RAYA JIYU
IRMA FIDELIA
SITI SHOLIKHATIN /
3 DSN SUDIMORO
WULAN DINI SEPTYANITA
UTOMO /
4 DSN SUDIMORO
KINARAAYLA AZZUHROH
ILYAS /
5 SUDIMORO
KASIATI

6 ESTINI DSN SUDIMORO

MUKHTAR /
7 DS. SUDIMORO
NURUL LAILIYAH
MOH. ARIFIN /
8 DSN SUDIMORO
SITI MAHNUNAH

9 ABDAN FARIZ MUSLIM DSN SUDIMORO

10 MUHAMMAD JALIL SHODIKIN DSN SUDIMORO

NGATIMAN /
11 DSN SUDIMORO
AMINAH
JAIS /
12 DSN SUDIMORO
MUSLICHAH
SISWANDI /
13 DSN SUDIMORO
SUMIATI
KADAR URIP /
14 DSN SUDIMORO
SUWARNI
SAMI /
15 DUSUN SUDIMORO
WAKUM BAGUS SUSILO
SOFII /
16 DSN SUDIMORO
KASIANAH
ABDUR ROSYID /
17 DSN SUDIMORO
DWI SUSI HARTATIK
SUPRIADI /
18 DSN SUDIMORO
IVA SUSANTI
MOKHAMAD YUSUF /
19 DSN SUDIMORO
WIWIK UMI ASIH
ACHMAD KHOLIL /
20 DUSUN SUDIMORO
RUMZATUL JANNAH
ANANG MA'RUF /
21 DSN SUDIMORO
DWI WIDYAWATI

22 WIWIK ARIFATIN DSN SUDIMORO

MASKURI /
23 DSN SUDIMORO
SITI QORIAH
M. MISKAN /
24 DSN SUDIMORO
SITI AMINAH
SUWARDI /
25 DSN SUDIMORO
ASNIFAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 3 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 002 RW 014 DUSUN SUDIMORO
No. urut keluarga terbesar : 94

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
M. LUQMANUL HAKIM /
26 085707167904
CHOIRUN NISAK

27 LUIS ISWAHYUDI DSN SUDIMORO

28 USTAN NAWAWI DSN SUDIMORO

SITI WARODIYAH /
29 DSN SUDIMORO
CONDRO HADI PURNOMO
AKHMAD MUNAWIR /
30 DSN SUDIMORO
SUPINAH
NUR HOIRI /
31 DSN SUDIMORO
UMI MASLAKHATUL AZMY
NUR CHOLIK /
32 DS. SUDIMORO
NING SUMINTA AJIJAH
AKHMAD ROSIDI /
33 DSN SUDIMORO
SITI NUR AINI
RIZAL MAULANA /
34 DSN SUDIMORO
AURA TALITA RAMADANIA
SUPAAT /
35 DSN SUDIMORO
KHOIRUN AMILIN
ACHMAD FATIKHUL IKHSAN /
36 DSN SUDIMORO
LAILATUL NADIFAH
SAMSUL HUDA /
37 DSN SUDIMORO
ANIYAH
DENINDRA ADITYA SAPUTRA /
38 DSN SUDIMORO
DEA SYIFAH CARMELIA AZZAHRA
KHOIRUL ANAM /
39 DSN SUDIMORO
SUPARNI

40 KASTINI DSN SUDIMORO

41 RUKAYAH DSN SUDIMORO

SUKO TRISNO /
42 DSN SUDIMORO
KHOMSATUN
JONI /
43 DSN SUDIMORO
KISNIATI
AKHMAD MALIK /
44 DSN SUDIMORO
KUSTINI MUSTAVIDAH

45 SAIKONAH DSN SUDIMORO

SLAMET IRAWAN /
46 DSN SUDIMORO
NURUL LATIFAH
ARIF MAHFUDI /
47 DSN SUDIMORO
SUPARTI
ABDUL LATIF /
48 DSN SUDIMORO
UMI KULSUM

49 KHADIS DSN SUDIMORO

M. BAHA'UDIN /
50 DSN SUDIMORO
SITI MUAWANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 3 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 002 RW 014 DUSUN SUDIMORO
No. urut keluarga terbesar : 94

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABD. SLAMET /
51 DSN SUDIMORO
SITI ZULAIKHAH
ROHMAT BUDIYANTO /
52 SUDIMORO
MASLUKAH
SOLIKHAH /
53 DSN SUDIMORO
AKHMAD MISBAKHUL ANAS AYUBI
MUCHTAROM /
54 SUDIMORO
NUR KHAFIDHOTUL ILMI
BARDAN /
55 DSN SUDIMORO
PARLIYAH
ALI MUSTOFA /
56 DSN SUDIMORO
SUKARSIH
SAMSUL ARIFIN /
57 DSN SUDIMORO
RAHMAD FICKY ARDIANSYAH
MOCH. ARIF /
58 DSN SUDIMORO
SUDARTIK

59 MAFTUKAH DSN SUDIMORO

AHMAD /
60 DSN SUDIMORO
MAHMUDAH
ZAINAL ABIDIN /
61 DSN SUDIMORO
KHIKMAH FITRI ROKHMAWATI
BADARI /
62 DSN SUDIMORO
SITI SULIKHAH
ACHMAD BASORI /
63 DSN SUDIMORO
SITI MUNJILA
SALAMUN /
64 DSN SUDIMORO
MUNAFIAH
KASNAJI /
65 DSN SUDIMORO
ILMIAH

66 NGATMINAH DSN SUDIMORO

WANTONO /
67 DSN SUDIMORO
ELSA LAILATIN AMILIA
DAVITO MIKEL /
68 DSN SUDIMORO
MUSRIFATIN

69 PATONAH DSN SUDIMORO

PENY PUJI ASTUTI /


70 JALAN JAMBU
MUHAMMAD RAFAN HAIDAR GHIFFARI
RIADI /
71 JALAN JAMBU
KHAYATUNUFUS
MASHUDI /
72 DSN SUDIMORO
LILIS FITRIYA MUJIANTI
KHUROTUL LAILIYAH /
73 DSN SUDIMORO
WISNU AJI WIBOWO
AINUR ROFIK /
74 JAMBU NO.91
KHOLIFAH
JAINUL ABIDIN /
75 DSN SUDIMORO
MARIAWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 3 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 002 RW 014 DUSUN SUDIMORO
No. urut keluarga terbesar : 94

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KHAMIM TOHARI /
76 JAMBU NO.91
ELOK NURCAHYANI
SAIPUL AMIN /
77 JAMBU NO.90
EVI NURANI
M. YUSUF /
78 JAMBU NO.89
NUR FAIDAH
AKHMAD SLAMET /
79 DSN SUDIMORO
LULUK SRIWILUJENG

80 HARIONO DSN SUDIMORO

USMAN /
81 JALAN JAMBU NOMOR 88
LULUK FATMAWATI
URIYANTO /
82 JAMBU NO.87
SUNIATUR ROSIDAH
AGUS SAIFUDIN /
83 DSN. SUDIMORO
VONI MAYASARI
ACHMAD YUSAK /
84 DSN SUDIMORO
MUAWANAH

85 JUNARIYAH DSN SUDIMORO

AFIFUL HUDA /
86 DSN SUDIMORO
FARIDATUL MUSFIROH
MISDI /
87 DSN SUDIMORO
WIWIN ANDRIANI
JAINUL IBAT /
88 DSN SUDIMORO
NINIK ILMIYATI
EKO PURNOMO /
89 DSN SUDIMORO
KHAMDIYAH
MISDRAM /
90 DSN SUDIMORO
ASNUAH
SUPAAT /
91 DSN SUDIMORO
SITI MUSANAFAH
ABDUL MANAN /
92 JL. SUDIMORO 47
SHO'IDAH
SUYONO /
93 DSN SUDIMORO
IVA ROHMATIN

94 PRAYITNO DSN SUDIMORO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 014 DUSUN SUDIMORO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 006 DUSUN WUNUT

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 44
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 4 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 003 RW 006 DUSUN WUNUT
No. urut keluarga terbesar : 44

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 SUKASNO JL WUNUT

SUYONO /
2 DSN WUNUT RT 3 RW 6
MISTRI
VINCENTIUS EKO PUTRO HARJOKO /
3 DSN WUNUT RT 3 RW 6
TRISSIYA MISTISSU
WAHYUNI RETNOWATI /
4 DSN WUNUT RT 3 RW 6
TSAABITAH ZAHRA HAPSARI
NANANG PURNAWAN /
5 DSN WUNUT RT 3 RW 6
NATASHA AULIA PUTRI

6 SUPIYAH DSN WUNUT RT 3 RW 6

SUKARNO /
7 DSN WUNUT RT 3 RW 6
RIANI
BAMBANG PORWANTO /
8 DSN WUNUT RT 3 RW 6
DIAH IKA RINI
MADIYONO /
9 DSN WUNUT RT 3 RW 6
ISMAWATI
MUJIONO /
10 DSN WUNUT RT 3 RW 6
SRIATUN
ANANG SUTARNO /
11 DSN WUNUT RT 3 RW 6
JUMANI LESTARI
MOKHAMAD KIROM /
12 DSN WUNUT RT 3 RW 6
SITI MAR'ATI SOLIKHAH
HARI WIBOWO /
13 DSN WUNUT RT 3 RW 6
MULIATI
MASKHURI HALIMI /
14 DSN WUNUT RT 3 RW 6
DIANA MEILANI

15 WARIYAH DSN WUNUT RT 3 RW 6

AKHEMAD FATONI /
16 DSN WUNUT RT 3 RW 6
RENI APRILIANI
SUJOKO /
17 DSN WUNUT RT 3 RW 6
WARTINI
IRWAN YULIANTO /
18 DSN WUNUT RT 3 RW 6
SANTI

19 MISBAHUL HUDA DSN WUNUT RT 3 RW 6

20 MOH ALFAN SURURI DSN WUNUT RT 3 RW 6

21 NUR SHANDY HERDIANTO DSN WUNUT RT 3 RW 6

22 SUNIYAH DSN WUNUT RT 3 RW 6

SUWANTO /
23 DSN WUNUT RT 3 RW 6
SUYATI
SHOLEH /
24 DSN WUNUT RT 3 RW 6
SITI FARIDA
SUNTANI /
25 DSN WUNUT RT 3 RW 6
SRI ROHANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 4 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 003 RW 006 DUSUN WUNUT
No. urut keluarga terbesar : 44

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AKHMAD KASRONI /
26 DSN WUNUT RT 3 RW 6
KHOIRUL ROKHIM
MAULANA IKHWAN /
27 DSN WUNUT RT 3 RW 6
SAADAH
PONIYAH /
28 DSN WUNUT RT 3 RW 6
WAWAN BUDI SUTOMO
TEGUH SANTOSO /
29 DSN WUNUT RT 3 RW 6
DAFA ADITIYA SANTOSO
WAGIONO /
30 DSN WUNUT RT 3 RW 6
NUR FAIDAH

31 UDAH YANA DSN WUNUT RT 3 RW 6

INDRA SUSANTO /
32 DSN WUNUT RT 3 RW 6
NAURA AAQILAH AZ ZAHRA
ANDRYANTO EKO PRASETIO /
33 DSN WUNUT RT 3 RW 6
DIANA LESTARI

34 BAGUS SAMBUDI DSN WUNUT RT 3 RW 6

SUSILO /
35 DSN WUNUT RT 3 RW 6
ANIS SUSANTI

36 SUMARMI DSN WUNUT RT 3 RW 6

GUNAWAN /
37 DSN WUNUT RT 3 RW 6
JUMA' ATIN
JUMIAH /
38 DSN WUNUT RT 3 RW 6
FITRI LAILUS RAMADHANI
SUYONO /
39 DSN WUNUT RT 3 RW 6
LASTRI
SATUNING /
40 DSN WUNUT RT 3 RW 6
DWI SANTOSO
CATUR SUSANTO /
41 DSN WUNUT RT 3 RW 6
VITA NARINDRANI
ACHMAD ALIVI Z. S.W /
42 DSN WUNUT RT 3 RW 6
NURCIHA SUCI RAMADHANI
AGUS SISWANTO /
43 DSN WUNUT RT 3 RW 6
VINA ENDRAWATI
NAWI /
44 DSN WUNUT RT 3 RW 6
WARTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 006 DUSUN WUNUT

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 006 DUSUN WUNUT

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 52
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 5 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 004 RW 006 DUSUN WUNUT
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BUADI / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
1
SUKIMAH 06
AHMADI / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
2
SATUNI 06
MOCHAMAD HARTONO / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
3
YULIANAH ANGGRAINI 06
ASMANIYAH / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
4
NUR ALIMIN 06
SUKIRNO / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
5
NIATI 06
BUDOYO / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
6
SULIANI 06
SUMADI / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
7
SULISTIYOWATI 06
AKHMAD FATIHUL IHSAN / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
8
INA RONI 06
SODIQ / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
9
KARTINI 06
FAKHRUR ROSADI / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
10
WIDIATI 06
MAT KOSIM / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
11
ASPIYAH 06
SITI MARDIANI / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
12
LELA AYU LESTARI 06
SUPOYO / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
13
YAYUK SUSILOWATI 06
PUJIANTO / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
14
IIN RIZA UMAMI 06
JONI FAHAMSYAH / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
15
SRI UTAMI 06
ULUM MUJI ASTUTIK / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
16
FENITA ANGGREINI 06
JAINI / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
17
MISNAWATI 06
BASUNI / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
18
ASMAWATI 06
AINUR ROFIK / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
19
SITI RUKAYAH 06
ELIA SUSANTI WAHYU AJENG / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
20
ARIMA KHAIRA MUFIDA 06
SOPI'I / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
21
NGATMINAH 06
MUHAMMAD SYAFI'UDIN TRI HANDIKA.P / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
22
IKA FATMALA PUTRI 06
SATUMAN / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
23
SITI AMINAH 06
SUPRIONO / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
24
ANIK KHUDO'IFAH 06
ENDY SLAMET PURNOMO / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
25
MELANI SEKARSARI 06

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 5 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 004 RW 006 DUSUN WUNUT
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
EDY SUPRAPTO / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
26
SRI WAHYUNI 06
DWI SLAMET ARIFIN / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
27
ROHMATUL ULA 06
WIROYO / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
28
SITI KHOTIMAH 06
RUBANI / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
29
SULAMI 06
TRI BAKTI ISNUR HARJADI / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
30
SITI MASLAKHAH 06
MUHAMMAD YUSUF / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
31
NURUL HIDAYATI 06
ACHMAD ROZI / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
32
FATONAH 06
MULIADI / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
33
KURROTIN A'YUN 06
ASELIK / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
34
KUSNIATI 06
DEDY SUTAMTO / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
35
DWI SETYA ERNAWATI 06
BAMBANG WINARTO / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
36
TITIK SETYOWATI 06
A MASKUN AMIN / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
37
SITI NUR JANNAH 06
IRFAN / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
38
MUKLASOTIN 06
SAMSUL ARIFIN / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
39
DEWIT ROHMATUL JANNAH 06
AGUS SETIAWAN / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
40
AUFAR NAZIDAN AL AZAM 06
TASLIM / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
41
SITI MUSLIKAH 06
MUCHAMAD CHOIYUL IMAN / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
42
TATIK ERNAWATI 06
SAKTI WALUYO / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
43
ILMIA ZULAIKA 06
HERI FIRDAN / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
44
SRI WILUJENG WIDAYANA 06
SAMIAN / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
45
SAMPUR 06
IRA SUSANTI / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
46
ACHMAD REVAN ARDYANSAH 06
ACHMAD BAYU ANOM / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
47
TRI UTAMI NINGSIH 06
PURWANTO / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
48
LISTIYO WATININGSIH 06
SUSILAH / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
49
QHAQUL FIKRI 06
ASELIK / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
50
MARIYANI 06

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 5 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 004 RW 006 DUSUN WUNUT
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
NIKCO PRASETIAWAN / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
51
WIDYA WINANGSIH 06
SANTOSO / DUSUN WUNUT RT. 004 RW. 0
52
JUWARIYAH 06

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 0 0 2 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 006 DUSUN WUNUT

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN SAMPANG, TURI,

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 3
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 1 halaman
LAHAN PERTANIAN SAMPANG, TURI,
No. urut keluarga terbesar : 3

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AKHMAD FATHONI / LAHAN PERTANIAN SAMPANG,
1
WARNIASIH TURI
SUNADI ALNI / LAHAN PERTANIAN SAMPANG,
2
SRI ANTENG TURI
MOH. FATHONI / LAHAN PERTANIAN SAMPANG,
3
PUTRI AULIAUZZAKIYAH TURI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
LAHAN PERTANIAN SAMPANG, TURI,

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN KEDUNGGALEH

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 3
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 1 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 1 halaman
LAHAN PERTANIAN KEDUNGGALEH
No. urut keluarga terbesar : 3

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOHAMMAD ARIES KURNIAWAN / LAHAN PERTANIAN KEDUNG GA
1
LILIK INDAYANI LEH
LAHAN PERTANIAN KEDUNG GA
2 UMARYONO
LEH
LAHAN PERTANIAN KEDUNG GA
3 NANANG SYAIFUDIN
LEH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 1 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
LAHAN PERTANIAN KEDUNGGALEH

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN WUNUT

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 1 0 0 3 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN WUNUT

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN SUGIWARAS

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 1 0 0 4 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN SUGIWARAS

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) SAMPANGAGUNG 0 0 3

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN SUDIMORO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 3 1 0 0 5 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN SUDIMORO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 001 DUSUN SOMOTUWO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 63
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN SOMOTUWO
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
GIYONO /
1 DSN. SOMOTUWO
SITI MUJILAH
MUKHOIRI /
2 DUSUN SOMOTUWO
SISWANA
HANDOKO /
3 DUSUN SOMOTUWO
LINDA DEWI CAHYANINGTYAS
DARMAJI /
4 DSN. SOMOTUWO
DIDO SAN AFISAL
SAPTONO /
5 DSN. SOMOTUWO
SUNIK
SARIMAN /
6 DUSUN SOMOTUWO
ANDI ARIANI
PURWANTO /
7 SUMOTUWO
ANDI PUSPITA NINGRUM
HADI SANTOSO /
8 DSN. SOMOTUWO
WENTIANI
MOH. JAINURI /
9 SUMOTUWO
LIFATUL KHOIRIYAH
UMI KASROTIN /
10 SOMOTUWO
SILVIYA VENNY NADINA
ARYO WAHYU HIDAYATI /
11 DSN. SOMOTUWO
SITI NASRIFAH
LAMAT /
12 DSN. SOMOTUWO
SALEKAH
RIYANTO /
13 DSN. SOMOTUWO
QOSIDAH

14 KOTIJAH DSN. SOMOTUWO

SUWITO /
15 SOMOTUWO
MUFIDA RUDIANA
SLAMET KHOIRI /
16 DSN. SOMOTUWO
SITI KHOTIMAH
SAYUDI /
17 DSN. SOMOTUWO
LULUK MAS ULAH
USMAN /
18 DSN. SOMOTUWO
LASMINAH
AKHMAT KOLIS /
19 DSN. SOMOTUWO
LAILATUS SHOLIHAH

20 SUKADI DSN. SOMOTUWO

DIYONO /
21 DSN. SOMOTUWO
SUYANTI

22 KASIMAH SOMOTUWO

MATRAIS KADIR /
23 SOMOTUWO
NINING WIDI HANDAYANI

24 SULASEH DSN. SOMOTUWO

MISTANI /
25 DSN. SOMOTUWO
SUYATMI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 1 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN SOMOTUWO
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOCHAMMAD RIDWAN /
26 SOMOTUWO
WIWIN INDAYATI
EKO SUWANDI /
27 DSN. SOMOTUWO
KHOIROH UMATIN
SUWAJI /
28 DSN. SOMOTUWO
RIADUN NIKMAH
HARI FITRI HANGGARA /
29 DSN. SOMOTUWO
PUTRI WULANSARI
KOLIK /
30 DSN. SOMOTUWO
ASNIFAH
IRFAN NANI /
31 DUSUN SOMOTUWO
SRIWATI
MATADI /
32 DSN. SOMOTUWO
SITI KHOLIFAH
SUHERMAN /
33 BANDAR MELATI
NUR KHALIMATUS SA'DIYAH
SAIFUDIN /
34 DUSUN SOMOTUWO
SULISTIOWATI
TARWI /
35 DSN. SOMOTUWO
MALIKAH
ROJI /
36 DSN. SOMOTUWO
SUDARMANI
LEGIMAN /
37 SOMOTUWO
NUR HAYATI
SLAMET /
38 DSN. SOMOTUWO
TANI

39 WARWIYAH SOMOTUWO

SUWADI /
40 DSN. SOMOTUWO
AGUSTINA
TOMO /
41 DSN. SOMOTUWO
MU'INAH
SUGIARTO /
42 DSN. SOMOTUWO
ANITA ANGGRAINI

43 SUWANAH DSN. SOMOTUWO

SAHRIL SINARO RUMAH PANJANG /


44 DSN. SOMOTUWO
RIRIN ANGGRAINI
SUHADAK /
45 DUSUN SOMOTUWO
FATIMATUL ISZAROH
SUKANDAR /
46 DSN. SOMOTUWO
SUWATI KASANAH
MISLAN /
47 DSN. SOMOTUWO
MANIS
ISTAMADJI /
48 DSN SUMOTUWO
SUGIATI
SOID /
49 DSN. SOMOTUWO
KARTI HERMIN SRIWATI

50 SRI'AH DSN. SOMOTUWO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 1 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN SOMOTUWO
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
PONIMAN /
51 DSN. SOMOTUWO
RUMINAH
KASIADI /
52 DSN. SOMOTUWO
MARIA IRMAWATI
NISWATIN /
53 DSN. SOMOTUWO
MAT ROKHIM
WAJI /
54 DSN. SOMOTUWO
SIAMI
NASLUKAH /
55 DSN. SOMOTUWO
DODIK HARTANTO
SUPRIYADI /
56 DSN. SOMOTUWO
MUSERIPAH
EKO HERU SETIAWAN /
57 DUSUN SOMOTUWO
DIAN SOFIYANA
JUMALI /
58 DSN. SOMOTUWO
SENIPAH
LISMAWARDI /
59 SUMOTUWO
SITI FARIDA
KOJIN /
60 DSN. SOMOTUWO
SUMIARSIH
SUBIHADI /
61 DSN. SOMOTUWO
SAMSIYAH
JUMALI /
62 DSN. SOMOTUWO
SUMINI

63 BUNAH DSN. SOMOTUWO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 001 DUSUN SOMOTUWO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 001 DUSUN SOMOTUWO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 37
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN SOMOTUWO
No. urut keluarga terbesar : 37

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AGUS ARIFIN /
1 SOMOTUWO
IS NIATI
SULEVI AMTORO /
2 JAMBU
ANIFAH
DARKASIH /
3 DSN. SOMOTUWO
NGATENI
BRAMADITA /
4 SOMOTUWO
EVI LISIAWATI

5 CAMU DUSUN SOMOTUWO

SURADI /
6 DSN. SOMOTUWO
PARINTEN
MULIYANAH /
7 DSN. SOMOTUWO
DORI WEKNYO
SAMARI /
8 DSN. SOMOTUWO
SULASIH
TOYI /
9 DSN. SOMOTUWO
KUSNIYAH

10 SATI'AH DSN. SOMOTUWO

SUPARTONO /
11 DSN.SOMOTUWO
WARSIATI
SUWARNO /
12 DSN. SOMOTUWO
KASEH
DEDIK ISBAKIN /
13 DUSUN SOMOTUWO
ERNA YUNITA
AGUS ALI ANWAR /
14 DSN. SOMOTUWO
AYU AGUSTINAH
SUPADI /
15 DSN. SOMOTUWO
SULAIMAH
MISDI /
16 DSN. SOMOTUWO
MISTI
KASIYAN /
17 DSN. SOMOTUWO
PONI'AH
MISKAN /
18 DSN. SOMOTUWO
PUSPITA NINGSIH

19 SITI KHOTIMAH DSN. SOMOTUWO

20 KASIH DSN.SOWO TUWO

DWI RAHARJO /
21 DSN. SOMOTUWO
LUTFI ALIFIANSYAH RAHARJO
KAMUN /
22 DSN. SOMOTUWO
NURIATI
SUGIANTO /
23 DUSUN SUMOTOWO
NGATMINAH
ALIMAH /
24 DSN. SOMOTUWO
SURIYANI
SAIFUL ARIF /
25 RT 2 RW 1 DUSUN SOMOTUWO
SURIYANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 2 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN SOMOTUWO
No. urut keluarga terbesar : 37

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DAMIN /
26 DUSUN SOMOTUWO
PAINI
SOKIP /
27 DSN. SOMOTUWO
MASFUIN NUROH
MOHAMMAD ALIMIN /
28 DUSUN SOMOTUWO
ANIK SULISTIOWATI
MUCHAMMAD AFIF TA'DHIMI /
29 SOMOTUWO
NUR VIDIA
ACHMAD ABDUL ROKIB /
30 DSN. SOMOTUWO
AFIYA AYU ANDHARI

31 MAIMUNAH DSN. SOMOTUWO

SAIMAN /
32 DSN. SOMOTUWO
MARIYAM

33 MAHPUD DSN. SOMOTUWO

ANDIK SETYANTO SOEROTO / PERUM EMERAL KUTOREJO ASR


34
HENI SUSANTI I BLOK B-9

35 NUR EMILIA NINGSIH RT 2 RW 1 DUSUN SOMOTUWO

ARIF NUR ROHMAN /


36 RT 2 RW 1 DUSUN SOMOTUWO
REYYA JUNIAR ROHMAN
SUTRISNO /
37 DSN. SOMOTUWO
MULYATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 001 DUSUN SOMOTUWO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 001 DUSUN SOMOTUWO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 44
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN SOMOTUWO
No. urut keluarga terbesar : 44

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JUPRI /
1 DSN. SOMOTUWO
SATUNAH
MUCHAMAD YUNUS /
2 DSN. SOMOTUWO
RIFA ATUL MAHMUDAH
MUNARI /
3 TUMPANGSARI
MARLIYAH

4 NUR SALIMAH TUMPANGSARI

SUHARTADI KARTIKA /
5 DUSUN SOMOTUWO
SITI YUNI ZUBAIDAH

6 SUSNONIK DSN. SOMOTUWO

SOLIKIN /
7 DSN. SOMOTUWO
MUSIYAH
HERU FATCHUL ALIMI /
8 SOMOTUWO
SITI FARIDA ERNI
MAT SANALI /
9 DSN. SOMOTUWO
KASIATI

10 SULASEH DSN. SOMOTUWO

RIDUWAN /
11 DSN SUMOTUWO
MULIYANI
MUHAMMAD KHOIRON NUUR /
12 DSN. SOMOTUWO
PAILAH
SABARI /
13 DSN. SOMOTUWO
KHOLIFAH
DIKI SANJAYA /
14 DUSUN SUMOTUWO
AFIFATUS ANIS FITRIYAH
GIMUN /
15 DUSUN SUMOTUWO
UMI KHOIROH

16 GINI DSN. SOMOTUWO

17 PONITI DUSUN SOMOTUWO

AGUS BUDI HARTONO /


18 SOMOTUWO
UMROATUS SHOLIHAH
PURNOMO /
19 DSN. SOMOTUWO
YUNI INDAH RAHAYU

20 SUMAKNAH DUSUN SOMOTUWO

SAGIHARJO /
21 SOMOTUWO
WATIAH
SAIPIN /
22 DSN.SOMOTUWO
ARI DIAN PALUPI
LAKSANA HERI SISMANTO /
23 SOMOTUWO
FINA SETIO HERMANTI
ERPAN ROHADI /
24 DSN. SOMOTUWO
PRIHATIN NINIK INDIATI
SUWITO /
25 DUSUN SOMOTUWO
SRI WAHYU QIFLIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 3 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN SOMOTUWO
No. urut keluarga terbesar : 44

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 WARDI DUSUN SOMOTUWO

KHOIRON NASIHIN /
27 SOMOTUWO
JULAIKHAH
MAT JAFAR /
28 DUSUN SOMOTUWO
ENI ENDANG
HERMAN CAHYO RITAWAN /
29 SOMOTUWO
NIA JANNATUL FIRDAUSI NUZULAH
JAYADI /
30 SOMOTUWO
SUSMINAH
NADI SUCIPTO /
31 DUSUN SOMOTUWO
MUJIATI
SUWARNO /
32 DUSUN SOMOTUWO
PASRI
SOLIKIN /
33 DUSUN SOMOTUWO
KASRI MUSRIFAH

34 TIYANI DUSUN SOMOTUWO

AGUS SUGIANTO /
35 DSN. SOMOTUWO
WIDIYAH KARTIKA
SUMALI /
36 SOMOTUWO
IKAWATI

37 MAR'AH SOMOTUWO

MOHAMAD KHOLIL /
38 DSN . SOMOTUWO
ULFATURROSYIDAH
KARNOTO /
39 DSN. SOMOTUWO
SAMPIN
MAT ROKIM /
40 SOMOTUWO
MELGA LOMPOLIU
SYAMSUL ARIF /
41 DSN. SOMOTUWO
INTAN PERMATA SARI

42 MIATUN DUSUN SOMOTUWO

SOLIKIN /
43 DSN. SOMOTUWO
SAMSIYAH
KIRANA ANJELI AYU CANDRA /
44 SOMOTUWO
SENIPAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 001 DUSUN SOMOTUWO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 001 DUSUN SOMOTUWO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 40
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 004 RW 001 DUSUN SOMOTUWO
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KHOLIS /
1 DUSUN PANDANSARI
KHUSNUL KHOTIMAH
SEMI /
2 DSN.SOMOTUWO
MUK'ALI
SUWAJI /
3 DSN.SOMOTUWO
ANIFAH
KHOIRUL HUDA /
4 DSN. SOMOTUWO
SUYATI
BAMBANG SANTOSO /
5 DSN.SOMOTUWO
SITI ROMLAH

6 KALIMAH SOMOTUWO

SUYONO /
7 DSN.SOMOTUWO
UMI MUFAROKHAH

8 KASIATEN DSN.SOMOTUWO

MASHUDI /
9 DSN.SOMOTUWO
SITI MAQFIROH

10 PARTI DSN.SOMOTUWO

JAYADI /
11 DSN.SOMOTUWO
ASMULIAH

12 PAIMAH DSN.SOMOTUWO

SUBANDI /
13 SOMOTUWO
SITI FARIDATUL JANNAH

14 AFIDHATUL LUTFIANAH DUSUN SOMOTUWO RT 4 RW 1

MOCH IRFAN /
15 DSN. SOMOTUWO
SIAMAH

16 SAUNTUNG DSN.SOMOTUWO

SUTIMAH /
17 DSN.SOMOTUWO
EKO SUSANTO
MASLUCHIN /
18 SOMOTUWO
UMI FARIDAH
H. ABD. FATAH /
19 DSN.SOMOTUWO
SUMANI
M.FATHUR ROSHID /
20 DSN.SOMOTUWO
ALFIANA RATNASARI
HARTONO /
21 DSN.SOMOTUWO
ENIS NURHAIMIN

22 FREBO PRIYUGO SETIAWAN JLN. DUSUN SOMOTUWO

ISMA'I /
23 DSN.SOMOTUWO
NAFSIYAH
MAT KHALIM /
24 DUSUN SOMOTUWO
NUR SHOLIKHAH

25 SATIMAH SOMOTUWO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 004 RW 001 DUSUN SOMOTUWO
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 SUNTIYANI DSN.SOMOTUWO

SUJIONO /
27 DUSUN SOMOTUWO RT 4 RW 1
MUGIATI
AHMAD ADI PURWITO /
28 DUSUN SOMOTUWO
MUNIPAH
SAMIDEN /
29 DSN.SOMOTUWO
KAMAH
MISDI /
30 DUSUN SUMOTUWO
SATI WAGIMAH

31 SARAH DSN.SOMOTUWO

32 SAURI DSN.SOMOTUWO

33 SAYU DSN.SOMOTUWO

SANTOSO /
34 DSN.SOMOTUWO
MASRUROH

35 MAULANA.M. ASWIROH DSN. SUMOTUWO

SUDIRO /
36 DSN.SOMOTUWO
VIDHIYA WULANDARI
ERFANDI /
37 DSN.SOMOTUWO
KHUMAIDAH
MAT SARONI /
38 DSN. SOMOTUWO
ALIYAH
ANANG MACHFUD /
39 DUSUN SOMOTUWO
DWI NOVIA LESTARI
PONINTEN /
40 DSN.SOMOTUWO
MOHAMMAD YASIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 001 DUSUN SOMOTUWO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 002 DUSUN PANDANSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 49
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 49

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 DIAN ERIKA SARI JL.GUA GEMBYANG

FELINDA PUTRI AMELIA /


2 JERUKWANGI
ALFIYAH DWI RAMADHANI
KASDAR /
3 DUSUN PANDANSARI
SITI NUR KHOLIFAH
ALI MUCHLASIN /
4 PANDANSARI
DIAN WIDYAWATI
ABDUL GHONI /
5 PANDANSARI
MUSRIFAH
MAHMUD /
6 PANDANSARI
FITRI KHOFIFAH
MUHAMMAD MULYAK /
7 PANDANSARI RT 1 RW 2
FITRIA WIDI AULIA
MOH. ALI SYAIFUDIN /
8 DSN. PANDANSARI
ENI SUSANTI
SUROSO /
9 DSN. PANDANSARI
ALBI ALFARIZKI
AGUS ZAINUDDIN /
10 PANDANSARI
ANIS MUFASSALA
AISAH /
11 PANDANSARI
MOH. HAMDAN YUWAFI
TOYI /
12 PANDANSARI
NISFIYAH
AKHMAD KHOLIK /
13 PANDANSARI
UMROTU ZULAIKAH

14 SUNTIYANI PANDANSARI

MULIYADI /
15 PANDANSARI
SULIYATI
MUKHLASON /
16 DUSUN PANDANSARI
ANI FATMAWATI
KOJIN /
17 PANDANSARI
SOLIHAH
ISMAIL /
18 PANDANSARI
RODIYAH HINDUN

19 KASENING DSN. PANDANSARI

TUWIN /
20 PANDANSARI
HINDUN
PAISAN SUYAT /
21 PANDANSARI
NOVIAH

22 PONIKAH PANDANSARI

SUPARMAN /
23 PANDANSARI
SUNTIYANI
SITI RODIYAH /
24 PANDANSARI RT 1 RW 2
MUHAMMAD AMIRUL R
MOH. IRFAN /
25 PANDANSARI
SRI WAHYUNI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 5 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 49

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KATEMAH /
26 PANDAN SARI
SITI MUJAYANAH
SUWARJI /
27 PANDANSARI
SITI AMANAH
FARKHAN /
28 PANDANSARI
SUNIK WIDAYATI
SYAMSIYAH /
29 PANDANSARI
AKH. HARI MUSLIKHIN
AS'AD /
30 PANDANSARI
SUMTIN
MUKHAMAD YUNUS /
31 DUSUN PANDANSARI
UMI KHOLISAH
MOH. MAFTUKHUL HUDA /
32 PANDANSARI
SALSABILA LAILATUL MAGHFIROH
MOH. SLAMET IMRON /
33 PANDANSARI
SITI AMINAH
KASAN /
34 PANDANSARI
TASMI MUNASRI
TUMAR /
35 PANDANSARI
SAUWAMAH

36 PAIDAH DSN. PANDANSARI

ABD. MANAF /
37 DUSUN PANDANSARI
KUSSOTIN
ABD. HASIM /
38 PANDANSARI
WARNI
MAT JAPAR /
39 DSN. PANDANSARI
KHOLIYAH
MOCHAMAD SYAFII /
40 PANDANSARI
FADILATUL MUFIDAH
EDIK SURIANTO /
41 DUSUN PANDANSARI
KHUMROTUN NIKMAH
RENDIK PUJIANTO /
42 PANDANSARI
RIYAMAH
SUWANDI /
43 PANDANSARI
SITI FITYANI
ROHMAN /
44 DUSUN PANDANSARI
AINUN MALIS

45 TUMAH PANDANSARI

ISNAINI SAMPURNO /
46 DSN. PANDANSARI
MUSLIMAH
SADAM /
47 DSN. PANDANSARI
SUNTIYANI
HADI UNTUNG /
48 PANDANSARI
SITI ASMAH
MULIYONO /
49 PANDANSARI
NINIK ROCHIMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 002 DUSUN PANDANSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 002 DUSUN PANDANSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 50
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 002 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 50

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KAMARI /
1 DSN. PANDANSARI
SAMINI

2 MA'AT PANDANSARI

NUR ROHIM /
3 PANDANSARI
ZURIYAH
DAUWANI /
4 PANDANSARI
TITIK WAHYUNINGSIH
KHOIRON HUDA /
5 PANDANSARI
SITI KHOIRIYAH

6 KALIMAH DUSUN PANDANSARI

MU'ADI /
7 PANDANSARI
HUSNIYAH
SITI AISYAH /
8 DUSUN PANDANSARI
ABDILLAH
MOH. FUAD EFENDI /
9 PANDANSARI
RANIS UTAMI

10 YAHYAH DSN. PANDANSARI

IFANANIYAH /
11 PANDANSARI
ROKHMATUL UMMAH
PONO ABD KHALIM /
12 PANDANSARI
RIYANI
MOH. ABD. ROZAK /
13 DSN. PANDANSARI
RIRIN SUTAMI

14 TASRIPAH PANDANSARI

SITI SHOLAHIYAH /
15 PANDANSARI
MUHAMMAD ARSYAD ADLAN
ASPIYAH /
16 PANDANSARI
NIKEN AFRILLIA ANJANI
MUCHID PUJI SANTOSA /
17 PANDANSARI
KHUSNIATIN
MUSLIM /
18 PANDANSARI
MUNAWAROH
KHULIYATIN /
19 DUSUN PANDANSARI
MUHAMMAD SYAHRIL MAULANA
MAK'ARIF /
20 PANDANSARI
NOVI LAILATUL BADRIYAH
TOMO /
21 PANDANSARI
SULIYAH
PONIMAH /
22 PANDANSARI
MOH. FAQIH
MAIRAN /
23 DSN. PANDANSARI
SUPARTIMAH
MAHBUBAH /
24 DSN. PANDANSARI
M. KHOIRIL BAHRI QISOM
MUHAMMAD FATIHIN /
25 PANDANSARI
RISTA DIAN QUR'ANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 6 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 002 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 50

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUMADI /
26 PANDANSARI
LIK ANAH

27 BAHLUL ULUM PANDANSARI RT 2 RW 2

MAULANA IKASARI /
28 PANDANSARI RT 2 RW 2
EKA FEBRIANSAH
MISKAN /
29 PANDANSARI
SAMSIYAH
MUHAMMAD SYAFI'IL HUDA /
30 PANDANSARI
SRI WULANDARI

31 SATUPAH PANDANSARI

CHOLIDIN /
32 PANDANSARI RT 2 RW 2
SAROHAH
MOKHAMMAD AMIN /
33 DSN. PANDANSARI
HASANATIN
M QOSIM /
34 PANDANSARI RT 2 RW 2
AHMAD NAFIUL FIKRI
NAWI /
35 PANDANSARI
ASMANIAH
NURUL HUDA /
36 PANDANSARI
RIATI
SANALI /
37 PANDANSARI
SUTRIYANI
HASYIM SYA'RONI /
38 PANDANSARI
SITI MAGHFIROTIN
MOH. FATCHUR ROZI /
39 PANDANSARI
SITI ALFIYAH
TASLIMAH /
40 PANDANSARI
SITI UMI KHOLIFAH
NURIL MAHMUDI /
41 PANDANSARI
SITI NUR ROIHA
SAID /
42 PANDANSARI
SAMIATI
KAYAT /
43 PANDANSARI
SITI AMINAH
KAMSANI /
44 PANDANSARI
DAUWAMAH
MACHFUD /
45 DSN. PANDANSARI
SULASIH
ABDUL KHOLIQ /
46 PANDANSARI
MAISAROTIN
LASIMAN /
47 DSN. PANDANSARI
MIFTAHUL HUDA
MISNAH /
48 PANDANSARI RT 2 RW 2
MAFRUKHAH
NGATEMAN /
49 PANDANSARI
SUWANAH
HASAN BISRI /
50 PANDANSARI
SUWARNI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 002 DUSUN PANDANSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 002 DUSUN PANDANSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 47
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 47

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 INDRA RAHMAWATI PANDANSARI

SAIM /
2 PANDANSARI
KAEMI
SAPARI /
3 DURUNG
SUMANI
SUSILO /
4 DSN.SOMOTUWO
SITI RUKHAIYAH

5 TONO PANDANSARI

SAUMAR /
6 DSN. PANDANSARI
MISTI

7 WIJI ASTUTIK PANDANSARI

WASI /
8 PANDANSARI
KARTINI
SAUWIN /
9 PANDANSARI
NGARSAN

10 KASTARI PANDANSARI

11 KASIYATI DUSUN PANDANSARI

PAIMAN /
12 PANDANSARI
FAIDAH
ARBAIYAH /
13 PANDANSARI
DAVINA ARIYA PUTRI
SAMSUNI /
14 PANDANSARI
URIFAH
ZAINAL ARIS /
15 PANDANSARI
UMI MUFANIYAH
MARMI /
16 DUSUN PANDANSARI
BAMBANG MAHMUDI
SENTOT ADIDARNO /
17 DUSUN PANDANSARI
SITI NURHALIMAH

18 ABDUL MALIK DSN. PANDANSARI

PUJIADI /
19 PANDANSARI
SUMAKYAH
MOH. SOLIKUL /
20 PANDANSARI
JAKYUN UMAMI
PRIYANTO /
21 PANDANSARI
SISWATIN
HAMIM /
22 DUSUN PANDANSARI
SUTINA
ABDUL KHOLIK /
23 DUSUN PANDANSARI
MUJIATI
SULADI /
24 PANDANSARI
SUWADAH
AHMAD ROIHAN /
25 DSN. PANDANSARI
AMINAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 7 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 47

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 TIKAH PANDANSARI

KAJIN /
27 PANDANSARI
NASRIAH
AQIYAT /
28 PANDANSARI
SUJIATI
ANDIK EKO SUGIANTO /
29 PANDANSARI
SITI KHOIROTIN

30 MUHSINAH PANDANSARI

AHMAD GHUFRON /
31 PANDANSARI
BITA UMALA
TAUHID /
32 PANDANSARI
SUNARTI
MOH. KILMI /
33 PANDANSARI
LILIK MUJIATI

34 KAMSATUN DUSUN PANDANSARI

KUSNADI /
35 PANDANSARI
SUMARLIYAH
SAHUDI /
36 PANDANSARI
USWATUN HASANAH
KUSNAN /
37 PANDANSARI RT 3 RW 2
MARUKAH

38 ASTIAH PANDANSARI

MUASIK /
39 PANDANSARI
MOH.SLAMET WAHYU HIDAYATULLOH
MOKHAMAD ROMLI /
40 DUSUN PANDANSARI
HULIFATIN UMROH
SAMSUL UDIN /
41 PANDANSARI
AINUN JARIYAH
AHMAD SUUD /
42 PANDANSARI
SUGIYATI
ABDUL ROHMAD /
43 PANDANSARI
NADIA SITI NUR KHASIANAH
KHOSIM /
44 PANDANSARI
MISTIYANI
MAHFUL AFANDI /
45 PANDANSARI
DEFINO GEFRIN EVRILIO
WARIYU /
46 PANDANSARI
IQFI FAYATUS SYA'DIYAH
PADI /
47 PANDANSARI
PARNI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 002 DUSUN PANDANSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 002 DUSUN PANDANSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 40
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 004 RW 002 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABDUL MALIK /
1 PANDANSARI
ZUMROTUN NAJIYAH
DJAKPAR /
2 PANDANSARI
ERNI IMROATUN
MCH. ZAINUL ARIFIN /
3 DSN. PANDANSARI
JUMRIYAH
AKHMAT FATONI /
4 PANDANSARI
AININ MARDIYANI
MUSLIKHIN /
5 PANDANSARI
ISMAH
SAIFUL ANAM /
6 DSN. PANDANSARI
MURAHAYU

7 LIA FACHMAWATI PANDANSARI RT 4 RW 2

KHOZIN /
8 PANDANSARI
SANIATIN
ALI YUDIN /
9 PANDANSARI RT 4 RW 2
AINUN JARIYAH

10 MUHAMMAD KHOIRUL MUAFI PANDANSARI RT 4 RW 2

FATIMAH /
11 PANDANSARI
MA'SUM
FATHUR ROHMAN /
12 PANDANSARI
NURUL AINI

13 ISTIANAH PANDANSARI

MUNIR /
14 PANDANSARI
USWATUN HASANAH

15 RUMADI PANDANSARI

AS'ARI /
16 DUSUN PANDANSARI
ANAWATI
AFNAN /
17 PANDANSARI
TAMAH
SOPI'I /
18 PANDANSARI
SUMARLIK
MUKHAMAD BIN ABDULLOH /
19 PANDANSARI
ANIS MUFIROH
MASDUKI /
20 DSN. PANDANSARI
SUKAMI
KOSIM /
21 DSN. PANDAN SARI
SITI MUTMAINAH

22 MARDIYAH PANDANSARI

MOH YUSUF EFENDI /


23 PANDANSARI
SITI SALAMAH

24 ASNIPAH PANDANSARI

25 ALI MASKUR PANDANSARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 8 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 004 RW 002 DUSUN PANDANSARI
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 SAWIYATIN DUSUN PANDANSARI

MAT KOMSUN /
27 PANDANSARI
MAHNUNAH
MUJIB /
28 PANDANSARI
SANIMAH

29 PONIJAH PANDANSARI

SUPRIYONO /
30 PANDANSARI
FITRI NUR ASRIKHAH
ABD. MANAN /
31 PANDANSARI
EVA ROSDIANA
ABDUL JALIL /
32 PANDANSARI
SATUNI
DARSO /
33 DUSUN PANDANSARI
PARTI

34 M BAKHRUL ILMI A PANDANSARI RT 4 RW 2

35 MOHAMMAD QODRY LUTHFY DSN PANDANSARI

36 BATI PANDANSARI

BASUNI /
37 DUSUN PANDANSARI
SUPRAPTI
PAENU /
38 PANDANSARI
MULIYATI

39 REVAND DWI AL DIANO PANDANSARI

BUNANSRI /
40 PANDANSARI
MALIKHATUN JANNAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 002 DUSUN PANDANSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 40
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 SUBANDI DSN. TUMPANGSARI

SUNDOKO /
2 TUMPANG SARI
SIYATI
AKHMAD JAKARIYAH /
3 TUMPANG SARI
YAYUK
AGUS HERMAWAN /
4 TUMPANG SARI
FARIDATUL ILMIYAH
IKHWAN /
5 TUMPANG SARI
SULIYAH
SUMANI /
6 TUMPANG SARI
SULTON
ABDUL WAKID /
7 TUMPANG SARI
MUSOFAH
HARIADI /
8 TUMPANG SARI
ASMIATI

9 KISMAN TUMPANG SARI

MAT LAJIB /
10 TUMPANGSARI
WAHYU ZUMRODUL AZIZAH
SUHARTONO /
11 DSN. TUMPANGSARI
SINI
SULAIMAN /
12 TUMPANG SARI
WARTI

13 WARSINI DSN. TUMPANGSARI

BUADI /
14 TUMPANG SARI
MASLUKAH
SOPI'I SUDARMAN /
15 TUMPANG SARI
MUJENAH
HERI PURWANTO /
16 TUMPANG SARI
FATIMAH AZ ZAHRA
CARIONO /
17 TUMPANGSARI
SUSIYATI NINGSIH
MUKHAMAD EDI FARID / DUSUN TUMPANGSARI RT 1 RW
18
DEVI KHOIRIYAH 3

19 KANI DUSUN TUMPANGSARI

ABD. FAQIH /
20 TUMPANG SARI
UMI FAROKAH

21 ASIYAH TUMPANGSARI

SUMADI /
22 TUMPANG SARI
VITRI
CHOIRUL ANAM /
23 DSN. TUMPANG SARI
MIFTAKHUL JANNAH

24 MARIYIN DSN. TUMPANG SARI

25 NGATINAH TUMPANGSARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 9 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUHAMMAD HASBULLOH /
26 DUSUN TUMPANGSARI
LULUK LATIFATUL ILMI
TIMAN /
27 DUSUN TUMPANG SARI
KHOTIMAH
ERWIN SUMBANG CAHYONO /
28 DSN. TUMPANG SARI
PRATANGGA FAJAR MULIA
AKHMAD KHUDDORI /
29 TUMPANG SARI
INDAH MAYANG SARI

30 MAR'AH TUMPANG SARI

SUCIPTO /
31 TUMPANG SARI
WASIYAH
ABDUL ROJI /
32 TUMPANG SARI
SUJIATI
RAGIL PRASTIAN /
33 TUMPANGSARI
DWI RULIYANTI
KASEMI /
34 TUMPANGSARI
BAHRUL ULUM
MASKUR / DUSUN TUMPANGSARI NOMOR 1
35
SRI WAHYUNI 0
MARJONO /
36 TUMPANG SARI
MUNIKAH
SUTRIS /
37 TUMPANG SARI
TARMIKEM
HADI SULISTIYO /
38 DSN. TUMPANGSARI
AINUN ZARIYA

39 SUNILAH DSN. TUMPANG SARI

40 SUMIATI DSN. TUMPANGSARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 37
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 37

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MISLAN /
1 DUSUN TUMPANGSARI
BUNAIYAH
FAUJIN /
2 DSN. TUMPANGSARI
WAHYUNI NINGSIH

3 SAURI TUMPANG SARI

MAT SOIM /
4 TUMPANG SARI
SITI KHOSI'AH
MUKH FIRDAUS /
5 TUMPANGSARI
RISKA ARDI YANTI NINGSIH

6 SUNARNING TUMPANG SARI

YAHMAN HARDIYANTO /
7 DSN. TUMPANGSARI
RIFKI TRI SETIYOWATI
MAT SUKAENI /
8 TUMPANG SARI
FERRY KURNIAWAN
M. HASAN AMIN /
9 TUMPANG SARI
WINDI RAHAYU
MOH. HAMDI /
10 TUMPANG SARI
MUSOBIKHAH
WARWIYAH /
11 TUMPANG SARI
WAHYUDI
LAMAJID /
12 TUMPANG SARI
SULATMI
ATIM ABDUL AZIZ / RT 2 RW 3 DUSUN TUMPANGSA
13
YULIANA RI
ASNAN / RT 2 RW 3 DUSUN TUMPANGSA
14
SUMARLIK RI

15 ASNIPAH TUMPANG SARI

ROFIK /
16 TUMPANG SARI
GINANTI
KARIMAN /
17 TUMPANG SARI
SUPARTI
MUHAMMAD ALI BUSTOMI /
18 TUMPANG SARI
YUSNIA
MUNARI /
19 TUMPANGSARI
JUWARIYAH
KHOMSIN /
20 DSN. TUMPANGSARI
SUMIATUN
RT 2 RW 3 DUSUN TUMPANGSA
21 AHMAD ALI AGUS B
RI

22 JUMA'ALI TUMPANG SARI

SUHERMANTO /
23 TUMPANGSARI
ALIYAH
YUDI / RT 2 RW 3 DUSUN TUMPANGSA
24
NUR KHOIROTIN RI
ALIMAH /
25 DSN. TUMPANGSARI
AKHMAD MUKHIDIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 0 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 37

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SAMMAH /
26 TUMPANGSARI
KEYZA AUDYANIE FAURORA
NGARIPIN /
27 TUMPANG SARI
SULIKAH
MOKHAMAD KOSIM /
28 TUMPANG SARI
ULFA
SOKIP /
29 TUMPANGSARI
MUNTAMAH
FATKHUR ROHMAN /
30 TUMPANG SARI
SAINING
JUWARI /
31 DSN. TUMPANG SARI
MUAWANAH
BUDI RAHARJO /
32 DSN . TUMPANGSARI
JAMIATI

33 SAMINI TUMPANGSARI

MAKALI /
34 TUMPANG SARI
SATINAH
WALUYO /
35 TUMPANG SARI
SELAMET MINKUROTIN
COCOK MUNARI /
36 TUMPANG SARI
SALUKAH
KHOIROTUN.N /
37 DUSUN TUMPANG SARI
BAGUS ADITYA PRATAMA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 51
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 003 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AHMAD FADIL /
1 TUMPANGSARI
ICHA MAULIDATUL ROHMANIAH
ALI SUPRI /
2 TUMPANG SARI
ASIFAH
IMAM KHUDORI /
3 TUMPANGSARI RT 3 RW 3
NINIK PURWATI
NASUKI /
4 TUMPANG SARI
SUNARTI
MOH. IMRON ROSADI /
5 TUMPANGSARI
ABRIAN AHMAD DANADYAKSA
SUNARI /
6 DUSUN TUMPANGSARI
ROMLAH

7 KOLIL TUMPANG SARI

8 SAUWAMAH TUMPANG SARI

WIHADI /
9 DUSUN TUMPANGSARI
AMSATUL MUNAUWAROH

10 SOKEH TUMPANGSARI

WAGIONO /
11 DUSUN TUMPANGSARI
KHOLIFAH
AMINAH /
12 TUMPANG SARI
M. BISRI HALIMI
MISBAKHUL MUNIR /
13 TUMPANG SARI
DESY MAHARANI

14 KARNITI TUMPANG SARI

MUHADI /
15 DSN. TUMPANGSARI
SITI MARIYAM
MUDIN /
16 DSN. TUMPANGSARI
M. ALI ALFAN
LAMARI /
17 GUA PUTIH
UMI KHOLIPAH

18 MARSINAH GUA PUTIH

MIFTAKHUS SALIM /
19 DUSUN TUMPANG SARI
SITI ROHMATUN NADHIROH

20 SRIATIN TUMPANG SARI

RANDIK DARMAWAN /
21 DSN. TUMPANGSARI
MUHAMMAD RIO MAULIDIN
POKET /
22 TUMPANG SARI
SARTI
SEGER /
23 TUMPANG SARI
DONY RIF'I AMIRUDIN
JAZULI /
24 TUMPANG SARI
NUR FADILAH
RIPA'I /
25 TUMPANG SARI
SATIAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 003 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SHOLEH /
26 TUMPANG SARI
ASMA'UL KHUSNAH
SUDIARTO /
27 DUSUN TUMPANGSARI
MUDRIKAH
NUR PAIMAN /
28 TUMPANG SARI
INDRAWATI

29 ASMAH GUA PUTIH

MUNTOLIB /
30 TUMPANGSARI
WAHYU NINGSIH
HERI MUNTAKO /
31 TUMPANGSARI
LASIPAH

32 SUMIATI TUMPANG SARI

SULAIMAN /
33 DUSUN TUMPANGSARI
ANIK WINARSIH
MISDAN /
34 TUMPANG SARI
SATUNAH
MULYADI /
35 TUMPANG SARI
JIHAN SULISWATI
AKHMAD FATONI /
36 TUMPANGSARI
MUNFARIDAH
RIAMAN /
37 TUMPANGSARI
SAMSIYAH
SARMADI /
38 TUMPANG SARI
MARIYAH
LISTIAWATI /
39 TUMPANGSARI
BAGAS WAHYU RAMADHAN
KHOZIN /
40 TUMPANG SARI
WIWIK

41 MARSINAH DSN. TUMPANGSARI

SUPIATI /
42 JLN MASJID
ERVIANA ISNI PRATIWI
SAPARI /
43 TUMPANG SARI
UMI KULSUM
ASENAM /
44 DUSUN TUMPANGSARI
CHASANAH
SAMSUL MA'ARIF /
45 TUMPANGSARI
USWATIN
BUNAIYAH /
46 TUMPANG SARI
M. IKHWAN
BUDIYONO /
47 TUMPANGSARI
KHOIRIYAH
MASHURI /
48 GOA PUTIH 253
AKHMAD EFENDI
ABDUL AZIZ MUSTOFA /
49 TUMPANG SARI
SRIAMAH
MUTMAINAH /
50 TUMPANG SARI
MOHAMMAD ASROR AMIRUDDIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 003 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SAUNTUNG /
51 TUMPANG SARI
SHOLIKAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 49
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 004 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 49

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MARPUAH /
1 DSN. TUMPANG SARI
MAT ROKIM
NASRUL IMAM /
2 TUMPANG SARI
MUSAROH

3 NIKEN EKA KRISNANDA TUMPANGSARI

4 SUPIYAH TUMPANG SARI

UMAR SOLEH /
5 TUMPANG SARI
SITI MUTMAINAH
KASDI /
6 TUMPANG SARI
SITI SLAMET
RUMANI /
7 TUMPANG SARI
AINUL ZAINI

8 JAM'AN TUMPANGSARI RT 4 RW 3

AHMAD SANIPAN /
9 TUMPANG SARI
MAISAROH
MAT SANTOSO /
10 TUMPANG SARI
AGUSTIN YULIA KRISWANTI
NGATEMEN /
11 TUMPANG SARI
MUJAMAH
ALI SURAKHMAN /
12 TUMPANG SARI
YESI RATNA SARI
ARIPIN /
13 TUMPANG SARI
SURATMI
MUHAMMAD SUWARTO /
14 TUMPANGSARI
SITI KHOLIPAH
SAPUAN /
15 TUMPANG SARI
MUJAYANAH
HADI MULYONO /
16 TUMPANGSARI RT 4 RW 3
LELIN NUR LAILI
SYAMSUL HUDA /
17 TUMPANG SARI
HARNI
ERFAN JAINI /
18 DSN. TUMPANGSARI
ATIYEM
IMEYDA FEBRIANA /
19 TUMPANGSARI RT 4 RW 3
KHOIRUL ANAM
M. AMIR HIDAYAT /
20 DSN. TUMPANGSARI
YUYUN FITRIYAH

21 MISTER TUMPANG SARI

NUR ALI /
22 TUMPANG SARI
MUN'IMATUS SAADAH
SUPARMAN /
23 TUMPANGSARI
MUDMAINAH
EKO SETYO WIBOWO /
24 TUMPANG SARI
SOFI INDAH RAHMAWATI
MAS DUKI /
25 TUMPANG SARI
SUKARIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 2 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 004 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 49

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUNARTO /
26 TUMPANGSARI RT 4 RW 3
SULIASIH
LAJIS /
27 DUSUN TUMPANGSARI
NUR TSANIYAH FAIZATUL MUKARROMAH
LULUS WINANDIK /
28 TUMPANG SARI
USWATUN FAIZAH
AHMAD NIDZAM FICKRY /
29 DUSUN TUMPANGSARI
ERA MARDIANA
SUROSO /
30 DUSUN TUMPANGSARI
SARIATI
PUJIONO /
31 TUMPANG SARI
FARIDATUL ILMI
MARIYAM /
32 TUMPANG SARI
MARDUKI
ANAS TOHIR /
33 TUMPANGSARI RT 4 RW 3
SUSIANA
SAIIN /
34 TUMPANG SARI
KATIMAH
JAMARI /
35 TUMPANG SARI
SATUMI

36 MARTUPAH TUMPANG SARI

BUDI SANTOSO /
37 TUMPANGSARI
RIRIN MUNDIROH

38 SUTRIS TUMPANG SARI

NGARIPIN /
39 TUMPANG SARI
NISWATIN
SOLIKIN /
40 TUMPANGSARI
YANIK ULFAH
SAMSUDIN /
41 DSN. TUMPANGSARI
DIAN INDAH SARI
MULIYAT /
42 TUMPANG SARI
SAMIATI
MASLUKAH /
43 DSN. TUMPANGSARI
MAS'UD NUR SHEHA
MATRAJI /
44 TUMPANG SARI
MARDIYAH
PAIMAN /
45 TUMPANGSARI
ENI NERWATI
R. M. RUSDI /
46 TUMPANG SARI
ASTINI
SUPRAPTO /
47 DSN. TUMPANGSARI
SITI RUKAIYAH
NGAISAH /
48 DSN. TUMPANGSARI
MOH INDI AL GHOFUR
AMIN SUROSO /
49 TUMPANG SARI
SRI WAHYUNI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 005 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 71
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 005 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 71

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ACHMAD SUBANDI /
1 DSN. TUMPANGSARI
ASPUPAH

2 BIBIT WALUYO TUMPANGSARI

KARNAWI /
3 TUMPANGSARI
MUKLASIN

4 MAF'ULA RIZKIYAH TUMPANGSARI

5 MATRA'I TUMPANGSARI

6 NUR SALIMAH TUMPANG SARI

7 WAHYU NING ARUM TUMPANGSARI

BUDIONO /
8 TUMPANGSARI
KHOIROTUN MUNJILAH
HADI FAUZI /
9 TUMPANG SARI
SITI KALIMAH
SLAMET /
10 TUMPANG SARI
KATIRAH

11 SAMANI TUMPANGSARI

SUNARDI /
12 JL.GOA PUTIH NO.153
SRI RAHAYU SLAMET
KASIYANTO /
13 GOA PUTIH , 154
ALI MUKHOTIN
ABD. ROHMAN /
14 TUMPANGSARI
MUSAROPAH
SARNAM /
15 JL.GOA PUTIH NO. 155
SUMARNI
ISMAIL /
16 TUMPANG SARI
MUDAIYAH
MUHAMMAD ADI SUSILO /
17 GOA PUTIH 157
ZULIA RATNA SARI
SUMARI /
18 GOA PUTIH 157
KHOLIPAH
HARIYONO /
19 TUMPANGSARI
SAYUTI

20 MARIAMAH TUMPANG SARI

SATUMAN /
21 TUMPANG SARI
RIYAMI
SULIYANI /
22 GOA PUTIH 159
MOHAMMAD DAFA CAHYA
AKHMAT UMAR /
23 GOA PUTIH 160
RUSINING
ANDI TRI WAHYONO /
24 GOA PUTIH 160
SITI MA'RUFAH
SUYADI HADI SUDOYO /
25 TUMPANG SARI
ROSIDAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 3 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 005 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 71

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AKHMAD FARIKAN /
26 TUMPANG SARI
SITI SHOLIHATIN

27 PAINAH TUMPANG SARI

KUSMAN ARIANTO /
28 TUMPANG SARI
BAWON SUMIARSIH
SAMSIYAH /
29 TUMPANGSARI
JAMILIN
YADI /
30 TUMPANGSARI
NUR SOLIKHAH
SINTA WINDA SARI /
31 TUMPANGSARI RT 5 RW 3
MUHAMMAD ADE INDRA
KOJIN /
32 TUMPANG SARI
ASNIMAH
ROJI /
33 TUMPANG SARI
RUSIYAH
SLAMET /
34 DSN. TUMPANGSARI
KHAMIYAH
SUMIAH /
35 TUMPANG SARI
SANSLAMET
RUDI SASMITO /
36 TUMPANGSARI
IMROATUS SOLIKHAH
MOH. IRFAN /
37 TUMPANG SARI
MAHMUDAH
SUTONO /
38 TUMPANG SARI
SENITI
SALMAH /
39 TUMPANG SARI
SALFIYAH
AKHMAD KHAULA /
40 GOA PUTIH 175
RISKAH SARI
MOCH. RIDUWAN /
41 TUMPANG SARI
NURUL ISLAMIYAH

42 MARKAMAH DUSUN TUMPANGSARI

MAD RUMAJI /
43 GOA PUTIH 178
AINUN MUKAROMAH
SADI /
44 GOA PUTIH180
SULASEH
SUTOMO /
45 GOA PUTIH 181
KHAFIDOTUL ILMI
SAMSUDIN /
46 GOA PUTIH 182
RAUPAH
TAUFIK HIDAYAT /
47 JL.GOA PUTIH NO. 183
MUSAROFAH
MUHAMMAD ILYAS /
48 JL.GOA PUTIH NO.184
NUR LAILATUS ZEIDAH

49 TASMI JL.GOA PUTIH NO.186

NURUL LAILI /
50 GOA PUTIH
AZIZATUL MUYASSAROH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 3 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 005 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 71

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ALI MUDIN /
51 JL.GOA PUTIH NO.191
MUSTI'AH
ALI MUTAIN /
52 JL.GOA PUTIH NO.192
NUR HAYATI
SALIM IKLIM /
53 JL.GOA PUTIH NO.193
SAHROTIN
SOLIKUN /
54 TUMPANGSARI RT 5 RW 3
SITI KHOIRIYAH
ANALA FAIQOH JAMIL /
55 GUA PUTIH 80
MUHAMMAD RIDLO AKMALUL UMAM
HARSONO /
56 DUSUN TUMPANGSARI
ESTI YULIANDARI
NOR ABU JAMIL /
57 TUMPANGSARI RT 5 RW 3
MUNTHOIPAH
NURUL HUDA /
58 DSN. TUMPANGSARI
SUMIATI
BAHRUR ROSID /
59 TUMPANG SARI
WIWIK SRI WAHYUNINGSIH
KAMALI /
60 TUMPANG SARI
TUMINAH
SUTIKNO /
61 TUMPANGSARI
RIRIN
JUMADI /
62 TUMPANG SARI
MUNIFAH
SUTIKNO /
63 TUMPANGSARI RT 5 RW 3
DWI MARSYA
MUHARDI /
64 TUMPANG SARI
ROKHIMAWATI
MUKLISAH /
65 JL.GOA PUTIH NO.184
MUHAMMAD FAHMI AMRULLOH
ABDUL GHOFUR /
66 TUMPANGSARI RT 5 RW 3
KHASANAH

67 SUNARTI TUMPANG SARI

SALIM /
68 JL.GOA PUTIH NO.194
UMI BARIROH
AHMAD TAUFIQ /
69 TUMPANGSARI RT 5 RW 3
DURROTUN NASIHAH
SAIFUL MUSTOFA /
70 DSN. TUMPANGSARI
YAYUK SUSENO
FATKHUR ROHMAN /
71 DUSUN TUMPANGSARI
LIK AWIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 005 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 006 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 58
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 006 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ABDUL JALIL TUMPANGSARI

ALI YUSUF /
2 DUSUN TUMPANGSARI
FURI MEGA ANJARSARI
LIKSIANAH /
3 TUMPANG SARI
PUTRI INDAH SARI

4 STEVANUS SASTRO WIJOYO WINOTO TUMPANGSARI

DIDIK PRASETYO UTOMO /


5 TUMPANGSARI RT 6 RW 3
DEWI KARTIKA
KOSIYAH /
6 TUMPANGSARI RT 6 RW 3
SUNIPAH
JUMA'I /
7 TUMPANG SARI
NURUL MAUSUFAH
BUALI /
8 TUMPANG SARI
MISIYAH

9 NAISILA SAFITRI TUMPANGSARI RT 6 RW 3

ISWATIN /
10 DSN. TUMPANGSARI
AKHMAD FENDI HERIYANTO
KOTIP /
11 TUMPANG SARI
GINI
SUTOYIB /
12 TUMPANG SARI
ENY MUSTOKOFIROH
TARMINING /
13 TUMPANG SARI
SUHUDA
TASLIM /
14 DSN. TUMPANGSARI
RUSMIATI
AKEMAD MIHKROMIN /
15 DSN. TUMPANGSARI
MEI MULYANTI
IMAM /
16 TUMPANG SARI
TIAH

17 CHAYINAH TUMPANG SARI

YA'KUB /
18 TUMPANG SARI
MUNTOFIAH

19 MULI'AH TUMPANG SARI

KASELAN /
20 TUMPANGSARI
KIMANAH
MOCH RODJI /
21 GUA PUTIH
RAMIDJAH

22 WAHYU KHUMAIRA DEWI GUA PUTIH

23 FIRDA FATMA YUNI WIRANTIKA TUMPANGSARI

SAIUN /
24 TUMPANG SARI
SRIAH
IMAM SLAMET /
25 TUMPANGSARI RT 6 RW 3
SUSANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 4 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 006 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUMADI /
26 TUMPANG SARI
KARNI
SATUWIR /
27 TUMPANG SARI
MASKUTAH
SOLADI /
28 DSN. TUMPANGSARI
SITI RUCHOIYATUZ ZUHROH
KAMAD /
29 DUSUN TUMPANGSARI
SUSIANI
AS'ARI /
30 GOA PUTIH 253
SATUMI
SURAJI /
31 GOA PUTIH
SITI NGAISAH
ALI SISWANTO /
32 GOA PUTIH 255
MUHAMMAD ALIF AGAM ABDILLAH
MANING /
33 GUA PUTIH 256
BISRI
SAMSON /
34 TUMPANG SARI
SUNAPTRI
SUWARNO /
35 TUMPANGSARI
LIA LITASARI
SYAMSUDDIN /
36 DSN. TUMPANGSARI
SUKIRAH
SOLIKAN /
37 GUA PUTIH
SOLIPAH
SUGIANTO /
38 TUMPANGSARI RT 6 RW 3
VIRA REGINA PUTRI
SURIADI /
39 DSN. TUMPANGSARI
WAHYUNINGSIH
MISKAN /
40 TUMPANGSARI
WIWIN NUR AMANAH

41 MISTIAH TUMPANGSARI

SUPARNO /
42 TUMPANG SARI
NGATEPI
ALI MUSLIMIN /
43 TUMPANG SARI
NURUL HAYATI

44 SUTRAH TUMPANG SARI

45 SUPAH TUMPANG SARI

SUWADAK /
46 TUMPANG SARI
SAMSUNIK
ZAINUL MUHLASIN /
47 TUMPANGSARI
MAS'UDAH
ASNAN /
48 GUA PUTIH
LILIK AMANAH
ASRI SEPTIANI /
49 TUMPANG SARI
EKA AVRILLIA ANGGRAINI
JUMA'ALI /
50 TUMPANG SARI
MASLUKAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 4 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 006 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ROHMAT /
51 TUMPANG SARI
FAUZIYAH
ALI KUSEN /
52 TUMPANGSARI RT 6 RW 3
ZAHROTUL MUFARIKHA
ACHMAD CHOIRUL IRFANI /
53 TUMPANG SARI
JUMA'ATI
NUR KASAN /
54 DUSUN TUMPANGSARI
SAIDAH

55 SARIPENI DSN. TUMPANGSARI

LEO REZA /
56 TUMPANGSARI
UMI CHABIBAH
ZAINUL ARIFIN /
57 TUMPANGSARI RT 6 RW 3
WINARSIH
SUNADI /
58 TUMPANGSARI RT 6 RW 3
SITI KHASANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 006 RW 003 DUSUN TUMPANGSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 004 DUSUN DURUNG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 43
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN DURUNG
No. urut keluarga terbesar : 43

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SAMUJI /
1 DURUNG
SOLIHAH
SUGIARTO /
2 DURUNG
AINUL ISTIQFAROH

3 TUTUKO AJI DURUNG

SUYANTO /
4 DURUNG
SOPIYAH
MISTAM /
5 DURUNG
ZAUTUN SOLIKAH

6 NUR CAHYO DUSUN DURUNG

SUWANDI /
7 DSN. DURUNG
BINTI MARDIYAH
SUPADI /
8 DURUNG
SUPARTI
H. ATMARI /
9 DURUNG
SUYATIN
SUPARNO /
10 DSN. DURUNG
ROFIKAH
WAHYU MUHAMMAD ZAINUDIN /
11 DURUNG RT 3 RW 4 JIYU
SALWA ROHMATUL HIDAYAH
MATJAINUL ROKIM /
12 DURUNG
SUNARIYAH
MATADI /
13 DURUNG
SUMAKIYAH
JONO /
14 DSN. DURUNG
JON PRAHORO SISWAHYU
AMAT /
15 DURUNG
TUMINI
M NANANG SUGIARTO /
16 DURUNG
NISAATUL JANNAH

17 NI'AMAH DURUNG

PADIYONO /
18 DURUNG
SUGIARTI
SANTOSO PRIBADI /
19 DUSUN DURUNG
MARIYATUN
SUMAMI NINGSIH /
20 DURUNG
RIZKI ALVIAN FEBRIANI
SUPRIYADI /
21 DURUNG
AINUL MUJJAROH
SURADI /
22 DURUNG
ANIFAH

23 SASTRO GINANJAR DUSUN DURUNG

WARDONO /
24 DURUNG
KHOLIFAH
SUCIATI NINGSIH /
25 DSN. DURUNG
ABDUL HAFID RAFI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 5 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN DURUNG
No. urut keluarga terbesar : 43

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ALI YUDIN /
26 DURUNG
SANIPAH
MAIJAN /
27 DURUNG
ASMO HADIYANTO
AS'AT /
28 DUSUN DURUNG
SITI JUMAROH

29 SAMITO JIYU

30 MUHAMMAD YASIN DUSUN DURUNG

MULIYADI /
31 DSN. DURUNG
MAIMUNAH
SANIATI /
32 DURUNG
MUHAMMAD YASIN
USMAN HADI /
33 DUSUN DURUNG
KHOFIDHOH
SLAMET /
34 DURUNG
JANAR WASIATI NINGRAT
MUHAMMAD AFFIF /
35 DURUNG
NURUL HIDAYANTI
MATEMAN /
36 DURUNG
MASFUFATIN
LASMANI /
37 DURUNG
SRI SUKMA NINGSIH
MUKAYANAH /
38 DURUNG RT 3 RW 4 JIYU
WIRA WIGUNA
AHMAD SAFI'I /
39 DURUNG
MUFARIKHAH
MULYONO /
40 DURUNG RT 3 RW 4 JIYU
SULIYAH
FATEKHAN /
41 DUSUN DURUNG
NAPSIYAH
SATUMAR /
42 DURUNG RT 3 RW 4 JIYU
KASMIATI

43 KASIMAH DURUNG RT 3 RW 4 JIYU

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 004 DUSUN DURUNG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 004 DUSUN DURUNG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 45
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN DURUNG
No. urut keluarga terbesar : 45

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AHMAD ALI SAIFUDIN /
1 DURUNG RT 2 RW 4
SULAMI
MULYADI /
2 DURUNG
SIAMI
SULISTIONO /
3 DURUNG
SUMAMI
SUKINO /
4 DURUNG
FITRIA ASTUTIK
GISO /
5 DURUNG
KASIATUN
SENAWAN /
6 DURUNG
MUSTOFA GHOLAYIN

7 SULKAN DURUNG

PAIMAH /
8 DURUNG
PAISAN
AKMAD MUBIN /
9 DUSUN DURUNG
ISTIANAH
AKMAD ZAINUL ARIFIN /
10 DURUNG
FARIDAH

11 SANIKAN DURUNG

SANALI /
12 DURUNG
SATUNAH
SANGKAN /
13 DURUNG
ERNI
AMRIL /
14 DUSUN DURUNG
KUMAIDAH
WARIMAN /
15 DUSUN DURUNG
DASNI

16 DARMAN DURUNG

JOKO SLAMET /
17 DUSUN DURUNG
SITI FARIDAH
MAJID /
18 DURUNG
SUMARTI
MOHAMMAD WIDIYANTO /
19 DURUNG
SITI MARIYAM
SUCIPTO /
20 DURUNG RT 2 RW 4
FARIDA ARIANI
TITI /
21 DURUNG
SADINI DEWANTORO

22 TOWIYAH DURUNG

SUDADI /
23 DUSUN DURUNG
PUSPITA HARIANI
SADERI /
24 DURUNG
SIWI
SUPRIADI /
25 DURUNG RT 2 RW 4
SUMARITA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 6 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN DURUNG
No. urut keluarga terbesar : 45

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SARJI /
26 DURUNG RT 2 RW 4
SAWIATI

27 VINA IKA SAFITRI DURUNG RT 2 RW 4

NAWAWI /
28 DURUNG
UMMI SALAMAH
KHOIRUL ANAM /
29 DURUNG
ISWATI
AKHMAD BASUNI /
30 DURUNG
LILIS
ASMAD /
31 DURUNG
SUTANTINA
MUGI /
32 DURUNG
ROKHMATIN AINIYAH
SUHADI /
33 DURUNG
MARIA ULFA
QOIRUL ANAM /
34 DSN. DURUNG
MUFAROKHAH
MUJAIYIN /
35 DURUNG
MUNASRI
M. SAFUAN /
36 DSN. DURUNG
AINUL QURROTIN
KHOIRUL ANAM /
37 DURUNG
IDA HARIYANTI
SRIWIJAYA /
38 DURUNG
USWATUN KASANAH
UNTUNG /
39 DURUNG
KHOLIFAH
SAIPIN /
40 DUSUN DURUNG
KUNATI
RUSDI /
41 DURUNG
UMAMI
SUGENG PRIBADI /
42 DURUNG
LIA ROSITA
MA'I /
43 DURUNG
SAWIATUN

44 JAMADI DURUNG

FATKHUR ROZI /
45 DURUNG
SUYANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 004 DUSUN DURUNG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 004 DUSUN DURUNG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 52
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 003 RW 004 DUSUN DURUNG
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUHAMMAD HABIBI /
1 DUSUN DURUNG
NUR HANIFAH

2 SAIDI DUSUN DURUNG

AHMAD ROFIQ /
3 DURUNG
NUR HALIMAH
WIJI /
4 DURUNG
SAINING
ABDUL KODIR /
5 DURUNG
SIAMAH
SU'IR /
6 DURUNG
SARIYATI
ALI IMRON /
7 DURUNG
MAKHMUDAH
SULIMAH /
8 DURUNG
SUHARTATIK

9 MOHAMMAD MUBASIR DUSUN DURUNG

USMAN /
10 DURUNG
SULIMAH
SLAMET TOHARI /
11 DURUNG
SAFAATUL ILMI
SUTATIK /
12 DUSUN DURUNG
MASRUKHAN IHSAN
ABDUL HAFID MUINAN /
13 DURUNG RT 3 RW 4
WARDATUL ANIFAH
FAUZI /
14 DURUNG
ZAHROFATIL IHDA'
MISTRI /
15 DURUNG
IZZATUN NAIMAH
ABDUR ROHMAN WAKHIT /
16 DSN. DURUNG
DEWI MASRUROTUR ROKHIMAH
SADAR /
17 DURUNG
SUPINAH
MOH. FATKHUL HADI /
18 DURUNG
UMI LATIFAH
M. SAREH /
19 DSN. DURUNG
NAZILAH
LASMARI /
20 DURUNG
INDARTI
HOMSIN /
21 DURUNG
MUHLISAH
SUWARNO /
22 DURUNG
SULIS
DARMAJI /
23 DURUNG
MUT JAYANAH
DARMANI /
24 DURUNG
MI'ARAH

25 AKHMAD SOLIKHUDDIN DUSUN DURUNG

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 7 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 003 RW 004 DUSUN DURUNG
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MA'ARIF /
26 DURUNG
TUNING
MOHAMMAD ROFIQ /
27 DURUNG
IFROKHIYAH
ALI YUSUF /
28 GOA GEMBYANG
SIAMI
WULIYADI /
29 DURUNG
ALIYAH
SOLEH /
30 DURUNG
SULIKAH
SAIDI /
31 DURUNG
WINARTI

32 SUBANDI DURUNG

SUTIONO /
33 DUSUN DURUNG
USWATUN KHASANAH
SUTRISNO /
34 DURUNG
MARIYATI
MANSUR /
35 DURUNG
LAILATUL MASILAI FITRIA
MOH.SHOCHIB /
36 DURUNG
MOH.MURSYID
BUDIONO /
37 DUSUN DURUNG
INDARWATI NINGSIH

38 KASUM DSN. DURUNG

39 KAYAH DSN. DURUNG

MUKLASON /
40 DSN. DURUNG
SUSANAH
SUPARMIN /
41 DURUNG
MAS'AMAH
ABDUL MADJID /
42 DURUNG
ESMAIL
AMYRUL NOVAN YUSTIAWAN /
43 DUSUN DURUNG
SULIS AYU MULYANI

44 KARSINAH DURUNG

KASIYONO /
45 DURUNG
RUKILAH
MISKAN /
46 DURUNG
SULIPAH
MUKHAMAD TOHA /
47 DSN. DURUNG
AINUN MAISAROH
LATIFAH /
48 DSN. DURUNG
VANYA NAYNA MIKAYLA AZZAHRA

49 ABDUR ROHMAN WAKHIT DUSUN DURUNG

ASMAUL ADI RISWAR /


50 DURUNG
ZAHROTUL MILLAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 7 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 003 RW 004 DUSUN DURUNG
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RITNO PUJI SANTOSO /
51 DURUNG RT 3 RW 4
IKA YUNI MAHARDIKA RINI
MUJIONO /
52 DURUNG RT 3 RW 4
ANIS ANDAYANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 004 DUSUN DURUNG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 005 DUSUN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 62
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 JOSWAN CANDI

2 MUDILAMAH DSN. CANDI

SAUMAR MAKRUF /
3 DUSUN CANDI
ELI NURYATI
SUTIKNO /
4 CANDI
INTOIFAH

5 ISHADI CANDI RT 1 RW 5

ISMANIYAH /
6 DSN. CANDI
ANESTYA DWI AMELIA VEGA RAMADHANI
MISDAN /
7 DUSUN CANDI
JUMAROH
LUKMAN ARIF /
8 DUSUN CANDI
SRI WIJAYANTI
SODIQ UMBARA /
9 DUSUN CANDI
ROKHMAH
ZUMAROH /
10 DUSUN CANDI
IRFAN FANANI
MOH. KHAFIT /
11 DUSUN CANDI
NASIKHATIN NISFIROH
SATUMI /
12 DUSUN CANDI
SUYANTINI
MASRUR IBAD /
13 DUSUN CANDI
NUR AINI FITRIA
ARIF NUR HIDAYAT /
14 DUSUN CANDI
UMI LAILATUL LATIFAH
WARDI /
15 DUSUN CANDI
SAMINAH
MUKHAMMAD SUBKHAN /
16 CANDI
ERWIN ZULIANI
ISWANDI /
17 CANDI RT 1 RW 5
HIDAYATI

18 ABDUL MAJID DSN. CANDI

19 KADERAN DUSUN CANDI

SUGIANTO /
20 DUSUN CANDI
ISTIKOMAH
MOCH. ARIF RAHMAN /
21 DSN. CANDI
LAYINATIN MAS'ULA
TEGUH ARIE UTOMO /
22 CANDI
SITI ROIKHANAH
MALIKI /
23 DUSUN CANDI
LINA AGUSTIN
KASNAN /
24 DUSUN CANDI
SANIYAH
ACHMAD SHOLIKAN /
25 CANDI
IKA PURWANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 8 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SAMSUL /
26 DUSUN CANDI
SENIPAH
UMARIANTO /
27 DUSUN CANDI
MUJAYANAH

28 NGAISAH DUSUN CANDI

KHOIRUL AMIN /
29 DUSUN CANDI
SITI BAROKAH

30 SITI SALMAH DUSUN CANDI

31 MUHAMMAD ALFAN SOFIANTO CANDI RT 1 RW 5

SAIFUL BAHRI /
32 DSN. CANDI
TITIK SUMIATI
AMALAM /
33 DUSUN CANDI
MISNING

34 AROPAH DUSUN CANDI

EKO HARIYANTO /
35 CANDI
KHUSNUL KHOTIMAH
SAIDAN /
36 DUSUN CANDI
SUMARTINI
WULYO AJI /
37 DSN. CANDI
DWI YULIASIH
MUTIAH /
38 DUSUN CANDI
SLAMET BUDIONO
MAS ROTIP /
39 DUSUN CANDI
LILIK FAUJIYAH
SAMSO /
40 DUSUN CANDI
RIBUT KRISTIANA
SOLAKHUDIN /
41 DUSUN CANDI
NUR FATIKAH

42 KAISHA AZIELLA MUKHTAROM DUSUN CANDI

43 PUJI SANTOSO DUSUN CANDI

SUWARDI /
44 DUSUN CANDI
TUMI
JAENAL ARIFIN /
45 DSN. CANDI
ASMAUL KHUSNAH
ASFINA /
46 CANDI RT 1 RW 5
MIMIFTAQUL KHOIRIL
TARMUJI /
47 DUSUN CANDI
ISTIANAH
SAUNTUNG /
48 DUSUN CANDI
SULASIH
AKMADI /
49 DUSUN CANDI
ALFIYAH
SOLIKAN /
50 DSN. CANDI
MINTURIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 8 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AINUR ROFIQ /
51 DUSUN CANDI
NASFIYAH
BUNAIYAH /
52 DUSUN CANDI
MUJIATI
SUPRIADI /
53 DUSUN CANDI
KHAMAMI
FATIHIN /
54 DSN. CANDI
MAIDAH TUZAROH

55 SATIAH CANDI RT 1 RW 5

SUJADI /
56 DUSUN CANDI
ANIK FITRIYAH
JUWARIYAH /
57 CANDI
MUHAMAD FRENGKI KURNIAWAN
GHOZALI /
58 CANDI
SITI JAROH
ASNGARI /
59 DUSUN CANDI
SIAMI
NUR KOLIS /
60 DUSUN CANDI
YULIANA
HERI CAHYO AMINUDIN /
61 CANDI
LAILATUL MUFARIKA
AGUS YULI SETIAWAN /
62 CANDI
NUR FADILAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 005 DUSUN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 005 DUSUN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 42
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 9 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN
No. urut keluarga terbesar : 42

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 KASPO DSN. CANDI

2 MOH. NUR KHOZIN DUSUN CANDI

SOPI'I /
3 DSN. CANDI
USWATUN HASANAH
IMAM SHAFII /
4 DUSUN CANDI
NUR AIDA
SAMIATI /
5 DUSUN CANDI
AKHMAT YUNUS
SARWATI /
6 DUSUN CANDI
YUSUF IRMAWAN

7 SUHARTONO CANDI RT 2 RW 5

SUDARNO /
8 DUSUN CANDI
TAUFIK BUDIONO

9 YAHMAN DUSUN CANDI

AHMAD FAUZI /
10 DSN. CANDI
SISWATIN
ISMANTO HERI SUPARDI /
11 DUSUN CANDI
ARTIKAH

12 JALI DUSUN CANDI

RATNO /
13 CANDI
DEWI ASIH
RAWI /
14 DSN. CANDI
PUTSANAH
ANISAH /
15 DSN. CANDI
ANDI YUSUF WIBISONO

16 ILMIAH DUSUN CANDI

17 RULI AYU DEVY CANDI

YUYUN HERIYANTO /
18 DUSUN CANDI
ITA INAWATI
RONI EFENDI /
19 DUSUN CANDI
SRI MULYATI
KHOIRUL HUDA /
20 DUSUN CANDI
ELOK PUTRI KHOIRUL LINA

21 SUDARMI DUSUN CANDI

AKHMAD AANG FERIANTO /


22 DUSUN CANDI
APRILIA ANDINI PUTRI
SULIK /
23 CANDI
SITI AMINAH
BAMBANG SUTEJO /
24 CANDI
SULISTIAWATI
SANAJI /
25 DUSUN CANDI
ALIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 9 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN
No. urut keluarga terbesar : 42

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
NGATINAH /
26 DUSUN CANDI
LAPUTAH
SUWITO /
27 DUSUN CANDI
AINUN JARIYAH
KASAN /
28 CANDI RT 2 RW 5
MASFUFAH
SUNALI /
29 CANDI RT 2 RW 5
ASIATUL ROHMAH
DIDIK PRAYITNO /
30 CANDI
DESISKA TRI INDRAWATI
TAMAJI /
31 CANDI
UMI CHORIDAH
BAMBANG HARIANTO /
32 DUSUN CANDI
NUNIK HARIYATI
SUBIYANTORO /
33 DSN. CANDI
EVI ANGGRAINI
HADI MULYONO /
34 DSN. CANDI
RODIYAH
ADIM TAUFIK /
35 DUSUN CANDI
LIYANAH
KUSWANDI /
36 CANDI
KHUSNUL FAUJIAH
SELAMET /
37 DUSUN CANDI
SITI KHUSNIYAH
BAMBANG BUDIONO /
38 DUSUN CANDI
SUHARTINI
EDI SUTRISNO /
39 DUSUN CANDI
SUHARTATIK
EKO PRASETYO /
40 DSN. CANDI
KHOLIFAH
KAPIYAH /
41 DUSUN CANDI
M. SAUMAR
SAMIONO /
42 DUSUN CANDI
TURIKAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 1 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 005 DUSUN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 006 DUSUN JAMBU

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 50
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 0 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN JAMBU
No. urut keluarga terbesar : 50

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 SEINDI TRI FATIKA SARI JAMBU

2 SUPIAH JAMBU

UMAR AL FARUK /
3 DSN. JAMBU
ASMA HANI
M ROMLI /
4 JAMBU RT 1 RW 6
HABIB RAMANDHA RAHMAN
SAURI /
5 JAMBU JIYU
MISBAHUL MUNIR
HARTONO /
6 JAMBU
SULIYATI
LEGIMAN /
7 DUSUN JAMBU
MARPUAH
BAMBANG PURNOMO /
8 JAMBU
KHOTOYA
KUSEN /
9 JAMBU
KUSNIAH
SOIB /
10 DSN. JAMBU
LAUKUL MAKFUDHO
JUNEDI /
11 JAMBU
SITI SAMSIYAH
TAUKHID /
12 JAMBU
SISWATIN
MARSUM /
13 DSN. JAMBU
KHOMSATUN
DARMO /
14 JAMBU
SITI JAMILAH

15 ALI IMRON JAMBU

NUR HASAN HADI CAHYONO /


16 JAMBU RT 1 RW 6
YULIANA
ANDRIK KURNIAWAN /
17 JAMBU
BELLA FEBI HANDARI

18 NASIAMAH JAMBU

19 MASHURI DUSUN JAMBU

MAS'UD /
20 JAMBU
SUTIK
NUR AROFAH /
21 JAMBU
INDRA HANAFI

22 PUDIYAH WATININGSIH JAMBU

KHUDORI /
23 DSN. JAMBU
SOLIKHAH
SUPONO /
24 DSN. JAMBU
NAILAH
AKHMADI /
25 JAMBU
ULFA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 0 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN JAMBU
No. urut keluarga terbesar : 50

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABD. KHALIM /
26 JAMBU
ISNAWIYAH
IMAM SA'RONI /
27 JAMBU
ENDANG WAHYU NINGTYAS
CIPTO HARSONO /
28 JAMBU
NIKMATIN
KHUSNUL KHOTIMAH /
29 DSN . JAMBU
RINIEKA NATASYA AMELIA
SUGIANTO /
30 DUSUN JAMBU
SULAMI
MUHAMMAD YUSUF /
31 JAMBU
LAILATUL RIZQIYAH
HARIJADI /
32 JAMBU
SULISWATI

33 SONI JAMBU

ISNIYAH /
34 JAMBU
AGUS WAHYU TRIONO
KHOTIJAH /
35 DSN. JAMBU
NAZARUDIN MAHENDRA
ATMARI /
36 JAMBU
MAISAH
HOESNAN /
37 DSN. JAMBU
RODIYAH
SYAMSUL HUDI /
38 JAMBU
ALFIYAH
SAFI'IL MURSALIN /
39 JAMBU
LENI MARLENA
ABDUL ROKHIM /
40 JAMBU
SOPIAH
LULUK ROHMAWATI /
41 DSN. JAMBU
MOKH KHAKIM
FATMA LAILI MUT MAINAH /
42 JAMBU RT 1 RW 6
MUHAMMAD AKBARHIDAYATULLOH

43 SULIKAH JAMBU

MAAT /
44 JAMBU
MUATI

45 JAENAH JAMBU

MABENI ULUM /
46 DSN. JAMBU
SUWARSIH
BASTOMI /
47 JAMBU
MAMIK MASFUFAH

48 MISNI JAMBU

A. KOHAR /
49 DSN. JAMBU
ANDINI SEKAR PUTRI
MOH ALI IMRON /
50 JAMBU RT1 RW 6
SALIMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 006 DUSUN JAMBU

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 006 DUSUN JAMBU

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 44
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 1 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN JAMBU
No. urut keluarga terbesar : 44

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ACHMAD ARIF /
1 DUSUN JAMBU
DEWI SURYANI
ERWIN /
2 DUSUN JAMBU
ENDANG SRIWAHYUNI
MUKARROMAH /
3 JAMBU
SITI NURUL AINI
SUNDONO /
4 JAMBU RT 2 RW 6
BELLA SUFAIBATUL ISLAMIYAH
PARTONO /
5 DUSUN JAMBU
FITRIYAH
ASPUTAH /
6 JAMBU
PONADI
ALIMIN /
7 JAMBU
SITI SHOFIYAH
SUJARWO /
8 JAMBU
KHABIBAH

9 SANTI NUR JANNAH DSN. JAMBU

10 NUR SALAMAH DUSUN JAMBU

RIADIS SOLIKHIN /
11 DUSUN JAMBU
RATNA ANJARWATI
SUYANTO /
12 DSN. JAMBU
KUSNAINI
FATKHUR ROHMAN /
13 JAMBU
JUARIYAH
SAMSUL ARIFIN /
14 JAMBU
HIDAYAH
MUHAMMAD FIKRI FIRDAUS /
15 JAMBU RT 2 RW 6
FITRI AMELIA
MOH FARID /
16 JAMBU
NAFA NUR FATMI
ILYAS /
17 JAMBU
MASNUNAH
MUCHAMMAD YUSUF /
18 DSN. JAMBU
NURUL ILMAH
SUKRIYAH /
19 JAMBU
ZAKARIA
AHMAD MUHAJIR /
20 DUSUN JAMBU
ANITA
M.FAIZIN /
21 JAMBU
DEVI PURWITASARI
NUR FAIDA /
22 JAMBU
SUYANTO TEGUH BASTIAR
SITI MA'RIFAH /
23 JAMBU
ABDUL WAJIB

24 SUTARMAN JAMBU

25 MISNAN JAMBU

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 1 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN JAMBU
No. urut keluarga terbesar : 44

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUMIATI /
26 DSN. JAMBU
MITA SURYATI
ISWAHYUDI /
27 JAMBU RT 2 RW 6
ARIFAH DEWI MASITO
TUTUT SRI RAHAYU /
28 JAMBU RT 2 RW 6
ANTON GUNAWAN
KASMIATI /
29 JAMBU - JIYU
TOTO RAHARJO
ERWAN TRI SUGIANTO /
30 DUSUN JAMBU
MIFTAHUL MAGHFIROH
SULAIMAN /
31 JAMBU
KHOMSATUN
ALIMIN /
32 JAMBU
NISWATUN KHASANAH
ISWATIN /
33 JAMBU
MOH. NUR ROHMAN WA'DIN
BAMBANG /
34 DUSUN JAMBU
SULASIH
ANIK DARDIRIN /
35 DUSUN JAMBU
SULAMIASIH
ABD ROKHIM /
36 JAMBU
KASIH LAILIAH
AMIR SYARIFFUDIN /
37 JAMBU
FAIQOTUL HIMMAH
ALI MUSTOFA /
38 JAMBU
FARIDATUS SALAMAH
SANTUSO /
39 JAMBU RT 2 RW 6
ZETA PRICILIA ANJANI
SULASMI /
40 JAMBU
APRISTIAWAN
SAMSUL MAARIF /
41 JAMBU
SUNIPAH
MANSYUR /
42 JAMBU
SUMARLIK
NUR HAYATI /
43 DUSUN JAMBU
MOH ARIF
MINATI /
44 JAMBU
BADARUDIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 006 DUSUN JAMBU

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 007 DUSUN JIYU

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 57
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN JIYU
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AIYRA MAUZA SHEIZHA JIYU

2 MUHAMAD FATIKHUL MUNIR JIYU

UMI ROIFAH /
3 JIYU
DWI AFIKA SARI
ANAM SAFAUDIN /
4 DSN . JIYU
FITRIYAH
FATKHUROHMAN /
5 JIYU
NITA
SLAMET ROHMA /
6 JIYU
FADLI AFRIANSYAH
TAWI /
7 JIYU
SUMIYAH
SANADI /
8 DSN. JIYU
SUKARTI

9 MARTINAH JIYU

PUJI WAHONO /
10 DUSUN JIYU
LIA WULAN AGUSTIN
RIYAMIN /
11 JIYU
KHOTIJAH
SUYATAH /
12 JIYU
AKHMAD ARIFIN
BASORI /
13 JIYU
SISWATI
IMAM GHOZALI /
14 JIYU
SUMINING
MAAT /
15 JIYU
PARTIMAH
AKHMAD YUSUF /
16 JIYU
MAIDAH

17 MUJENAH JIYU

M. DHOFIR /
18 JIYU
MUSANNAH
RIYADI /
19 JIYU
YULLAENI

20 KASMINAH JIYU

KAHIM /
21 JIYU
SUNTIANI
ATOK SAIFUDIN /
22 RT 1 RW 7 DUSUN JIYU
ERNAWATI
SUNTARI /
23 JIYU
MARIYAM
ANAM /
24 JIYU
SRIATUN
KABUL /
25 JIYU
ASMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN JIYU
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KHOIRUL AMIN /
26 JIYU
MUJIANI

27 ABDUL KHOLIQ JIYU

ABDUL ROHMAN /
28 DSN. JIYU
LILIS ANISAH
ZAENAL FANANI /
29 JIYU
WIWIK YULIATIN
SOLIKIN /
30 JIYU
MUKHAIYAH
SAKUR /
31 JIYU
KHOJIN SUBANDI
SUMANAH /
32 JIYU
MOCH. TONIDIYANTO
SUSIATI /
33 DUSUN JIYU
MUHAMMAD YUDHA PRASETYO
KUSNADI /
34 JIYU
SUNARSIH
MOH. GHUFRON /
35 DSN. JIYU
KURIAH

36 HAYUNAH ULFAH JIYU

SUPARTO /
37 DUSUN JIYU
JUMAINI
EDI PRIYO SANTOSO /
38 JIYU
RINDA

39 AROPAH JIYU

HASAN BISRI /
40 JIYU
NUR RUKHAINI
SUNARI /
41 JIYU
MUSYAROKAH
ZAINAL ABIDIN /
42 JIYU
ANIK JULIATI
JUMADI /
43 JIYU
NASI'AH
YADI /
44 JIYU
LILIK KHOIRIYAH
MUTMAINAH /
45 JIYU
MAS'UD
KHUSOTIN /
46 JIYU
MOHAMMAD RISKI GUNAWAN
KHOIRUL AMININ /
47 DSN . JIYU
NGATINI
MIFTAKHUDIN /
48 DSN. JIYU
MUJIATI NINGSIH
PONARI /
49 JIYU
SUMINING
MAS'AMAH /
50 JIYU
FIFIN PUTRI EMELIYA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN JIYU
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
M. SAFI'IH /
51 DSN. JIYU
UMI KUSWATI
MUDAKIR /
52 JIYU
ENDANG SISWATI
MOCH. ROFIQ QOMAR RUDDIN /
53 JIYU
WAHYU NUR AFIYATUN NISFIYAH
WARDJINI /
54 JIYU
SITI MISNI
AISAH /
55 DUSUN JIYU
LUKI ABDILLAH
KASIMUN /
56 JIYU
TEGUH HARIYANTO
SULAIMAN FADLI /
57 JIYU
NOVY MUSFITA RATNASARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 007 DUSUN JIYU

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 007 DUSUN JIYU

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 47
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 3 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN JIYU
No. urut keluarga terbesar : 47

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AQILA FARIZA MUFIA JIYU

MINTO LESTARI /
2 DSN. JAMBU
NASIKHATIN

3 SYAIFULLOH JIYU

RIZAL ARDIAN /
4 JIYU
ISSIFA'U ZUHRIATIN
BUASIK /
5 JIYU
MUNTOIFAH
ROHMATUL SYAIFUDIN /
6 JIYU
EVI ASIKHA
YAYUK USNUL /
7 JIYU
MUHAMMAD DIKI RIDHO ALFANSYAH

8 MUSAMMAH JIYU

9 FATIMAH JIYU

SUJAR NUKI /
10 JIYU
PUTRI FIRDA DIANA
AJI PRATIKNYO /
11 JIYU
UMI FADILAH
HASAN HUDA /
12 DUSUN JIYU
NISWATIN KUMAIYAH
SIDDIIKUL WAFA /
13 DUSUN JIYU
SRI WINDI SETYORINI
MUNDIRIN /
14 JIYU
MUHANANI
MUHTADI /
15 JIYU
SUKASIH
MOH. SYAHRUL /
16 JALAN DUSUN JIYU
KHUROTU A'YUNI
ABDUL GHOFUR /
17 JIYU
NUR SOLIKHAH

18 ALIYAH JIYU

19 ATIKAH JIYU

ISMAIL /
20 DUSUN JIYU RT 2 RW 7
BAGAS FAKHRUL S
FAISOL MAKSUM /
21 JIYU
ERMI NURSITA
ACHMAD /
22 JIYU
NUR FATIMATUZ ZAHROH
MUSTOFAH /
23 JIYU
SUMARNI
SLAMET SUPARNO /
24 JIYU
SYAMSIYAH
F. ROCHMAN /
25 JIYU
MUJIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 3 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN JIYU
No. urut keluarga terbesar : 47

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUYADI /
26 JIYU
DINA MARDIYANA
SUDI /
27 JIYU
SAODAH
SAMSUL HUDA /
28 JIYU
PONAYAH
DANI /
29 JIYU
SITI AMINAH
KHOLIG /
30 JIYU
ENI ISTATIK

31 SOLIKAN DUSUN JIYU RT 2 RW 7

AGUS WIBOWO /
32 DUSUN JIYU
SITI AMINAH
MAAT /
33 JIYU
SOLIKHAH
SHONAH /
34 JIYU
FIFI SANDRAWATI

35 SRI'AH JIYU

36 NUROHMAH JIYU

MANSUR /
37 DSN. JIYU
NUR KHASANAH
ROCHMAN /
38 JIYU
WINARNI
KHULUKIN ADZIM /
39 DUSUN JIYU RT 2 RW 7
KIFIYAH
PRAWITO /
40 DUSUN JIYU RT 2 RW 7
ITA PURNAMASARI
EDY SUCIPTO /
41 JIYU
NUR AINI SUTRISNO

42 KASERI JIYU

PONCO /
43 JIYU
SITI SLAMET
NGATEMI /
44 JIYU
TONI SUWANDI
ATIM /
45 JIYU
SLAMET ASNIPAH
TO'IP /
46 JIYU
MAISAROH
MISKAN /
47 DSN. JIYU
MUSRIPAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 007 DUSUN JIYU

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 007 DUSUN JIYU

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 44
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 4 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 003 RW 007 DUSUN JIYU
No. urut keluarga terbesar : 44

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 SELLY ERNA PUSPITASARI DSN. JIYU

2 SUDARSONO JIYU

SIYAMI /
3 JIYU
INDAH IVLAKHA
RUMANI /
4 JIYU
IMADUDIN ASHARDI

5 MAS'AMAH DSN. JIYU

MU'ALLIM /
6 DSN. JIYU
IIS FAUZIYAH

7 SHOLINAH DSN. JIYU

SAPARI /
8 JIYU
SITI AISAH
LASIYO /
9 JIYU
RIATI
HATA MUSTAFA /
10 DSN. JIYU
SULASTRI
LUKMAN HAKIM /
11 JIYU
DIAN TRI ANDINI
GIMAN /
12 DSN. JIYU
MISKAH
SAJIONO /
13 JIYU
URIPAH
MOH. ROHID /
14 DSN. JIYU
DINA TRI ANDINI
IVAN FATONI /
15 DSN. JIYU
YUNITA ARISKA

16 SUMIATI DSN. JIYU

17 SUNARDI DSN. JIYU

SUYONO /
18 JIYU RT 3 RW 7
UMI NUR BADRIYAH
MIFTAKHUL ULUM /
19 DSN. JIYU
INDAH WIDIAWATI
SISWATI /
20 DSN. JIYU
RANI ANDRIANTI
M. SLAMET /
21 JIYU
HARWATI

22 MASPU'AH DSN. JIYU

MOCHAMMAD FAIS HARTANTO /


23 JIYU
DILLA FADILAH
FATHUR ROHMAN /
24 DUSUN JIYU
TITIN RAKHMAWATI
RIBUT NURCAHYONO /
25 DSN. JIYU
ERVIN RATNASARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 4 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 003 RW 007 DUSUN JIYU
No. urut keluarga terbesar : 44

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ACHMAD SHOLEH /
26 DSN. JIYU
ULFATUR ROSIDAH

27 SUPIYAH JIYU

FITRIYAH HANDAYANI /
28 JIYU
WAFIQ WISNU SAFRIAN

29 SANTI AGUS JIYU

SAEKAN /
30 DSN. JIYU
SUNARSIH
ZAINURI /
31 DSN. JIYU
HILMA USTATIK
KHOTIB SUYANTO /
32 DSN. JIYU
SUSIATIN
IMRON /
33 JIYU
SULIKAH

34 SUYANTO JIYU RT 3 RW 7

RUDIYANTO /
35 JIYU
HAMDIAH WULANDARI
SATUBI /
36 JIYU
KANIYAH

37 NAPISAH DSN. JIYU

SUKARLI /
38 DUSUN JIYU
NUR AINI
DEDI IRAWAN /
39 DUSUN JIYU
RIRIN INDAWATI
RUKHAIYAH /
40 DSN. JIYU
SITI ASIYAH
SODIKUN /
41 DSN. JIYU
JULIATI
AMINAH /
42 JIYU
MAR'ATUS SHOLIHA
SUROSO /
43 JIYU RT 3 RW 7
FARIDA
MUDAWAMAH /
44 DSN. JIYU
BENI ANGGARA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 007 DUSUN JIYU

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 007 DUSUN JIYU

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 58
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 5 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 004 RW 007 DUSUN JIYU
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 SANALI DSN. JIYU

2 SUMANTRI DSN. JIYU

TUMILAH /
3 JIYU
MOH. BAYU S.
NISWATIN /
4 DSN. JIYU
MAMIK LESTARI

5 SUHERNINIK JIYU

SUMADI /
6 DSN. JIYU
JUMAIYAH

7 FIQIH KRISDIANTORO DSN. JIYU

ADI PURWANTO /
8 DUSUN JIYU
BAWUK ARINTA
ROSDAN /
9 DUSUN JIYU
KAROMAH

10 SITI MUTMA'INAH JIYU

YIKNO /
11 DSN. JIYU
SIAMI
MASRUL ARIFIN /
12 DSN. JIYU
HENI KUMALASARI
NGATI'IN /
13 DSN. JIYU
LILIK AMANAH
MUKSIN /
14 DUSUN JIYU
WIWIK AFIANAH

15 SATUKAH DSN. JIYU

16 MUSINI DSN. JIYU

SITI KHOTIJAH /
17 JIYU
CELFIN MIFTAKHUL KHOIRI
ROHMAD ALIMIN /
18 JIYU RT 4 RW 7
DEWI MAHARANI
SUPRIYO /
19 DSN. JIYU
DEWI MELATI
SUPRIYADI /
20 DSN. JIYU
MUTHOLI'AH
MOH. SODIQ /
21 JIYU
BADRIYAH
MAT RA'IS /
22 JIYU
ROMLAH
ROFIQ /
23 JIYU
IDA SUSANTI
KASNADI /
24 JIYU
MASRIFAH
IMRON /
25 JIYU
MARYATUN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 5 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 004 RW 007 DUSUN JIYU
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JEFRI PRANATA /
26 DSN. JIYU
EVI KURNIAWATI
ABDUL ROKHIM /
27 JIYU
FITRI INDRI SULISTYOWATI
MUHAMMAD RIZAL FIRDAUS /
28 DSN. JIYU
IDA ROHMAWATI
IMAM SYAFI'I /
29 JIYU
RUBA'IYAH
CHAMIDAH /
30 JIYU
SUPARMAN
MISDIANTORO /
31 JIYU
ALFIYAH
AKHMAD NIZAR /
32 DUSUN JIYU
NURUL AZIZAH
NUR HAKIM /
33 DSN. JIYU
WIRA FITRIAWATY HUDA
HARIYONO /
34 DUSUN JIYU
MUSRIFAH
SUTRISNO /
35 JIYU RT 4 RW 7
SULASMI
AKMAD EVAN RIADI /
36 DSN. JIYU
TATIK SUSILOWATI
JAURI /
37 DSN. JIYU
MUKJIZAH

38 WIWIK AINUR MUSWAKIAH DSN. JIYU

MAT RIPA'I /
39 DSN. JIYU
KUSNIYAH
PAIRAN /
40 DSN. JIYU
SUNIPAH
SUPRIADI /
41 DSN. JIYU
SANIYAH
BUDI UTOMO /
42 DSN. JIYU
MACHBUBA
JURI SANJAYA /
43 JIYU
DEWI SEKAR PUTRI
KASIYADI /
44 DSN. JIYU
MUSRIFAH
ARTINI /
45 DSN. JIYU
DIAN KARTIKA SARI
EKA SUYANTI /
46 JIYU
ANANDA DWI IRAWAN
FENI ROSIDATUL AIDAH /
47 DSN. JIYU
SILA NUR AIDAH
BUADI /
48 DSN. JIYU
MUSLIKHAH
MOHAMAD FAUZAN NADHIYF /
49 JIYU
YULIANI

50 MOH. ILHAM FAHMI JIYU

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 5 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 004 RW 007 DUSUN JIYU
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MALIK /
51 DSN. JIYU
SAWITI
SAMSUL ARIP /
52 DSN. JIYU
SUMARTI
RIDWAN /
53 DUSUN JIYU
MUKOLIFAH
MUKHLIS PURWANTO /
54 JIYU
SITI KURLIANAH

55 ASMAINAH JIYU

YUYUN /
56 DUSUN JIYU
VAUZI YOGA PRATAMA
SUGIANTO /
57 DSN. JIYU
ANIK SUSIATI
WAWAN SUPRIYANTO /
58 DSN. JIYU
RIYA NUR KHOLILAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 007 DUSUN JIYU

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 008 DUSUN JERUKWANGI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 45
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 6 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN JERUKWANGI
No. urut keluarga terbesar : 45

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUSILAWATI /
1 JERUKWANGI
MUTIARA OKTAVIANI
PUJIADI /
2 JERUK WANGI
SITI KOLIPAH
MUSTAKIM /
3 JERUK WANGI
JULAIKAH

4 SABILUL MUTTAQIN JERUKWANGI RT 1 RW 8

SUPARMAN /
5 JERUK WANGI
SAMSIYAH
SUNIPAH /
6 DUSUN JERUKWANGI
ISLAMIYA RAHMADANI
CIPTO SOLIKIN /
7 JERUKWANGI RT 1 RW 8
NURIYAH
KAMBALI /
8 JERUK WANGI
NUR SOLIKAH
AFIFUDIN /
9 JERUK WANGI
SITI KHOTIMAH
RUBAI /
10 JERUK WANGI
KOWIYAH
ACHMAD SOLEHAN /
11 JERUK WANGI
SITI ROMLAH
WIYONO /
12 JERUK WANGI
MAISAROH
UMI ZAHROH /
13 DSN. JERUK WANGI
RISKA ISLAMIAH

14 MAIMANAH DSN. JERUK WANGI

ZULAICHAH /
15 DSN. JERUK WANGI
MOH. MISBAKHUL KHOIRI
NASRUDIN /
16 JERUK WANGI
ISTIANAH
MOHAMAD NURKHOLIS /
17 DSN. JERUK WANGI
AULIA MASFUFA
MOCHAMMAD S /
18 JERUKWANGI RT 1 RW 8
SITI MAS'ULAH
ABDUL GOFAR /
19 JERUK WANGI
AFIATIN NUUROINI
KIKI INGMAWANTO /
20 JERUK WANGI
SITI MUSTOIFAH
PAING KHOLIS /
21 JERUK WANGI
DEVI INDRIYAWATI
KATIMIN /
22 JERUK WANGI
MISKAH
MOH. ZAINUL ARIFIN /
23 JERUK WANGI
ZULIANI NINGSIH

24 TOYIB DSN. JERUK WANGI

ALI MASKURI /
25 DUSUN JERUKWANGI
LILIK FARIDA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 6 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN JERUKWANGI
No. urut keluarga terbesar : 45

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MADIN /
26 JERUK WANGI
MUKAIYAH
FAIZUL FATAH /
27 JERUK WANGI
ENDANG LUTFIANAH
KHOIRUL /
28 DSN. JERUKWANGI
LILIK INDAH WATI
MARLIWON /
29 JERUK WANGI
MUNTOIFAH
IMRON /
30 JERUK WANGI
MOH. AGUNG TUNGGAL
MUKLASIN /
31 JERUK WANGI
NUR AISYAH
SITI HALIMAH /
32 JERUKWANGI RT 1 RW 8
AMALIA DWI R
ALVINA ARIYANTI /
33 JERUKWANGI
MARSHEL MUHAMMAD
ANANG NADZIR /
34 DSN. JERUK WANGI
BUNAIYAH
MAKSUM /
35 JERUK WANGI
SUNANIK
SITI ROHMAH /
36 DSN. JERUKWANGI
NURUL ILMIYAH
RAHMAD APRIANTO /
37 DSN. JERUK WANGI
ASWIROTUL JANNAH
RAMELAN /
38 DSN. JERUK WANGI
AINUR ROIKAH
SURYADI /
39 JERUK WANGI
SAINI
DENY MALIK /
40 JERUK WANGI
MAY SUSANTI
KHOIRUL WAFA /
41 JERUKWANGI
SITI KHUTOMAH
BUSAIRI /
42 JERUK WANGI
ASTUTIK
SIGIT DWI HARIADI /
43 JERUKWANGI RT 1 TW 8
ANIFAH SARI
KARIMUN /
44 JERUK WANGI
HARMANI
SOLIKHUL ANWAR /
45 JERUK WANGI
NUR FAIZAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 008 DUSUN JERUKWANGI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 008 DUSUN JERUKWANGI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 57
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 7 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 008 DUSUN JERUKWANGI
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MIFTACHUL HUDA /
1 DSN. JERUK WANGI
ANGGUN ARDITA PUTRI
MOCHAMMAD SOLEH /
2 JERUKWANGI
LULUK FADILAH
SOLEH /
3 DSN. JERUK WANGI
MUSAROFAH
M. AGUS /
4 DSN. JERUKWANGI
SUMIATUN

5 M. TAUHID JERUKWANGI RT 1 RW 8

JUMA'IN /
6 JERUK WANGI
AINUN JARIYAH

7 KHASANAH JERUK WANGI

SANI /
8 JERUK WANGI
MUKAMAD MAKHMUD
RIYADI /
9 JERUK WANGI
TUTIATIN
ZAINUR ROFIQ /
10 JERUK WANGI
SITI MAIMUNAH
DARMAJI /
11 DSN JERUKWANGI
SITI MASLUKAH
MUKHAMMAD MUSONIF /
12 JERUKWANGI RT 2 RW 8
LUSIATI
AS'ARI /
13 JERUK WANGI
BADRIYAH
LUTFI BAHTIAR /
14 JERUKWANGI RT 2 RW 8
NUNUK AMITA MUFIDAH
MOH. SOLEH /
15 JERUK WANGI
DARTIK
AMARI /
16 JERUK WANGI
AMINAH
AKHMAD HERIYANTO /
17 JERUKWANGI
SUSIATI
SUNANIK /
18 JERUK WANGI
NIA AGUSTIN RAHMADHANI

19 YUNUS JERUK WANGI

AKHMADI /
20 JERUK WANGI
SULISTIWATI
ANA LAILATUN NISFIYAH /
21 JERUK WANGI
MOH. DAVID
KASWAN /
22 DSN. JERUKWANGI
SITI AMINAH

23 AKHMAD JAINI DSN. JERUKWANGI

WARAS BENY ANWAR /


24 DUSUN JERUKWANGI
SITI NURHAYATI
ABD. ROKHIM /
25 DSN. JERUK WANGI
PARTONAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 7 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 008 DUSUN JERUKWANGI
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MAT SOLIKIN /
26 JERUK WANGI
SUSIATI

27 JUMA'ATI JERUK WANGI

ROMLAH /
28 JERUKWANGI
FERY IRAWAN
MUHAIMIN /
29 JERUK WANGI
NUR SAIDAH

30 SAMSUL HUDA DSN. JERUKWANGI

SITI RUKAIYAH /
31 JERUK WANGI
ABDUL SAID
NUR HADI /
32 JERUK WANGI
ISTIKOMAH
M. YUSUF /
33 JERUK WANGI
SOFIYAH
HAIMIN /
34 JERUKWANGI
MUTOHAROH
SOIRIN /
35 DSN. JERUK WANGI
LATIFAH
RACHMAT KUSANDIK /
36 JERUKWANGI
SITI FATIMAH
ABDUL GOFIR /
37 DSN. JERUK WANGI
MUSRIFAH
GISAN /
38 JERUKWANGI
MARPUAH
SUHADAK SIVAI /
39 DUSUN JERUKWANGI
FARIDAH
IRFAN /
40 JERUK WANGI
INTOIFAH
SULIYAN /
41 DSN.JERUKWANGI
ELA NASFITA
NUR SALIM /
42 JERUK WANGI
KHUMAIROH
MISDI /
43 JERUKWANGI RT 2 RW 8
INTOIFAH
MUKHAMMAD ALI M /
44 JERUKWANGI RT 2 RW 8
ILMIATU NUR H
AKHAMD YUSUF /
45 JERUKWANGI RT 2 RW 8
ASTUTIK
BUARI /
46 JERUK WANGI
BA'IYAH
MUSLIMIN /
47 JERUK WANGI
ANA FITRIA
NOFAN ADI RENDA /
48 JERUK WANGI
SITI MAIMUNAH
ROKHMAN /
49 JERUK WANGI
DYAH TRI WAHYUNI

50 MUKHLASIN JERUK WANGI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 7 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 008 DUSUN JERUKWANGI
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SOLIKAN /
51 DUSUN JERUKWANGI
BUAMI NURAMI
MUHAMAD KHOLIL /
52 JERUK WANGI
SITI ZAIDATUR ROHMAH
RIYADI /
53 JERUK WANGI
NUR KHOLILAH
RAHMAT BUDI SUCIPTO /
54 DUSUN JERUKWANGI
ERIN SUSANTI
SITI AMINAH /
55 JERUK WANGI
DIYAH NOVITASARI
NURUL KHUSAINI /
56 DSN. JERUK WANGI
LILIK ULFAKHIYAH

57 ILFATIN RT 02 RW 09

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 008 DUSUN JERUKWANGI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 009 DUSUN JABON

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 41
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 8 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 009 DUSUN JABON
No. urut keluarga terbesar : 41

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 RAHARDJO JABON

TASIAH /
2 JABON RT 1 RW 9
MASHURI
SULIYO HADI /
3 DUSUN JABON
MARFUATIN
AKHMAD SA'RONI /
4 DUSUN JABON
UMAROH
JUWARMI /
5 JABON
FAIHA NADA ZALFA
SUPARMAN /
6 JABON
SUMIATI
JA'I /
7 JABON
ASMAH
MISLAN /
8 JABON
MUSNAPAH
YAHMIN /
9 JABON
PATIMAH

10 ERSY UMAMI JABON RT 1 RW 9

SYAFII /
11 JABON
WAGINAH

12 SIPAR JABON

13 MOHAMMAD RIFA'I JABON

MUHAMMAD ANAS NASRULLAH /


14 JABON
YULIATIN

15 RIYADI JABON

MOCH. JAELANI /
16 JABON
ITA INAWATI
SUHERMAN /
17 JABON
HERU SISWANTO
SUKADI /
18 JABON
JAMA'ATI
MUTMAINAH /
19 JABON
TATAS HARI PURNOMO

20 SAMI DSN. JABON

MISLIN /
21 JABON
PAITI
LASIANA /
22 JABON
KRISNA BUDI ARIYANTO
SAIFUL ANAM /
23 DSN. JABON
NURIATI
SUBEKI /
24 JABON
SUMINI
KASMARI /
25 JABON
SATUNING

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 8 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 009 DUSUN JABON
No. urut keluarga terbesar : 41

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AKHMAD MINTOHARI /
26 JABON
MAKRIFAH
BUKAMID /
27 JABON
SATUKAH
MAIDAH /
28 DSN. JABON
GEBRIL DEVRIL ANGGISIRAIT

29 SRIATI JABON

KAYADI /
30 JABON
ASRIPAH
HARTONO /
31 JABON
MINARSIH
NGADI /
32 JABON
KUSMAISAROH

33 OREP JABON

SODI /
34 JABON
NGATINAH
HANDOYO /
35 DSN. JABON
IMROATUL WIDYA
TUMIN /
36 DSN. JABON
SENIAH
INDARTI /
37 JABON
MUHAMMAD RENDY SUHENDAWAN
SAMINANTO /
38 JABON
BAINAH
SAMIUN /
39 JABON
SUMIATUN
NURYASIN /
40 DSN. JABON
CICIK HANDAYANI
SLAMET /
41 DSN. JABON
MISLIKAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 009 DUSUN JABON

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 009 DUSUN JABON

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 41
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 9 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 009 DUSUN JABON
No. urut keluarga terbesar : 41

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 TUMIATUN JABON

AGUS PRIYANTO /
2 JABON
YANTI WIDIYANTI
KHOIRUL WAHID /
3 JABON
JULAIKAH
MAKALI /
4 DUSUN JABON
SUNTIYANI

5 ANNA JABON

6 ARJUNA AMANDA S JABON RT 2 RW 9

MISMAN /
7 JABON
SITI SAMSIYAH
MOH. TAUFIQ /
8 JABON
KHUSNUL KHOTIMAH
DUL KALIM /
9 JABON
SUNTIYANI
AKHMAD YUDI /
10 DSN. JABON
SRI WULANDARI
SUJONO /
11 JABON
SUWATI
SISWANTO /
12 DSN. JABON
IIS SUMARMI
SOIM /
13 JABON
RUMANI

14 ROMELAH JABON

SAMPE /
15 DSN. JABON
IKA KALIMATU ZAHRO
KAMBALI /
16 JABON
FATIMAH

17 NGATEMI JABON

SULKANI /
18 JABON RT 2 RW 9
SUGENG PRAMONO

19 KATAM JABON

SUWANDI /
20 JABON
WIWIK INDAYATI
SUWADI /
21 JABON
KARSILAH
TOYIB /
22 JABON
KARTINI
ISKANDAR /
23 DSN. JABON
SIAMI
AKHMAD SULISWANTO /
24 JABON
SRI DEWI NINGSIH

25 SUMIATI DUSUN JABON

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 9 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 009 DUSUN JABON
No. urut keluarga terbesar : 41

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUPRIYANTO /
26 DSN. JABON
NURON NIYAH
MARKAM /
27 JABON
TITIK UMAYATI

28 SUWARIYAH JABON

WAGIMAN /
29 JABON
LIFATIN NADA
SANIMAN /
30 JABON
SATUKAH
SADI SLAMET /
31 JABON
SULISWATI
AMAT /
32 JABON
SITI PATIMAH
JUMAIYAH /
33 JABON
WIDODO
WANTOSO /
34 JABON RT 2 RW 9
TUTIK SUDARWATI
MOHAMMAD FADIL /
35 DUSUN JABON
ERNAWATI
SUMAIYAH /
36 DUSUN JABON
HARIONO
SLAMET /
37 JABON
HERMIN
BAKAR /
38 JABON
TUMI
BUSIRI /
39 DSN. JABON
RUGINAH
FARIANTO /
40 JABON
FENTI TRI ASTUTI

41 JUMANI DUSUN JABON

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 0 0 2 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 009 DUSUN JABON

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN SOMOTUWO, PANDANSARI,TUMPANG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN SOMOTUWO, PANDANSARI,TUMPANG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) JIYU 0 0 4

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN DURUNG, CANDI, JAMBU, JIYU,

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 4 1 0 0 2 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN DURUNG, CANDI, JAMBU, JIYU,

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 001 DUSUN KETIDUR

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 83
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 83

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ACHMAD ROCHMAN DSN. KETIDUR

AROFI /
2 KETIDUR
KHOIRUM MAHMUDAH
BASUKI RACHMAD /
3 DUSUN KETIDUR
KARTIKA SRI RAHAYU

4 MICHAELLA STEVIAN WIRANATA DSN. JUWINONG

5 NUR HANDAYANI DSN. KETIDUR

6 TOYIB DUSUN KETIDUR

YORGA ANDRIAS /
7 DUSUN KETIDUR
MEINANDA CAHYANI SALSABILLA
YOYOK AGUNG P /
8 DSN. KETIDUR
ERNAWATI
SUPRIYADI /
9 JLN SAWO
SENIATI
SO'IN /
10 DUSUN KETIDUR
NGATENI
SUGENG HARIYANTO /
11 JLN. SAWO
RISA INDRIYANI
JAINUL ROMI /
12 DUSUN KETIDUR
KIKI ANITASARI

13 IRMA DESY SYLVIANA DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8

UMAR /
14 DUSUN KETIDUR
ROMLAH
SATUBI /
15 JLN SAWO
SITI FATIMAH
AHMAD SOLEH /
16 DUSUN KETIDUR
FARIDATUL AULA
KHAMIM /
17 JLN SAWO
KHAMIM MASFUFAH

18 NIKMAH DUSUN KETIDUR

MAT ROFI'I /
19 DUSUN KETIDUR
AKHADA
MOCH. IRFAN ASHARI /
20 DSN KETIDUR
MUNTOFIAH
AHMAD BASRONI /
21 DUSUN KETIDUR
ROIKHANAH

22 ARWINA SALSABILA RT 01 RW 01 DUSUN KETIDUR

MUNTOLIP /
23 DSN. KETIDUR
NUR AINI
KHUMAIDI /
24 JLN.SAWO
SUHERMI

25 TUPAN JLN SAWO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 1 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 83

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KHOIRON /
26 KETIDUR
ILDA FARISTA
BUAMIN /
27 DUSUN KETIDUR
MAHMUDAH
ALFIAN ANDRIANTO /
28 JLN SAWO
AMTI AYU AWALIA

29 KAMINA DUSUN KETIDUR

SUKRON AMIN /
30 DUSUN KETIDUR
NUR YATIM
MUKHAMAD YAYAK NURUL KUSAHYINI /
31 DSN. KETIDUR
KHUSNUL KHOTIMAH
DHOIRI /
32 JLN SAWO
ANIK ROHMAWATI
JOKO SUTRISNO /
33 RT 01 RW 01 DUSUN KETIDUR
MARDIYATUS SANIYAH
ROEMILAH /
34 RT 01 RW 01 DUSUN KETIDUR
MOCH. FATCHUR ROCHMAN

35 AKH. AGUS NUGROHO DSN. KETIDUR

ROKHMAD MUKHLIS /
36 JLN SAWO
AROFAH
SUHARTO /
37 DSN. KETIDUR
TITIN SAFA'ATIN
ACH. FARID /
38 DUSUN KETIDUR
YUNI SETIYOWATI
FAURIZAL RACHMAN /
39 KETIDUR
ATIKAH RETNO WULANSARI
SRIKA /
40 DUSUN KETIDUR
WENI NOVITASARI
YULIANTI /
41 JLN.SAWO
DAFA WAHYU AGUNG PRASETYA
KUSNADI /
42 JLN SAWO
NGATMINAH
AFFANDI /
43 DUSUN KETIDUR
YATIMATUS SOLIKA
Z. SU'UDI /
44 DUSUN KETIDUR
ASMA'UL KHUSNAH
EKO PRASETYO /
45 DSN. KETIDUR
ATIK ROHMAWATI
MUHAMMAD HARUN /
46 JLN.SAWO
MUHAMMAD IDRUS
MUNI'AH /
47 KETIDUR
SARIANI
RIZAL AMRULLOH /
48 KETIDUR
VIVI LINGGA DEWI

49 SAIFUL ANWAR RT 01 RW 01 DUSUN KETIDUR

50 MOH SUBHAN RT 01 RW 01 DUSUN KETIDUR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 1 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 83

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 SUPRAPTO RT 01 RW 01 DUSUN KETIDUR

52 SETYO WAHYUDI RT 01 RW 01 DUSUN KETIDUR

53 ERFIN ASRUL SETIAWAN RT 01 RW 01 DUSUN KETIDUR

54 ADITYA TRI OVANI RT 01 RW 01 DUSUN KETIDUR

SOFII /
55 DSN. KETIDUR
SITI PUJIATI
BUAJI /
56 KETIDUR
KURI'AH
MOCHAMMAD YUSUF /
57 JLN SAWO
SRI WAHYUNI

58 TUNAYAH DSN. KETIDUR

59 MASRINING RT 01 RW 01 DUSUN KETIDUR

T.A BUDI SANTOSO /


60 DUSUN KETIDUR
MASRUROH
AKIYAT /
61 DSN. KETIDUR
ASHARI
SELAMET SANTOSO /
62 DSN. KETIDUR
KASIMAH
SISWANTO /
63 DSN. KETIDUR
NUR KHASANAH
KARNOTO /
64 DUSUN KETIDUR
JUMAINAH
MUHAMMAD YONO /
65 DSN. KETIDUR
IMROATUL MUFIDAH
AHMAD WAHYUDI /
66 DSN. KETIDUR
AINUR MUFIDAH
AJI /
67 DUSUN KETIDUR
SITI MUTMAINA
BAMBANG SUGIANTO /
68 DUSUN KETIDUR
MUHAMMAD RISKI INDRAWAN

69 WARAS DUSUN KETIDUR

70 SYAIFUDIN DUSUN KETIDUR

MOHAMAD TOHARI /
71 DSN. KETIDUR
MUHAMMAD THOLIB

72 PUTRI HADI WULANDARI RT 01 RW 01 DUSUN KETIDUR

73 SUMARNO DUSUN KETIDUR

ABD. KHOLIQ /
74 DUSUN KETIDUR
SUNARTI

75 LILIK KASMANI DUSUN KETIDUR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 1 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 83

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SIFAUL ULUM /
76 JLN.SAWO
VITA ARINDA
SUGIONO /
77 JLN.SAWO
SURYANI
WATI SETIAWATI /
78 RT 01 RW 01 DUSUN KETIDUR
NOVI KURNIASARI
MASHUDI /
79 RT 01 RW 01 DUSUN KETIDUR
SITI NAJIYAH
DIANAMAN DIDIK TRIYUONO /
80 JLN.POJOK
WIWIK KURJIAWATI
NUR SYAMSU /
81 DSN. KETIDUR
AMALAH
YUSUF ARIF RAHMAN /
82 DSN. KETIDUR
MIRZALINA TREESA
MILDANI KUSUMA WARDHANI /
83 KETIDUR
ELIN SETYO WARDHANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KETIDUR

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 001 DUSUN KETIDUR

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 104
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 5 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 104

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ACHMAD SYIFA'UL ULUM DUSUN KETIDUR

AINUS SIFAK /
2 DUSUN KETIDUR
IKA CHAULA
BUDI SANTOSO /
3 DUSUN KETIDUR
LUKI ANGGRAENI

4 HERIYONO DUSUN KETIDUR

NANANG WIJAYA /
5 KETIDUR
SUNARIKHIYAH

6 NIMAS PERMEI ARINI JLN PESANGGRAHAN

RUDIYANTO /
7 DUSUN KETIDUR
RATNA AYU ARYANI
AKHMAD WAHIB /
8 KETIDUR
NUR KHOLIFAH
M. HASIM BASTOMI / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
9
SUWARIYAH UR
KUSEN /
10 KETIDUR
KUSNUL CHOTIMAH
KHALIMI /
11 DSN. KETIDUR
SITI JUMAROH
RT 002 RW 001 DUSUN KETID
12 USMAN
UR

13 SUTRIANI KETIDUR

WASITO /
14 DUSUN KETIDUR
YULI DWIJAYANTI
AKHMAD MASHUR /
15 KETIDUR
IFROKHIYAH
KHAMIT /
16 DUSUN KETIDUR
NISWATIN KASANAH
MOCHAMMAD SUBAGIYO /
17 DSN. KETIDUR
NANING ROIHANAH
TACUK NUGROHO BK / JL.SAWO, GG.1,KETIDUR , P
18
WINARNI ESANGGRAHAN
JAKARIYAH /
19 KETIDUR
TITIK SUNDARI

20 SUPIYAH DUSUN KETIDUR

UMI KHOIROTUN /
21 KETIDUR
HAMZY SINTATU PUTRI
ASTIKA / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
22
MOH. ANWAR SAFII UR
TATIK ISMAWATI /
23 DSN. KETIDUR
MOH NIZAR OKTA FAULADI
ABDUL KAMID /
24 DUSUN KETIDUR
SUBAIYAH
DEDDY CAHYO SATRIO PERDANA / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
25
CHRISTINA LORETA STAAL UR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 2 0 0 Halaman 2 dari 5 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 104

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ARIS EFENDI /
26 JALAN SAWO
FITRI AGUSTINA
DJOKO SRIONO /
27 DUSUN KETIDUR
ENDANG SUSWATI

28 SUPARDI DSN. KETIDUR

ULIYANAH /
29 DUSUN KETIDUR
WANDA AULIA SILFANA

30 SITI DUSUN KETIDUR

SUMIYATI /
31 KETIDUR
SON HAJI
URIFAH /
32 KETIDUR
SAMSUL ARIFIN
BASERI /
33 DUSUN KETIDUR
ASIKHATIN
SAIFUL AMIN /
34 DSN. KETIDUR
AMINAH
AJI IKHWAN /
35 DSN. KETIDUR
NURUL HIDAYATI
KRUSNO /
36 DUSUN KETIDUR
FANIKMAH

37 SA'IDAH KETIDUR

AMINAH /
38 KETIDUR
DENI PRIYANTO
BAMBANG SUPRIYADI /
39 KETIDUR
SITI AISAH
MAR'ATI /
40 KETIDUR
RIYANTO

41 HANIFAH DSN KETIDUR

42 SAMI'ANI KETIDUR

YUNI FATMAWATI /
43 KETIDUR
MUHAMMAD SYAFI NAZHIRUL ALBY
SAIDAH /
44 DUSUN KETIDUR
SAMSUL HUDA
MUSYRIKAH /
45 KETIDUR
ENY FITRIYAH
RT 002 RW 001 DUSUN KETID
46 MUHAMMAD DWI RAHMANTO
UR
SELAMET /
47 DSN. KETIDUR
MARIA ULFA
MUKHLISAH / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
48
MUHAMMAD HENDRA NUR SUCAHYO UR
AKHMADUN /
49 KETIDUR
MAS'UD YUNUS
GHOZALI / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
50
LUSI MARIANI UR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 2 0 0 Halaman 3 dari 5 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 104

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RT 002 RW 001 DUSUN KETID
51 NURUL ALFIYATUL HIDAYA
UR
ARIFIN /
52 DUSUN KETIDUR
AMANAH
MUKHAMMAD ZAINI /
53 KETIDUR
MAISARO
HARI PURNOMO /
54 KETIDUR
MIZANUL KHUSNA
MUNASIR /
55 KETIDUR
PIANAH
ROCHMATUL ILMI /
56 DSN. KETIDUR
ABU ISKAK
SUGITO /
57 KETIDUR
KASIATI
SOEMANTO /
58 KETIDUR
TUTIK
DENNY KURNIAWAN /
59 KETIDUR
DWI RETNO WIJAYANTI
KHASAN /
60 DSN. KETIDUR
AKHMAD BAYHAQI
SUTARTO /
61 KETIDUR
SITI ROSIDAH HANIM
SUROSO /
62 DUSUN KETIDUR
KARTIMAH

63 TOHARI DUSUN KETIDUR

ABD. WAKHID /
64 KETIDUR
SITI ASFIYAH
FAKHRUDDIN /
65 KETIDUR
ABIDAH USWATUN NISYAK
KHUSNI MUBAROK /
66 KETIDUR
DEWI NURYANI
MULYADI /
67 DUSUN KETIDUR
SITI MUSAMMAH
MANSUR /
68 DSN. KETIDUR
AINUN TAUFIQ

69 A. SUBEKI KETIDUR

SITI NUR SYAMSIYAH / RT 002 RW 001 DUSUN KETID


70
MUHAMMAD NUR IHSAN UR
MAKHMUD /
71 KETIDUR
SITI KHOLIDA
MOH. ALI /
72 DUSUN KETIDUR
ANIK ROKHMANIYAH
AINUR ROFIQ /
73 KETIDUR
JUMANI
SRI HARTINI / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
74
ERVAN SYAFRI UR
FAJAR RACHMAD WAFA /
75 KETIDUR
SENJA AYU BUDIARTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 2 0 0 Halaman 4 dari 5 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 104

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUHAMMAD IMRON / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
76
LULUK MUKAROMAH UR
SODIKIN /
77 DUSUN KETIDUR
RUKINI
KUSNAN /
78 DUSUN KETIDUR
EMILIA WAKHIDAH
RIMAMIK / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
79
SENA BAGUS SAPUTRA UR
MOH. KHOLIQ /
80 DSN. KETIDUR
SUMA'IDAH
MISBAKHUL MUNIR /
81 KETIDUR
FENI ISNAINI
DWI PRASTYO /
82 DSN. KETIDUR
ROSALINA AGUSTIN
RT 002 RW 001 DUSUN KETID
83 RIZKA NUR LAILATUS SYARIFAH
UR
SUPRIYO /
84 DSN. KETIDUR
SUKARTI
RT 002 RW 001 DUSUN KETID
85 ZEVANDRA RADJA ARIANKA
UR
DEDY DORES PUSPITO /
86 DUSUN KETIDUR
MUTJAYANAH
HANDOYO /
87 KETIDUR
SITI KHODIJAH
MOHAMAD QOSIM /
88 DUSUN KETIDUR
MIFTAHURNIYA HANIM
NURHASYIM /
89 DUSUN KETIDUR
ROHDIYAH
MUHAMMAD NASHIKHIN /
90 DUSUN KETIDUR
KHUSNUL KHOTIMAH
TRUBUS PRIBADI /
91 DSN. KETIDUR
LIKHIYATIN
HARIYANTO /
92 DUSUN KETIDUR
SAMPINI

93 AINUN JARIYAH DSN KETIDUR

JAINUL ARIFIN /
94 KETIDUR
IDA CHUSNAINI
EKO INDAH YULIANI / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
95
ARITS NIFIDZYAH DARMA UR
HENRI / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
96
HEVI SUSANTI UR
RT 002 RW 001 DUSUN KETID
97 KARSINI
UR
EKO ANDRIANTO / PERUMAHAN TATA RESIDENCE
98
MARIA ULFAH NOMER 12D
IMAM SUDJONO / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
99
JIHAN FEBRIYANTI UR
SUJARI / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
100
WINARSIH UR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 2 0 0 Halaman 5 dari 5 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 104

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AMIN AFANDI / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
101
DWI IRYANTI UR
JENDRIYADI FAKHRUDIN /
102 DSN. KETIDUR
SITI JUNAIDA APRILIA
MOH MUJIONO / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
103
MUNAWAROH UR
ADITYA KUSUMAWARDANA / RT 002 RW 001 DUSUN KETID
104
MUHAMMAD AL FARIZIE ADIASTA UR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KETIDUR

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 001 DUSUN KETIDUR

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 108
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari 5 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 108

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DEWI ERVIANTI MUBAROK /
1 KETIDUR
MUHAMMAD ERRICK HIDAYAT
DIAN ZAKARIYA /
2 DUSUN KETIDUR
VENTY AYU WULANDARI
EKO HARI NISWANTO /
3 KETIDUR
DEWI KUMALAH

4 ERNI YULIANA DSN. KETIDUR

5 EVI WIJAYANTI KETIDUR

6 IMAMAH WIYONO SAPUTRI DUSUN KETIDUR

KHOIRUL IKSAN /
7 KETIDUR
PURNIAWATI

8 M. SHOLEH IMAM BASORI DSN. KETIDUR

MOCH. WIYONO /
9 JL.MANGGA
RIANTI

10 MUNAYA DSN. KETIDUR

11 MUNTIAH DUSUN KETIDUR

12 SAMSUDIN DUSUN KETIDUR

BAMBANG SUGIANTO /
13 KETIDUR
INDAH AMILATUN

14 UMI SALAMAH DUSUN KETIDUR

AKH JA'FAR /
15 DUSUN KETIDUR
SRIANA
DEDI PRIANTO /
16 KETIDUR
NIRMALA EKA S.

17 SALMA DUSUN KETIDUR

NGATEMO /
18 DUSUN KETIDUR
SRIATI
ZAINUL ARIFIN /
19 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
NOVYTA ELA QURNIA
AFIFAUL MUZAKI /
20 DUSUN KETIDUR
SITI MUTMAINAH
AINUR ROFIK /
21 DUSUN KETIDUR
AKHMAD AVENAN NUR AFFANDI
SUYETNO /
22 KETIDUR
ISTIYAH DEWI PUTRI ALIFIANTI
MUCHLAS /
23 DUSUN KETIDUR
ANA KHUMAIDAH
TULIS /
24 DSN. KETIDUR
LULUK SRI UTAMI
DIYAH TRISNAWATI /
25 DUSUN KETIDUR
DIAN NURLITASARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 3 0 0 Halaman 2 dari 5 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 108

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JOKO TRI APRIANTO /
26 DESA KETIDUR GANG 2
CANDRA RIA PURWANDI
SUGENG SANTOSO /
27 DUSUN KETIDUR
SRI UTAMI
BENNY EXANDRA /
28 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
IDA SULIS FIA

29 SITI SLAMET DUSUN KETIDUR

AGUS TRIYONO /
30 DSN. KETIDUR
ANIS FATIHATIN

31 KAYATI DUSUN KETIDUR

SUWANDI /
32 DUSUN KETIDUR
DWI PURNAMI
IMAM SUBEKHI /
33 DUSUN KETIDUR
SITI RAHMAWATI
ISHARIYANTO /
34 DUSUN KETIDUR
YENI NURWIDAYANTI
SHOBIKAH /
35 DUSUN KETIDUR
AHMAD MUNIR
SUNATYO BUDI /
36 KETIDUR
LILIS SAFAATI
SISWOYO /
37 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
WIWIK
IMAM HIDAYAT /
38 DUSUN KETIDUR
AINUN JARIYAH
NONIK HERAWATI /
39 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
NADIA LAILATUL MAGHFIROH
NGADIMAN /
40 DUSUN KETIDUR
SUPIATI
EKO BUDI SANTOSO /
41 DUSUN KETIDUR
SUMINDAH

42 SHAFIRA NIDA AZZAHRA RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR

MUHAMMAD AUNUL KARIM /


43 KETIDUR
WAHYU PITA NINGRUM
SUPRATIKNO /
44 DUSUN KETIDUR
SITI FATIMAH

45 MINAH WIJAYA DUSUN KETIDUR

46 SRIWATI DUSUN KETIDUR

47 SUPRIADI DUSUN KETIDUR

NGATEMAN /
48 DUSUN KETIDUR
IMAMAH
DIMAS ARIS PRASETYO /
49 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
WARNI PRINATINI

50 BAHRI DUSUN KETIDUR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 3 0 0 Halaman 3 dari 5 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 108

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MULYONO /
51 KETIDUR
AMINATU SAKDIYAH
ARIZAN TOVANI /
52 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
RIZQI KHARUNIZA
M. YUNUS /
53 DUSUN KETIDUR
H. MUNIFAH
MAKHIN /
54 KETIDUR
NUR KHAMIDAH
MUHAMMAD SIFAK /
55 KETIDUR
NURUL LAILA
MUHAMMAD HASYIM ARIFIN /
56 KETIDUR
NUR SALAMAH
SOLIKIN /
57 KETIDUR
ASMAH
AHMAD SAIFUDIN /
58 KETIDUR
NURUL AMIROH
NUR SALIM /
59 DSN KETIDUR
TITIN ISTI'ANI
SUYIT /
60 DUSUN KETIDUR
ASNIYAH
WAHYUDA EKA ARIFIN /
61 KETIDUR
UMI FARIDAH
YOHANES KRISTANTO, SE. /
62 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
FRANSISKA DEBBY AGUSTINA

63 DANANG SUTA WIJAYA RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR

SEPTIAN ADIPRATAMA /
64 DSN. KETIDUR
MAT RHOIS
YAHYA KHANAFI /
65 DSN. KETIDUR
SUSIATI
ASNAN /
66 DSN. KETIDUR
SUMAIYAH
ERIK FERDIYAN /
67 KETIDUR
MAULIDATUL IKHWANI
MOH. SHOLEH /
68 DSN. KETIDUR
ASMAUL KHUSNAH
ETIEN LIKHYATIN /
69 DUSUN KETIDUR
DWI LINA AGUSTIN
JUMAATIN /
70 DUSUN KETIDUR
SLAMET.K
KARLI /
71 DSN. KETIDUR
ANISAH
MASRKHURIL KHUSNI /
72 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
AYU APRILIA
ZAINUL MUSTAQIM /
73 DUSUN KETIDUR
WINDIYATI MASRUROH
HASAN /
74 DUSUN KETIDUR
AGUNG TRI LAKSANA PUTRA
PONIMAN /
75 DUSUN KETIDUR
MUSYAROH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 3 0 0 Halaman 4 dari 5 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 108

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIDIN PURWANTO /
76 DSN. KETIDUR
IKA OKTAFIA
ROCHMAN /
77 DUSUN KETIDUR
SITI ISYAROH
BUN DUKI /
78 DUSUN KETIDUR
ASNIPAH
ABDUL GHONI /
79 DUSUN KETIDUR
HALIMATUS SA'DIYAH
DIAN ARI PURWANTO /
80 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
MEGA WIDYASTUTI

81 EMI ASTUTIK DSN KETIDUR

ROBBY HERMANSYAH /
82 KETIDUR
WIDIA DEASY INDRAWATI
AHMAD MUHAIMIN /
83 DUSUN KETIDUR
DEWI SULISTYAWATI
SUMARI /
84 DUSUN KETIDUR
SUMANI
ABDUL MUFID /
85 JLN MANGGA
SITI KHOLIFAH

86 KUSTOYO JALAN MANGGA

SUKADI /
87 DUSUN KETIDUR
SUNANIK
SLAMET SANTOSO /
88 DUSUN KETIDUR
NUR AJIZAH

89 TIANI DUSUN KETIDUR

GIMAN /
90 DUSUN KETIDUR
SUMARIYAH
AGUS CANDRA WAHYUDI /
91 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
SITI MASRIHANAH
AMIRUL HABIBI /
92 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
YULI INDRAWATI
MASFUFAH /
93 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
IMAM MACHMUDI
ANAS /
94 DSN. KETIDUR
LILIK FAUZIAH
SUSILO /
95 DUSUN KETIDUR
WAHYU RISMA
SUKADI /
96 KETIDUR
KHOIRUNNIYAH
SOLIKAN /
97 DUSUN KETIDUR
MARIYATI
RIZQI FAJERI ROMADHON /
98 PESANGGRAHAN
ISFIYAH
PURWANTO /
99 DUSUN KETIDUR
LULUK MUSABIKHAH
MUHAMAD FATONI /
100 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
ARIS SETIAWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 3 0 0 Halaman 5 dari 5 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 108

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ISMAIL /
101 KETIDUR
SANIA
ISWADI IDRIS /
102 DUSUN KETIDUR
MAS'UDAH
AGUNG SUPRIANTO /
103 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
NUR LAILATUL MAGHFIROH
MULIYAK /
104 DUSUN KETIDUR
DEWI ARTININGSIH
SAMSUL HUDA /
105 DUSUN KETIDUR
SUMARIYAH
ROSA AGUS RIAWAN /
106 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
HELIA KRISTIN
JAM'AN /
107 DSN. KETIDUR
FERY IDAYANTI
ZUHDI NUR CAHYONO /
108 RT 03 RW 01 DUSUN KETIDUR
WAHYU SRI NURWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 001 DUSUN KETIDUR

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 001 DUSUN KETIDUR

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 93
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 004 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 93

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ACHMAD BASUKI HARIYADI /
1 DSN. KETIDUR
NURUL CHUSNAH
ALI MUSTOFA /
2 DSN. KETIDUR
SITI YUNI NURCHASANAH
ANDI FAJAR KHONY /
3 KETIDUR
NITA SETIYANI
ARSYILA MARYAM ZHAFIRA /
4 DUSUN KETIDUR
MUTHOLI'AH
AYOK WAHYUDI /
5 KETIDUR
ASFIATIN NURIFAH
SUYUNUS /
6 DSN. KETIDUR
SITI SAUDAH
SUWANTO /
7 RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR
LUTFIANAH
SRI MAKNANI /
8 KETIDUR
MUHAMMAD ARDI HIDAYATULLAH
MOH. ARIF /
9 DSN. KETIDUR
RINDI WIJAYANTI
HARIONO /
10 DSN. KETIDUR
TULISTIANAH

11 INTO'IFAH DUSUN KETIDUR

MUJITO /
12 DSN. KETIDUR
MUZAMMAH
MAHMUDIN /
13 DSN. KETIDUR
SUHARTINI
MISELAN /
14 RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR
GALUH ARIS SANDI
SUYANTO /
15 DSN. KETIDUR
KRISTINA GIAR RAHAYU
ABDULLOH /
16 KETIDUR
NUR FADLILAH
ASENAN /
17 DUSUN KETIDUR
CHOSIAH

18 MUHAMMAD MUFLIKHUL AMAL RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR

SRI WAHYUNI /
19 DSN. KETIDUR
ACHMAD SUHARI
JUWAN /
20 KETIDUR
CHAYATI
ABDUL KHAFID /
21 RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR
NINDI WULANSARI
AINUR ROFIQ /
22 KETIDUR
JANNATIN ALIYAH
RUJAMAH /
23 DSN. KETIDUR
SOIFAN
SISWANTO CHANDRA WAHYUDI /
24 RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR
KHOIROTIN KHAJAROH
MISENAN /
25 DSN. KETIDUR
SRIAMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 4 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 004 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 93

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUWANDI /
26 DSN. KETIDUR
SUSI ERNAWATI
SAMSIYAH /
27 KETIDUR
MUHAMMAD DUWI ARDIANTO
FIRIN /
28 RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR
YUNITA MAFULA

29 RISKIYAH RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR

MUKLASON /
30 DUSUN KETIDUR
FAKHRUL FAUZIAH
ABD. MUNTHOLIB /
31 DUSUN KETIDUR
SITI KHOLIFAH
ARIF ROHMAN FAHRUDDIN /
32 RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR
ALULA SAKEENA JASMINE FAHRUDDIN
MUBTADIUN /
33 DSN. KETIDUR
SITI KHOIFAH
BUKIN /
34 DSN. KETIDUR
SUHARMIN
SUKADI /
35 DSN. KETIDUR
RATNA SARI

36 AHI MAKRUFAH RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR

UMI KULSUM /
37 DSN. KETIDUR
MUHAMMAD SOLEH
ACHMAD SUYITNO /
38 KETIDUR
SUSIATI
MUKTI WIBOWO /
39 KETIDUR
UMROWATI

40 JEMAL RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR

SAMSUDIN /
41 DSN. KETIDUR
PARTINING
ISWADI /
42 DSN. KETIDUR
LULUK ANISAH
JUWARIYA /
43 KETIDUR
SUSIATI
SITI ASNIFAH /
44 DSN. KETIDUR
MUHAMMAD MUKHRODHI

45 DEWI NOVIASARI DUSUN KETIDUR

WATIK LUSIANA /
46 DSN. KETIDUR
SILVI VIRANANDA ARIF PUTRI

47 AHMAD ALFIAN GHIFARI RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR

ALI MURTADHO /
48 DSN. KETIDUR
UMI HANIK
SUMIYATI /
49 DSN. KETIDUR
NURYADI
YATENO /
50 DSN. KETIDUR
ROMADHON DARUS AMIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 4 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 004 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 93

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOCHAMAD MUKHTAKIMI /
51 KETIDUR
NUR FAIDAH
AHMAD ISA HADI /
52 KETIDUR
MULIYANI
ASNIFAH /
53 DSN. KETIDUR
KHOIRUL ANAM
ANIS KASIYATI /
54 DUSUN KETIDUR
IIN PRI HARTINI
MOCH MURSALIN /
55 DSN KETIDUR
ELVA RUSTANTI MASMURI
FAUZI ARIFIN ROFII /
56 152
NURUL KHAMIDAH
HARIYONO /
57 KETIDUR
SITI HARTATI
BAMBANG SUBANDI /
58 JALAN MASJID
SUWANI FRISTIALUVI
MUCHAMAD FATCHURROZI /
59 DSN. KETIDUR
ANITA WULANSARI
AGUS PRIYANTONO /
60 KETIDUR
YULI IKAYANTI
DJAKPAR /
61 DSN. KETIDUR
DJUMA'ATI
ANIK HERWATI /
62 KETIDUR
AISYAH PUTRI HERWATI
SAMI'AH /
63 DSN. KETIDUR
DWI NUR RIYANA
SUMARI /
64 KETIDUR
SRIATUN
SUNTIANI /
65 DSN. KETIDUR
SLAMET ALI MUSTAQIM
BADRUS SOFI /
66 KETIDUR
YUNIS EDYAKARAWATI
SUDARWATI /
67 DSN. KETIDUR
RAHMAWATI
SUGIHARTO /
68 DSN. KETIDUR
SITI FATIMAH
RIYAMA /
69 KETIDUR
ANTOK HARIYANTO
ISWANTO /
70 KETIDUR
CAHAYA WULAN SRI AGUSTIN
SUPARMAN /
71 KETIDUR
KHOMISAH
PULIYANTO /
72 DUSUN KETIDUR
SOLIKHATIN
UMI HABIBAH /
73 RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR
AHMAD QOMARUDIN
SOPAI /
74 DSN. KETIDUR
RUMINI
ROHMAT BASUKI /
75 DSN. KETIDUR
SHOLIHATIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 4 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 004 RW 001 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 93

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SOPII /
76 DSN. KETIDUR
NINIS DWI YANTI
SOFWAN /
77 KETIDUR
BI'AH
SANUSI /
78 DSN. KETIDUR
SULIANAH

79 DESI NUR AYUNDA SARI RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR

AHMAD ARIFIN /
80 RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR
KASIANI
FERI TRI LASKONO /
81 RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR
RIKSA DINA ASTARI

82 NISWATIN RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR

83 TONO DSN. KETIDUR

SULTONI /
84 DUSUN KETIDUR
IFROKHIYAH
RIYONO /
85 DSN. KETIDUR
SUMANI
WIWIK SUHARTINI /
86 DSN. KETIDUR
NISAK HAFIDHOTUL AFIDAH
MUSLIKHAH /
87 DSN. KETIDUR
MISBAHUL ULUM
MA'SUM /
88 KETIDUR
SAMIDAH

89 MUPINI DSN. KETIDUR

YESI MUSTAKIM /
90 DSN. KETIDUR
KHUSNUL KHOTIMAH
SUWITO /
91 DSN. KETIDUR
TRI SOESILO WATI
SAIFUDIN /
92 RT 4 RW 1 DUSUN KETIDUR
SOMIATI
HENDRA IMRON /
93 KETIDUR GANG 3
NUR AFIFAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 001 DUSUN KETIDUR

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 002 DUSUN KETIDUR

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 156
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari 7 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 156

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ACHMAD ISFAK KETIDUR

2 ADRIAN ALBERTUS SANTOSO DSN. KETIDUR

AGUS KURNIAWAN /
3 KETIDUR GG IV
EKA RATNA YUDANINGSIH
ANDRE SETIAWAN RAKHMAT PRAKOSO /
4 DUSUN KETIDUR
LILIK MAULINDAH
ARI MUSTOFA /
5 DSN.KETIDUR
SUTYAS WULANDARI

6 ARLIN DUSUN KETIDUR

7 DENI ANGGRAENI FATMAWATI DUSUN KETIDUR

8 DWI ERNA WATI DSN.KETIDUR

EKO WAHYUDI /
9 KETIDUR
RIASTIANA
GIGIH PRIYO WIBOWO /
10 BLOK 0 NOMOR 15
LIKAH SUPARTI
HERU SANTOSO /
11 DSN. KETIDUR
SRI WAHYUNI LESTARI
IWAN /
12 KETIDUR
VIETANTINA BUDI RAHAYU

13 JEFRISON THOMAS ALEXANDER TAMBATJONGDUSUN KETIDUR

KHOIZATUL ISMAH HADI /


14 DSN. KETIDUR
WAHYU YUALITA DHEWI
M. MA'SOEM /
15 DUSUN KETIDUR
BUDI SUSISWATI
MAT RUKIN /
16 DSN. KETIDUR
SITI ROMLAH
MOCH. ACHYAR SODIK /
17 KETIDUR
SUSILOWATI
MOCHAMAD ROMDHANI /
18 DSN.KETIDUR
IKA NATALIA

19 MUHAMMAD RIVAL JUNIOR ARIF KETIDUR

MUNTI'AH /
20 KETIDUR
ANDI RIZALDY

21 RUBIATUN KETIDUR

22 RUMINI AL SULIKA DSN .KETIDUR

SLAMET WAHYUDI /
23 DUSUN KETIDUR
MUJI RAHAYU

24 TIARA SHEFA ANDIANTI DUSUN KETIDUR

WINARDI /
25 KETIDUR
NANIK SUSIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 Halaman 2 dari 7 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 156

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 WINARSIH DSN. KETIDUR

27 ZOELAECHA DSN. KETIDUR

MISTARI /
28 KETIDUR
ISTIANAH
SUROSO /
29 DUSUN KETIDUR
NUR SAMAH
YENI FADIAWATI /
30 KETIDUR
RIKI ROSADI

31 SUKARTI DUSUN KETIDUR

RIFAI /
32 DSN. KETIDUR
SRIPAH PURWATI
ADI PURWANTO /
33 KETIDUR
WAHYU RENI UTAMI
AKHMAD SAIL /
34 DUSUN KETIDUR
KHOIRIYAH
NUR SALIM /
35 DUSUN KETIDUR
SUMIATI
EDI SUKOCO /
36 KETIDUR
IDA MUSFITA
MISTO /
37 DUSUN KETIDUR
SATIAH
MOHAMMAD AGUS MAKMUN /
38 DSN. KETIDUR
LULUK FITRIYAH
SAMPIN /
39 DSN. KETIDUR
MUSOFAH
SRI ASTUTIK /
40 DSN. KETIDUR
MUHAMMAD SOLAHUDIN AL AYUBI
SUPRIYANTO /
41 DUSUN KETIDUR
NUR AISAH
FERRI ARDIANTO /
42 DSN. KETIDUR
ADELINA AGUSTINA KHOSDIYANTI

43 MUDJIONO KETIDUR

RT 001 RW 002 DUSUN KETID


44 NUR AINI MULYASARI
UR
RT 001 RW 002 DUSUN KETID
45 SONHAJI
UR
BUAMIN /
46 DSN .KETIDUR
PAITI
SUPADI /
47 DSN .KETIDUR
NABILA INTAN WULANDARI
LUDI ANTON WIBOWO / RT 001 RW 002 DUSUN KETID
48
WATI SULISTIYA NINGSIH UR
MIFTAKHUL HUDA /
49 JL RAYA PACET
WHANDA ARIA PRATIDINA
WITONO /
50 DUSUN KETIDUR
MULIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 Halaman 3 dari 7 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 156

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOHAMAD RIDUWAN /
51 JLN PESANGGRAHAN
WARIYANTI
TRINIEL WIDAYANTHI /
52 DSN. KETIDUR
BAGUS NUR HIDAYAT
ITA FAUZIAH / RT 001 RW 002 DUSUN KETID
53
SELVIA ANGGRAINI UR
RT 001 RW 002 DUSUN KETID
54 PUTRA ADYATAMA
UR
PONIRAN /
55 DSN .KETIDUR
JUMAROH
BISRI ALI MUHTAR / RT 001 RW 002 DUSUN KETID
56
RENI SUSANTI UR

57 KASMANI DSN .KETIDUR

NUR CHOLIS /
58 KETIDUR
AL KHOIRIAH
DAKIK PRASETYO / RT 001 RW 002 DUSUN KETID
59
ERNA ZAHWA AMELIA PRASASTI UR

60 MOCH. ANDIANTO DUSUN KETIDUR

NURUL HUDA /
61 DUSUN KETIDUR
NURI CHIYATI
SUWANTO /
62 DUSUN KETIDUR
KASIATUN
SODIK /
63 KETIDUR 61383
MUJILAH
KHAMIM /
64 DUSUN KETIDUR
ENI SISWANTI
SUWONO /
65 DUSUN KETIDUR
KASNING
ADI PRASODJO / RT 001 RW 002 DUSUN KETID
66
AKBAR SHOBAR UR
MUHAMMAD ANDRI RISWANTO /
67 217
LISA ANGGREINI

68 SUPARTINI DSN. KETIDUR

BUSRIKANTI /
69 DUSUN KETIDUR
BENI SUGIANTO

70 CHOMSATUN KETIDUR

RT 001 RW 002 DUSUN KETID


71 IBRAHIM ZAFRAN HIDAYAT
UR
ARIF /
72 KETIDUR
SITI AMANAH
MOH. ARIF /
73 DUSUN KETIDUR
SUNIFAH
IMAM WAHYUDI /
74 KETIDUR
RINI
FERI FIDIYANTO /
75 DSN. KETIDUR
SULATI NINGSIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 Halaman 4 dari 7 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 156

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MULIYONO /
76 DUSUN KETIDUR
SUKARLIN
JOKO SLAMET /
77 KETIDUR
DENY SRI UTAMI

78 SULKAH DSN. KETIDUR

ARIS ZUNIAWAN / RT 001 RW 002 DUSUN KETID


79
SULASTRI UR
KUSNAN /
80 DUSUN KETIDUR
MUNTAMAH
NURYADI /
81 DSN. KETIDUR
MASRUROH
MISGIMAN /
82 DSN .KETIDUR
MUTHOLIAH
AGUS SUJATMIKO /
83 KETIDUR
WIWIK SUSTIANAH

84 MISNI KETIDUR

ACHMAD RIJAL MUSTHOFA /


85 DUSUN KETIDUR
SISKA AGUS SINTA
ARIAWAN / RT 001 RW 002 DUSUN KETID
86
ELI SETIA NINGRUM UR
SENAWI /
87 DUSUN KETIDUR
SUYATIN
ZAINUL MUSTOFA /
88 KETIDUR
ERMA WAHYUNI
SAIFUDIN / RT 001 RW 002 DUSUN KETID
89
SAILA AYU ARDHIA CAHYANI UR
SUGITO /
90 DSN. KETIDUR
SUMARTIN
SUMALI /
91 DSN. KETIDUR
SUPILA
SURYONO /
92 DSN KETIDUR
MULYATI
HABIBUR ROHMAN /
93 DUSUN KETIDUR
NIA WATI
AKHMAD SHOKIB /
94 KETIDUR
NUR HAYATI
MATARI /
95 DUSUN KETIDUR
SENAH
MASYUDAH /
96 KETIDUR
SITI AMINAH
SULIYONO /
97 DUSUN KETIDUR
ASMINAH
SUSHARIYATI /
98 KETIDUR
MUHAMMAD RIZQI HARIYANTO
DWI HARYONO /
99 DSN. KETIDUR
LINA
ARBAINAH /
100 DUSUN KETIDUR
PUTRI EMI WIJAYA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 Halaman 5 dari 7 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 156

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
LUKMAN HADIYONO /
101 DSN. KETIDUR
MERI KUSUMAWATI
AWAB ABDULLAH /
102 DUSUN KETIDUR
NINIS HENDARWATI
FITRONI ADI SULISTIO /
103 KETIDUR GG 4
LIA AMALIA HAMUM
USWATUN CHASANAH /
104 DSN . KETIDUR
MEGA STYAWATI
SYAKRI A. MOMIYO /
105 DUSUN KETIDUR
ASMAUL KHUSNA
RT 001 RW 002 DUSUN KETID
106 JAN ENDRA ANANTA
UR

107 ANIK HARSINI KETIDUR

JONI / RT 001 RW 002 DUSUN KETID


108
ARI SUSANTI UR
NOVIA ARDIANA /
109 DSN. KETIDUR
SUPARMAN
AGUS PRASETYA /
110 DUSUN KETIDUR
LAILI ANIATUN

111 MUHAMMAD RIZAL FAUZI KETIDUR

112 UMIATI DUSUN KETIDUR

INSIYAH /
113 DSN. KETIDUR
RIRIN SETIYAWATI

114 PUJI RAHAYU DUSUN KETIDUR

AGUS SETIYO BUDI /


115 JALAN. MANGGIS
DARWANTI AGUSTIN
ULIYONO /
116 DUSUN KETIDUR
SUNARTI
JOVANKA CHYARA NIMPUNA /
117 DSN. KETIDUR
WAWAN EKO SETYAWAN
MOCH.CHOIRI /
118 DUSUN KETIDUR
SUPARMI

119 ANI B. ANAPSAN KETIDUR

ARIS GALIH SANTOSO / RT 001 RW 002 DUSUN KETID


120
DUWI ARIYANI UR
ATIM FAUZI /
121 DSN . KETIDUR
DIDIN ARISTA SETYANINGRUM
ZAINUL ARIFIN /
122 DUSUN KETIDUR
SULISTIYOWATI
RT 001 RW 002 DUSUN KETID
123 FERI ARDIANTO
UR
LAILATUZ ZUHRIYAH /
124 DSN . KETIDUR
MUHAMMAD IRSYADUL IBAD
RENA AGUSTIN / RT 001 RW 002 DUSUN KETID
125
DARREN ZAHIR NARARYA UR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 Halaman 6 dari 7 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 156

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUGIHARTO /
126 DSN. KETIDUR
SUMIATI
SUJARWO /
127 DUSUN KETIDUR
KOSIATIN
ABDUL GOFUR / RT 001 RW 002 DUSUN KETID
128
NURUL QOMARIYA UR
RAHMA ADI PUTRA / RT 001 RW 002 DUSUN KETID
129
SORAYA RAHMA AVELINA UR
RT 001 RW 002 DUSUN KETID
130 KHARISMA WANTO
UR
KHUSNIATI /
131 DSN. KETIDUR
VIRA YULIANTI
MULIYONO /
132 DUSUN KETIDUR
SOLIKHATUS HASANAH
WIYANTO /
133 DSN .KETIDUR
SUHERMI
ASMADI /
134 KETIDUR
MARDIANA
PURBO /
135 KETIDUR
SUSILOWATI
RT 001 RW 002 DUSUN KETID
136 NGADI
UR
ANNA INDRAWATI /
137 DUSUN KETIDUR
SITI NUR NINDI INDRAWATI

138 DIKI SETIAWAN KETIDUR

MUKLIS /
139 DUSUN KETIDUR
WIDIA ERAWATI
SUBAKRUL /
140 DUSUN KETIDUR
ANY AYASARI
BASORI /
141 DUSUN KETIDUR
ASTI
KASAN /
142 JL.MANGGIS
ASNAH
SUYANTO /
143 DUSUN KETIDUR
ANIS SISKAWATI
SUYANTO /
144 DUSUN KETIDUR
NUR ROHMAN YATIM
FATKHUR ROHMAN /
145 DSN. KETIDUR
NUR SOLIHAH
RT 001 RW 002 DUSUN KETID
146 NOVIA TRISNAWATI
UR
SUTRISNO / RT 001 RW 002 DUSUN KETID
147
YANTI MULASARI UR

148 SUDIGNO DUSUN KETIDUR

SUNGKONO /
149 DUSUN KETIDUR
SENAMI
EFENDY /
150 KETIDUR
AISAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 Halaman 7 dari 7 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 156

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SLAMET /
151 KETIDUR
SUWILIN
RT 003 RW 002 DUSUN KETID
152 MUSRIFAH
UR
SANAWI /
153 DUSUN KETIDUR
JUMA'ATI
PRASTOWO /
154 KETIDUR
KHUSNUL KHOTIMAH
KARIYONO /
155 DS. KETIDUR
PONIJAH
MATALI /
156 DUSUN KETIDUR
MUKHAMMAD ABDULLAH FAIZ

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 002 DUSUN KETIDUR

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 002 DUSUN KETIDUR

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 62
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 GATOT PURWOKO DSN. KETIDUR

2 IBRAHIM ANDIKA FABRIAN DSN. KETIDUR

PERUM ALAM MOJOSARI BLOK


3 IKHLIL ASYROF AKMALUDDIN
K-7

4 IRWAN SOFYAN KETIDUR

SANJAYA ADIGUNA / RT 002 RW 002 DUSUN KETID


5
VARIA KURNIANINGSIH UR
RT 002 RW 002 DUSUN KETID
6 BUASAN
UR
MU'AWANAH / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
7
PURBO BUDI UTOMO UR
RT 002 RW 002 DUSUN KETID
8 SRI DEVI BUDIYOWATI
UR
SRI WAHYUNI HADI UTAMI / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
9
NAURA WARDHANA PUTRI UR
SIMON TRI WIDYANTO / JL. MOJOSARI - PACET. PER
10
EDI HARTATI UM. ALAM MOJOSARI BLOK L
DAUD ZAKARIA / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
11
INDAH SRIWAHYUNI UR
SETYO BUDI WAYONO / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
12
DYAH INDRI ASTUTI UR
HASAN FURQON / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
13
MUFARIKHATUNISA UR
RISAL / PERUM ALAM MOJOSARI BLOK
14
NOVITA ISWANDINI L/15
SUTORO / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
15
ADELIA RAHMAWATI SUTORO PUTRI UR
SOELIN ADIE WINARSI / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
16
BRIGITA RILLA AGUSTINA UR
RUPI'AH / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
17
YUNI KUSMIATIN UR
RT 002 RW 002 DUSUN KETID
18 IRA INDRIAWATI
UR
SUMIARKO / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
19
KHOE SIAN HWA UR
BAMBANG MARJOKO / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
20
MASNUNAH UR
PURWATI / PERUMAHAN ALAM MOJOSARI B
21
BILQIS SINNA FAJRIN PRASETYA PUTRI LOK I - 15
RT 002 RW 002 DUSUN KETID
22 ICHA MARDIANA
UR

23 VICTORIA INDARTI DUSUN KETIDUR

YOYOK PRIYO LESTARI /


24 JL.MOJOSAR PACET
YARI ASTUTI
LUTFI AGUS RIYANTO / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
25
SITI MAIMATUS SOLIKHAH UR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 6 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AHMAD KHUSAINI / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
26
MULIATI AGUSTINI UR
BUADI / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
27
TUAH UR
GALUNG SAPUTRO,S.SIT / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
28
FRIDA WIDIARINI UR
RT 002 RW 002 DUSUN KETID
29 PRIYADI
UR
SYAMTOSO / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
30
ARIA DWI ANGGRAINI UR
RT 002 RW 002 DUSUN KETID
31 NOVITA INDAH YANTI
UR
TANTO SUWONO /
32 KETIDUR
ANDRE SUTANTO PUTRA S.
M GHONI ARIS MUNANDAR / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
33
ANNA WIJAYA NINGSIH UR
SITI MAYSAROH / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
34
AYU FITRIA MUJI RAHMADANI UR
RT 002 RW 002 DUSUN KETID
35 ANSORI
UR
BAMBANG SETYO BUDI / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
36
YOSI ALFARINDA KRISJAYANTI UR
RT 002 RW 002 DUSUN KETID
37 KARMILA
UR
KUSNAN / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
38
DWI SUSILOWATI UR
MARSIYAH / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
39
CRISTIANY WIJAYA UR
MUJI HARIYANTO /
40 DSN. KETIDUR
SUPIYATI
RT 002 RW 002 DUSUN KETID
41 NAJWA KHAIRA ANAJILY
UR
MAKSUM / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
42
SRIASIH UR
AMALIA DIANA / PERUM.ALAM MOJOSARI BLOK
43
KRISNA HERMAWAN N-9

44 ANDRI YANTO PERUM ALAM MOJOSARI

ARIYO WIBOWO / RT 002 RW 002 DUSUN KETID


45
RAQILLA AKMAL PUTRA UR
SUPRIYANTO / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
46
AWANG TRIO PERMANA UR
ARIZAL PAMULANG / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
47
INDANA ZULFA UR
IWAN AGUS DARMAWAN / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
48
YUSTITI ANDARI UR
IWAN KUSTANTO HADI SAPUTRA / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
49
IDA SOELAIKAH UR
MUHAMMAD PA ' I / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
50
DHOIFULLOH TAQQIYYUDIN UR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 6 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ARIEF EFENDI / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
51
RISA SARASWATI UR
ESRIN NAINGGOLAN /
52 DSN. KETIDUR
ROSALIN BANJARNAHOR
IMAM HANAFI / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
53
UMI ALHIDAYAH FIBRIYANTI S UR
AGUSTINUS EKO FIBRI SULISTYAWAN / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
54
PASKALIS FANDHIKA CANDRA SULISTYA UR
EKO DERMAWAN / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
55
BITA KUSUMANINGRUM UR
HARTONO SUFENDI / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
56
ARISKA AYU AGUSTINA UR
SULIS / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
57
ALYA SULISYA HARTONO UR
MOH. HARIR AFANDI / PERUMAHAN ALAM MOJOSARI B
58
AINUL MARDHIYYAH LOK P6
KAMIJAN / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
59
SAROPAH UR
RA'I / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
60
MARMAH UR
WINDARYONO / RT 002 RW 002 DUSUN KETID
61
RYAN CILANG PUTRA WINDARYONO UR
EKA TAKARINI /
62 JL TANGGUL MUTIARA
TRISNANDI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 002 DUSUN KETIDUR

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 002 DUSUN KETIDUR

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 172
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari 7 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 172

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABD. KHOLIQ /
1 KETIDUR
DINI LESTARI
AGUSTARI /
2 DSN. KETIDUR
ANDRIANI SUSANTI

3 DEVID YULIANTO DUSUN KETIDUR

DEWI YULI K. /
4 DSN. KETIDUR
THERESIA VICTORIA HAROLD PUTRI

5 HANAFI BUDI SANTOSO KETIDUR

HERRY POERWANTO /
6 DSN. KETIDUR
AGUNG NOER WAHYUDI

7 HISAM MUQORROBIN DUSUN KETIDUR

8 LEGINAH DSN KETIDUR

9 MAKHRUS DSN. KETIDUR

10 MUA'IZAH KETIDUR

SAFFAN AFANDI /
11 DUSUN KETIDUR
AGUNG FIRMANSYAH

12 SASKYA ASTAHILLAH BINTORO DUSUN KETIDUR

SOLIKIN /
13 DUSUN KETIDUR
FITRI MAUDHUAH

14 SUHARIYONO DUSUN KETIDUR

15 SULASTRI KETIDUR

16 SURADI DUSUN KETIDUR

17 TAMIJAN DUSUN KETIDUR

ALFAN ZAINURI /
18 KETIDUR GANG 5
SEPTIN PUTRI PRATIWI
UTAMI INSANA /
19 DSN. KETIDUR
ILMA FARIDATUS SANIA
SUYANTO / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
20
SAURA SUNDARI UR
SUNTORO / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
21
INDAH ZUNIARTI UR
RT 003 RW 002 DUSUN KETID
22 AIXA ATHIF PUTRI NUR MAFAZA
UR
M. LUKMAN SIAHAAN /
23 KETIDUR
KARLINA BR SINAMBELA
USMAN /
24 DUSUN KETIDUR
JUJU JUMATI
MOHAMMAD DHOFIR /
25 DSN. KETIDUR
SITI MASTAUDICHAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 7 0 0 Halaman 2 dari 7 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 172

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
HERI NUR CAHYO /
26 KETIDUR
MAHMUDAH
IMAM HANAFI /
27 KETIDUR
DEWI INDAYANTI
ACHMAD SAIFUDDIN / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
28
CHOIRIYA UR
MULYONO /
29 KETIDUR
SITI RAMIAH
JULIANTO /
30 KETIDUR
NUR FADILAH
RIANTO /
31 DUSUN KETIDUR
SITI NURHASANAH
MUARI /
32 JLN DELIMA
RIASIH
NAWI /
33 DUSUN KETIDUR
MISTI
MUSLIKAH /
34 DUSUN KETIDUR
ROIDATUL MUSLIMAH
SUKODONO / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
35
KHOLIPAH UR
AGUS HASANUDIN /
36 DUSUN KETIDUR
NUR HANNAH
YUS ADI PRADIANTO /
37 KETIDUR
AINI FADLILAH UMAROH
MOHAMAD SYAMSUL /
38 DUSUN KETIDUR
NOVINARI YASANTI
DWI MULYO SISWOYO /
39 DUSUN KETIDUR
SUTRISMI

40 ACHMADI DUSUN KETIDUR

NURIYANTO /
41 DUSUN KETIDUR
ASTUTIK
EKO HARYANTO /
42 DUSUN KETIDUR
UMI KHOIROTUN NISYAK
FATKHUR ROKHMAN /
43 KETIDUR
SUMARMI
MOH. RONI /
44 KETIDUR
ASMANI
YANTI /
45 JALAN DELIMA
AKHMAD ANDI
SUGIANTO /
46 DUSUN KETIDUR
ISTIANAH
PONIJAN /
47 KETIDUR
JULIATIN
SUDARYANTO /
48 KETIDUR
ERMA YULIANI
HERI SUWONDO / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
49
MUHAMMAD RAKA AL RASYIDH UR
SET SETYO WAHYUDI / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
50
NAHDI FATUL FAUZIYAH UR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 7 0 0 Halaman 3 dari 7 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 172

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUMARJOKO /
51 KETIDUR
TRI WAHYUNINGSIH
AHMAD SUPRIYADI /
52 KETIDUR
NINIK YUNIARTI
SUHADAK /
53 KETIDUR
NUR AFITA RAHMAWATI ANDRIANI
MULYONO /
54 DUSUN KETIDUR
KATIYAH
MOCH. FAUZI /
55 KETIDUR
MASLUKAH
WALUYO /
56 KETIDUR
SINDI FATMAWATI
ABD. KODIR /
57 DUSUN KETIDUR
FATOYANAH
DOMINGGOS KAINAMA /
58 DSN. KETIDUR
KASIANI
SADI /
59 DUSUN KETIDUR
MUNADIFAH
ZAINAL ARIFIN /
60 KETIDUR
SUPRIYANTI WINARSIH
MUSTAKIM /
61 DUSUN KETIDUR
IKA PURWATI
IIK MUSADAT /
62 KETIDUR
ENDANG WIDIARTI
EDI SUTRISNO /
63 DSN. KETIDUR
KUSNIATIN
KHOIRUL IKSAN /
64 DUSUN KETIDUR
KHAYATUN
ASNIFAH /
65 DUSUN KETIDUR
IS SUNARNI
ERFAN WAHYUDI /
66 DUSUN KETIDUR
DIAN NINGSIH
SLAMET /
67 DUSUN KETIDUR
ULFA
DAWUD /
68 DSN. KETIDUR
LUTFI ALFIANI
SUNARDI /
69 KETIDUR
MAIMANAH
PAJADI /
70 DSN. KETIDUR
MUDAWAMAH

71 ABDUL ROSID DUSUN KETIDUR

ACHMADI /
72 DUSUN KETIDUR
SUMAIYAH
LICHYATI / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
73
MIFTAKHUL ALFAH UR
WANTO ANDRI JOYO ASMORO / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
74
YAYUK ALFIANTI UR
MUHAMMAD IMAM MUHAJER / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
75
IIS PATIMAH UR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 7 0 0 Halaman 4 dari 7 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 172

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOKH. KHOIRI /
76 KETIDUR
IKA PUSPITA
KAMIL /
77 DUSUN KETIDUR
USWATUN HASANAH

78 HAN DIE DUSUN KETIDUR

SATUMAH /
79 JL MOJOSARI - PACET
KAMILIA NURUN NADHIFAH
AMI MASLAMAH /
80 DUSUN KETIDUR
MUHAMMAD LUKMAN HAKIM
MOHAMAD ISROFIL AMAR /
81 DUSUN KETIDUR
SITI BASIROH
ARIFIN /
82 KETIDUR
LULUK KHOLIFAH
SUKINI / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
83
BINTA ADI KUSUMA UR
KHOMISAH /
84 KETIDUR
AHMAD ZAINUL ARIFIN
MOH. ASMUI /
85 KETIDUR
ANIS SHOLIHAH
ABDULLOH FAQIH /
86 DSN. KETIDUR
USWATUN HASANAH
MISBAKHUL ULUM /
87 DSN. KETIDUR
UMDATUL KHOIROH
MOH. ANTONI / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
88
RINI ELOK RIFAI UR
SITI RODIYAH /
89 DUSUN KETIDUR
KHOIRUNNISA'ATUR ROSYDAH
ISKAK /
90 DUSUN KETIDUR
NUR ARIFAH
MUSYAYADAH /
91 DUSUN KETIDUR
INTAN PUSPITA SARI
NUR KOMARI /
92 DUSUN KETIDUR
A'IMMATUR RODIYAH
MOHAMMAD TAUFIQ /
93 KETIDUR
WANIK
AGUS MAULIDI /
94 KETIDUR
NUR KHOLILAH
SENAN /
95 DUSUN KETIDUR
SAADAH
SUTIONO /
96 KETIDUR
SUMAIYAH
AMINA /
97 DUSUN KETIDUR
LUKI IMAM ARIFIN
YULIATIN / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
98
AGUSTIN ATUNNUR PUTRI MISTU UR
SISWADI /
99 KETIDUR
SIHATI
TUBASIR /
100 DUSUN KETIDUR
SUMARMI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 7 0 0 Halaman 5 dari 7 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 172

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUGENG ARIFIYANTO /
101 KETIDUR
ISTI'ANAH
MAT CHOLIQ /
102 DUSUN KETIDUR
SITI SUBITA
SUNARMI /
103 DUSUN KETIDUR
ISMAIL LATIEF NUR FATONI
TONI WIBOWO /
104 DUSUN KETIDUR
INDRAWATI
KHOIRUL ANAM /
105 KETIDUR
NUR SAIDAH
SAHRO /
106 DUSUN KETIDUR
SITI MURTADIAH
IMRAN /
107 DSN. KETIDUR
UMI ZAKIYAH
KUKUH WIDIYANTO /
108 KETIDUR
KHOIROTUL INSIYAH

109 PUJIATUN DUSUN KETIDUR

SAFU'AN /
110 DUSUN KETIDUR
UMI NADIFAH
FELLY EKO SAPUTRO /
111 DSN. KETIDUR
ANISA SOLEHA
SUNYOTO /
112 DSN. KETIDUR
ITA ROUDATUL KHASANAH
BUADI /
113 DUSUN KETIDUR
ISNIATIN
EKO PURNOMO /
114 DUSUN KETIDUR
SHIROTUL MEI MUNAFIAH
MOH. IRFAN /
115 DSN. KETIDUR
RENI WINDARSIH
SAMPAN /
116 DUSUN KETIDUR
SITI KHOTIMAH

117 ASMURI SUGENG WIDODO DUSUN KETIDUR

MOH. NURWAKIT /
118 KETIDUR
HANIK MUJIATI
PONITI /
119 KETIDUR
TUKIRIN
ROBERT MOBHUTU /
120 DSN KETIDUR
HINDUN MARDIANAH
RUDY AGUS SUSANTO /
121 DSN. KETIDUR
DIAN ASRI YULIA
CAHYO ADI WIDODO /
122 MOJOSARI PACET
RAHAJENG ROSSARI
PUJIONO /
123 DUSUN KETIDUR
SETIYO UTAMI
FARIDA ERMAWATI / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
124
NAUFAL AZZAM ALFAHRI UR
KHOIRUL ANAM /
125 KETIDUR
YULIANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 7 0 0 Halaman 6 dari 7 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 172

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DAVID SETIAWAN /
126 DUSUN KETIDUR
VICA NUR JANNAH
AHMAD SAFIN /
127 DSN. KETIDUR
NUNUK MASLUKHAH
HERY SISWANTO /
128 DSN. KETIDUR
AGUS SRIWIDAYATI

129 SUMAIDAH DUSUN KETIDUR

SUMANTO /
130 KETIDUR
SHOLIKHATIN
ALIYUL KHOBIR /
131 DUSUN KETIDUR
JUMA'ATI
BAYU SETIA DARMAWAN / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
132
MIRZA ALBIE DAVIE UR
MUKHSIN /
133 DUSUN KETIDUR
LILIK ISROTIN
JAYA KRISTINA / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
134
JEFRI RUNTU WARO UR
SUWANAN / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
135
NOVERITA ANGGRAINI UR
ACHMAD YUSUF / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
136
AFIFATUS SOLIKHAH UR
HARIS MEI HARTONO / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
137
SUNARTI RAHAYU UR
RT 003 RW 002 DUSUN KETID
138 JONY LEKY
UR
AMINATUZ ZUHRIYAH /
139 DUSUN KETIDUR
MUHAMMAD TAUHID VARDIANSAH
S. KAWIT SANTOSO /
140 DUSUN KETIDUR
NANIK SETYOWATI
ABU BAKAR /
141 KETIDUR
THARIQ ITSNAINI
JAMKASARI /
142 DUSUN KETIDUR
SULASIH
MOCH. SYAIFUDDIN /
143 KETIDUR DELIMA
YULI ANITA
AGUS SUSILO /
144 JLN DELIMA
SUNTI
KHOLIDI /
145 DELIMA
LI'AMI
GIMAN /
146 DUSUN KETIDUR
MA'RIFAH
BUDI WIYONO /
147 DELIMA
UMLIATIN

148 MISTAR DUSUN KETIDUR

ARIE PERMADIANTO / RT 003 RW 002 DUSUN KETID


149
MUHAMMAD AZRIL ATMADEVAN UR

150 ACH. SAMSUL HUDA DUSUN KETIDUR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 7 0 0 Halaman 7 dari 7 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 172

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
WIDI ANTORO /
151 DSN. KETIDUR
LIA NINGSIH
ACH. ARIFIN /
152 DELIMA
YAMI WIDYAWATI
MUH. USMAN /
153 DELIMA
NUR YANA
RT 003 RW 002 DUSUN KETID
154 FIRMAN ADI WIBOWO
UR
YUSUF SAIFUL LASIDIK / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
155
DEWI FITRI AMALIA UR
HERRY SUSANTO /
156 DSN. KETIDUR
KHISWATIN
RT 003 RW 002 DUSUN KETID
157 NAYU MASRUROH
UR
SOKIP /
158 DUSUN KETIDUR
SAROPAH
ABDUL ROHMAD /
159 DUSUN KETIDUR
USWATUN CHASANAH
HARIYONO / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
160
KUSMIYATI UR

161 BAKIR DUSUN KETIDUR

MISTIAH /
162 DUSUN KETIDUR
KHAYATI
SENAWI /
163 DUSUN KETIDUR
JUMIATI
MAYA MARIANE MIFTAKHUL FADILLAH / RT 003 RW 002 DUSUN KETID
164
MAYTA RIDMI ANANTARI UR
ELOK HAMIDAH /
165 DUSUN KETIDUR
ELVA OCTAVIANI
SOBIKH /
166 DUSUN KETIDUR
SUSI SUSANTI
NGATMINI /
167 DUSUN KETIDUR
NDARU MEGANTARA RANGGA EFFENDY
HARTONO /
168 KETIDUR
LINDA NOVITASARI

169 MUDAWAMI DUSUN KETIDUR

SUPARMAN / RT 003 RW 002 DUSUN KETID


170
JUMAIKAH UR
DODIK HARIANTO /
171 KETIDUR
TRI UTAMI

172 MISINEM KETIDUR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 002 DUSUN KETIDUR

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 002 DUSUN KETIDUR

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 20
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari 1 halaman
RT 004 RW 002 DUSUN KETIDUR
No. urut keluarga terbesar : 20

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
FRANZISCUSEKA PRANATA / PERUMAHAN ALAM MOJOSARI B
1
MARYAM HANA PRANATA LOK F3
RETNO WULANDARI / RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
2
BIMA DAVA MAULANA R
MOCHAMMAD BAIQUNI / RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
3
TRIWILUJENG ISROFIYAH R
JUMA'IN / RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
4
SULASTRI R
UMAT SAJIDIN / RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
5
HILYATUL MAHAYI R
FITRI YULIANI / PERUMAHAN ALAM MOJOSARI E
6
MAURA AULIA ISMAIL -8
YUSUF DAWUT / RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
7
NENENG ROSANNA R
AKHMAD HARIS WAHYUDI / RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
8
YENI SUJIATI R
M. SAIKUR / RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
9
WIWIK YULIANINGSIH R
RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
10 KASIATI
R
RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
11 SUWANTIN
R
RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
12 SULIKATIH
R
RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
13 MUCHAMMAD WAFRIE AKMAL
R
WIDIANA NILAM SARI /
14 PERUM ALAM MOJOSARI B-15
SABRINA AQILLA RAHMA
MOCH. NUR AEDI /
15 PERUMAHAN ALAM MOJOSARI
SUPRIATIN
BOESIRI / RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
16
SULASTRI R
MOCH BAGUS ARIYANTO / RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
17
SELY SELVITA HERI R
ERIS SOFIANTO / RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
18
SORAYA CAHYA DARMALIA R
SULASTRI / RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
19
SANDY ALI WIJAYA R
RT 004RW 002 DUSUN KETIDU
20 MEGA CAHYANINGTYAS
R

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 002 DUSUN KETIDUR

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 003 DUSUN MOJOJEJER

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 58
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
GUNAWAN /
1 DSN. MOJOJEJER
LILIANA CANDRA DEWI
RICI KHIRAHWAN /
2 DSN. MOJOJEJER
PUTRI AYU MARTLITASARI
SUNHAJI /
3 DUSUN MOJOJEJER
RISZKY CITRA FARINA

4 MUSOFAH MOJOJEJER

MURODI /
5 MOJOJEJER
PAITRI
AKHMAD ROJI /
6 MOJOJEJER
MASLUKHAH
M. YUSUF /
7 DSN. MOJOJEJER
SUTARIYAH
MUKHLASON /
8 DUSUN MOJOJEJER
JUMA'IYAH
ZAINUDDIN /
9 DUSUN MOJOJEJER
SUSI AGUSTININGSIH
SUHARTO /
10 MOJOJEJER
IMAM SYA'RONI
JALIS ADI LUHUNG /
11 MOJOJEJER
EKA AYU WULANDARI

12 SHOFI'AH MOJOJEJER

ACHMAD NURHADI /
13 DUSUN MOJOJEJER
LILIK KHOFIFAH

14 ASNIATI MOJOJEJER

USMAN ROSYIDI /
15 MOJOJEJER
MACHNUNAH
INDRA ARISTA AL FARID / RT 001 RW 003 DUSUN MOJOJ
16
MIKAEELA ZEA AZZAHIRA EJER
KASMIN /
17 MOJOJEJER
SULIYAH
ABDULLOH /
18 MOJOJEJER
ZAENAB
MISTAJI /
19 MOJOJEJER
SITI RODIYAH

20 SAEJI SYAFI'I MOJOJEJER

SAIFUL ANHARI FEBRIYANTO /


21 MOJOJEJER
IIN INDRAWASIH
RUDY SUBYANTORO /
22 MOJOJEJER
SUSI SUSANTI
SUPIYAN /
23 MOJOJEJER
RUMANI
MUSLIKHAH /
24 MOJOJEJER
ZAENAB

25 DONI FATAHUDDIN MOJOJEJER

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 9 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SRI AGUSTIN /
26 MOJOJEJER
WAWAN ARIFIANTO
ERNOTO /
27 MOJOJEJER
LAILATUS SOUMI

28 ROHMAH MOJOJEJER

NUR WAHID /
29 MOJOJEJER
ISMAWATI RINDA ARUM
AKMAD NURALIK /
30 MOJOJEJER
MUTMA'INAH
M. SHOIM /
31 JL. RAYA PACET MOJOSARI
MUYASSAROH
MARIYA ULFAH /
32 MOJOJEJER
RAFFI RAHMAT HIDAYAT
ABD. HAMID /
33 MOJOJEJER
SUMIATI
KHOIRUL ANAM /
34 MOJOJEJER
SITI MASRUROH
ABD. ROHMAN /
35 MOJOJEJER
HALIMAH
M. AMINUDDIN /
36 DUSUN MOJOJEJER
NINIK DWI LESTARI
SULHAN /
37 MOJOJEJER
WAHYU JAMILAH
ULUMIYATI /
38 MOJOJEJER
AHMAD BURHANUDDIN
BUKARI /
39 MOJOJEJER
MUSOFFAH
KHOIRUL ANI /
40 MOJOJEJER
SITI MASLAHAH
RT 001 RW 003 DUSUN MOJOJ
41 H. SUHARTO
EJER
SUTIYO TRIMAN / RT 001 RW 003 DUSUN MOJOJ
42
ENDANG YULIANTI EJER
AHMAD RODLY /
43 MOJOJEJER
UMI HABIBAH

44 SITI NUR FADILAH MOJOJEJER

SOBIRIN /
45 MOJOJEJER
TUNAYAH
M. IMRON /
46 MOJOJEJER
PUJI LESTARI
RT 001 RW 003 DUSUN MOJOJ
47 MAT SAERI
EJER
JOKO WITO WITARTO /
48 MOJOJEJER
YAYUK SRI WAHYUNI
ISNIYAH /
49 DSN. MOJOJEJER
AHMAD FATOHANI
JA'FAR /
50 MOJOJEJER
ISNANIAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 9 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AMIR MAHFUDDIN YUSUP / RT 001 RW 003 DUSUN MOJOJ
51
ENI SUSANTI EJER
ACHMAD SHOLIKHUDIN /
52 MOJOJEJER
AINIYAH

53 MOH MUKLIS MOJOJEJER

SUGENG SUBAGYO /
54 DSN. MOJOJEJER
SUNDARTI
DAVID KURNIA PUTRA /
55 DSN. MOJOJEJER
NURMALIA HIDAYATI
SONY PROSETYO UTOMO /
56 MOJOJEJER
INDAH SUSILOWATI
HARI JANDRIO /
57 DSN MOJOJEJER
ALICIA KARENINA DEWAYANTI PUTRI JANDRIO

58 HARLIN JUDIANTORO DSN. MOJOJEJER

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 003 DUSUN MOJOJEJER

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 003 DUSUN MOJOJEJER

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 52
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 SITI MAIMUNAH NOMOR 23

RODLIYAH /
2 DUSUN MOJOJEJER
RIZKU LAILY SHIAMI
MOH. SYAIKHUL AMIN /
3 JALAN MAWAR
USWATUN HASANAH
RIFAI /
4 MOJOJEJER
KHUTDOIFAH
IWAN HARIYANTO / DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW
5
DWI FIRMAYANI 003
AROFIQ /
6 MOJOJEJER
KUSNUL KHOTIMAH
ABD. BARI /
7 MOJOJEJER
DEWI SUSIATI
HERU SISWANTO /
8 MOJOJEJER
EKA YUSNITA
IIM FAHMI ILMAN /
9 DUSUN MOJOJEJER
SULISTYONINGSIH

10 MASNAH MOJOJEJER

MUHAMMAD SAMSUL /
11 MOJOJEJER
INTAN RAHMAWATI SEPTIARA
NUR CHOLIS /
12 MOJOJEJER
ISTIQOMAH
KHOIRUL HUDA /
13 DSN. MOJOJEJER
FAIZAL MUZAQQI
SANTOSO /
14 MOJOJEJER
MUNIFAH
NANANG HARIYANTO / DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW
15
EVAN FAHRI HARIYANTO 003
SATUKI /
16 MOJOJEJER
LULUK ZAHROH
MIFTAHUL ULUM /
17 DUSUN MOJOJEJER
UMI KHASANAH
MUSA /
18 DUSUN MOJOJEJER
MUNTOFIAH
AHMAD ROFII /
19 MOJOJEJER
SITI ISTIANAH
MISBAKHUL MUNDIR /
20 MOJOJEJER
NURIDAH
PONIDI /
21 MOJOJEJER
MUNAYAH
DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW
22 USMAN
003
SHOLIKHUDIN /
23 MOJOJEJER
VIVIN MUFIDASARI
LAILATUL KHANIYAH /
24 DUSUN MOJOJEJER
TUMPAK SITANGGANG
ACH. ZUHDI /
25 MOJOJEJER
NUR SA'IDAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 0 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RT 002 RW 003 DUSUN MOJOJ
26 TOMI HARIYANTO
EJER
ZAINURI /
27 MOJOJEJER
DEWI KASIAMI
BAMBANG HADI SANYOTO /
28 DUSUN MOJOJEJER
NUR AINIATUL KHASANAH
SAMPURI /
29 MOJOJEJER
MASUDAH
MUSTOFA /
30 MOJOJEJER
SUTIYAH
LILIK MUSYARIFAH /
31 MOJOJEJER
AJI ALFAN ROHMANA
MOCHAMAD ANAS /
32 MOJOJEJER
IMROATUL MUFIDAH

33 MUKHAMMAD AKHI BAHRI MOJOJEJER

DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW


34 ISTIQOMAH
003

35 MOH. AMIN MOJOJEJER

SITI DJUM'ATUN /
36 MOJOJEJER
NURUL JAMILAH
MUSLIMIN /
37 MOJOJEJER
MAIMUNAH
MOH. SHOLACHUDDIN /
38 MOJOJEJER GG 2 DAN 0088
ZUSVI MIFTAHUL AINI
MOH. SHOLEH /
39 DSN . MOJOJEJER
NUR AZIZAH
EDI SUYANTO /
40 MOJOJEJER
SRI WIJIATI
RT 002 RW 003 DUSUN MOJOJ
41 ARIFIN
EJER
HERU COKRO /
42 MOJOJEJER
LILIK JULAIDAH
AFIF CAHYONO /
43 DSN.MOJEJER
SITI AINUR ROKHIMAH
MOH. IMRON /
44 MOJOJEJER
SITI FATIMAH
DARWATI /
45 DSN. MOJOJEJER
OKTAWATIN FARODHILAH
FREDY WIHANTORO /
46 DSN. MOJOJEJER
ZALFA NAFIZSYA PUTRI
AGUS HARIYONO /
47 DSN. MOJOJEJER
ANI NUR QOMARIYAH
NURHADI /
48 DSN. MOJOJEJER
KHOIRUN NIDAH
CHOIRUL ANAM /
49 JLN RAYA MOJOSARI PACET
NUR SAROFAH

50 FUTATIK MOJO JEJER

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 0 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 SRI WAHYUNI MOJOJEJER

ACHMAD SHOLIKHIN MAHADI /


52 MOJOJEJER
NUR FADILAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 003 DUSUN MOJOJEJER

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 003 DUSUN MOJOJEJER

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 50
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 003 RW 003 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 50

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KOMARYONO /
1 DSN. MOJOJEJER
RENGGANIS HARIYANTI
M. KHOIRUL AMIN /
2 JALAN FLAMBOYAN 03
YUSRIYAH
MUHAMMAD QHOLID /
3 MOJOJEJER
FITRIANINGSIH

4 SAMSUL BAKRI PESANGGRAHAN

5 ASNIFAH MOJOJEJER

MAKSUM /
6 MOJOJEJER
SITI SLAMET
DUSUN MOJOJEJER RT 003 RW
7 MOCH RIDWAN
003
ARISTYAWAN /
8 MOJOJEJER
SITI ASIAH
ARIFIN SUHARI /
9 MOJOJEJER
RAHMAYANA KURNIA PRISILIA ERKANTI
FERY SUDARMOKO /
10 DSN. MOJOJEJER
UMMU SAIDAH

11 SITI MUKARROMAH DSN. MOJOJEJER

12 ASMUNIKAH MOJOJEJER

EDI PURWANTO /
13 DSN. MOJOJEJER
PUTRI MAIMANAH SILFIYA
DARNUKI /
14 MOJOJEJER
SATUPAH
DIDIK SURIYANTO /
15 MOJOJEJER
DIAH AFRILIA ARIFIN
HANDOKO PUTRA WIJAYA / RT 004 RW 004 DUSUN SEGAR
16
KHUSNUL FARIDA AN
SUMADI /
17 MOJOJEJER
MAULI'AH
DUSUN MOJOJEJER RT 003 RW
18 MUHAMMAD DADANG SAPUTRA
003
SITI MAIMUNAH /
19 MOJOJEJER
MUKHTAROM
HARI PURWANTO /
20 MOJOJEJER
HAYUN ANIFAH
RT 004 RW 001 DUSUN PACIN
21 YULI AYU RAHMADILLAH
G
SAIMIN /
22 MOJOJEJER
MURSIATI
MARJUKI /
23 MOJOJEJER
SAINI

24 LUKMAN ARIF MOJOJEJER

DIAN FEBRIYANTO /
25 MOJOJEJER
LISA YUFIANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 1 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 003 RW 003 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 50

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SAYUDI /
26 MOJOJEJER
LILIK IFANIYAH
MAT OSIN /
27 MOJOJEJER
SITI ROMLAH
SITI RUKHANAH /
28 MOJOJEJER
DEDY FIRMANSYAH

29 ACHMADUN MOJOJEJER

30 SITI ROHMAH DSN. MOJOJEJER

ARIS /
31 MOJOJEJER
IIS JUMIATI
HAMBYAH /
32 DSN. MOJOJEJER
SRI ASIH
ESWANTO /
33 MOJOJEJER
ENIK FAUZIYAH
KHOIRUL ANAM /
34 MOJOJEJER
KUSWATI NINGSIH
SITI SELAMET /
35 DSN. MOJOJEJER
MUHAMMAD DIKI ZAKARIA
SALAFIN /
36 MOJOJEJER
SITI LIANAH
DUSUN MOJOJEJER RT 003 RW
37 ISTIGHFARIN ASRORI
003
IBRAHIM /
38 MOJOJEJER
NUR HIDAYATI
AGUS HARIYANTO /
39 MOJOJEJER
ITA ROSITA
UMI KHANIFAH /
40 MOJOJEJER
FAISHOL MA'RUF
INDAH LUSYANA /
41 MOJOJEJER
NOVA LAILATURRAMADHINI

42 MOCH. SUKRI MOJOJEJER

SUNARI /
43 MOJOJEJER
ERNIE PRASETYOWATI
ABDUL ROHMAN /
44 DUSUN MOJOJEJER
EKA SETIANINGSIH
DIDIK AMRIZAL FIRMANSAH / DUSUN MOJOJEJER RT 003 RW
45
NUNGKY SUKMANINGTIAS 003

46 KUTOMAH MOJOJEJER

MOCH. JUNAEDI /
47 MOJOJEJER
SITI SRIWATI
SULTON /
48 MOJOJEJER
MURJIATI
SUPARNO /
49 MOJOJEJER
SOIMAH
EDY ISMANTO /
50 MOJOJEJER
LILIK MARDIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 003 DUSUN MOJOJEJER

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJEJER

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 116
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari 5 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 116

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
HENDRO MAT RIFA'I /
1 DSN MOJOJEJER
LILIK CHOLIFAH
MOH. KHUNDORI /
2 DUSUN MOJOJEJER
IDA ROIFAH
MUNIR /
3 MOJOJEJER
PARMI
SAMARI /
4 MOJOJEJER
M. VINDA SYARIF
SUPENDI HARIYANTO /
5 MOJOJEJER
MASRIATUN
KUKUH BAHTIAR /
6 DSN. MOJOJEJER
NUR FADILAH AINI
ISMAN /
7 DSN. MOJOJEJER
SITI AMINAH
HERU HADI WIBOWO / RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
8
SITI ROHMATIN EJER
AKHMAD YUSUF /
9 DSN. MOJOJEJER
NURUL HIDAYAH
ACHMAD CHOLIL /
10 DSN. MOJOJEJER
SUMAMI
NUR HAMID /
11 DSN. MOJOJEJER
ENI SUSANTI
MOH. JUARI /
12 DUSUN MOJOJEJER
DIAN FIDAYANTI
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
13 ZAHRA FII JANNATI
EJER
ADZKIA KHANZA SAUFA /
14 MOJOJEJER
DIAN DESIANA
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
15 MARJUKI
EJER
YOYOK AGUS SUSANTO /
16 MOJOJEJER
LAILI ANGGREANI
KHALIMI /
17 DSN. MOJOJEJER
ULUM MUNDIROH
ADY SISWANTO / RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
18
DEVI KARTIKASARI EJER
MOH. SODIK /
19 MOJOJEJER
ENY RAHMAWATI
ASKAN /
20 MOJOJEJER
NURYATI
RUDI HADI / RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
21
ISTIAH EJER
FERRY FAKHRIZAL AMIR /
22 JL.KAMBOJA
SRI LESTARI
NUR ASIH ANGGRAENI /
23 MOJOJEJER
AIRA FEMINA AKA
MUKLASIN /
24 MOJOJEJER
SUHARTI
SUYADI /
25 MOJOJEJER
KHAMIMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 2 0 0 Halaman 2 dari 5 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 116

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOH. KHOIRUL MUSTA'IN /
26 MOJOJEJER
AIFAH
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
27 AHMAD SUJAK
EJER
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
28 FAISAL AFANDI
EJER
KUSNAN /
29 MOJOJEJER
SRIANI

30 SUMITAH MOJOJEJER

AFIFUDIN /
31 DSN. MOJOJEJER
SUSI WIJAYANTI
KHOIRUL ANAM /
32 DSN. MOJOJEJER
MAR'ATI
MOKH. HAMIM /
33 MOJOJEJER
YUNI ALFIYAH
ZAINUL ARIFIN /
34 MOJOJEJER
NARIYEH
MUNIP /
35 MOJOJEJER
UMI KHABIBAH

36 MUSLIMAH MOJOJEJER

KOHARI /
37 MOJOJEJER
JAMI'UL KHUSNAH
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
38 MATUHATUS SOLIHAH
EJER
SUJI /
39 DSN. MOJOJEJER
SENIMAH
SUNTORO /
40 MOJOJEJER
ASNIFAH
SUBEKHAN /
41 MOJOJEJER
UMI NASRIKAH
M. HARIYANTO /
42 DSN.MOJOJEJER
SITI MUNJIDAH
AMIRUL MU'MININ /
43 MOJOJEJER
SUMARNI
SUSIATI /
44 MOJOJEJER
SAMSUL FARID
ARIFIN /
45 MOJOJEJER
MUKLISAH
KHOIRUL MUKHLIS /
46 MOJOJEJER
SITI AI'SAH
ILMI MASHADI /
47 MOJOJEJER
LILIK ZUBAIDAH
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
48 ACMAD NAIM
EJER
ABDUL KHALIM /
49 MOJOJEJER
LULUK SRI MARIANI
IMAM BAIHAQI AYATULLOH /
50 MOJOJEJER
FATIKHATUL HIDAYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 2 0 0 Halaman 3 dari 5 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 116

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOH. ANIS /
51 MOJOJEJER
NASTIN EKO PRASETYO
AGUS SETYOBUDI /
52 MOJOJEJER
RAJENDRA DEWI FITRI HANIFAH
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
53 MULYADI
EJER
SUKRISTIN / RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
54
MUHAMMAD RIZKI HIDAYAT EJER
PURWANTO /
55 DSN. MOJOJEJER
ANNA RACHMAWATI
ANGGA WIJAKSONO / RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
56
ALISHA SABRINA ATTALA EJER
RANDI SOPFYANTO / RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
57
LAILATUL HANIFAH EJER
IFAN KHABIBI /
58 DUSUN MOJOJEJER
MUHAMMAD REVAN EL-HABIBI
ARIF AFANDI / RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
59
SITI NUR FADILLAH EJER
MASTUCHAH /
60 DUSUN MOJOJEJER
MOHAMMAD IIM FAHMI
MUCHAMAD MA'RUF FARID /
61 DUSUN MOJOJEJER
SITI MUNIROH
SUYUNUS /
62 MOJOJEJER
ISTIFAIYAH
SATUMAN /
63 DUSUN MOJOJEJER
SITI KHASANATIN

64 ABDUL GHOFUR MOJOJEJER

SYAI'IN /
65 MOJOJEJER
DARUL ALFIYAH
PARDI /
66 MOJOJEJER
MARIYATI
SUPARDI /
67 DSN. MOJOJEJER
LILIK MUSTANFIROH
KASIPAN /
68 MOJOJEJER
WARINAH
MUNIR /
69 DUSUN MOJOJEJER
IKA SUSANTI
BASHORI /
70 DSN. MOJOJEJER
SITI RUKHANAH
MATUJER /
71 MOJOJEJER
SULIS MAHMUDIN
SUPRIYANTO /
72 DUSUN MOJOJEJER
MUHAMMAD ZAKY PUTRA MUSTAGHFIRI
MASDUKI /
73 MOJOJEJER
KUSNIATIN
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
74 MIFTAHUL ULUM
EJER
KHILMI /
75 DSN. MOJOJEJER
JUMA'ATUN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 2 0 0 Halaman 4 dari 5 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 116

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUSLIK /
76 DSN. MOJOJEJER
MISTIASIH
NUR ROKHMAN /
77 MOJOJEJER
SITI AMINAH
ISMAIL /
78 MOJOJEJER
MASRIATUN
NUR KHOLIS /
79 JALAN ANGGREK 5
MUDAIYAH
SUTIKNO /
80 DUSUN MOJOJEJER
RISKA TRI WAHYUNI
IRMA DWI NURCAHYANTI / RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
81
AGHNIA ILMI NUR MARHAMAH EJER
PRESTIWATI /
82 MOJOJEJER
DIMAS PUTRA NUR AZIZ
FAIZIN /
83 DSN. MOJOJEJER
SITI MAHNUNAH
PUJIONO /
84 MOJOJEJER
KATIMAH
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
85 NISWATIN
EJER
MAHMUDAH /
86 MOJOJEJER
MUKHDOR
ACHMAD NADAR /
87 MOJOJEJER
IFTITAKH
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
88 ARIS PEBRIYANTO
EJER

89 FITRIYAH MOJOJEJER

LANANG ADI PRATAMA /


90 DUSUN MOJOJEJER
FITRIYA ANGGRAINI
MUKADI /
91 MOJOJEJER
SUMIATUN
NUR YAHDI /
92 MOJOJEJER
MARIYA ULFAH

93 SITI MARIYAM MOJOJEJER

MOHAMAD ISMAIL / RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ


94
SUDIYAH EJER
MA'ARIF /
95 MOJOJEJER
LULUK RUBIAH
ABDUL MUNTOLIB /
96 MOJOJEJER
ROKHIMAH
SUMIRAN /
97 DSN. MOJOJEJER
SULAMI
HERU BUDI SANTOSO /
98 MOJOJEJER
NINDA SAFITRI
KISROWIYAH /
99 DSN. MOJOJEJER
AGUNG BUDI WIJAYANTO
MOKHAMAD FAISAL RIZA /
100 DSN MOJOJEJER
UUN NOVIANTY

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 2 0 0 Halaman 5 dari 5 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 116

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUKARROMAH /
101 MOJOJEJER
DIRA AZKA LIDYA
MOHAMMAD MURIYADI /
102 JL. KAMBOJA
SAIDAH RUHANIYAH

103 UNTUNG MOJOJEJER

WULYO /
104 DSN. MOJOJEJER
LULUK MASLUKHAH
MUJIADI /
105 MOJOJEJER
SITI KHALIMAH
YOYOK ADE IRAWAN /
106 MOJOJEJER
ANA AMALIA
RIFA'I /
107 MOJOJEJER
SITI AISAH
TOTOK SAFI'I / RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
108
TITIS SUKRININGTIAS EJER
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
109 RIZKI NANDA
EJER
ALIYAH /
110 MOJOJEJER
SAMUA
BUADI /
111 MOJOJEJER
LISATIN

112 KATENI MOJOJEJER

KITI FATMALASARI /
113 MOJOJEJER
PUTRI CANDRA KIRANA
SISWADI /
114 MOJOJEJER
SARIKAYAH
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJ
115 SUYATDI
EJER

116 FARIDA DSN. MOJOJEJER

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 004 DUSUN MOJOJEJER

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 004 DUSUN MOJOJEJER

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 74
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JUMAIN /
1 MOJOJEJER
MIS'AH
NUR KHAMIDAH /
2 MOJOJEJER
ANIK SORAYA
MISBAHUL MUNIR / DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW
3
LILIS SUSANTI 004
SAAT /
4 MOJOJEJER
MISBAHUL KHOIRI
LASMONO /
5 MOJOJEJER
SURUSTIN

6 SULASTRI MOJOJEJER

AMANAH /
7 MOJOJEJER
AHMAD MISFANI
HADI SUSANTO / DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW
8
RINI SUSANTI 004
DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW
9 FINTA NIRMALA DEFI
004

10 LEGIRAH MOJOJEJER

MUJIONO /
11 MOJOJEJER
KHUMA'YAH
WAKIP /
12 DUSUN MOJOJEJER
SARJIYEM
MUHAMAD SUHUDI /
13 MOJOJEJER
SITI FATIMAH
DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW
14 QURROTA A'YUN
004

15 ZAINUDDIN DWI DSN. MOJOJEJER

GHOZI SETYAWAN / DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW


16
NINANING MURDIANA 004

17 ASPUAH MOJOJEJER

18 MUHAMMAD ADAM DSN. MOJOJEJER

SULTHAN / DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW


19
DWI SETIYA RAHAYU 004
SHOLIKAH /
20 MOJOJEJER
OONG ZAKARIA
MUHAMMAD PRIHATIN /
21 DSN MOJOJEJER
SITI JAMILAH
ANDRE CAHYO / DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW
22
RIZQI MUJITASARI 004
ZAINAL ARIFIN /
23 MOJOJEJER
ENDANG SRI WAHYUNI
DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW
24 AMALIA ANGGRAENI
004
SUPIYAN /
25 MOJOJEJER
MUSNAINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 3 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ENDRO IRAWAN /
26 MOJOJEJER
AROFAH

27 ROKHIB MOJOJEJER

28 SURYANTO DSN. MOJOJEJER

BLEGOG SUGIONO /
29 MOJOJEJER
NUNIK PURWANTI
FEBRI ISWAHYUDI /
30 DSN. MOJOJEJER
MARIA ULFA

31 MUTMAINAH DSN. MOJOJEJER

SULIANAH /
32 DSN. MOJOJEJER
SELVIANA LAILIL MAGHFIROH

33 KHUZAIMAH MOJOJEJER

MUJAIYIN /
34 MOJOJEJER
KUSWATI
DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW
35 BINTI RHODLOTUL JANAH
004
YANTO /
36 MOJOJEJER
NUR AINI
ATMAIYAH /
37 MOJOJEJER
AFIFUDIN
MIFTAKHUL ULUM /
38 MOJOJEJER
YULIATIN
SAMSUL BANI /
39 MOJOJEJER
ROKHIMAH
IMAM SYAFII /
40 MOJOJEJER
LILIS SUHAILAH

41 AHMAD RIFAI DSN. MOJOJEJER

SHOKHIBUL BURHAN / DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW


42
ZAFRAN ALFAREZEL AKHMAD 004
NURUL ENDANI /
43 DUSUN MOJOJEJER
ALIYATUL ILMIYYAH

44 KISWATIN MOJOJEJER

UNTUNG /
45 MOJOJEJER
ASIDA HANDAYANI
MIFTAKHUL ULUM /
46 DUSUN MOJOJEJER
ARRUM FIKHA AMALA
ACHMAD BAMBANG SISWONO /
47 DSN. MOJOJEJER
DEWI UBAIYAH
ZAKKY MUBAROK / DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW
48
SETIYAWATI 004
MUSLIMIN /
49 MOJOJEJER
SITI KHOIRUMIYAH
KAFID /
50 DUSUN MOJOJEJER
KHUSNIAWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 3 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ISMATUL FAIJA /
51 DUSUN MOJOJEJER
RELIZIA RAHMADINI SANJAYA
M. SUUDI /
52 DSN. MOJOJEJER
DARWATI
M. WAHYUDI EDY PURWANTO /
53 MOJOJEJER
ARJUNA AJI ADOLVO TRISTAN
ADHI LARAS JUNAEDI /
54 MOJOJEJER
DWI RATNA ARFIANA
ALI AMSORI /
55 DSN. MOJOJEJER
ATIK IRA WATI
BAMBANG SUCIPTO /
56 MOJOJEJER
SOKHIFAH
AKIBUL WAKTI /
57 DSN. MOJOJEJER
SITI MACHILAH
MUARIFIN /
58 MOJOJEJER
BADRIYAH

59 SYARIF HIDAYATULLOH DSN. MOJOJEJER

IMRON /
60 MOJOJEJER
TRI LISDIYATI
TITI WICAKSONO /
61 JLN MOJOSARI PACET
ERNAWATI

62 PUDIYONO MOJOJEJER

63 ALIYAH DUSUN MOJOJEJER

TEGAR TRI MURWANTO / DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW


64
AMLIA FITRIA ANGGARAINI 004
KHOIRUL ANAM /
65 MOJOJEJER
SAMIHIL ANIS
SOLIKHAH /
66 MOJOJEJER
ABDUL ROZAQ
DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW
67 RIZQI KURNIAWAN
004
SUGENG RAHARJO /
68 DSN. MOJOJEJER
DEWI A'ISAH

69 SUNIFAH MOJOJEJER

ABD. MUFID /
70 MOJOJEJER
LILIK SUTICHATIN
KHOMSUN FITRIADI /
71 MOJOJEJER
MIFTAHUL ULUM
YENIWIJAYA MEGARIYANTI / DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW
72
ALIYA NUR ZAHRA 004
MOH. ISMANI / JL. MOJOSARI-PACET NO. 17
73
MUSLIKHAH 2
ABD. MUJID / DUSUN MOJOJEJER RT 002 RW
74
SUMARTI 004

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 004 DUSUN MOJOJEJER

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 004 DUSUN MOJOJEJER

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 65
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 003 RW 004 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 65

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KHOIRUDIN / RT 003 RW 004 DUSUN MOJOJ
1
HUSNUL KHOTIMAH, S.AG EJER
HARI SUROSO / RT 003 RW 004 DUSUN MOJOJ
2
LALIY MUSTAMIATIN EJER
ZAMRONI AHMAD /
3 DSN.MOJOJEJER
LAILATUL IZZAH
SYAMSUL MA'ARIF /
4 DSN. MOJOJEJER
YUNIATIN
AKHMAD FAIZUL KIROM /
5 MOJOJEJER
NS HIDAYATUL ILMIAH
ABDUL HAYYI /
6 MOJOJEJER
NANIK SUGIATI
SHONI SAIFUDIN /
7 MOJOJEJER
L. MUNTHOFI'AH
MUSLIKH /
8 MOJOJEJER
MUTAMMIMAH
IMRON HAMZAH /
9 MOJOJEJER
KARMINAH
MOH. ZAINUL ARIFIN /
10 DUSUN MOJOJEJER
JAMIATUL MUSLIMAH
NURUL ROHMAN /
11 MOJOJEJER
WIWIK AFIFAH
SULISDIYONO /
12 MOJOJEJER
IVO ROFA IDA
NUR KHOLIS /
13 MOJOJEJER
SUPRAPTI
HARTONO /
14 MOJOJEJER
SITI MAISAROH
ZAINUL MUTTAQIN /
15 DUSUN MOJOJEJER
EMI LUTFIYANTI
SUTIKNO /
16 MOJOJEJER
SRI JUMIATI
MOH. ALIMI /
17 JALAN ANGGREK
KHOMSATUN

18 SITI MARROH MOJOJEJER

NUR ALI /
19 MOJOJEJER
UMI SHOLIKHAH
SUWARNO /
20 MOJOJEJER
NISWATUL HASANAH
MUH. ZAINUL FUAD /
21 MOJOJEJER
FATIMAH
SAHDAN KASIB / RT 003 RW 004 DUSUN MOJOJ
22
SITI KHAMIDAH EJER
AHMAD YUSAK /
23 MOJOJEJER
LAILI ZULFANAH
SUHADAK /
24 MOJOJEJER
LILIK JUNAIDAH
AMALI /
25 MOJOJEJER
NURYASATIK

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 4 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 003 RW 004 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 65

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ANANG PASGINTORO /
26 MOJOJEJER
ISNIATIN
AKHSANUL FAUZI /
27 JL ANGGREK
SULISTIN
RT 003 RW 004 DUSUN MOJOJ
28 ABDUL MANAP
EJER
MUHAMMAD SHOLEH /
29 MOJOJEJER
SUMARNIAH
KUSWATI /
30 MOJOJEJER
MUHAMMAD AULIYAK

31 UMI KULSUM MOJOJEJER

NUR AINI /
32 GG. ANGGREK NO. 232
FAHIRA ALFINA RAHMANIA FANNI
M. SOBIRIN /
33 DSN. MOJOJEJER
UMI KHOIRUNNISA'
P. RIYANTO /
34 MOJOJEJER
DJUWARSIH
WAHYU HARIYADI /
35 MOJOJEJER
DIA AULIYAK PERMATA
KHOIRUL ANAM /
36 MOJOJEJER
SIYAMI
REVIAN DWI PERMANA /
37 DSN MOJOJEJER
FATIMATUS SA'DIYAH

38 KHOLIFAH MOJOJEJER

M. NURYANTO / RT 003 RW 004 DUSUN MOJOJ


39
SUMIATI EJER
MUKLATIN /
40 DSN. MOJOJEJER
ABD. ROSYID
ABU WAHIB /
41 MOJOJEJER
DEWI MALASARI
SAMIN /
42 MOJOJEJER
KHUZAINAH
ABDUL MANAF /
43 MOJOJEJER
LINDA LILASARI

44 IMAM SYAFII MOJOJEJER

USMAN /
45 DSN. MOJOJEJER
SITI BUNAIYAH
AKHMAD /
46 JL. ANGGREK GANG. 05
MUDLIKATIN
MIFTAKHUS SURURI /
47 MOJOJEJER
NOVITA PUJI RAHAYU
KHOIRUL NIDHOM /
48 MOJOJEJER
KHUSNUL KHOTIMAH
ACH. SUBECHI /
49 MOJOJEJER
RODIYAH
AFIF FATKHURROKHMAN /
50 MOJOJEJER
ISROFATUL HIDAYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 4 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 003 RW 004 DUSUN MOJOJEJER
No. urut keluarga terbesar : 65

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ROFIQ /
51 MOJOJEJER
NUR HAMIDAH
LUTFI /
52 JALAN ANGGREK
IRAWATI
MAKSUS /
53 MOJOJEJER
HUSNUL KHOTIMAH
KHOIRON EFENDI /
54 JALAN ANGGREK
MUFAROKHAH
SODIKUL ROKHMAN /
55 JALAN ANGGREK
LUTFIANAH
SIHANUK /
56 MOJOJEJER
MA'RIFAH
MUZAYYIN /
57 MOJOJEJER
IFROKHIYAH
MASTUROTIN /
58 MOJOJEJER
GUPUH
MUKLASON /
59 MOJOJEJER
SILAWATI
MUHAIMIN /
60 DSN. MOJOJEJER
KHUROTIN
SAIFUDDIN /
61 MOJOJEJER
LUCIA MARIA ALMARIYAH
MUCH. MU'IN /
62 MOJOJEJER
AFIFAH TRI MILANIA
WINDU WIDI WICAKSONO /
63 JALAN RAYA PACET
DEWI SETYOSARI
WISOLLI /
64 MOJOJEJER
SITI MARYAM
MOH. ALIMAN /
65 MOJOJEJER
NUR ISNANIK

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 004 DUSUN MOJOJEJER

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 005 DUSUN JATISARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 74
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AHMAD MUZAKKI /
1 JATISARI
VENNI ZULIDAWATI

2 AKH ZAINAL FANANI JATISARI

3 ARIF PURNOMO DSN. JATISARI

CHOIRIYAH /
4 JATISARI
AHMAD YUSRIL ZAINUDDIN

5 DWI RATNA SUSILOWATI DSN. JATISARI

KHOIRUN NUKMAH /
6 JATISARI
MARTA RENATA
KUNI QANITA /
7 JL.MAYJEND SUMADI NO.35
FAZILA RAHMA SAFIKHA
MUHAMMAD SYUKRON /
8 JATISARI
FAIQOTUS SILFIYAH

9 RAHMAD DAVIN CURNELA JATISARI

SHORIKHUL ULA /
10 JLN MAYJEND SUMADI
MAULIDA RAHMAWATI

11 SITI AISAH JATISARI

12 SOLIKHAH JATISARI

SUPARDI /
13 JATISARI
TITIS MAHENDRA
NUR AZIZAH /
14 JATISARI
MUHAMMAD ABI BAGHTAH AL BERRO
YANI ASFIROH /
15 JATISARI
AUFA MISA SYAFANA

16 YATIMAH DUSUN JATISARI RT 1 RW 5

BASORI ROHMAN /
17 JATISARI
FAFILAH LIBRIANA
IMRON /
18 DUSUN JATISARI RT 1 RW 5
TRI UTAMI

19 KOLISAH JATISARI

AKSANU NIDZOM /
20 JATISARI
RURO FADILAH
ALFIYAH /
21 JATISARI
FAIZAL AMIR
DWI PRASOJO /
22 JATISARI
DEWI HAJAR YULINDA NADZIR
SUPARNO /
23 DUSUN JATISARI
SULASTRI

24 KARNI DUSUN JATISARI

FAIZUN /
25 JL. MAIJEN SUMADI
KHOIRUL WAROH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 5 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
FATKUL EFENDI /
26 JLN MAYJED
NUR ISLAMI DWI APRILIA
ZULIA RAHMAWATI /
27 JATISARI
TSANIA PUTRI LIBITA
KHAFID /
28 JATISARI
NUR LATIFAH
KHOIRUL WAFA /
29 DSN. JATISARI
NUR AINI

30 MUDRIKAH JATISARI

MOHAMMAD IKSAN /
31 JATISARI
MARIA ULFA
SUYANTO /
32 DUSUN JATISARI RT 1 RW 5
FARIDATUL FIKAR

33 ILHAM SANJAYA DUSUN JATISARI RT 1 RW 5

LUCKI HERMAWAN /
34 DUSUN JATISARI
CHURNIA MARIANI

35 TRI SARI NURHAYANTI JATISARI

ACHMAD AFANDI /
36 DUSUN JATISARI RT 1 RW 5
PUTRI RAHAYU
JAZILATUL SUALBA /
37 DUSUN JATISARI RT 1 RW 5
ARFAN SHAQUILLE PUTRA AMIN
ZUBAIDAH /
38 JATISARI
NANANG FAJARI

39 ALI ROKHANI DSN. JATISARI

REVANGGA BRIYAN ALGHIFARY /


40 DUSUN JATISARI RT 1 RW 5
MAULIDYA AYU PRAMEYSHELLA
AINA RAHAYU /
41 DUSUN JATISARI RT 1 RW 5
SURYA ABDI PRAYOGO

42 KHUTOMAH DSN. JATISARI

ZUHDI ISNAINI /
43 DUSUN JATISARI RT 1 RW 5
WIWIT ROSEMI
KHOFIF /
44 DUSUN JATISARI RT 1 RW 5
UMI AFIFAH

45 RISWAN REKSA WIHARJA DUSUN JATISARI RT 1 RW 5

46 SITI ASIYAH JATISARI

47 MUSYAMMAH JATISARI

48 LATIFAH DUSUN JATISARI RT 1 RW 5

SUSILOWATI /
49 DUSUN JATISARI RT 1 RW 5
MUHAMMAD ZAKI ALFIANSYAH
MUHAMMAD TAUFIK /
50 JATISARI
LAILATIN NISVIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 5 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUKHLIS /
51 JATISARI
SALAMAH
SHOLIKHATIN /
52 JATISARI
ZINATUN NISWAH
FAIZ AFANDI /
53 JATISARI
DWI PRASASTI
AINUR ROFIQ /
54 JATISARI
ISTIQOMAH
UMI JAMILAH /
55 JATISARI
M.ALI AKBAR ATTIJANI
ALIMI /
56 JATISARI
LATIFAH
SOLEH /
57 MAYJEN H. SOEMADI NO. 10
NISWATIN
GATOT TEGUH ARIFFIANTO /
58 JALAN MAYJEN SOEMADHI
KHOIROY YAROH
ASNIFAH /
59 H. MAYJEN SOEMADI 27
SUKMAWATI NURHAYATI
FATKUR ROHMAN HAKIM /
60 JLN MAYJEN H.SOEMADI
ENDAH NURMALASARI

61 NUR ROFI'AH JL.MAYJEN H.SOEMADI

EDI SUKAMTO /
62 JL.MAYJEN H.SOEMADI
LUKIYATI
ACHMAD DJUNAEDI /
63 DUSUN JATISARI RT 1 RW 5
MUNISTAMAR

64 MUSLICHAH JATISARI

65 JANNAH JATISARI

UMI MA'IDAH /
66 DUSUN JATISARI
KRISDIANTO
MUKHAMMAD AINUS SIFAK /
67 JATISARI
SULISTYOWATI
M. ABD. BASIR /
68 JATISARI
SITI KUMALA

69 VIVI VIOLENA JATISARI

SUWARNO /
70 JATISARI
KHOTIJAH
TOTOK NURDIANTO /
71 DUSUN JATISARI RT 1 RW 5
AGGE DYRGA SASMITAR

72 TUTIK PUJI ASTUTI JATISARI

73 AKHSANI JLN.MAYJEND

KHILMI /
74 JATISARI
NURULIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 005 DUSUN JATISARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 005 DUSUN JATISARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 78
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 78

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AKHMAD SOLEH JATISARI

2 FATCHURROZI JALAN DESA

IRSYADUL ANAM /
3 NGUDI
RAKA BAGUS PRATAMA
MA'ARIF /
4 JATISARI
ISMIATI

5 MARTINI JL. MAYJEN H. SUMADI 86

6 MOH AMIEN DSN.JATISARI

MOHAMMAD ARIEF /
7 DUSUN JATISARI
NADJA SOFIA ARIEF WIJAYA
SOLEH /
8 JATISARI
LILIS SUPARTI
SYARIF HIDAYATULLOH /
9 JATISARI
ISTIKHO MEI RISTA

10 WILDAN ARIF WICAKSONO DSN. JATISARI

11 MUHTAROM DSN. JATISARI

12 ABDULLOH ZAKARIA DSN. JATISARI

ALMIRA SHIDQIA /
13 DUSUN JATISARI RT 2 RW5
AHMAD ASHIM BILLAH
SAMSUL ALAM /
14 DSN. JATISARI
NURUS SAADAH
MOH. ABDI NAVIS /
15 DSN. JATISARI
MARIYANAH
WIDOPO /
16 DSN. JATISARI
LULUK MAHNUNAH
AROFAH /
17 DSN.JATISARI
EVY LAILATUL ROFIDAH
BAHRUL ULUM /
18 JATISARI
NURUL AINI

19 SAMSUL ARIFIN JATISARI

ABDUL GHOFUR /
20 DSN.JATISARI
SUPARMI
FATHAN NUR SALIM /
21 DSN.JATISARI
LILIS NUR KHOFIFAH
SITI MANIAH /
22 JATISARI
TOTOK BAHTIAR
TEGUH KARYAWAN /
23 DSN. JATISARI
DIAN FIDIYANTI

24 MARIYAMAH DSN. JATISARI

SINTA ZULIAH /
25 DUSUN JATISARI
RANIA SHABIRAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 6 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 78

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABD.KHALIM /
26 DSN.JATISARI
KHALIMAH
ABD.ROHMAN /
27 DSN.JATISARI
ILMAH
MOH. ILYAS /
28 JATISARI
NI'A
IMAM TAUFIQ /
29 DUSUN JATISARI
NANI ILHAMAH
NUR FADILAH /
30 JATISARI
ILHAM KHOIRUDIN
AHMAD FATAH /
31 DSN.JATISARI
ASNIYAH
OKTAVI BUDI ANSORI /
32 DSN.JATISARI
SAPTA RAHMAD HIDAYAT
FAFIRU ILLALLOH /
33 DSN.JATISARI
NUR DHEFI ALI ARDIANSAH

34 ARSINI DSN.JATISARI

KAHAR /
35 DSN.JATISARI
MAMIK LESTARI
MUHAMMAD TAUFIQ /
36 DUSUN JATISARI RT 2 RW5
LAILATUL KHIQMIA
HERI MUKHLASIN /
37 JATISARI
ISTIQOMAH HIDAYATI
MASLIKIN /
38 JATISARI
LILIK SUPATMI
KASIATI /
39 DSN.JATISARI
HERI
NOVI CAHYA RIANTO / JLN, RAYA MAYJEND H SOEMA
40
ALINDA FITRIANI DI
SULASIH /
41 DSN. JATISARI
MUHAMMAD FAHMI RADITIYA AL FAROBBI
ARIEFIN SUENDYA A. /
42 DSN.JATISARI
KOKOM KOMALASARY
SUTRISNO /
43 DUSUN JATISARI
SOPIATIN
ILYAS WIBISONO /
44 JATISARI
ENDANG WAHYU BUDININGSIH

45 ARKAN DSN.JATISARI

SUTAJI /
46 DSN. JATISARI
IFA ROSDIANA DEWI
M. SUWAJI /
47 DUSUN JATISARI
SOLIKAH
AGUS HARIYANTO /
48 DSN.JATISARI
ITA MURTININGSIH
JANATIN NAIM /
49 DSN.JATISARI
PAINING
MISBAHUL MUNIR /
50 MAYJEN. H. SOEMADI
KHUSWATUN KHASANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 6 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 78

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MARYAM /
51 JATISARI
USWATUN HASANAH
MASHUDI /
52 DSN.JATISARI
USWATUN HASANAH
MASRIATIN /
53 DSN. JATISARI
HANAFI AJI SAPUTRA
ICHWAN /
54 JATISARI
RITAWATI
KHOIRON /
55 DSN.JATISARI
JUMINEM
AMININ /
56 DSN. JATISARI
NUR AMALAH
SUTRIS /
57 DUSUN JATISARI
SITI ROMLATUS SOLIKHAH
SULIHAN / JL. MAYJEN H. SOEMADI NO
58
MARFUAH 97
SURYADI WIJAYA / JL. MAYJEN H. SOEMADI NO
59
YUNI MARDIYANTI 97
SRIPAH /
60 DSN.JATISARI
RIZQI FAIZATUN NISA
SUJAIS /
61 DSN. JATISARI
WIWIK ASFIYAH
WAHYU PRASTYO /
62 JATISARI
KHUSNUL HALIMAH
KHOIRUL MUKHTAROM /
63 DUSUN JATISARI RT 2 RW5
EMI KASIH

64 MAS'UD DSN.JATISARI

65 ABDUL ROKHMAN DUSUN JATISARI RT 2 RW5

66 MARDIYAH DSN.JATISARI

SITI FUTIKHAH /
67 JATISARI
MUCHAMAD FUAD
LUKHI HERU SUMANTO /
68 JATISARI
SUBAROCHAH

69 UMI KHOIROH DSN.JATISARI

ACHMAD FATHONI /
70 DSN.JATISARI
LILIK FAUZIAH
ADE SUGENG WIBOWO /
71 JATISARI
KHUSNUL KHOTIMAH
NURIL HUDA / MAYJEND SOEMADI NO 90 PES
72
SUSWATI ANGGRAHAN KUTOREJO
HIDAYAT /
73 JATISARI
KHOTIMAH
MUHAMMAD RIDHO /
74 JATISARI
SITI MUZAYANA
ABDUL HADI /
75 JL. MAYJEND SOEMADI NO 89
TUTIK KHOLIDAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 6 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 78

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

76 DARUL ASIH JATISARI

MASRUROH /
77 DSN.JATISARI
IMROATUL MUFIDAH
JUMANI /
78 DUSUN JATISARI
DAVID MISTONO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 005 DUSUN JATISARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 006 DUSUN JATISARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 89
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 89

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ADI SULISTYO /
1 JATISARI
FITRI SULAMI
AHMAD DAKHILIN /
2 JL MASJID
AHMAD RAFA AQILAH PERDANA

3 AMIROTUL HIKMAH DSN. JATISARI

AMRULLOH /
4 DUSUN JATISARI
ELOK MASFUFAH
ARIES FUADHI /
5 JATISARI
CITA NUNUK MASRUROH
BURHANUDDIN MUH. YUSUF /
6 JATISARI
DESSI AYU DIANTININGSIH
MOCH. ROKHANI /
7 JATISARI
JUWARIYAH

8 NUR KHASANAH JATISARI

NURIL ADHIM /
9 DUSUN JATISARI
SANTI RAHMAN

10 RAISKA EKA ANGGRAINI JATISARI

SRI RAHAYU /
11 DSN. JATISARI
SUHERMAWAN SAPUTRA

12 SUGIANTO DUSUN JATISARI

SULISTYOWATI /
13 JATISARI
QURROTA 'AYUN

14 SUWATIN DSN. JATISARI

YUNI ASTUTIK /
15 DSN. JATISARI
PUTRI ANDINI
ZAINUL ARIFIN /
16 JATISARI
HAIDAR PUTRA NUR ARIFIN

17 KHOLIFAH DUSUN JATISARI RT 1 RW 6

18 SUNARIYAH DSN. JATISARI

EDI PURNOMO /
19 JATISARI
IKA PUJI LESTARI
SUMILAH /
20 JATISARI
SUPONO
KHOIRUL ANAM /
21 DUSUN JATISARI RT 1 RW 6
SRI WAHYUNI
SAURI /
22 JATISARI
SITI ANIFAH

23 FADLIAH DSN. JATISARI

RATNO WIJAYA PUTRA /


24 DUSUN JATISARI
SITI FATIMATUL FARIDA
ABDUL MU'IN /
25 JATISARI
SUNARTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 7 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 89

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUMANTO /
26 DUSUN JATISARI RT 1 RW 6
DIANA MASITA
BUAMIN /
27 JATISARI
SUHENI
EDY BAKHTIAR RIFA'I /
28 JATISARI
UMU FAIZAH
SYAFIUDIN ZUHRI /
29 DUSUN JATISARI RT 1 RW 6
SUPARMI
ERLINA MUFIDAH /
30 DUSUN JATISARI RT 1 RW 6
MUHAMMAD SYARIF ARFA ALHUSYAH
UMI FARIYAH /
31 DUSUN JATISARI RT 1 RW 6
JASMINE MARIYAH PUTRI

32 SUSILOWATI DSN. JATISARI

ABD. SALAM /
33 JATISARI
MUSAYADAH
SHOLIHIN /
34 DUSUN JATISARI RT 1 RW 6
ZUMROTUL FARIKHAH
ACHMAD RIDUWAN /
35 JATISARI
FONI AYURISTA

36 HJ. SITI AMINAH JATISARI

HARIYONO /
37 JLN PESANGGRAHAN
INDAH WATI
ABD. KHAFID /
38 DUSUN JATISARI
NURUL HIKMAH
BAHRUL ULUM /
39 JATISARI
SITI MISTIKAH
MUKHLASIN /
40 JATISARI
SITI NUR CHASANAH
UMMI HABIBAH /
41 JATISARI
HELMY ABDUL ROZAQ
KADIS /
42 DSN. JATISARI
ROHMAH
BAGUS BASYARUDIN /
43 JATISARI
AHMAD YUSUF

44 NURUL LAILIYAH DSN. JATISARI

SOKIB /
45 JATISARI
SAKIYEM
RIDWAN /
46 JATISARI
ISLAMIYAH
HERU SUWARTIONO /
47 JATISARI
SITI AMINAH
AZAS ISMAIL /
48 DSN. JATISARI
DJUNI ARIJANTI

49 LIKHIYATI JATISARI

SYAIFUL ARIF /
50 DUSUN JATISARI
NURIL LAILA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 7 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 89

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BUCHORI /
51 DSN. JATISARI
KUSNUL KHOTIJAH
MOHAMMAD INUN PUJIANTO /
52 JATISARI
SULIANAH
ANDRI SETIAWAN /
53 JATISARI
LUSIH PRIENDANG AYUNINGTYAS

54 MAUDUAH JATISARI

SURATMAN /
55 JATISARI
ANIK MU'AWIYAH
TAMIN /
56 JATISARI
WAHYU NINGSIH
ZAINUL ARIFIN /
57 JATISARI
SUTINI

58 SOFIYAH JATISARI

YASMINTO /
59 JATISARI
LILIK SULASTRI
ADE MAWAN /
60 DSN. JATISARI
SAKTIA MAULANA
KHOIRUL ANAM S. /
61 DSN. JATISARI
URIFAH

62 AGUS ISTIANAH DUSUN JATISARI RT 1 RW 6

ANWAR /
63 JATISARI
AMI IRANI ANA MANZULA
KHOIRUL AMIN /
64 JATISARI
HANIMASNUN JAMILAH
MUKAYAH /
65 JATISARI
HENDRA WAHYU.S
ACHMAD ARIANTO WIBOWO /
66 DUSUN JATISARI
NUR FAUZIAH
ALI SLAMET /
67 JATISARI
MARIA ULFA
SOLIKAN /
68 JATISARI
AMALIYAH

69 SITI AISAH JATISARI

AMIR MAKHMUD /
70 JLN MOJOSARI -PACET
AGUSTIN SYARIFAH

71 UMMI SALAMAH JATISARI

MISNAH /
72 DSN. JATISARI
MUHAMAD MUNDIR
FARID MUZAKKY /
73 DUSUN JATISARI RT 1 RW 6
IRA RUSDIANA

74 MISTO JATISARI

FREDY BAMBANG ICHWANTO /


75 JATISARI
DESI PRAMITA SARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 7 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 89

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
UMROTIN /
76 JATISARI
MEIKO RENO SAPUTRO
KARJONO /
77 JATISARI
KASIATI
ABD KHASAN /
78 JATISARI
SANIK
SUTRISNO /
79 JATISARI
EEN KUSMAWATI
ISKHAKHUL AMIN /
80 DSN. JATISARI
INDAH SETYOWATI

81 MUSRIFAH DSN. JATISARI

WASIS /
82 DSN. JATISARI
SUSIYANTI
MOH. TOHA /
83 JL. BLIMBING NOMOR 141
MUADAH
SUBIYANTORO /
84 DUSUN JATISARI RT 1 RW 6
UMU NUR KHOLIFAH
NIKMATUR ROKHIMAH /
85 JATISARI
ANISA APRILIA WULANDARI
SATIMAN /
86 JATISARI
HINDUN

87 AINUR ROFIQ DSN. JATISARI

TOHARI /
88 DSN. JATISARI
KHOTIJAH
SHODIQUL WAFA /
89 JATISARI
CHOLIFAH F.

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 006 DUSUN JATISARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 006 DUSUN JATISARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 86
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 86

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABD. ROHMAN /
1 JL. LEDOK
HIMATUR ROFIAH

2 DENI AWANG SUDRAJAT DSN. JATISARI

FAHRUR ROZI /
3 DSN. JATISARI
ASFIATIN
FATKHUR ROHMAN /
4 DSN. JATISARI
NURONIYAH KHOLIFAH
MUNIP /
5 JATISARI
FATIMAH

6 NADI JATI SARI

7 RISMA IKE WULANDARI DSN. JATISARI

8 ROKHMAN JATISARI

9 UMI ATIN JATISARI

ZAINURI /
10 JATISARI
ISTIQOMAH
MOHAMAD BUDI UTOMO /
11 JATISARI
WAHYU ROSITA INDAH SAFITRI
MUHAMMAD JAMALUDIN AKBAR /
12 JATISARI
LUTFIA FEBRIANTI

13 UMI MAKHILA JATISARI

AHMAD NURUDIN FADHOLI /


14 JATISARI
FADHIKA KURNIATI
SUYONO /
15 JATISARI
JUMA'ATUN
ABD. WAHIB /
16 JATISARI
HUAIDA FATIN

17 MUHSINAH RT 2 RW 6 DUSUN JATISARI

YUSUF USMAN /
18 RT 2 RW 6 DUSUN JATISARI
LILIK NURHAYATI
IMAM SOFI'I /
19 JATISARI
KHALIMATU ZUHRIYAH
SYAIFUL HUDA /
20 DSN. JATISARI
AMINATUZ ZAHRO
AHMAD MUNAWWIR /
21 JATISARI
JANNATIN
MOCH. IMRON /
22 JATISARI
ANI FATMAWATI

23 NUR IZZATIN JATISARI

ANIS FADILAH /
24 RT 2 RW 6 DUSUN JATISARI
NAFIERA FILDZAH QOLBINA
SOKHIB /
25 DSN. JATISARI
SUMIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 8 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 86

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MISBAHUL HUDA /
26 DSN. JATISARI
SAYYIDATUL MUKARROMAH

27 ZUROIDAH NUR FADILAH DSN. JATISARI

SUKARNO /
28 RT 2 RW 6 DUSUN JATISARI
INDRA KURNIAWATI
NURIL ALIFIN /
29 JATISARI
TAMLIKAH

30 MUTMAINNAH JATISARI

31 UMI AZIZAH JATISARI

32 CHOIRIYAH JATISARI

FAIZAH /
33 JATISARI
ROSITA DEWI
SITI MASFUFAH /
34 JATISARI
ALFA ROHMATIN
MOKHAMAD SYAMSUL ANWAR /
35 DSN. JATISARI
KAMALIYAH

36 AISYAH JATISARI

SAIFUDIN AMIN /
37 DSN. JATISARI
MUHAMMAD ARIF

38 MUHAMMAD HAIKAL ASSEGAF RT 2 RW 6 DUSUN JATISARI

39 MUZAMAH PACET NO.36

SUKARDI /
40 JATISARI
KHOLIFAH

41 ROIKHAH JATISARI

EDI HARIANTO /
42 JL RAYA PACET
MISTI ARIYANI
LUTFI ARIF /
43 JATISARI
ALFIATUS SHOFA
A. FAROEQ EFENDI /
44 JATISARI
DEWI MAHBUBAH
M. RIZAL FIRDAUS /
45 JATISARI
AYU AMALIYAH
MOHAMAD SAMSUL HUDA /
46 DUSUN JATISARI
PRIHATININGRUM
MOH IRFAN /
47 DSN. JATISARI
SYAMSUL FAKHRUDI
BUDAERI /
48 DSN. JATISARI
UMI SHOLIKHAH
HARIYANTO /
49 DSN. JATISARI
RISA UMAMI
M. SODIQ /
50 JATISARI
SULINAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 8 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 86

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 ALIYAH JATISARI

52 MUHAMMAD SYAFI'UL AKBAR JATISARI

SOKEH /
53 JATISARI
ASFUTAH
DEDIK SETIAWAN /
54 JATISARI
HAYUN FIFI AIBAH
ANIK WISKITA DEWI /
55 JATISARI
MUHAMMAD RIDHO RAMADANI

56 MUHAMMAD ALI MUNDIR RT 2 RW 6 DUSUN JATISARI

57 INDAH JUWITA RT 2 RW 6 DUSUN JATISARI

KHALIMAH /
58 JATISARI
MUHAMMAD SHOLIHUN
SYAMSUL MA'ARIF /
59 JATISARI
RUCHANNAH

60 KASMANU RT 2 RW 6 DUSUN JATISARI

61 USWATUN KHASANAH RT 2 RW 6 DUSUN JATISARI

62 KASIAMI DSN. JATISARI

M. ISWAHYUDI H /
63 JATISARI
NUR AZIZATUL MUFLIHAH
ACH. JAMAIN FATEH /
64 DSN. JATISARI
NURHAYATI
DONI DEWANTORO /
65 RT 2 RW 6 DUSUN JATISARI
IMROATUN NADHIFAH
E. ROCHMANUL HUDA /
66 DUSUN JATISARI
SITI ROHMAH
ROFIQOH /
67 JATISARI GANG 3
NAHDIYAH
ALI MUSTOFA /
68 JATISARI
AINUN JARIYAH

69 MARDIYAH JATISARI

JAMIL MAHMUD /
70 JATISARI
LILIK ULFA
ROFIQ /
71 DUSUN JATISARI
SUNDARI
JAMA'ADI /
72 JATISARI
UMI HANIK

73 RIDUWAN JATISARI

SOLEH /
74 JATISARI
AINUR DJANAH
MUHADI /
75 JATISARI
MUHAMMAD HENDRI SAPUTRO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 8 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 86

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SOEKRI /
76 JATISARI
SITI ROCHMATIN
AMIROTUS SHOLIKHAH /
77 JATISARI
NAILUL FARIHAH AZZAHIROH

78 AKHYAR JATISARI

MOH. ISTIQLALUL UMAM /


79 JATISARI
ENDANG ERDIATI
DIDIK SUGIANTO /
80 DSN. JATISARI
NUR FAILIYAH
MUKRI /
81 DUSUN JATISARI
KHOSIAH
MOHAMMAD ARIFIYANTO AL RASYID /
82 DSN. JATISARI
LULUK LUTFIANAH
SUBADI /
83 JATISARI
SITI SALMAH
IWAN SYAIFUDIN /
84 JATISARI
IMRO'ATUL ZAHRO
MOH. KHUSAERI /
85 JATISARI
SAROPAH

86 WISNU GANGGA PRATAMA RT 2 RW 6 DUSUN JATISARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 006 DUSUN JATISARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 006 DUSUN JATISARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 82
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 9 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 003 RW 006 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AGUS ARIFIANTO JATISARI

2 KHAYATUN JATISARI

KHOIRUL ANAM /
3 JATISARI
INDAH RAHMAWATI
KHOLIFATUR ROSYIDAH /
4 JATISARI
MUHAMMAD SLAMET ANSORI

5 MATALI DSN. JATISARI

6 SLAMET BASUKI JATISARI

SAMPURI /
7 JATISARI
MISTIYAH
ALI IMRON /
8 RT 03 RW06 DUSUN JATISARI
NUR AFIYAH
AHMAD RIZAL /
9 JATISARI
SUSI SUSANTI
SOLIHAH /
10 DSN. JATISARI
WILDAN HABIBI
ABDUL ROHIM /
11 DUSUN JATISARI
MISRIKAH
MOH. QOYYUM HIDAYAT /
12 DSN. JATISARI
KHODIJAH

13 INSIYAH DSN. JATISARI

BERODIN /
14 JATISARI
KHOMSATUN
FAHMIANTO /
15 JATISARI
DWI KHUSNUL KHOTIMAH

16 ILMIYAH JATISARI

SALI /
17 JATISARI
NUR AINI
NUR SALIM /
18 JATISARI
MAISAROH
LULUK IFANIYAH /
19 JATISARI
MUHAMMAD AL ROSYID F.

20 SITI MUHAIYAH JATISARI

SARUL GUNAWAN /
21 DUSUN JATISARI
YULIANTI
KARIMAN /
22 JATISARI
NOVITA AMANDA
DEVY YUNITASARI /
23 JATISARI
DENI YUSAY FUDIN
ABDUL KHOLIK /
24 DSN. JATISARI
NUNING ZAKIYATUS SYAFIYAH
SITI ROMLAH /
25 JATISARI
ALIYATUR ROSIDAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 9 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 003 RW 006 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
FATKHUL IKHSAN /
26 JATISARI
LAILATUL ISTIQOMAH
ERIF FEBRIANTO /
27 JATISARI
NISFUL LAILATUL FITRIYAH
ABD. QOSIM /
28 DSN. JATISARI
MUTMAINNAH
SUTAJI /
29 JATISARI
MUTMAINNAH
MAHMUDIN /
30 DUSUN JATISARI
ZULAILIK

31 MAINTEN DUSUN JATISARI

32 MURIFAH RT 03 RW06 DUSUN JATISARI

KHOLILAH /
33 JATISARI
AYUNINDA MIRA SALSABILA
SUYANTO /
34 JATISARI
ENY RIWAYATI
NUR SYAMSIYAH /
35 JATISARI
ALFIN OKTIANO
SUHERMAN /
36 JATISARI
UMI NADHIROH
SO'IM /
37 JLN.MOJOSARI PACET
MISRUROH
ALI MASHUDI /
38 JATISARI
SHOLICHAH

39 AMINAH JATISARI

MUSLIMIN /
40 JATISARI
USWATUN KHASANAH
SLAMET RIDWAN /
41 JATISARI
UMI LAILI SOFIYANAH
AKHMAD KHOIRI /
42 JATISARI GANG 2
LULUK AZIZAH
AJI BAYU NUR CAHYONO /
43 DUSUN JATISARI
RIZKY PUTRI DIA KUMALASARI OKTAVIANA

44 SONA JATISARI

PARMI /
45 JATISARI
SUYANTO
NURYANTO /
46 DSN. JATISARI
WIDARTI
FATKHUR ROHMAN /
47 RT 03 RW06 DUSUN JATISARI
ANITA APRILIYA
KUSTIN /
48 JATISARI
HUSNUL FITRIYAH
ZAINUL ARIFIN /
49 DUSUN JATISARI
DEWI ANISAH
JUMA'ATUN /
50 JATISARI
ALIFAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 9 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 003 RW 006 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BUDI KURNIAWAN WIJAYA /
51 DSN JATISARI
ESTER HILDA RURIYANTI

52 DJUWARIYAH JATISARI

ROHIMIN /
53 JATISARI
MOH. SUBCHAN
SUYONO /
54 JATISARI
UMAMI AIDA
YUNI RAHAYU /
55 JATISARI
NURRAHMAN INDRA PRASETYA
SYAIFUDIN /
56 DSN. JATISARI
WIYAROH

57 KASTIYAM JATISARI

SAPUAN /
58 JATISARI
SUHARTINI
EKO KRISDIANTO /
59 DSN. JATISARI
NURUL AINI
MASHUDI /
60 JATISARI
JAZULA
ABD. MALIK /
61 JATISARI
NGATEMI
ZAENAL FANANI /
62 JATISARI
SUYANTI

63 PUPUT RAHADI RT 03 RW06 DUSUN JATISARI

BUANG /
64 JATISARI
SITI FATIMAH
M. MUCHDLOR /
65 JATISARI
JUMIATI
F. ASYKUR /
66 JATISARI
AYI ROSITA

67 MISBAHUL MUNIR JATISARI

SULASTRI /
68 JATISARI
YOGA HERI TRI MULYA
AGUS IRAWAN /
69 JATISARI
YUNIARTI
MUHAMMAD KHAFIDI /
70 DUSUN JATISARI
YUNI SUZANTI

71 AKHMAD PURNOMO RT 03 RW06 DUSUN JATISARI

RUBINGAN /
72 JATISARI
ASRIFAH
JAKFAR AFANDI /
73 JATISARI
ISROILLAH
AUNUR ROKHIM /
74 JATISARI
SEMIATI
MISHBAHUL ULUM /
75 DUSUN JATISARI
ERI RAKHMAWATI AKHMADIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 9 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 003 RW 006 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 82

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABD. ROKHIM /
76 DUSUN JATISARI
SITI ASIYAH
ANDANG PURWANTO /
77 DUSUN JATISARI
KHOIRIYAH
AGUS TRI WAHYUDI /
78 JLN MOJOSARI PACET
IDA SUSANTI

79 MUSTAIN JLN RAYA MOJOSARI PACET

SITI MARDLIYAH /
80 DSN. JATISARI
AKHMAD GHOZI MALKAN
DENY ARIYANTO /
81 JATISARI
NAILUL CHIKMAH
HENDRI PRASTYO /
82 DUSUN JATISARI
UMI LAILATUL CHASANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 1 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 006 DUSUN JATISARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 77
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 0 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
No. urut keluarga terbesar : 77

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 DELLA FITRI SALSABILA DSN. NGUDI

2 KHOTIMAH DSN. NGUDI

SIFAUL ULUM /
3 DSN. NGUDI
SUNARSIH
SITI MUTMAINNAH /
4 NGUDI
GANIS APRILIYANTI

5 WALIYANI DSN. NGUDI

6 WIWIK NURYATIN DUSUN NGUDI

IRULLUDIN /
7 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
ARENA BINTANG EXAETA
AUWIN YUSRIA /
8 DSN. NGUDI
HJ. YENI RAHMAH
MULYADI /
9 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
SUTARSIH
SUPARDI /
10 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
MARIYAMAH
FALA YUNUS /
11 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
ERNAWATI
YUDI HARIYANTO /
12 NO. 06
MARIATUL KIFTIYAH

13 AMIRA SALWA SALSABILA MUDHARI NGUDI

MUKHAMAD TUWI /
14 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
ENI MASLIKHAH
DANANG EFENDI /
15 DSN. NGUDI
INDRIANA NOVITA SARI
RAHMAT TEGUH SETIAWAN /
16 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
SITI EKA ERMASARI
AVIV SURYAWIRAWAN /
17 NGUDI
SITI AMINAH
AHMAD KHOIRUL ULUM /
18 DSN. NGUDI
IIN NIKMATU ULA
MUHLASON /
19 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
NUR ASNAH
MOCH TOHIR /
20 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
JUMA'ATI
MASHURI /
21 DSN. NGUDI
KHORIAH HANIM

22 MASFUFAH RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI

23 MUAWANAH RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI

SOLIKUN /
24 NGUDI GANG MASJID
LICHIYATI
ABDUL. SALAM /
25 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
AMILATUN NASIFAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 0 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
No. urut keluarga terbesar : 77

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
M. MASHUM TAMYIT /
26 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
BADERIYAH
ABDUR ROHMAN /
27 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
PUTRI MAYANG SARI

28 MUSIAT RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI

SAKIMAN /
29 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
ASPIYAH
ABDUL FATAH /
30 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
SITI NGAIDAH
SUYATI /
31 NGUDI
M AMININ
SOFIYAH /
32 DSN. NGUDI
SOLIKHUDIN

33 AMINAH RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI

SHOLEH /
34 DSN. NGUDI
NUNUK SRI RAHAYU
ABU DARIN /
35 DSN. NGUDI
LIISTIFAH
KOJIN /
36 DSN. NGUDI
ASMAH
ABDUL MUNTHOLIB /
37 DSN. NGUDI
ENDANG WININGSIH
JAELANI /
38 DSN. NGUDI
SITI MUAWANAH
AGUS DWI CAHYONO /
39 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
LILIK MASRURO
ABD. KHOLIQ /
40 DSN. NGUDI
SRI MUAYADAH
KHOIRUL ANAM /
41 DSN. NGUDI
NUR KHOFIFAH
KHOTIB /
42 DSN. NGUDI
KUSNIJATI
MUHAMMAD FAIZ /
43 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
MUHAMMAD ELVAN SYAHREZA
ALI IMRON /
44 DSN. NGUDI
AMINATUZ ZUHRIYAH
SYAIFUL BAKERI /
45 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
NUR SAIDAH
NGATEMI /
46 DSN. NGUDI
MOH. RODLI
SUMIATI /
47 DSN. NGUDI
M. FARID ANWAR
MUHAMMAD ZAINUL ARIFIN /
48 DSN. NGUDI
KHALIMATUS SA'DIYAH
MUADAH /
49 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
SISCA AYUNING TIAS
UMI MUZAYANAH /
50 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
MUHAMMAD ZAINUL IHSAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 0 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
No. urut keluarga terbesar : 77

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RULI ATRI WIBOWO /
51 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
ILMIAH YULIANI
BUAMIN /
52 NGUDI
KHALIMAH
NUR FAIDAH /
53 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
MOCHAMMAD ANDRIANSYAH
AKHMAD HERMANSYAH /
54 NGUDI
LAILATUL MUSTAFIDAH
ALI IMRON /
55 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
NURUL HIDAYAH
MOH. ADIM /
56 DSN. NGUDI
SUMARMI
ALI MUSTOFA /
57 DSN. NGUDI
SRI DAMAYANTI
ISMANTO /
58 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
AMANAH
SAPUAN /
59 DSN. NGUDI
ANDIKA PURWANTO
SUDARTO /
60 DSN. NGUDI
SRI WAHYUNINGSIH
BAHRUL /
61 NGUDI
SUPIATUN
ROKIP MERANI /
62 RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
TITIN NURIYAMAH

63 SYARIEF NURHABIB RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI

64 FATIMAH DSN . NGUDI

65 JUMI'ATI RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI

AHMAD SYARIFUDDIN /
66 NGUDI
NOER CHALIMAH
MAKINUN AMIN /
67 NGUDI
UMAMI
SHODIKIN /
68 DSN. NGUDI
WARLIYAH
SARIANTI /
69 DSN. NGUDI
MACHFUD

70 MASFUHAH DSN. NGUDI

MOH. AFIF /
71 GG 1
YAYUK FAUZIYAH
MOH. MAS'UD /
72 DSN. NGUDI
MAISAROH
M. HAKIM AMRULLOH /
73 DSN. NGUDI
UMROTUL HUSNIYAH
ABD. GHOFAR /
74 NGUDI
SITI MASRUFAH
MUHAMMAD YUSUP /
75 DSN. NGUDI
LULUK AZIZAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 0 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI
No. urut keluarga terbesar : 77

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

76 NA'IBUL FA'IL RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI

SUPA'AT /
77 DSN. NGUDI
FARIKHATUL AQIBAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 007 DUSUN NGUDI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 007 DUSUN NGUDI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 81
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 1 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN NGUDI
No. urut keluarga terbesar : 81

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
LAILATUL FAIZAH /
1 DSN. NGUDI
MUHAMMAD ZAENAL ARIF

2 MUSLEM NGUDI

3 SYAHRINI HIDAYAH PUTRY RAMADHANY DSN. NGUDI

TOHARI /
4 DUSUN NGUDI
ENNY SUSANA
SULTON /
5 NGUDI
UMI KHOLISAH
DIAN HERMAWANTO /
6 RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI
HENI ULFAWANTI

7 WAHYU WIBOWO RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI

8 MAYA MAGDALENA LATU PERISSA RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI

9 EKO PRAYITNO RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI

10 MUHAMMAD HUSIN SYARBINI RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI

ROSYID /
11 RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI
ALHIMATUL ILMIYAH
MUHAMMAD SAIKHU /
12 JLN RAYA MOJOSARI PACET
RATNA SARI

13 SUKRIYAH DSN. NGUDI

ALI MUSTHOFA /
14 DUSUN NGUDI
NUR KHAMIDAH
AMINAH /
15 RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI
SAIFUDIN

16 SIROT RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI

17 KHOIRIYAH DSN. NGUDI

MULYONO /
18 DSN. NGUDI
MUSRIFAH
MUNADI /
19 DSN. NGUDI
UMI SAKDIYAH
LUCKY SETIAWAN /
20 DSN. NGUDI
QURROTA A'YUNIN
SAMSUDIN /
21 DSN. NGUDI
ALIYATUN
NUR KHOLIS /
22 JL. RAYA MOJOSARI PACET
MUKHLISAH

23 NURFARIDAH DSN. NGUDI

MIAN /
24 DSN. NGUDI
ILMIAH YUNIAR PRATIWI
ABDUL ROCHIM /
25 NGUDI
ROFIKA DIAN SAFITRI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 1 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN NGUDI
No. urut keluarga terbesar : 81

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 MUAROFAH RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI

NURONIYAH /
27 DSN. NGUDI
RAHMAT AGUNG SETIAWAN
SAKUR /
28 DSN. NGUDI
ASTUTIK
SUPRAJOGI /
29 JALAN RAYA PACET
ROSMIATI MABUIA
SAIFUL BACHRI /
30 DSN. NGUDI
AFIFAH
BUNYANI /
31 DSN. NGUDI
MUSLIFINAH
AKHEMAD YUNUS /
32 DSN. NGUDI
SILVIA ANGGRAINI
MASKUTAH /
33 RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI
AHMAD SALMAN AL FARIZI

34 PATONAH RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI

WAWAN SUGIANTO /
35 RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI
AIZATUL KHASANAH
SAIFUL ANAM /
36 RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI
SRI WAHYUNI
MASTUKIN /
37 DSN . NGUDI
LISIANA
NUR KHOLIS /
38 DSN. NGUDI
YANUAR EVI SUTANTI
SUNARTI /
39 RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI
MEDIO RIZAL ADI PRATAMA
NANANG WAHYUDI /
40 NGUDI
KHOLIFAH
ANWAR /
41 DSN. NGUDI
JUWARIYAH
MATALI /
42 RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI
RASEMI
MISTO /
43 NGUDI
KIFIYATIN
ALI MUSTOFA /
44 DUSUN NGUDI
LINDA RIAU ISKANDAR
PONITI /
45 RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI
MAKINUN AMIN
NURIYATI /
46 RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI
AHMAD RIZAL MAULANA
SUMAIYAH /
47 DSN. NGUDI
DIAN SAFIRA TOLLA
ABDUL KALIM /
48 RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI
SA'ADAH
RUSDI /
49 DSN. NGUDI
PARTI
WITANTO /
50 DSN. NGUDI
AINUN JARIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 1 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN NGUDI
No. urut keluarga terbesar : 81

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
NINIK SRI WAHYUNI /
51 DUSUN NGUDI
KIKI NOVITA SARI
HADI PRAYITNO /
52 DSN. NGUDI
DANIK AGUS SETIYOWATI
ASNIFAH /
53 DSN. NGUDI
MASRUL ALIYAT
BUDI SANTOSO /
54 DSN. NGUDI
TITIN SUDARTINI
MAS UDIN ZUHRI /
55 NGUDI
LELA KUSWANDINI
FATKHUL ULUM /
56 GANG MASJID
YUNIAYAH
ABDUL FATAH /
57 DSN. NGUDI
RATIH RIMARA SARI
BUADI /
58 DSN. NGUDI
ABIDAH
JUMALI /
59 DSN. NGUDI
SITI AISAH
PAIDIN /
60 NGUDI
KHOMSATUN
RIKA MULYANI /
61 NGUDI
ROUDLOTUL JANNAH ARUM
MISKAN /
62 DSN. NGUDI
MAIMUNAH
JAMAL /
63 RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI
YAYUK ANIFA
JAMAL /
64 NGUDI
SITI AMINAH
MOHAMMAD ZAINUL AFNAN /
65 DSN. NGUDI
NINIK SRI MULYANI
YAHMAN /
66 NGUDI
MUSAMMAH
SAIFUL /
67 NGUDI
SITI QOMARIYAH
SELAMET /
68 NGUDI
SATUPAH
SUPARMAN /
69 NGUDI
ROMADHON YAFA RIZKY
IKSAN WAHYUDI /
70 RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI
ISTAFAIYAH
LULUK MASRUROH /
71 NGUDI
YUDO EKO KAPTI
KOMARI /
72 DSN. NGUDI
LILIK FATIHATIN
MUHAMMAD FATIQ /
73 DSN. NGUDI
KHUSNI LAHIRIYAH
HABIBI /
74 NGUDI
ENI ALFIYAH
ABDUL SALIM /
75 NGUDI GG 1
YULI PUSPITA SARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 1 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN NGUDI
No. urut keluarga terbesar : 81

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
GUNTUR WICAKSONO /
76 DSN. NGUDI
VIRONICANTO
SAIFUDIN /
77 DSN . NGUDI
ZAMROTUN NABILLA EKA FEBRIANTI
BACHRUL ULUM /
78 NGUDI
YULIANA ERNAWATI

79 UTSMAN DSN. NGUDI

MARIAM /
80 RT 002 RW 007 DUSUN NGAWI
ANGGA CARLES PRATAMA
ASMUNIR /
81 NGUDI
PURNI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 007 DUSUN NGUDI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 008 DUSUN JOWINONG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 60
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN JOWINONG
No. urut keluarga terbesar : 60

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MAMIK KHOTIBUL UMMAM /
1 JL.RAYA PACET
SITI ANITA
MASFUHAH /
2 JOWINONG
M. SHOLEH ROFI'I
UMAR /
3 JOWINONG
UMI SOLIHAH
BUKHORI /
4 DUSUN JOWINONG
NUR AINI
BINTANG APOLLO MARPAUNG /
5 DSN. JOWINONG
LAMHOT SIRAIT
KHOIRUL ANAM /
6 JOWINONG
WARSINI
A. YUNUS /
7 DUSUN JOWINONG
KUSNIATI
RIDI ARIS SETIAWAN /
8 JOWINONG
USWATUN CHASANAH
AHMAD YATIM /
9 JOWINONG
KHAYYINAH
ZAINAL ANSORY /
10 DUSUN JOWINONG
FAJRIAH MAULIDYAH

11 NUR HIDAYATI DSN. JOWINONG

NUR ROHMAN /
12 DSN. JOWINONG
MARIATUN
KHOLIDAH /
13 DUSUN JOWINONG
ABDUL AZIS ROMADHONI
NUR ASIYAH /
14 DSN. JOWINONG
ABDULLAH FAQIH
MAKIN /
15 JOWINONG
WACHIDAH
ASYHARI /
16 DSN . JOWINONG
LILIK AZIZAH

17 ANDIK PURWANTO DSN. JOWINONG

SAIFULLOH /
18 DSN. JOWINONG
YETI KUS ENDANG
ALI MUSTOFA /
19 JOWINONG
WIWIK IFAROH
RAHMAT SETIA BUDI /
20 DUSUN JOWINONG RT 1 RW 8
HANY SARITA PANGESTUTI
AINUN JARIYAH /
21 DUSUN JOWINONG
VILDA KARTIKA SARI
MUHAMMAD BASYARUDIN /
22 JOWINONG
MATHILDA MONICA ELVA
MUSLIMIN /
23 DSN . JOWINONG
YANI ERMAWATI
M. SOLEH /
24 DUSUN JOWINONG
JUMA'ATI
SUPARDI /
25 DSN. JOWINONG
SANIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN JOWINONG
No. urut keluarga terbesar : 60

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
INAYATUL ULAH /
26 DUSUN JOWINONG RT 1 RW 8
ALICIA RAHMA HARIMURTI

27 MUZAIYIN SIFAK JOWINONG GANG 1

28 IKHWAN DSN . JOWINONG

NUR SOLIKAH /
29 DSN. JOWINONG
ABDUL FARID
ROHMAD CHABIBI /
30 JOWINONG
SUSANTI
ARIFAH /
31 DSN. JOWINONG
SULINDA

32 MOHAMAD MUHAJIRIN JOWINONG

MOH. SODIQUL WAFA /


33 DUSUN JOWINONG
ANANDA DWI RAKHMA

34 SITI AMINAH DUSUN JOWINONG

AGUS RISKIYANTO /
35 DSN. JOWINONG
LILIK BINTI ISTIQOMAH
RUBINO /
36 DSN . JOWINONG
WINDI DWI LESTARI

37 NUR ALI DUSUN JOWINONG

NUR FADILAH /
38 DSN. JOWINONG
ARIS JUMADI
RIFAI /
39 DUSUN JOWINONG
SULATIN
HERY SETYAWAN /
40 JOWINONG
JUMA'ATIN
ISKHAQ /
41 DSN . JOWINONG
SITI MU'AWANAH
BUADI /
42 JOWINONG
M. FAIZIN A.S
DIDIK HARIYANTO /
43 DUSUN JOWINONG
WARAS WAHYU TIANI
ASMI'AYAH /
44 JOWINONG
AHMAD ROZI

45 HERU PRASETIYO DUSUN JOWINONG RT 1 RW 8

MAT YASAK /
46 DSN. JOWINONG
NI'MATUZ ZAHRO
BULKIN /
47 JALAN WAHID HASYIM
ELOK NUR MAULIDIYAH
MUHAMMAD NURUL HUDA /
48 DUSUN JOWINONG
SITI AISAH
ABD. GHOFIR /
49 DUSUN JOWINONG
SITI AMINAH

50 JUWARIYAH DSN . JOWINONG

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN JOWINONG
No. urut keluarga terbesar : 60

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 YASIN ABD. CHAMID DSN . JOWINONG

MUKTI ALI /
52 JOWINONG
SITA AISYAH
PARTO /
53 DSN. JOWINONG
WIDAYATI
AKH. ZAINUDIN /
54 JOWINONG
MARIA ULFA
MOHAMMAD SYAFIQ /
55 DUSUN JOWINONG RT 1 RW 8
ERNAWATI
INFUTIHA /
56 DSN. JOWINONG
MUHAMMAD NASRULLOH
AHMAD TURMUDZI /
57 DSN. JOWINONG
FAIQOH NUR AINIYAH
DOHIRI /
58 JALAN WAHID HASYIM GG 2
AFIYAH

59 ZAINAL ABIDIN DUSUN JOWINONG

WAHYUDI /
60 DUSUN JOWINONG RT 1 RW 8
ERNI DWI SARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 008 DUSUN JOWINONG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 008 DUSUN JOWINONG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 56
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 3 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 008 DUSUN JOWINONG
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOHAMMAD SOLICHUDDIN /
1 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
MERRIE ENDAH ANGGRAENI

2 ISTIADAH DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8

ABDUL ROZAQ /
3 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
DIA AYU KUMALA
MUNIFAH /
4 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
M. ADI SETYANTO
STEVEN WIRAHADI KUSUMA /
5 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
RAFAEL STEVIAN WIRANATA
ZAENAL CHUSAERI /
6 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
TETIK THERESIAWATI

7 SA'ADAH DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8

AGUSTINING /
8 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
KUNTI HUSNAR ROSYIDAH
NANANG AROFIK /
9 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
NUR ISTIQOMAH
SANUSI /
10 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
WINARTI
MUSTAQIM /
11 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
SYIFA'UR ROHMAH

12 ARSONO DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8

ASRUKHIN /
13 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
UMU AFIYAH
AMILAH /
14 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
MUHAMMAD RAMADAN IZULHAQ
ABDUL ROKHIM /
15 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
ANIS LAILI MAS'ULAH
SUDARSONO /
16 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
ASRI
RT 001 RW 008 DUSUN JOWIN
17 M. ALI ROHMAN
ONG
ALI ACHMADI /
18 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
BADIAH
RT 001 RW 008 DUSUN JOWIN
19 UMI MUSAFAAH
ONG
ISMAJI /
20 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
EMI ERAWATI
LATIF /
21 DUSUN JOWINONG
LUTFIATUL AHLAQ
M. CHOLIL /
22 DUSUN JOWINONG
LATIFATUS SAKHIROH
MOHAMMAD SOLIK BASUKI /
23 DUSUN JOWINONG
EKA ANIS NURUL MILLAH
IMAM WILUJENG /
24 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
NUR ISNIYAH
IMAM ZARKASI /
25 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
SITI SA'ADAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 3 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 008 DUSUN JOWINONG
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BENY MUHAMAD ABDUH /
26 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
SITI AFIDATUR ROFI'AH

27 AKHMAD SURAHMAN DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8

HENDRO MULYONO /
28 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
OKTAVI MAELENA
RT 001 RW 008 DUSUN JOWIN
29 MEI WIDYA ASTUTIK
ONG
NANANG DURACHMAN /
30 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
UMI TO'ATIYAH
YULI ANTIKA PUSPITASARI /
31 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
AHMAD FUAD HARKAN
ALI MUKTAR /
32 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
ELOK FATMAWATI
SUGIONO /
33 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
SITI MAIMUNAH

34 USWATUN KHASANAH DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8

WATINI /
35 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
AHMAD BUAMAR
AGUS SALIM /
36 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
MARIA ULFA

37 NUR QOMARIYAH DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8

RIFAI /
38 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
KUSTIYAH
SIFAUL KHULUQ /
39 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
MUNTOFIAH

40 LATIFAH DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8

FADELI ROMLI /
41 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
ZAVIRAH NAILA FADILLAH
ADE DWI PURWANDA /
42 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
NIA RATNASARI
RT 001 RW 008 DUSUN JOWIN
43 ELOK NUR MAULIDIYAH
ONG
FATKHUR ROKHMAN /
44 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
KINANTI PUSPITA WATI
DARMADJI /
45 JOWINONG
PUANAH
MUHAMMAD RODLI /
46 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
ZAIMATUN NAIMAH
ABDUL WAHID /
47 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
AGUSTINA
AHMAD IRFAN HARIS /
48 JOWINONG
ZAHROTUL AINIYAH
KHAIYUDI /
49 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
SITI ROCHIMAH
EKO SUGIANTO /
50 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
KASIATIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 3 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 008 DUSUN JOWINONG
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
CHUSNIYAH /
51 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
ANTON SYAFIUDDIN
MUCHAMAD NASHIRUDDIN /
52 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
INAYATUL ULA
SLAMET MUKHTAROM /
53 GANG PONDOK
SITI NUR HIDAYAH
AAN JUNAIDI /
54 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
NUR ROHMAWATI
MUBASIROH /
55 DUSUN JOWINONG RT 2 RW 8
ULYA WAFQOTUN NAHDIYYAH
RT 001 RW 008 DUSUN JOWIN
56 NAHRON AZIZ
ONG

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 0 0 2 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 008 DUSUN JOWINONG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN NGUDI, JATISARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 15
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 1 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 1 halaman
LAHAN PERTANIAN NGUDI, JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 15

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SYAIFUL ARIF /
1 PERUM PERMATA DUSUN NGUDI
MISTIKANAH
SUSETYO NUGROHO /
2 PERUM PERMATA DUSUN NGUDI
ENY LIDYA
MOCHAMMAD ANSHORI ZAKARIA /
3 PERUM PERMATA DUSUN NGUDI
NISAUL FARIKHAH
UMMI FADZAH /
4 PERUM PERMATA DUSUN NGUDI
RAFARDHAN ATHANA ACHMAD

5 PAMUJI PERUM PERMATA DUSUN NGUDI

6 ZAIN MAHARDIKA SETIAWAN PERUM PERMATA DUSUN NGUDI

7 WAWAN PURNOMO PERUM PERMATA DUSUN NGUDI

JEFFRY RATAMA BUDIANSYAH /


8 PERUM PERMATA DUSUN NGUDI
DEVITA MURNIATI

9 SOERJONO HARDJOSO PERUM PERMATA DUSUN NGUDI

NUR WAHYUDI /
10 PERUM PERMATA DUSUN NGUDI
AINUS SOLIKAH
LISTYANI WULANDARI /
11 PERUM PERMATA DUSUN NGUDI
CELINE ZAKEISHA
MOCH FATONY /
12 PERUM PERMATA DUSUN NGUDI
MASFUFAH
WAHYU SETYO DWI NINGSIH /
13 PERUM PERMATA DUSUN NGUDI
DHANI YUDHAWAN
KOKO KHOMAR SUHAIMI /
14 PERUM PERMATA DUSUN NGUDI
FEBRINA SARI NASTITI
ZAINUL ARIFIN /
15 PERUM PERMATA DUSUN NGUDI
IRAWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 1 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
LAHAN PERTANIAN NGUDI, JATISARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN MOJOJEJER

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 1 0 0 2 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN MOJOJEJER

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) PESANGGRAHAN 0 0 5

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN KETIDUR

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 5 1 0 0 3 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN KETIDUR

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 001 DUSUN SIDOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 44
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 44

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KAMIM TOHARI /
1 DUSUN SIDOREJO
YAYUK
SAFUWAN /
2 DUSUN SIDOREJO
KUSTIANAH
DHANY FAJRIN /
3 DUSUN SIDOREJO
IIN INDRAWATI
RT 001 RW 001 DUSUN SIDOR
4 M.BASORI
EJO
SUHARDI /
5 DUSUN SIDOREJO
ERNAWATI
SUPRAYITNO /
6 DSN. SIDOREJO
SOLIKAH
ANDRI SULISTIONO /
7 SIDOREJO
SRI WINDARTI

8 MULYATI DUSUN SIDOREJO

SUMAJI /
9 DUSUN SIDOREJO
HENY NOFITA SARI
RT 001 RW 001 DUSUN SIDOR
10 SUPARNI
EJO
EDI WALUYO /
11 DSN. SIDOREJO
YULIANA
H. BAIDOWI /
12 DUSUN SIDOREJO
HJ. JUMAROH
TISMAN /
13 DSN. SIDOREJO
KALIMAH
SAIFUL /
14 DUSUN SIDOREJO
SULISTIN
AGUS SETIAWAN /
15 DSN. SIDOREJO
UMIATI

16 JUMAATI SIDOREJO

BUAMIN /
17 SIDOREJO
SATUKAH
JUMALI /
18 DUSUN SIDOREJO
SUMILA
MUCHAMAD BASORI /
19 DUSUN SIDOREJO
IRMA RAHAYUNINGTIYAS
LAMAT /
20 DSN. SIDOREJO
ASFUTAH
AKH. MURODI /
21 DSN. SIDOREJO
SITI MUAWANAH
CANDRA HANI AFANDILA / RT 001 RW 001 DUSUN SIDOR
22
NURLAILIYAH EJO
MOHAMAD YANI /
23 DSN. SIDOREJO
NUR LAILI FAIDAH
MUSELIK /
24 SIDOREJO
WINARTI
MISNI /
25 DSN. SIDOREJO
DEWI SRI RAHAYU

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 1 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 44

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 ASMINAH DUSUN SIDOREJO

SUMAJI /
27 DSN. SIDOREJO
SAINING
RT 001 RW 001 DUSUN SIDOR
28 NANING
EJO
SISWANTO /
29 DSN. SIDOREJO
RORO WULAN RAMADHANI
AGUS SETYAWAN /
30 DSN. SIDOREJO
NUR AMILATUL ISLAMIYAH
JUWARI /
31 DSN. SIDOREJO
JULIYATI
WAHYU SETIAWAN /
32 SIDOREJO
DWI AGUSTYANINGRUM
RT 001 RW 001 DUSUN SIDOR
33 IMAM MA'RUF
EJO
TIYAR /
34 DUSUN SIDOREJO
RIYONO
NUR KHOLIS /
35 DUSUN SIDOREJO
DEWI PUSPITASARI

36 KASNI DUSUN SIDOREJO

SUNADI /
37 SIDOREJO
SITI MARIYAM
KODIR /
38 DUSUN SIDOREJO
MAUDU'AH
EDY KUSMANTORO /
39 JLN MAYJEN SOEMADI
MUNIRO
SOKHIB /
40 DUSUN SIDOREJO
FADIYAH
JUMADI /
41 DUSUN SIDOREJO
LILIK JUWARIYAH
NUR FADILAH /
42 WINDUREJO
RAFAEL NUR ARIESTYO
MUKLASON /
43 DUSUN SIDOREJO
LIANA
RT 001 RW 001 DUSUN SIDOR
44 SUGENG
EJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 001 DUSUN SIDOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 001 DUSUN SIDOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 51
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIDIK SULISTIONO /
1 DUSUN SIDOREJO
SITI MASLUKHA
IMAM SYAFI'I /
2 DSN. SIDOREJO
SITI AISAH
SULIYANTO / RT 002 RW 001 DUSUN SIDOR
3
SITI ARIFIAH ULFAH EJO
MAHMUDIN /
4 SIDOREJO
KARMINAH

5 MUSRIFAH DUSUN SIDOREJO

MOCH. ACHSIN / RT 002 RW 001 DUSUN SIDOR


6
SRI ANIM EJO
LUKMAN /
7 DUSUN SIDOREJO
SRI WINDAYATI
MOHAMMAD BAKHRUL U. / RT 002 RW 001 DUSUN SIDOR
8
ANNA MARIYA ULFA EJO
MUH. MUJAINI /
9 DSN. SIDOREJO
JULAIKAH
AFDA ALIP /
10 SIDOREJO
FITRIANINGSIH
BASUNI /
11 DSN. SIDOREJO
VIVIN NADILAH TW.
MOCH. RAFI NAKULA SEPTIAN / RT 002 RW 001 DUSUN SIDOR
12
MOCH. RAFA SADEWA SEPTIAR EJO
SUDARMO /
13 DUSUN SIDOREJO
TITIK FADLILAH
SUWITO /
14 DSN. SIDOREJO
FERA MARTINI
YUYUN ISNAINI / RT 002 RW 001 DUSUN SIDOR
15
SISKA DWI NURAINI EJO
AKHMAD NUR KHOLIK /
16 DUSUN SIDOREJO
WIDAYANTI KARTIKASARI

17 NGATINEM DSN. SIDOREJO

MUNARI /
18 DSN. SIDOREJO
KUTJAIMAH
RT 002 RW 001 DUSUN SIDOR
19 ACHMAD CHOLIS
EJO
SAMSUL HADI / RT 002 RW 001 DUSUN SIDOR
20
KHALIMATUS SA'DIYAH EJO
ARIYANTO /
21 DUSUN SIDOREJO
FITRIYAH
DONI HENDRO SISWANTO / RT 002 RW 001 DUSUN SIDOR
22
KAMSUNI EJO
YAHDI /
23 DUSUN SIDOREJO
MAMIK AINIYAH
JUMARI / RT 002 RW 001 DUSUN SIDOR
24
KOPSAH EJO
ARY YUDI DARYONO /
25 JL. MAYJEN H SOEMADI
ULUL ILMI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
UDI /
26 DSN. SIDOREJO
IFA RUSMIATI
AMANAH /
27 DSN. SIDOREJO
SLAMET WAHYUDI
MUHAMMAD AYYUB / RT 002 RW 001 DUSUN SIDOR
28
NURMITA PRIATIN N EJO
RT 002 RW 001 DUSUN SIDOR
29 SAMSUL MA'ARIF
EJO
URIFAH /
30 DSN. SIDOREJO
MUKHAMMAD ARIF ALFARIZI
LUKMAN HARUN /
31 SIDOREJO
ANI IRAWATI
MOHAMMAD YASIN /
32 DUSUN SIDOREJO
NANIK MAS'UDAH

33 KASMUAH DSN. SIDOREJO

IMAM NORKOLIS /
34 JL. MAYJEN H. SOEMADI
DWI WILUJENG
TRI MARYONO /
35 DSN. SIDOREJO
BINURIYATI
AMINATIN /
36 DUSUN SIDOREJO
PUJI SAMPURNO
BUDI SANTOSO /
37 DSN. SIDOREJO
DARNAWATI
EKA DAMAYANTI /
38 SIDOREJO
GALANG IMAN HIDAYATULLOH
TRIYONO SUBAGIYO /
39 DUSUN SIDOREJO
RUSMIATI
WINDARTO /
40 DUSUN SIDOREJO
JUWARIYAH
BAGUS NUGROHO /
41 DSN. SIDOREJO
NASIATUN
HARTONO /
42 SIDOREJO
YONNIE BAYU HARI PRASTYO
AINUR ROFIK /
43 DSN. SIDOREJO
KASI SITI JULAIKAH
ZAINI /
44 DSN. SIDOREJO
JUMA'YAH
SISWANTO /
45 SIDOREJO
ERFITA
ABDUL SYUKUR /
46 DSN. SIDOREJO
WIWIT SRIYATI
ABDUL MANAN / JL. JENDRAL SOEMADI NO. 1
47
SUNARSIH 4
HERU SAPUTRO /
48 SIDOREJO
M. JIAN PURNOMO
KATENAN RIYO /
49 SIDOREJO
MARTA AYU KUSUMANINGTYAS
MAIMUNAH /
50 MAYJEN H. SOENADY
ANJANI ASNILAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
WIJI SETYANINGRUM /
51 DUSUN SIDOREJO
MIKE NUR ACHMAWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 001 DUSUN SIDOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 002 DUSUN SIDOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 66
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 66

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ALVIAN DWI PRASETYO SIDOREJO

ARIF IRAWAN /
2 KENJORO
SITI HAJAH PURWANTI

3 ARIP PURWANTO KENJORO

DENNY RUSELA /
4 KENJORO
WINDY AVITA SARI
EKO BUDI SANTOSO /
5 TAMBAK REJO
ISMAWATI
FEBRIYANI SAVAUL MAULIDIYA /
6 DUSUN SIDOREJO
AURA NUR FADILAH
HALIM SANTOSO /
7 KENJORO
SILVIA

8 KARNITI KENJORO

9 KEMIJATI KENJORO

LUKMAN FARIS /
10 DSN. KENJORO
RETNO PRAVITASARI FITRIA HANIM

11 MACHFUD KENJORO

12 MUHAMMAD MUKLISIN DSN. SIDOREJO

13 MUKLIS DSN. KENJORO

MULYADI /
14 KENJORO
YAYUK NURHAYATI
MULYADI /
15 DUSUN TAMBAKREJO
MARIA ULFA

16 OLIVIA KENJORO

RISWAN /
17 DSN. TAMBAK REJO
ROFIAH
SANDI /
18 KENJORO
SOMI

19 SAPARI KENJORO

SETIAWAN EKO CHAHYONO /


20 SIDOREJO
KHOIROH
SRI HANDAYANI /
21 KENJORO
LINGGAR RADITYA CAHAYA
SUNARSO /
22 TAMBAK REJO
SATUNING

23 SUPENI KENJORO

24 SUPIANI DUSUN KENJORO

25 TAMAJI KENJORO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 3 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 66

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 TAMAN SISWOYO KENJORO

27 TARMINAH KENJORO

28 TOLIB TAMBAKREJO

UMAR /
29 KENJORO
KALIMAH

30 ZAENAL ARIFIN DSN.TAMBAKREJO

BAMBANG / RT 003 RW 002 DUSUN SIDOR


31
NUR AINIYAH EJO
RT 003 RW 002 DUSUN SIDOR
32 SITI MAR'ATUS SOLICHAH
EJO
SULKAN /
33 SIDOREJO
MUTROFIN
AKHMAD GOZALI /
34 DSN.SIDOREJO
SUCI YUNANI
KUSNADI /
35 JALN RAYA MAYJEN SOEMADI
ABIDAH MUSROFAH
ABD. WAHIB /
36 DSN. SIDOREJO
ROSIDAH
KASMARI /
37 SIDOREJO
MAKFIYAH
M. YUNUS /
38 DSN. SIDOREJO
SALBIYAH
LUKFI INDARTA /
39 JLN.JENDRAL H.SOEMADI
INTOIFAH

40 MUHAMMAD IRJI' HABIBULLOH DSN. SIDOREJO

ANDERIAS MALO /
41 DSN. SIDOREJO
KOMSIYA FIDIYAWATI
HADI WIYONO /
42 DSN. SIDOREJO
SURATMI
MOH. SOKHEH /
43 DSN. SIDOREJO
TUKINEM
AHMAD SYAHRONI /
44 DSN. SIDOREJO
FATIMAH
EDI SETYAWAN /
45 DSN. SIDOREJO
ANINDI NOVITASARI
MOH. ZAKARIA /
46 DSN. SIDOREJO
SITI FATIMAH
PUTRI AJENG DEWI AYU PUSPITA /
47 DSN. SIDOREJO
SITI MUAROFAH
AKHMAD MUSYAFIIN /
48 JL. MAYJEND H. SOEMADI
LULUK FARIDAH
MALIK /
49 DSN. SIDOREJO
RACHMAT FADILAH
SYAIFUDIN /
50 SIDOREJO
SITI MARKHAMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 3 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 66

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MASBUKHIN /
51 DSN. SIDOREJO
MURSIDAH
ROICHAH /
52 DUSUN SIDOREJO
HANIP ASHARI
RIYONO /
53 DSN. SIDOREJO
SITI MISNI
HERI SETIAWAN / RT 003 RW 002 DUSUN SIDOR
54
TRI WAHYUNINGSIH EJO
MUHAMAD DAIM /
55 DUSUN SIDOREJO
USWATUN KHASANAH
MUKHLASON /
56 DSN. SIDOREJO
USWATUN HASANAH
IMAM MA'RUF / RT 002 RW 001 DUSUN SIDOR
57
INDAH YUNI LESTARI EJO
MUHAMMAD RIFAI /
58 SIDOREJO
MISTIYE
MISLAN /
59 DSN. SIDOREJO
RODIYAH
ABD. ROHIM MUSLIM PULIYAN /
60 DSN. SIDOREJO
ALFIYAH
IWAN SANTOSO /
61 DSN. SIDOREJO
SITI KHOIRUNNISAK FEBRIANTI
MUJAIYIN /
62 DSN. SIDOREJO
ASMAUL KHUSNAH
ACH. ISWANTO /
63 SIDOREJO
ANIS YULFA

64 NGATEMI SIDOREJO

ABD. HAERUDDIN / RT 003 RW 002 DUSUN SIDOR


65
LIANA EJO
HADI SUNARTO AGUS PRIBADI /
66 SIDOREJO
SITI MAKRIFAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 002 DUSUN SIDOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 002 DUSUN SIDOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 75
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 004 RW 002 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 75

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ABDURROHMAN KENJORO

2 ASMAH SULIKAH SIDOREJO

BUDI SULISTIYO / RT 004 RW 002 DUSUN KENJO


3
RIKA YULIANTI RO DESA WINDUREJO KECAMA

4 JOIS TITA SETIA DSN.SIDOREJO

KASDI /
5 TAMBAK REJO
KALIMAH
KUSNAN /
6 DSN. KENJORO
SITI SOFIAH
MISTI /
7 TAMBAKREJO
ABDUL GHOFUR

8 MUNAYAH TAMBAK REJO

MUSTACHIM /
9 DSN. KENJORO
MAIMUNAH

10 NGATEMI KENJORO

11 PERMADI TINARBUKO RT 04/RW 02 DSN. KENJORO

12 PUTRI AINUN CHAMIDAH DUSUN TAMBAKREJO

SABAR /
13 DSN. KENJORO
SUPIYATI

14 SABEIN KENJORO

SITI AMINAH /
15 DSN. KENJORO
SUGIANTO
SRI WIDAYATI /
16 DSN. KENJORO
YUDHA DHARMA WIDYA UTAMA

17 SUPIYAH TAMBAKREJO

18 SUROSO TAMBAKREJO

19 SUWARNI DSN. KENJORO

20 TASLIMAH DSN. KENJORO

21 UMBUK DSN. KENJORO

22 WISHNU SAKHI AL ZAIDAN JL. MAYJEND H SOEMADI

MOKHAMAD TIJO HARIANTO /


23 DSN. SIDOREJO
SUMANING
KHOIRUMAN /
24 DSN. SIDOREJO
JUMAATI
ARIYANTI / RT 004 RW 002 DUSUN SIDOR
25
AHMAD ZIDAN FIRDAUS EJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 4 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 004 RW 002 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 75

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUDARMAJI / DSN. SIDOREJO DS. WINDURE
26
MUNASIH JO RT 004 RW 001 KEC. DLA
WILDA SILFIA ARTIKA /
27 SIDOREJO
ZERLINDA VANIA MICHAELA
SUPADI /
28 DSN. SIDOREJO
MUITA
SUCIPTO /
29 DSN. SIDOREJO
KAMIDAH
SISWANTO /
30 . SIDOREJO
DWI SUYATMI
ABDUL KOSIM /
31 DSN. SIDOREJO
KUSTIANI
AGUS WIJAYA /
32 DSN. SIDOREJO
MUSAMAATI
KUROTIN /
33 DSN. SIDOREJO
DENY ANDIKA
THOLIB /
34 DSN. SIDOREJO
JULAIHAH
RT 004 RW 002 DUSUN SIDOR
35 VENTI NURFITRIANA
EJO
AHMAD PONIDI / RT 004 RW 002 DUSUN SIDOR
36
SUPARNI EJO
SUKRI /
37 DSN. SIDOREJO
LASMIATI
RT 004 RW 002 DUSUN SIDOR
38 BETTI RUBIATI
EJO
MOH. JAINURI /
39 DSN. SIDOREJO
UMI NADIROH
BAHRUL ULUM /
40 DSN. SIDOREJO
SITI FATIMAH
SUWANTI /
41 DSN. SIDOREJO
PUTRI PUSPITASARI
ZAINUL KHOLIS /
42 DSN. SIDOREJO
PERIMPEN
HERMANSAH /
43 DSN. SIDOREJO
KHOIRIYAH
SUBAKIR /
44 DSN. SIDOREJO
ENI FADILAH
AFRILLAH EFFENDY / RT 004 RW 002 DUSUN SIDOR
45
NINIK ELIYAWATI EJO
ACHMAD SYAREF /
46 SIDOREJO
ISTIYANINGSIH
SANTOSO / RT 004 RW 002 DUSUN SIDOR
47
MAHSUNUL ILMIYAH EJO
EDI DWI PRAMONO PRASETYO /
48 DUSUN SIDOREJO
WILLEON FEBIAN PRASETYA
SLAMET /
49 DSN. SIDOREJO
DARINI
MUKHAMAD FAUZI / RT 004 RW 002 DUSUN SIDOR
50
ASTUTIK EJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 4 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 004 RW 002 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 75

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SISWADI /
51 DSN. SIDOREJO
ST. AMINAH
YUYUS BUDIARDI /
52 JLN. MAYJEN H. SOEMADI
TATIK INDRAWATI
ALIMUDIN /
53 DSN. SIDOREJO
RITAWATI
WARIMAN /
54 DSN. SIDOREJO
SAMI
BOB YULIAN /
55 SIDOREJO
NUR HALIMAH
SUYONO /
56 DUSUN SIDOREJO
KASUMI
ANDRI PRIYO ANUGROHO /
57 DSN. SIDOREJO
ANA YUNI ARTI
DODIK PURWANTO /
58 SIDOREJO
LIKA DWI CAHYANI
IMAM MAKMUR /
59 DSN. SIDOREJO
NURYATI
ROMIADI /
60 DSN. SIDOREJO
MISTINI
JUNIAR IRWIENDO ADIE /
61 DSN.SIDOREJO
RINI WIJAYANTI
MOKHAMAD SABANALI /
62 DUSUN SIDOREJO
WINDARI

63 SULIFAH DSN. SIDOREJO

KARIONO /
64 DSN. SIDOREJO
ANIFAH
TONI SISWANTO /
65 DSN. SIDOREJO
PONITI
M. ARIS HARDIANTO / RT 004 RW 002 DUSUN SIDOR
66
YULIANI EJO
JUMAIN /
67 DSN. SIDOREJO
DESIKA DIAN ISMAYA

68 SUTRANI DSN. SIDOREJO

YOHMAN /
69 SIDOREJO
NUR SOFIATIN

70 KAMISAH SIDOREJO

SUNAYAH /
71 DSN. SIDOREJO
PUJI SETIAWAN
SATUBI /
72 DUSUN SIDOREJO
LASNI
SARIADI /
73 DSN. SIDOREJO
SUMIATI
MOHAMMAD SHOLI /
74 DSN. SIDOREJO
NURMA
ALI /
75 DSN. SIDOREJO
SITI AMINAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 002 DUSUN SIDOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 005 RW 002 DUSUN SIDOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 63
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 005 RW 002 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ABDUR ROHIM KENJORO

ANTOK SUTIKNO /
2 KENJORO
MAKNAWIYAH
APRILIA WIDARI /
3 KENJORO
MUHAMMAD FEBRIAN

4 ARIF WIBOWO KENJORO

DEDI SULAIMAN /
5 KENJORO
HARUM YANI

6 DENI SURYO PRAYOGO KENJORO

7 DURAJAK KENJORO

FIDIA KARTIKASARI /
8 DUSUN KENJORO
PUTRI KIRANA NUR AZ ZAHRA

9 HABIBUL MUHAJAR DSN. KENJORO

IKE PUTRI URWANTO /


10 DUSUN WONOKERTO
EKY PUTRA URWANTO

11 ISWANTO KENJORO

12 JULAIKAH KENJORO

13 KETANG DSN. KENJORO

14 LILI PRIHARSASI DSN. SIDOREJO

15 MASLUKAH KENJORO WINDUREJO

16 MOEKAJAH DUSUN KENJORO

MOH. IRFAN /
17 KENJORO
LISHA

18 MUSOFAH JL H SOEMADI

NAILA DEA REVALINA /


19 KENJORO
MUHAMMAD IBRAM WIJAYA

20 NGATEMEN TAMBAK REJO

RAMLI /
21 KENJORO
SUTARMI

22 SITI MAIMUNAH KENJORO

23 SOFWAN KENJORO

24 SRI SUGIARTI DSN. KENJORO

25 SUNARTO TAMBAKREJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 5 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 005 RW 002 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 SUPARTI DUSUN SIDOREJO

27 TAYEM TAMBAKREJO

TONI GALENDRA PUTRA /


28 DUSUN SIDOREJO
ADINDA ARDYAN NURYSKA ISLAMIAH

29 WAKHID SULAIMAN KENJORO

WANARI /
30 JLN.H.SOEMADI
HANUN ADILAH FITRIANTI
NURUL KHASANAH /
31 MAYJEN SOEMADI
FARAH RESTI DEVITA
SUSWATUN KHASANAH / RT 005 RW 002 DUSUN SIDOR
32
BAGUS ANDREANSYAH EJO

33 ANA SUMAIYAH SIDOREJO

FATKUR ROFIK /
34 SIDOREJO
LINDA SUSIANINGSIH
H. MUJAIYIN /
35 MAYJEN SOEMADI
HJ. SUTAMAH
SUNARTI /
36 MAYJEN SOEMADI
NURUL HIDAYAT

37 UNTUNG SLAMET RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO

SATUPAH /
38 DUSUN SIDOREJO
ADI PAMUNGKAS

39 KUMILAH DUSUN SIDOREJO

ABDUL RAKHMAN SHOLEH /


40 DUSUN SIDOREJO
VIYANTIK
MUJIONO /
41 DUSUN SIDOREJO
SRI YULI INTARI
ERWIN PRASETIO /
42 SIDOREJO
SITI MUKAROMAH
JAINURI /
43 DUSUN SIDOREJO
SAMPINA

44 PUTRI OLIVIA AGUSTINA RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO

AMRUL BACHRI /
45 DUSUN SIDOREJO
ANUM KHOSYYATILLAH

46 SITI AMINAH DUSUN SIDOREJO

HERY ADI SUCIPTO /


47 DUSUN SIDOREJO
EMI YULIANI
RENDRA HERMAWANTO /
48 DUSUN SIDOREJO
ASTRI PRIYANTI
NANING WINDARTI /
49 DUSUN SIDOREJO
FIRDAUS ALAMSYAH

50 AISYAH DUSUN SIDOREJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 5 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 005 RW 002 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KUSWARI /
51 DUSUN SIDOREJO
FITRIANI
ENDANG PUJIATI /
52 SIDOREJO
RANDY DWI MASITOH
SITI AMINAH /
53 DUSUN SIDOREJO
ELLEN DAVID HARAHAP
BUDI HARIYANTO /
54 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
MAWAN SUGIANTO

55 MUHAMMAD SHOLEH RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO

YENI IKA ROKHMAWATI /


56 DSN. SIDOREJO
AXEL ZAFRAN AL FATIH
BUDI SANTOSO /
57 DUSUN SIDOREJO
ANISSATUN NADILIROH
MUHAMMAD AZ MUTTAQIN HAQ /
58 SIDOREJO
NUR WIDYAWATI
ABDILLAH /
59 JL.H . MAYJEN H.SOEMADI
KHOMSATUN NAZILAH

60 MUNAWAROH DUSUN SIDOREJO

UMI KHASANAH /
61 DUSUN SIDOREJO
ANDIK HADI PORNOMO

62 WIWIK WIDIAWATI RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO

SITI NURHAYATI / RT 010 RW 016 DUSUN MENGE


63
NINDYA ZALWA OCTAVIA LO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 005 RW 002 DUSUN SIDOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 006 RW 003 DUSUN SIDOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 40
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 006 RW 003 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 JUMAIYAH DSN. SIDOREJO

2 NURUL HUDA RT 001

MISKAN / RT 006 RW 003 DUSUN SIDOR


3
SRI DEWI TRIATMAWATI EJO
SOLEH /
4 DSN SIDOREJO
MAHMUDAH
YANUAR SULAIMAN / RT 006 RW 003 DUSUN SIDOR
5
MUHAMMAD ADHYASTHA EJO
HADI PURWANTO /
6 DSN. SIDOREJO
NUR KHASANAH
BAIFUDIN /
7 SIDOREJO
ENDANG LILIK NURUL YATIMAH

8 FAIZIN YOGA VERNANDA JLN MAYJEN H SOEMADI

HENDRA SUSILO /
9 JLN MAYJEN H SOEMADI
ENDANG SISWATIN
SATIK /
10 DSN. SIDOREJO
MUHAMMAD ILYAS UBAIDILLAH
MUCHAMAD IRFAN NUR KHOLIS /
11 DSN. SIDOREJO
DEVI NUR OCTAVIANDARI
SUPRIADI /
12 DSN. SIDOREJO
UMI KHANIFAH
ANDI ADIPUTRA ANUGRAH / JL. MAYJEND H.SOEMADI NO.
13
ANIK NURHAYATI 22
SAMI'IN /
14 DUSUN SIDOREJO
ISNIFAH
MUSTAKIM /
15 SIDOREJO
MUJIATI

16 NUR ENDINA PUTRI SIDOREJO

AKHMAD SOLIKHAN /
17 MAYJEN SOEMADI
DUWIK SETIYANI

18 GIMAN DSN. SIDOREJO

MISDI /
19 DSN. SIDOREJO
KHOMSATUN
BENY HANDRIANTO / RT 006 RW 003 DUSUN SIDOR
20
VERI AGUSTIN SETYA RINDA EJO
SLAMET HARIYONO / RT 006 RW 003 DUSUN SIDOR
21
LILIK SUGIARTI EJO
SLAMET DODIK EKO SETYAWAN /
22 DSN. SIDOREJO
MAUNAH
RT 006 RW 003 DUSUN SIDOR
23 TRI NUR SHOFIATIN
EJO
IMAN SANTOSO /
24 DUSUN SIDOREJO
ETIK HARIYANTI
EVI TRIYANINGSIH /
25 SIDOREJO
ARIFIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 006 RW 003 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
HARIYONO /
26 SIDOREJO
SITI MUJAMMAH
ARIES BUDIANTO / RT 006 RW 003 DUSUN SIDOR
27
YENI SUSANTI EJO
RT 006 RW 003 DUSUN SIDOR
28 NAURA RISKA F. S.
EJO
RT 006 RW 003 DUSUN SIDOR
29 SARNI
EJO
DARMAN /
30 DSN. SIDOREJO
KARSI
SUMIRAN /
31 DUSUN SIDOREJO
ETIK JUMAKRISAH
AKHMAD ALI /
32 DSN. SIDOREJO
SITI AMINAH
RT 006 RW 003 DUSUN SIDOR
33 NOFIANA
EJO
KHOIRUL HUDI /
34 DUSUN SIDOREJO
SITI ULFIAH
BUASAN /
35 DSN. SIDOREJO
SENIMAH
BAGIYO /
36 DUSUN SIDOREJO
ALIMAH
USMAN /
37 MAYJEN SOEMADI
SRI ANDAYANI
MAISAROH /
38 MAYJEN SOEMADI
ROBBI HERMANTO
AGUS BUDI SANTOSO /
39 MAYJEN H SOEMADI
YENI ERMAWATI

40 ARDA SLAMET APRILIA SARI MAYJEN SOEMADI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 006 RW 003 DUSUN SIDOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 007 RW 003 DUSUN SIDOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 36
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 007 RW 003 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 36

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AGUS SALIM /
1 DSN. SIDOREJO
JUMIATIN
ACHMAD SAMSUL /
2 JL. MAYJEN H. SOEMADI
ANITA MAR'ATUS SHOLIKHAH
FATCHUR ROCHMAN /
3 DSN. SIDOREJO
SITI NADIROH
AAN HERU SUSANTO /
4 DUSUN SIDOREJO
ARNI INDAH LIANSARI
RIKY ASROY /
5 DUSUN SIDOREJO
FITRIA ANGGRAINI

6 SATUMAH DUSUN SIDOREJO

RIDUWAN /
7 SIDOREJO
SATUKAH
AMINUL CHOIRI /
8 SIDOREJO
SITI MARIA ULFA
MOHAMAD SOLEH /
9 DUSUN SIDOREJO
SISWATIN
RICAHYO SETIAWAN /
10 DUSUN SIDOREJO
YUNI SURYANI
AMIN /
11 DSN. SIDOREJO
TITIK HIDAYATI
LISHARIYATI /
12 DSN. SIDOREJO
NURIA DWI ROKHMATIN

13 SA'ADAH SIDOREJO

MULYONO /
14 JLN. ALTERNATIF
HARNANIK SAYUDI
MOKHAMMAD MUHAJIR /
15 JALAN MAYJEN SOEMADI
UMU HANIK

16 KHOTIMAH DSN. SIDOREJO

HARI PRIYONO /
17 MAYJEN SOEMADI
ISNIATI
MISTAFUL ULUM /
18 DSN SIDOREJO
RUSI YUVANI
SAMIN /
19 SIDOREJO
NUR INDAH
M. DJUMADI RAMELAN /
20 DUSUN SIDOREJO
NURLAILI
SUPRAYITNO /
21 DSN. SIDOREJO
RUKAMAH
ANA SUSANTI / RT 007 RW 003 DUSUN SIDOR
22
RIO FAJAR SAPUTRA EJO
HAPPY IKMAL /
23 MAYJEN H. SOEMADI
SUPINI
RIO SANDY PRIBADI /
24 MAYJEN SOEMADI
YURIKA IKMAL
NOVAN PUTRA HIDAYAT / RT 007 RW 003 DUSUN SIDOR
25
DESI RETNO ANDINI EJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 7 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 007 RW 003 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 36

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MISNO /
26 DSN. SIDOREJO
JUMA'IYAH
SITI ROMLAH / RT 007 RW 003 DUSUN SIDOR
27
BELINDA RAHMA N. EJO
KAMARI /
28 DSN. SIDOREJO
SUSIANAH
EKO PRASETYO / RT 007 RW 003 DUSUN SIDOR
29
DARWATI EJO
RT 007 RW 003 DUSUN SIDOR
30 ACHMAT
EJO
KHOIRIL / RT 007 RW 003 DUSUN SIDOR
31
LIA ANDRI SUSANTI EJO
DAHLAN /
32 DSN. SIDOREJO
ASNUN MUJAIDAH
RT 007 RW 003 DUSUN SIDOR
33 MOH. CHOLIL
EJO
RT 007 RW 003 DUSUN SIDOR
34 PUPUT INDAH PERMANA
EJO
SAMIADI /
35 SIDOREJO
JATMI HARINI
YUNI HARTANTO / RT 007 RW 003 DUSUN SIDOR
36
SOLIKHATI EJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 007 RW 003 DUSUN SIDOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 008 RW 003 DUSUN SIDOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 56
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 008 RW 003 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ACHMAD YUSUF /
1 SIDOREJO
ERLYNA EKA FEBRIANI

2 ADE BAYU TRISNO SAPUTRO DSN.SIDOREJO

ALI ARIFIN /
3 SIDOREJO
SRI HIDAYATI

4 EKO SUHARIANTO DSN.SIDOREJO

ACH. SAID /
5 DSN SIDOREJO
YULI ASTUTIK
AKHMAD KHOLIL /
6 DUSUN SIDOREJO
JOIS ANDRIYANTI
BONARI /
7 DUSUN SIDOREJO
WARINI
TADIN /
8 DSN SIDOREJO
INTHOIFAH
DIDIK SUDI HERMANTO /
9 SIDOREJO
ANIK
JAMA'IYAH /
10 MAYJEN SOEMADI
YUSRIL ANNAS KRISDIAWAN
SUGENG HADI PRAYOGO /
11 MAYJEN SOEMADI
FENNI FARISA
SUKIADI /
12 DSN. SIDOREJO
SALAMAH
MUJIONO /
13 MAYJEN SOEMADI
SUKARSIH
SUYITNO /
14 MAYJEN SOEMADI
UMI SHOLIHA
MADELAN /
15 DSN. SIDOREJO
EDI YANTO
MARJOKO /
16 DUSUN SIDOREJO
ANIS
HERU YULIANTO /
17 SIDOREJO
SUMIATI
SUTRISNO /
18 DUSUN SIDOREJO
PUJIONO
MUSTAKHIM /
19 DSN SIDOREJO
LINDA WATI
RT 008 RW 003 DUSUN SIDOR
20 AULIA RAHMAN YULIANTO
EJO
MISNAN /
21 DUSUN SIDOREJO
WARTI
ASMANINGSIH /
22 DSN. SIDOREJO
YUNI ASTANTI
ALI RIDUWAN /
23 DSN.SIDOREJO
WITRIYAWATI
KAMIN /
24 DSN.SIDOREJO
HERI WITONO
ASYIK ARBAI /
25 DUSUN SIDOREJO
SITI ROMLAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 8 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 008 RW 003 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 PAITUN DUSUN SIDOREJO

IMRON SAJARI /
27 SIDOREJO
IKA KUSVETI
KASMU'AH /
28 DSN SIDOREJO
MA'ARIF
HADI WIRYO /
29 DSN. SIDOREJO
KASMIATI
SUWARNI /
30 MAYJEN SOEMADI
ADI ARIFIN
DWI RETNO DARMOYO /
31 SIDOREJO
VERLITA OCTA FIANANDA
SUTIKNO /
32 MAYJEN SOEMADI
MUNAYAH
DIDIK SETYAWAN /
33 SIDOREJO
SULISTIOWATI
KUSMAN /
34 DSN SIDOREJO
SUCIATI
BUARI /
35 DSN SIDOREJO
WIWIK SUWARNI

36 SUMIATI MAYJEN SOEMADI

SISWANTO /
37 DUSUN SIDOREJO
INDAH NUR AMALIYAH
SUPENO /
38 SIDOREJO
DEWI KHOIRIYAH
RT 008 RW 003 DUSUN SIDOR
39 SUWARTONO
EJO
MULYONO /
40 DSN.SIDOREJO
SUNARSIH
SUPRAYITNO /
41 DSN SIDOREJO
LASMI
SAPARI /
42 DSN. SIDOREJO
SULIK
WINOTO /
43 DUSUN SIDOREJO
SUNARTI
MUCHAMAD ARIF KRISLAN SAHUDI /
44 DUSUN SIDOREJO
PUPUT RUVI WILUJENG
SUDARMAJI /
45 DSN. SIDOREJO
MAISYAROH
MARLIK SUHARTI /
46 DSN SIDOREJO
PURWANDYAH SETYO HARTIYADI
TITO BUDIONO /
47 JALAN MAYJEN SOEMADHI
ISTIANAH MUNAWAROH
SIAMAN /
48 DSN. SIDOREJO
SUPARTIANI
RINI ASTUTIK /
49 DSN SIDOREJO
IMAM ABD SYUKUR
ROCHMAD ILHAM /
50 DUSUN SIDOREJO
ISTIKHANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 8 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 008 RW 003 DUSUN SIDOREJO
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
IMAM SUPARDI /
51 DUSUN SIDOREJO
RIFKA UMMAYA
ANDIK PRIYANTO / JLN.H MEIJEN SOEMADI NO 5
52
SITI ROISAH 6
SUMADI /
53 SIDOREJO
ASKUTA
SUPARMIN /
54 SIDOREJO
HARTINI NINGSIH
MUH. FARID MAHARDIKA / RT 008 RW 003 DUSUN SIDOR
55
AMINATUS SHOLIKHAH EJO
JOKO HADIPRAMONO /
56 JL. WINDUREJO
NIKMATIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 008 RW 003 DUSUN SIDOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 004 DUSUN KENJORO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 51
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN KENJORO
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 YADI HERLINDA DUSUN KENJORO

MISKAN /
2 RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO
SUKARIYAH
SYAIFULLOH /
3 DSN. KENJORO
ANIS MA'RUFAH
BASHORI MUSTOFA /
4 DSN. KENJORO
SAFARAS RIJAL HAUNA RASYID
MOHAMAD ABDILLAH /
5 RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO
ERIS ARIANI
RUMIATI /
6 RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO
FITRIA NOVITA SARI
SANDIMAN /
7 RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO
MI'ATUN
ARIEF HARI WIDODO /
8 RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO
NIMAS SETYA YANIAR
SENO SUSANTO /
9 JL.MAYJEN H SOEMADI
SITI AFIFAH

10 SRIANI JL.MAYJEN H SOEMADI

11 KUNTIANI JL H SOEMADI

NGATEMAN /
12 DUSUN KENJORO
ROHMATIN
MULYADI /
13 JL.MAYJEN H SOEMADI
SITI MARDIYAH

14 BAYU MAHENDRA RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO

SUMANTO /
15 DSN. KENJORO
SITI MUSHOBIHAH

16 BAGUS RIO PRANTO RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO

17 MUHAMMAD KOZIN RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO

MUCHTAROM /
18 DSN. KENJORO
LI'AMAH
SARYANTO /
19 DSN. KENJORO
ARIANI
ABDUL WAHIB /
20 DUSUN KENJORO
SITI MUSLIKAH
SULIYAN /
21 RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO
YULIATIN

22 KUSYATIN RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO

NGADIMIN /
23 RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO
MULIYATININGSIH
SAMAN /
24 DUSUN KENJORO
ROSIATI
SUYONO /
25 RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO
TATIK KARJANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 9 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN KENJORO
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUSTAJAB /
26 RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO
SATIYAH
SHOLIKHUS ZAMIL /
27 DSN. KENJORO
NURUL LIYAWATI
DWI SRI WAHYUNINGRUM /
28 DSN. KENJORO
MAULANA RADITYA MAS SYAHID

29 MARCELLA AURORA HERLINDA PUTRI RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO

SUTIYAH /
30 KENJORO
LISA OCTAVIA REGINA
TOTOK RISWANTO /
31 DSN. KENJORO
DEWI SETYOWATI
ABD. FARID /
32 DSN. KENJORO
JANATIN
ACH FAISHOL AMIR /
33 DUSUN KENJORO
MIFTAKHUL JANNAH

34 WARINING DUSUN KENJORO

35 HERI PURWANTO DUSUN KENJORO

AINUR ROUFUN ESTI LESTARI /


36 DSN. KENJORO
CARISSA HASNA KAMILA
ANWAR JAIS /
37 DUSUN KENJORO
ANI CANDRAWATI RAHAYU

38 SITI ROBIAH DSN. KENJORO

AINUR ROSYAD /
39 JLN SOEMADI
YUYUN MUNIROTUL AINI
AINUR ROFIQ /
40 KENJORO
SULIS SETYAWATI
SUKOJIN /
41 DSN. KENJORO
SITI URIFAH
MUSHOFAH /
42 DUSUN KENJORO
MUHAMMAD NASHIR ALFARIZQI
SUBANDI /
43 KENJORO
SULYATI
MOH RIDUWAN /
44 DSN. KENJORO
SUKARTI
PURWANTO /
45 DUSUN KENJORO
LILIK FIDAWATI
JUMAIN /
46 RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO
KUSMIATI
AGUS DARMAWINTO /
47 RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO
UMI HABIBAH
ANIK ASFUTAH /
48 RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO
ILMATUZ ZUMROH
PITONO /
49 DUSUN KENJORO
SHOLIKHAH DWI SEPTIANA
MASRIATUN /
50 RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO
LIA JAYATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 9 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN KENJORO
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
TOHAROH /
51 RT 1 RW 4 DUSUN KENJORO
HENY RETNOWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 004 DUSUN KENJORO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 004 DUSUN KENJORO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 28
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN KENJORO
No. urut keluarga terbesar : 28

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ACHMAD RIYADI /
1 KENJORO
YATIMAH
WIWIK SUTIKNO /
2 JL. MAYJEND H. SOEMADI
ANIK PURWATI
AKHMAD NAWAWI /
3 KENJORO
SUMIRAH
M. KUSEN /
4 RT 2 RW 4 DUSUN KENJORO
RUPIAH

5 M. KHOIRUL FAHMI JALAN RAYA WINDUREJO

ALI IMRON /
6 MAYJEND SOEMADI
NOVI WULANDARI
BAMBANG SOELISTYO /
7 JL.MAYJEN H SOEMADI
MUNIFAH
AKHMAD RIWANTO /
8 JL MAYJEN H SOEMADI
SITI NURKOLIFAH

9 SRIATIN JLN H SOEMADI

JONI AGUNG SUSANTO /


10 JLN MAYJEN H SOEMADI
MISLIYAH

11 SRIANI JLN MAJEN H SOEMADI

FERI SISWANTO /
12 RT 2 RW 4 DUSUN KENJORO
ARYANI RUSTANTI
SAADAH /
13 DUSUN KENJORO
KHOIRUL ANAM
SUKI /
14 RT 2 RW 4 DUSUN KENJORO
MARIYATI
MISTAM /
15 RT 2 RW 4 DUSUN KENJORO
KASIYATI
WARDOYO /
16 DUSUN KENJORO
ENDANG MUJIATI
WARIS /
17 DSN. KENJORO
SUMIATI
KARIYO /
18 RT 2 RW 4 DUSUN KENJORO
KAMILA NURAISYAH
GATOT SUTIKNO /
19 RT 2 RW 4 DUSUN KENJORO
YULI ALFIYAH
KAMUN /
20 JL.MAYJEN H SOEMADI
LAMINAH
TAMBAR SUKARWATI /
21 KENJORO
TIEN SURITNOWATI

22 TAMINEM JL MAYJEN H SOEMADI

SUWARNO /
23 RT 2 RW 4 DUSUN KENJORO
SUMARTI
SETYANINGSIH /
24 DSN.KENJORO
AMALIA FIRDHA
ANITA MUFIDAH /
25 DSN. KENJORO
PUSPITA YUNI MASHITOH ZUHRI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 0 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN KENJORO
No. urut keluarga terbesar : 28

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ACH. TONI /
26 RT 2 RW 4 DUSUN KENJORO
CATUR MASRUROH
MOH. KODRI /
27 DSN. KENJORO
NUNING ARIFAH
SLAMET SANTOSO /
28 RT 2 RW 4 DUSUN KENJORO
ANITA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 004 DUSUN KENJORO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 004 DUSUN KENJORO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 33
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 003 RW 004 DUSUN KENJORO
No. urut keluarga terbesar : 33

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 TATIK DUSUN KENJORO

2 YOPPI WINARTO RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO

AGUSTININGSIH /
3 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
MUCHAMAD LUTFI ALFIAN

4 SRISUL ISTYONINGSIH RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO

EDI ACHMAD SISWANTO /


5 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
ANI WIWIK SUWARTI

6 URIPAH JL.MAYJEN H SOEMADI

SUBARDI /
7 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
KARBIATI
UMALIKAH /
8 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
SYAFA'ATUL UDHMAH
DARMANSYAH /
9 KENJORO
SRI RAHAYU
SITI MAIMANAH /
10 JL.MAYJEN H SOEMADI
PUTRA AJI WINOTO
KAROMAH /
11 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
MUHAMMAD SAMSUL HUDA
NANI YULIDAH /
12 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
RICO PRADIDTA RADITYA
SATUWI /
13 JL.MAYJEN H SOEMADI
PONIRAH
DARUM /
14 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
WARITI
SLAMET SANTOSO /
15 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
SITI JUMARIFAH
SUYONO /
16 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
RHOIDAH
KASBIYANTO /
17 JL H SOEMADI
SITI URIFAH
SUYONO /
18 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
SUTIYAH
WAKIRUN /
19 KENJORO
ROKHIMAH

20 SUTIKNO RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO

SISWOYO /
21 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
MEGA PURNAMA SARI

22 SUMALIK RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO

JUMANI /
23 KENJORO
SHEFADHOL MARAHAYU
SUWAJI /
24 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
SUNJIATI ULVIYAH
BUARI /
25 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
SAMPE

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 1 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 003 RW 004 DUSUN KENJORO
No. urut keluarga terbesar : 33

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUGIYONO /
26 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
ENIK SULANGSIH
JANUAR AHMAD /
27 GG.KE 2
DWI RINI KURNIA SARI
SUWARTO /
28 GG.LL
SUHARTATIK
HENDRA HANGGARA /
29 DUSUN KENJORO
RIA HARTINI
SUKAR /
30 DUSUN KENJORO
SRI WIDAYATI
KHOIYUM /
31 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
SRI KUSNARSIH
PONIRIN /
32 JL H SOEMADI
SAIMAH
SOLAKHUDIN /
33 RT 3 RW 4 DUSUN KENJORO
SARI RINA ASTUTIK

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 004 DUSUN KENJORO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 005 DUSUN KENJORO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 27
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 004 RW 005 DUSUN KENJORO
No. urut keluarga terbesar : 27

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AKHMAD MAULANA /
1 KENJORO
MAULIDYA NADHIFAH

2 ALMEER REYNAN RAMADHAN DSN. KENJORO

3 ARUNA CHANDRAMAYA AL AMIN KENJORO

LUGAS IRVANTO /
4 KENJORO
TITIK WIDIYAWATI
NGADI /
5 RT 4 RW 5 DUSUN KENJORO
PAINI
SUPRIYONO /
6 RT 4 RW 5 DUSUN KENJORO
SUCI RAHMAWATI
AGUS BUDI PRASETYO /
7 RT 4 RW 5 DUSUN KENJORO
PURWONINGSIH
USMAN LARIBI /
8 RT 4 RW 5 DUSUN KENJORO
MARIANI
PUTUT SUNARKO /
9 RT 4 RW 5 DUSUN KENJORO
NILUH SULASTRI
KATIPAH /
10 JL H SOEMADI
ABD. KARIM
MUJIONO /
11 RT 4 RW 5 DUSUN KENJORO
SUMININGSIH
MISKAN /
12 JL H. SOEMADI
SRI WIGATI
TEMUN /
13 .
SARIATUN
MOKHAMAD ANAS /
14 JL H SOEMADI
JUMA'ATI
AKHMAD SUTRISNO /
15 KENJORO
ATIK RUSSALINDA
SUPARTI /
16 DSN. KENJORO
DEVAN
UMAMAH /
17 JL H SOEMADI
AAN BAYU SETIAWAN
HERI /
18 RT 4 RW 5 DUSUN KENJORO
HERMAN
AKHMAD ARIFIN /
19 RT 4 RW 5 DUSUN KENJORO
MUSDALIYAH

20 ARYA TOHPATI PRAYOGA RT 4 RW 5 DUSUN KENJORO

MOH. SOEMADI /
21 KENJORO
NINIK ALFIYAH
JOHAN ARIFIN /
22 RT 4 RW 5 DUSUN KENJORO
DIANA MASRUROH
MUJIADI /
23 KENJORO
WARIDAH
MOH. YAHYA /
24 RT 4 RW 5 DUSUN KENJORO
ANA SETYANINGSIH
ARIS EFENDI /
25 RT 4 RW 5 DUSUN KENJORO
UMI KULSUM

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 2 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 004 RW 005 DUSUN KENJORO
No. urut keluarga terbesar : 27

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SARONTO /
26 JL H SOEMADI
ASIJAH
JUNAEDI /
27 JL H SOEMADI
USMIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 005 DUSUN KENJORO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 005 RW 005 DUSUN KENJORO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 51
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 005 RW 005 DUSUN KENJORO
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ROJA'I /
1 DUSUN KENJORO
WINARSIH
ANWAR /
2 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
MUHAMMAD VICKY ANDRA
JAUDIN /
3 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
HUSEIN ALI MUHAMMAD ASSHIDIQIE
SITI KHOLIFAH /
4 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
ERIS BAGUS SANTOSO
EDI SUDARJI /
5 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
SRIASIH
PONIDI /
6 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
LILIK HIDAYATI
NANANG WIJIANTO /
7 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
LAILATUN NISFIYAH
NUR HASINAH /
8 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
BIMO SAPUTRO SULAIMAN
EDI SUBAGIO /
9 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
JAMIK RAHAYU
MUJAIYIN /
10 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
IDA SUSANTI
MU'INI /
11 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
SUNARTI
MISNO /
12 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
SATUKAH
SUKADI /
13 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
SUNARSEH
MAMLUATUL ISLAMIYAH /
14 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
GADING KUSUMANINGRUM
MAHMUD YUNUS /
15 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
SUJIATI

16 NUR LAILI FADILAH RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO

17 SITI MUAWANAN RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO

SAMIAN /
18 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
SULISTIYA NINGSIH
SULIKAH /
19 JL H SOEMADI
AGUNG PRASETYO
MULIYONO /
20 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
JUMANI
SISWANTO /
21 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
SITI LATIFAH
ACH. DAIN /
22 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
ASNIFAH
SOIB /
23 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
SUHARTI
WINDARTI /
24 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
MUHAMMAD SYAHRUL RAMADHANI
MUALIFIN /
25 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
VITA SETYOWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 3 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 005 RW 005 DUSUN KENJORO
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SALAMUN /
26 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
MUJIATI
NIK'AMAH /
27 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
ANGGUN FARAS MYTHA NINGTYAS
SITI UMIYAH /
28 DSN. KENJORO
MOKHAMMAD RIZAL PAMBUDI

29 A. SULHAN RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO

MOH. MUNIR /
30 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
TRI PURWONINGSIH

31 IVAN ADITYA PRATAMA RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO

SITI MUSALMAH /
32 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
MOH. AFIFUDDIN
ARIF SUYANTO /
33 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
ENDANG MULYO UTAMI
NURHASAN /
34 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
FATNATIN ISTIFARIN
SUGENG ARIYANTO /
35 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
ITA HARIATI NINGSIH
NURJANAH /
36 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
JOKO DWI YULIANTONO
JUMADI /
37 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
SITI MUAYATIN
MISLAN /
38 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
KATIYEM
KHOLIS /
39 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
SITI AISAH
SUJUD /
40 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
KUTMIATI
AGUS MUHAJIR /
41 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
UTAMI

42 WIJAYADI RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO

ACH. RHODI /
43 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
MUNADZIFAH
ALIYAH /
44 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
NURMAFI
ACH. MALIK /
45 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
UMI MAHMUDAH
SUKAMTO /
46 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
DEWI ZUL EKAWATI
SULISTIONO /
47 JL H SOEMADI
SITI MUNAWAROH
ARUWAN EDY /
48 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
BIBI GULA DAMI

49 JOKO WALUYO RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO

CHAIDIR WITOTO /
50 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
TANTI AGUSTINA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 3 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 005 RW 005 DUSUN KENJORO
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SOIM /
51 RT 5 RW 5 DUSUN KENJORO
MASNU'AH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 005 RW 005 DUSUN KENJORO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 006 DUSUN SUMOWINDU

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 53
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN SUMOWINDU
No. urut keluarga terbesar : 53

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ARSHY NUR AFIANI FEBRIANA DSN. SUMOWINDU

DWI AGUSTIN WULANDARI /


2 SUMOWINDU
NURIL AZIZAH

3 KALIMAH SUMOWINDU

4 LESTARI NURIA HATI SUMOWINDU

JLN. MAYJEND H. SOEMADI N


5 RATU SILVANA HADI SINGER
O 13

6 SUPRIADI DSN. SUMOWINDU

BURHANDAYA ADINATA /
7 JL MAYJEN H SOEMADI NO 1
BETA KUSUMA NOVIYANTI
KUSMAN /
8 JL MAYJEN H SOEMADI NO 1
MULYATI
JANURI /
9 DSN. SUMOWINDU
SITI HATIKAH
JOKO UMBARAN /
10 SUMOWINDU
SUNANIK
DENAN /
11 RT 1 RW 6 DUSUN SUMOWINDU
SITI KHOIRIYAH
ANWAR SARIFUDIN /
12 DSN. SUMOWINDU
RENI DWI ENDIYANI
MUJIONO /
13 DSN. SUMOWINDU
MUDMAIDAH

14 ANIK RT 1 RW 6 DUSUN SUMOWINDU

WASITO /
15 RT 1 RW 6 DUSUN SUMOWINDU
DWI RAHAYU
CHOIRUL AMIN /
16 DSN. SUMOWINDU
NUR FADILAH
AGUS SUMARSONO /
17 SUMOWINDU
NUR ENDAHYATI
ACHMAD SODIKIN /
18 JALAN MAYJEND.H.SOEMADI
IKA SUCI ERNAWATI
ACHMAD WIDODO /
19 SUMOWINDU
NUR ANY
SULASMI /
20 DSN. SUMOWINDU
PUTRI AYU MAULIDIAH
KUSMIATI ARIYAM /
21 RT 1 RW 6 DUSUN SUMOWINDU
SOKO SYARIDO
HERI SUSANTO /
22 DSN. SUMOWINDU
NUR DIANA

23 MISNAH SUMOWINDU

SODIKIN /
24 DSN. SUMOWINDU
NASIPAH
SUYITNO /
25 SUMOWINDU
EMY PUJI ASTUTIK

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 4 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN SUMOWINDU
No. urut keluarga terbesar : 53

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 BATIN DSN. SUMOWINDU

SUWADAK /
27 DSN. SUMOWINDU
SOLIKAH
MUKTI ALI SAMIL /
28 SUMOWINDU
KHOSIAH
ANGGA PRASTYA RAKASIWI /
29 RT 1 RW 6 DUSUN SUMOWINDU
LAILI MAHSUNAH

30 SUGIONO DSN . SUMOWINDU

HARIYONO /
31 RT 1 RW 6 DUSUN SUMOWINDU
SAMSIAH

32 KASIYATI DSN. SUMOWINDU

NANANG MAULANA ISMAIL /


33 SUMOWINDU
VIVIN HARDIYANTI
PAIMAH /
34 DSN. SUMOWINDU
AGUS INDRA LESMANA
ERNA IRAWATI /
35 SUMOWINDU
FAIZA ALIYA ZAHRA
TATIK SURYANI /
36 SUMOWINDU
HERMIN STYOWATI
MOKHAMMAD SHOLIKHIN /
37 DSN. SUMOWINDU
ANGGARA RIRIN WARDOYO

38 KASNO HARIYANTO RT 1 RW 6 DUSUN SUMOWINDU

ZULKARNAINI H.A JALIL /


39 SUMOWINDU
CICI SITA MUJAYATI
ACHMAD DAIM /
40 SUMOWINDU
TAMPI DIYATIN
SUHAMADI /
41 DUSUN SUMOWINDU
ZUYYINATUL MASMUNAH
ACHMAD AFANDI /
42 DSN. SUMOWINDU
LINA MARSASI
MA. RACHMAN /
43 SUMOWINDU
SUMAIYAH
SUGENG PRAYITNO /
44 SUMOWINDU
TATIK MUNIROH
GUNTUR HADI AL AMIN /
45 RT 1 RW 6 DUSUN SUMOWINDU
TITIK KASMINI
BAYU SUKERNO /
46 DSN . SUMOWINDU
DEVI CITASARI
HARYO WIBOWO /
47 SUMOWINDU
SUCI RAHAYU
SALIM /
48 DSN. SUMOWINDU
SULIADI

49 SANIMAN DSN. SUMOWINDU

KADAM /
50 DSN. SUMOWINDU
SUMIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 4 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN SUMOWINDU
No. urut keluarga terbesar : 53

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 ULAIKA SUMOWINDU

YOANNAS BUDIYANTO /
52 SUMOWINDU
WIWIN INDRAWATI
ARDY FIAN /
53 RT 1 RW 6 DUSUN SUMOWINDU
NATASYA AVRILIANA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 006 DUSUN SUMOWINDU

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 006 DUSUN SUMOWINDU

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 68
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN SUMOWINDU
No. urut keluarga terbesar : 68

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 SAROPAH DUSUN WONOKERTO

JADI SUSANTO /
2 DSN. SUMOWINDU
SIAMI
HERMANTO /
3 RT 2 RW 6 DUSUN SUMOWINDU
NUR HAYATI
MURIPAH /
4 RT 2 RW 6 DUSUN SUMOWINDU
MUHAMAD JAMALUDIN WAHID
SUROSO /
5 SUMOWINDU
SUPARDIAH
WAHYUDI TRICAHYONO /
6 SUMO WINDU
SOFIUL FADILAH

7 WADAH DSN. SUMOWINDU

AHMAD SAIFUDIN /
8 SUMOWINDU
KASIYATI
MUJIONO /
9 DSN. SUMOWINDU
JULI SUGIARTININGSIH
MUJIYONO /
10 MAYJEN H. SOEMADI
CICIK SRI INDIYAH
H. MAHMUD /
11 DSN. SUMOWINDU
SUHARTATIK
RORY ARENDRA /
12 SUMOWINDU
BILQIS ARENDRA AZIZAH

13 SUKAMTO DSN. SUMOWINDU

BUDI SANTOSO /
14 DUSUN SUMOWINDU
IMROATUN CHASANAH
HADI SUPANGAT /
15 SUMOWINDU
SUNDARI

16 SARIAH DUSUN SUMOWINDU

NUR DA'I /
17 DSN. SUMOWINDU
AINUR RAHMAD WARDHANA
DIDIK PRAMONO /
18 SUMOWINDU
MARIYATI

19 PAENAN SUMOWINDU

AJAR SUDARTO /
20 SUMOWINDU
SAMPINAH
MULYONO /
21 SUMOWINDU
MURIANI
RUPIK /
22 DSN. SUMOWINDU
ACHMAD ZAINAL AMIN
MUHAMMAD ENDRO IMAM SYAFI'I /
23 SUMOWINDU
DEWI SITI FATIMAH
SUPARTO /
24 DSN. SUMOWINDU
SRI NANINGSIH
BUADI /
25 DSN. SUMOWINDU
WHYNA DWI PALUPI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 5 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN SUMOWINDU
No. urut keluarga terbesar : 68

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUTRISNO /
26 DSN. SUMOWINDU
SITI MAISAROH
MANSYUR /
27 RT 2 RW 6 DUSUN SUMOWINDU
SUHARTINI
ACHMAD YUNUS /
28 SUMOWINDU
NURVITA ANGGRAINI SARI
GLENDANG /
29 DSN. SUMOWINDU
KATUMI
DAERI /
30 SUMOWINDU
PONIMAH
NGADIMAN /
31 DSN. SUMOWINDU
SUSIATI
KUSNAN HADI /
32 DSN. SUMOWINDU
LILIK ROHMATILAH

33 RUKHIYATUN DSN. SUMOWINDU

SOEJANTORO /
34 DSN. SUMOWINDU
SULASMININGTIAS
ARIS KHOIRUL ANAM /
35 DSN. SUMOWINDU
IIN LINDAWATI
NGADILUWIH /
36 DSN. SUMOWINDU
NURHAYATI
MUSDRAM /
37 SUMOWINDU
FIFI ARIANTI
SUYONO /
38 DSN. SUMOWINDU
JUMINAH
MINTONO /
39 DSN. SUMOWINDU
NURHIDAYATI

40 MOHAMAD ZAINUDIN DUSUN SUMOWINDU

EKO ARIYANTO /
41 068
NANIK MELISSA
BAMBANG SUMARSONO /
42 DSN. SUMOWINDU
RIRIN KUSUMA
KUSNIATI /
43 DSN. SUMOWINDU
SAMSUL ARIFIN
MAMIK MARDYANA /
44 RT 2 RW 6 DUSUN SUMOWINDU
BAGASKARA PRAMUDYA
PREDI ARIYANTO /
45 DSN . SUMOWINDU
RAHAYU KARUNIASIH
SAMIYANTO /
46 DSN . SUMOWINDU
TUMIATI
HERMAN /
47 DSN. SUMOWINDU
KAMINAH
SLAMET SUTRISNO /
48 DSN. SUMOWINDU
SITI FATIMAH
FATCHUR ROCHIMI /
49 SUMOWINDU
AGUSTIN TIKA USWAYANA
ACH. FAUZI /
50 DSN. SUMOWINDU
ISTIKOMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 5 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN SUMOWINDU
No. urut keluarga terbesar : 68

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ACHMAD RO'IS /
51 RT 2 RW 6 DUSUN SUMOWINDU
SRI AMAH

52 KEMIATI DUSUN SUMOWINDU

SUKIRMAN /
53 DSN. SUMOWINDU
FITRIYAH
WAHELI /
54 DSN. SUMOWINDU
LASTUTIK MUJIATI
ARFIDY FEBRIANSYAH /
55 SUMOWINDU
SUKMA BUWANA DHEWI HASIBUAN
MAKMUR HIDAYAH HASIBUAN /
56 DSN. SUMOWINDU
SRI RAHAYU KUSTININGSIH
GURUH SUDARMO PUTRA /
57 DSN. SUMOWINDU
KRISTIN LULUK WIDHIYAWATI
KASIYANTO / JL. MAYJEN H. SOEMADI NO.
58
MAIMUNAH 59

59 ANAS AL AYUBI DSN . SUMOWINDU

60 MUHAMAD ISHADI RT 2 RW 6 DUSUN SUMOWINDU

61 SITI KHOTIMAH DSN.SUMOWINDU

NUR WAKIT /
62 DSN. SUMOWINDU
SUHARTININGSIH
SUMALI /
63 DSN. SUMOWINDU
MUZAMAH
TAJI /
64 DSN. SUMOWINDU
SITI MARYAM
DESY YULITA RATNASARI /
65 RT 2 RW 6 DUSUN SUMOWINDU
RALINE INARA PUTRI PRAMESWARA
INDRA FIRMANTO /
66 DSN. SUMOWINDU
SISKA IRAWATI FADLI
MINTO ADI / JALAN MAYOR JENDRAL HAJI
67
SRI HARTINI SOEMADI
EDI SUBAGIO /
68 SUMOWINDU
RENANING DWI HANDAJANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 006 DUSUN SUMOWINDU

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 007 DUSUN WAUNGREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 59
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN WAUNGREJO
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABDUL KOHAR /
1 DSN. WAUNGREJO
ABDUL ARIS DWI SAKTIANANDA

2 ARYA EVAN ARIYANTO DSN. WAUNGREJO

DWI ANJAR PRAMBODO /


3 WAUNGREJO
ENDAH NURLAILA FARADINA

4 PRANAYA IZZRAYYAN RANIYAH WAUNGREJO

5 RIAMAH DUSUN WAUNGREJO

SAIFUT TAMAMI /
6 WAUNGREJO
FIDA FITRIANINGSIH
SUHERMANTO /
7 DSN. WAUNGREJO
MIRA JUNITA
JUWARI /
8 DSN. WAUNGREJO
SATIMAH
SUMADI /
9 DSN. WAUNGREJO
DEWI RIYATI
NASERUN /
10 DSN WAUNGREJO
HARTINI
ROSITA LIA ARISTANTIA /
11 DSN WAUNGREJO
GILANG NARARYA AZOLA
MOHAMAD RUSDIANTO /
12 DSN. WAUNGREJO
SUGIATIN WIDIASTUTI

13 RUSMINI DSN. WAUNGREJO

SUSANTO /
14 DSN. WAUNGREJO
JUMA'ATIN
ASEP DINI SUTISNA /
15 WAUNGREJO
ARIS SURIYANI
TIONO /
16 WAUNGREJO
SITI URIFAH
EDI SUKAMTO /
17 DUSUN WAUNGREJO
YUYUN SUHARTINIK
JUMAIN /
18 WAUNGREJO
SUDARMI
SUDARSO /
19 DSN. WAUNGREJO
ATIYAH
SUNIAH /
20 WAUNGREJO
MUCHAMAD DIMAS WAHYUDI
TULUS IKHTIAR /
21 DSN. WAUNGREJO
ANIK SUSANTI
RIAMAN /
22 WAUNGREJO
SITI MUDRIKAH
PONIMAN /
23 DSN. WAUNGREJO
IMAH
PANDU PRASETYO RAHARJO /
24 WAUNGREJO
NILA DWI KUMALASARI

25 SENITI RT 1 RW 7 DUSUN WAUNGREJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 6 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN WAUNGREJO
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SURATNO /
26 DSN. WAUNGREJO
NANIK MARIA
KASTIN /
27 DSN. WAUNGREJO
UMI NADIROH
SUTRISNO /
28 WAUNGREJO
KOTIMAH
SIDIK /
29 DSN. WAUNGREJO
KASIATUN
IWAN /
30 DSN. WAUNGREJO
HANDAYANI
MUHAMAD SOLEH /
31 WAUNGREJO NO.29
YUNI FITRIYA ANDAYANI
PURNADI / DSN. WAUNGREJO RT.001 RW.
32
CHURNIAH 007 DS. WINDUREJO KEC. KU
AKHMAD AGUS SUGIARTO /
33 DSN. WAUNGREJO
AIZATUL ALIYAH

34 M. SOLEH DSN. WAUNGREJO

HARIYONO /
35 DUSUN WAUNGREJO
SARIATI
ROKIP /
36 DSN. WAUNGREJO
RUSMINI
SLAMET SOLIKAN /
37 DSN. WAUNGREJO
UMI KHASANAH
SUBAKRIM /
38 WAUNGREJO
HENNI SOEPRIHATIN
HARI SISWANTO /
39 DUSUN WAUNGREJO
SETYA NINGSIH
SAFUWAN /
40 DSN. WAUNGREJO
RUSIATI
MUHAMMAD DENIS SAPUTRA /
41 DSN. WAUNGREJO
KAMIATI
KUSNIYAH /
42 WAUNGREJO
PUTRI ADINNIA
RAJID /
43 DSN. WAUNGREJO
SUNI

44 SUNANIK DUSUN WAUNGREJO

ASMUI /
45 WAUNGREJO
SUMAKNAH
EDY SUCAHYONO /
46 WAUNGREJO
ANISYAH
ARLIYAH /
47 DSN. WAUNGREJO
SUYONO
YULIYONO /
48 WAUNGREJO
SUMIYATI
WARDI /
49 DUSUN WAUNGREJO
MUJIATI
SLAMET SANTOSO /
50 DSN. WAUNGREJO
IVA NINGSIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 6 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN WAUNGREJO
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
NUR HADI /
51 RT 1 RW 7 DUSUN WAUNGREJO
SITI AROFAH
AGUS PURNOMO /
52 RT 1 RW 7 DUSUN WAUNGREJO
ANIK SISWANTI
INDARTI /
53 DSN. WAUNGREJO
BAGAS ARIYA ISDIANSYAH
ANWAR /
54 WAUNGREJO
MASLUKAH
KHAMBALI /
55 DSN. WAUNGREJO
SITI MUSOFAH
SLAMET HARIONO /
56 DUSUN WAUNGREJO
SITI URIPAH
DADANG SETYO PAMBUDI /
57 WAUNGREJO
INTAN INDA ZUHAIRINI

58 AJIS RT 1 RW 7 DUSUN WAUNGREJO

59 KHOIRUL ANAM RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 007 DUSUN WAUNGREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 007 DUSUN WAUNGREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 74
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN WAUNGREJO
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 INDRA ANDRIYANTI WAUNGREJO

M. HAMID ARIANTO /
2 DSN. WAUNGREJO
MINARTI

3 M. NUR ALIM WAUNGREJO

MOKHAMMAD FANANI /
4 DSN. WAUNGREJO
SURYATI HARIS

5 SAMAN WAUNGREJO

SARIMAN /
6 WAUNGREJO
SITI SUMANINGSIH
SUGENG PURNOMO /
7 DSN. WAUNGREJO
TATIM SHOLIKHATI

8 SUMIATI DSN. WAUNGREJO

9 UDIN PRIBADI DSN. WAUNGREJO

MUNARI /
10 DSN. WAUNGREJO
RAISAH
SUHARTONO /
11 RT 2 RW 7 DUSUN WAUNGREJO
INDAH PRAMAWATI
SUHARDI /
12 RT 2 RW 7 DUSUN WAUNGREJO
SAIMAH
SUYATMAN /
13 WAUNGREJO
DWI ATI
PAIJAN /
14 WAUNGREJO
AMAH
PONIMEN SUBAGIO /
15 WAUNGREJO
SENIWATI
M. YASAK /
16 WAUNGREJO
RUMANI
MAS PUJIADI /
17 DSN. WAUNGREJO
SUPRAPTI
MOKHAMMAD ROMLI /
18 DSN. WAUNGREJO
UMI MASLUAH
MUHAMMAD IRAWAN /
19 WAUNGREJO
NIKMATUN NAHDIROH
MOHAMAD IRWANTO /
20 DUSUN WAUNGREJO
SANIYAH
SATIMAN /
21 WAUNGREJO
KHOIRUL AMANAH
SLAMET ARIFIN /
22 DSN. WAUNGREJO
SOLIHATIN
MUSTAROM /
23 DUSUN WAUNGREJO
MARIYA ULFA
SOLIKAN /
24 WAUNGREJO
SHOLIKAH
HERU ADI SETIAWAN /
25 DSN. WAUNGREJO
SITI NUR AISAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 7 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN WAUNGREJO
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SULIONO /
26 DSN. WAUNGREJO
ROKHIMAH
INDRA SETYA HERMAWAN /
27 WAUNGREJO
LITA PERMANASARI
NASUKAN /
28 WAUNGREJO
SARIATI

29 SAMPURNI RT 2 RW 7 DUSUN WAUNGREJO

SUTANTO /
30 DSN. WAUNGREJO
MURYANTI
RAHMAD ANDRI ARIYANTO /
31 RT 2 RW 7 DUSUN WAUNGREJO
EVI SELVIYAH
JALI SASMITO /
32 WAUNGREJO
MUNAWAROH
JUWALI /
33 DSN. WAUNGREJO
MUJIATI
MOHAMAD THOHIR /
34 WAUNGREJO
NINIK ERNAWATI
MOKHAMAD IRAWAN /
35 DSN. WAUNGREJO
LIDIA AGUS SETIYOWATI
AMARI /
36 JALAN WAUNGREJO
WAHYUNINGSIH
SUPRAYITNO /
37 DSN. WAUNGREJO
SULISTIN
IKSAN /
38 DSN. WAUNGREJO
ANA ROSIANA

39 IMRO ATUS SOLIKHAH DSN. WAUNGREJO

JUMADI /
40 DUSUN WAUNGREJO
SULIANI
RONY ERYANTO /
41 WAUNGREJO
SRI INDRAWATI
IRAWAN /
42 WAUNGREJO
KUMIATI
SLAMET BANDI /
43 WAUNGREJO
ELISA NORA

44 SLAMET RIKI SANJAYA WAUNGREJO

TOHARI /
45 DSN. WAUNGREJO
SITI JUWARIYAH
MOH MA'ARIF /
46 JENDERAL SOEMADI
ANIS SOFIR
ABDUL ROKHIM /
47 DSN. WAUNGREJO
SUNIFAH
SUHADAK /
48 DSN. WAUNGREJO
SULISWATI
ANANG TULUS ABADI /
49 DSN. WAUNGREJO
ERNAWATI
ARIF SUNTORO /
50 DSN. WAUNGREJO
VITTA RUSMALASARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 7 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN WAUNGREJO
No. urut keluarga terbesar : 74

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUPAAT /
51 DSN. WAUNGREJO
SUWARSIH
MUJIONO /
52 DUSUN WAUNG REJO
RISKA RUWAIDA
YONI /
53 DSN. WAUNGREJO
SUNTAMAH
SURIANTO /
54 DSN. WAUNGREJO
ELLIN FERTISA SARI
MOHAMMAD MAKSUM /
55 WAUNGREJO
FARIDA FITRIANA
BUNARI /
56 DSN. WAUNGREJO
MUSYAYAROH
HARYONO /
57 DUSUN WAUNGREJO
SUMARTIK
NUR FUAD /
58 WAUNGREJO
IIT SWAIDAH
SAPARI /
59 DSN. WAUNGREJO
SITI KUSDLIKAH
WAGIMUN /
60 DSN. WAUNGREJO
SUSIAMI
MOH. TAUFIK /
61 DSN. WAUNGREJO
ARNI RETNO SARI

62 ACHMAD MULIYONO DSN. WAUNGREJO

BANI /
63 DSN. WAUNGREJO
SUMIATI
HERI EFENDI /
64 DUSUN WAUNGREJO
NUR AFIFAH
DEFI OKI PRASTYO /
65 WAUNGREJO
RANDIKA NOFIYA FATMAWATI
HANDOKO /
66 WAUNGREJO
MARIANI
SUNIPAH /
67 WAUNGREJO
FANDIK PRASETYO
SITI SLAMET /
68 RT 2 RW 7 DUSUN WAUNGREJO
EKI SEPTIA RAMADHAN

69 ATIM RIYANTO WAUNGREJO

70 SULASEH WAUNGREJO

KASIYONO /
71 DSN. WAUNGREJO
RODIYAH
JAMALUDIN /
72 WAUNGREJO
SUHARTATIK
WIWIK SRI WIDYAWATI /
73 DSN. WAUNGREJO
EDY CHARSHANDY
ZHIFARA LAILA DWI FEBRIANI /
74 WAUNGREJO
FITRI AN-NAZMI NUR LAILY

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 007 DUSUN WAUNGREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 008 DUSUN WONOKERTO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 96
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 96

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AKHMAD MUSLIMIN /
1 WONOKERTO
FIFATIN LAILATUL AINUN JARIYAH

2 AL - IMROA HANIFATUL ISLAMI DSN. WONOKERTO

HERY SANTOSO /
3 DSN WONOKERTO
INDI IRAWATI

4 MOHAMMAD DZAKA AFIF MAULANA DSN WONOKERTO

NANANG WINAROH /
5 WONOKERTO
ZAHROTUL ULANUSONIF
SYAHRONI IRWANTO /
6 DSN. WONOKERTO
UMI HANIK
SUTOYO /
7 DSN WONOKERTO
KUSNIYAH
MOHAMMAD ANDUN WIDODO /
8 WONOKERTO
FINDA RIYANTI

9 PONASIH WONOKERTO

MAJID /
10 WONOKERTO
AKADAH
MA'IN /
11 DSN. WONOKERTO
SOLIKHATIN
MOKHAMMAD JALIL /
12 WONOKERTO
RIYANI
BUKHORI /
13 DSN WONOKERTO
LILIK ANISAH
BUADI /
14 DSN WONOKERTO
MAIMUNAH
MISKAN /
15 DSN WONOKERTO
DARIYAM
SUPRAPTO /
16 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
MUSAROPAH
JUWARSAN /
17 DUSUN WONOKERTO
SUTAMI
SITI NISWATUN KHASANAH /
18 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
NUR HIDAYATI
MUCH. ABDILLAH /
19 DSN. WONOKERTO
MISTIKANAH
SUKIRMAN /
20 WONOKERTO
SITI MUSAWAMAH
MUHAMMAD MUNIR /
21 DSN. WONOKERTO
WIWIK SUGIARTI
MUKHAMAD MANSUR /
22 WONOKERTO
SITI ROMZAH
MOH. MUHTADI / WONOKERTO-WINDUREJO-KUTOR
23
WINARNINGSIH EJO
MUHAMAD THOLIB /
24 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
SRI YULIATI

25 ANDINI RAHMA AULIA RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 8 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 96

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KHOLIQ BUDIANTORO /
26 DSN WONOKERTO
ANITA
PUJIADI /
27 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
WIDIYANTI
DEVI TITASARI /
28 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
GRYSCA NANDIVA AZZAHRA

29 MAULANA DZIKRI KABIR RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO

SUMILAH /
30 DSN WONOKERTO
DAFID FIRMANSYAH
MUSLIMIN /
31 DSN WONOKERTO
USWATUN CHASANAH
ALI MAS'UDIN /
32 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
TIAS MAR'ATUL KHOTIMAH
ANDRI KASKAR SETYATRIMAWAN /
33 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
SUWAIBATUL ISLAMIYAH
MAS'UD /
34 WONOKERTO
SITI FATIMAH
EDI PURWANTO /
35 DUSUN WONOKERTO
WINARSIH

36 SANADI RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO

MUSTAIN FADLI /
37 DUSUN WONOKERTO
ULFAH
ACHMAD MUSONIF /
38 WONOKERTO
SAKIDJAH
PUJIATI /
39 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
CINTYA LAUDIA SARI
ANANG NAFIUL ALAM /
40 JALAN MAYJEND H. SOEMADI
ANA ROSITA
RAJAK /
41 DSN. WONOKERTO
SOLIKHAH

42 SUTIAH WONOKERTO

RIFA'I /
43 DSN. WONOKERTO
SRI WAHYUNI
ACHMAD CHOLIL /
44 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
WIWIN SULISTYO
MUHAMMAD WILDAN RAIHAN AL FAKHRI /
45 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
FARAH AISYAH NUR DZAKIYAH
FATIMATUS ZAHROH /
46 DSN WONOKERTO
WAHYU KURNIAWAN

47 INDRA ADI CAHYA WONOKERTO

AISYAH LALILATUL HANDITI /


48 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
AFIFAH LAILATUL HANDITI
MULYADI /
49 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
MUHAYANAH
MAIDI /
50 DSN WONOKERTO
SITI FATONAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 8 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 96

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SULTON /
51 DSN WONOKERTO
MAY SUSANTI
MUKIT /
52 WONOKERTO
GEMIATI
AKHMADI /
53 DSN. WONOKERTO
ANISATUR ROSIDAH
ACHMAD NAIM /
54 DSN WONOKERTO
MU'AH
MOHAMMAD FAHRUL ARIF /
55 DSN WONOKERTO
LIANAH
ALI MUNADI /
56 DSN. WONOKERTO
SULIASIH
SUBAKIR /
57 JL MAYJEND H SOEMADI
AINUR ROKHIMAH
KHOIRUDIN /
58 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
SRIANI
DIDIK MUDHOFAR ASRORIL KHUKAMAK /
59 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
ACHRIES MIFTACHUS YUSNIA
SUBANDI /
60 DUSUN WONOKERTO
SUNDARI
MOH. NASIR /
61 DSN. WONOKERTO
WARDATUL JANAH
MUJIONO /
62 DUSUN WONOKERTO
LAILATUL JUMA'ATIN
DWI SUKAMTO /
63 WONOKERTO
RETNANINGTYAS

64 URWATI RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO

DEDY SULIYANTO /
65 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
RAISYA KAYLA AZZAHRA
MHT BAKERUL NUR ALLIIF /
66 WONOKERTO
MASLUKAH
SIYONO /
67 DSN WONOKERTO
RIYAMAH
M. MACHRUS ALI /
68 DUSUN WONOKERTO
LIKA HANDAYANI

69 RIATI WONOKERTO

BUAJI /
70 DSN WONOKERTO
BADI'AH

71 RIAMI DUSUN WONOKERTO

YULIAH /
72 DSN. WONOKERTO
DIYO PRADANA
BAMBANG HARYANTO /
73 DSN. WONOKERTO
SUMARNI
TUBI /
74 DSN. WONOKERTO
SULIKAH
NURKHOLIS /
75 DSN WONOKERTO
MUNASOFAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 8 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 96

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ARIS WITONO /
76 MAYJEN SOEMADI
SITI ROHMAWATI
NGATEMI /
77 DSN WONOKERTO
MURODI
KHOIRUL MUSTOFA /
78 DSN WONOKERTO
SUISYANIK
SUYANTO /
79 WONOKERTO
SUTINAH
JOKO SUCIPTO /
80 WONOKERTO
SITI MUSOFAH
SLAMET PRIONO /
81 DSN. WONOKERTO
SUHERMIN INDRA DEWI
SUHARTO /
82 WONOKERTO
SLAMET SUSANTI
NGATUWAN /
83 DSN WONOKERTO
MAFTUKHA
KHOLIL /
84 RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO
SUSI ARIANI
ACHMAT FAUJI /
85 DUSUN WONOKERTO
FANI KHOIRUN NISA
TRIWAHYUNI /
86 DSN WONOKERTO
IKA RISWANTI
AMIRIL ISHARI /
87 DSN WONOKERTO
LUWI HANDAYANI SANTOSA

88 KARMI DSN WONOKERTO

89 SUMINI DSN WONOKERTO

SURIP /
90 WONOKERTO
ENDANG SISWATI
SISWANDI /
91 DSN. WONOKERTO
SUSIATI
SADAK /
92 DSN WONOKERTO
WARIYAH

93 SUPARNI RT 1 RW 8 DUSUN WONOKERTO

SATUBI /
94 WONOKERTO
SUMAR'AH
SUMAJI /
95 WONOKERTO
SULIYANAH
YUSUF HADI SISWANTO /
96 DSN. WONOKERTO
RIAEMI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 008 DUSUN WONOKERTO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 008 DUSUN WONOKERTO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 68
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 9 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 008 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 68

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AGUNG SETIYOBUDI /
1 DSN WONOKERTO
ELSYA ARINI
AGUS SETIAWAN /
2 DSN WONOKERTO
LINDAWATI

3 JUNAH DSN WONOKERTO

4 KASIYANI DSN WONOKERTO

MOKHAMAD SOLEH /
5 DSN WONOKERTO
SITI AISAH

6 MUCH. MACHFUD DSN. WONOKERTO

NGATIMAN /
7 DSN WONOKERTO
MISNI

8 SUTINAH WONOKERTO

SUYADI /
9 WONOKERTO
SITI NURFAIDAH
SUYADI /
10 WONOKERTO
USWATUN KHASANAH

11 TEGUH ARIFVIANTO DSN WONOKERTO

RIADI /
12 RT 2 RW 8 DUSUN WONOKERTO
SANIYAH
ENDIK RUDIYANTO /
13 DSN. WONOKERTO
DEWI MAYANG SARI
ROFIQ /
14 DSN WONOKERTO
SULASTRI
MUKSIN /
15 DUSUN WONOKERTO
AL MUSAROFAH
ASFIAH /
16 DSN WONOKERTO
AMANDA FITRI NUR KUMALA DEWI
ASIYAH /
17 DUSUN WONOKERTO
HADI WINDARTO
SUTRIS /
18 DSN WONOKERTO
SUNTIN
DWI SETYO WAHYUNINGSIH /
19 RT 2 RW 8 DUSUN WONOKERTO
ARIMBI SINTA RESMI CAHYA WIDYANING ARUM
MIYARSO /
20 RT 2 RW 8 DUSUN WONOKERTO
NURUL KHOMARIYAH
MOKHAMAD GHOZALI /
21 DSN WONOKERTO
SITI MAFTUHAH
SUNARI /
22 DSN WONOKERTO
SITI JULAIKHA
MOHAMAD ILYAS /
23 WONOKERTO
KARIATI
BUDIYONO /
24 DUSUN WONOKERTO
SITI RODIYAH

25 YUNUS DSN WONOKERTO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 9 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 008 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 68

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KHOIRI /
26 DSN WONOKERTO
KHOIYUMI
RIANTO /
27 WONOKERTO
UMI SALAMAH
DEDIK IRAWAN /
28 DSN WONOKERTO
SUJIATI

29 SATIYEM DSN WONOKERTO

SITI NURHAYATI /
30 DSN WONOKERTO
DESY NURUL ANGGRAINI
MAKRUF /
31 DSN WONOKERTO
SUMIATI
MOHAMMAD SOKHEH /
32 DSN WONOKERTO
SITI MASRIAH AINUL MUNAH
MUSTAKIM /
33 WONOKERTO
SITI AMINAH
KHOIRI /
34 DSN. WONOKERTO
KHOLIFAH
MUHAMAD AFANDI /
35 DSN. WONOKERTO
INDAH WAHYUNINGSIH
EKO FEBRIANTO /
36 WONOKERTO
DEWI ALFUROHMATIN
JUMADI /
37 WONOKERTO
NUR MAIMANAH
AS'ARI /
38 DSN WONOKERTO
KUSNUL CHOTIMAH
KASTURI /
39 DSN WONOKERTO
SAMPURNI
MASHUDI /
40 DSN WONOKERTO
SURATI
MASHUDA /
41 DSN WONOKERTO
MERY HASTININGSIH
SUGIYONO /
42 WONOKERTO
ENDANG LISTIYOWATI

43 SUWARMAH WONOKERTO

DEDY JANUWAR /
44 DUSUN WONOKERTO
UCIK PERMATA SARI
SUTRISNO HADI WIBOWO /
45 DSN WONOKERTO
JUMAATI
EKO SETYAWAN /
46 DSN WONOKERTO
ANIS SUSANTI
FIKI EFENDI /
47 DUSUN WONOKERTO
ANA KARDILA
KARDI /
48 DSN WONOKERTO
MOH. AMIN
ANIS HARIYATI /
49 WONOKERTO
KAYLA RISWANDA
SUKOCO /
50 WONOKERTO
MAUDU'AH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 9 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 008 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 68

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
IRWAN EKA PRADANA /
51 DSN WONOKERTO
LUTFIYAH
ALWI HASAN /
52 DSN WONOKERTO
FITRI INDAH SARI
EDI SAMPURNO /
53 DSN WONOKERTO
DEVI NOVIANA
MARFU'AH /
54 DSN WONOKERTO
MARFU'AH
ZAENUL IROKHI /
55 WONOKERTO
ROHMAWATI

56 SUKRI DSN WONOKERTO

SUKOYO /
57 DSN WONOKERTO
SUTANTI
PONISAH AL MUKHLISAH /
58 WONOKERTO
RETNO SHINTA UTAMA
MISNAN /
59 DSN WONOKERTO
SUKATI
MOHAMMAD ANANG JAKFAR DIMYATI /
60 DUSUN WONOKERTO
SITI MASRUROH

61 ROKHIMAH WONOKERTO

MISNAN /
62 DSN WONOKERTO
ASTRI ANINGSIH
MOCH. NICO ALEXANDER /
63 WONOKERTO
FITRIYAH
SUNTONO /
64 WONOKERTO
SULASIH
AMARI /
65 WONOKERTO
TEMU FATIMAH

66 LUKMAN KHAMIDI DSN WONOKERTO

NURUL AINIYAH /
67 RT 2 RW 8 DUSUN WONOKERTO
ZAKRI ABDULLAH RAHMADIANSYAH
SOKIP /
68 DSN WONOKERTO
PAIMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 1 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 008 DUSUN WONOKERTO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 009 DUSUN TAMBAKREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 64
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 0 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 009 DUSUN TAMBAKREJO
No. urut keluarga terbesar : 64

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
HERMONO /
1 TAMBAK REJO
JAMIK

2 MISLAH DUSUN TAMBAKREJO

SUGENG HARIONO /
3 DSN TAMBAK REJO
DEVI ANGELLEN ZAAZZ
SUKATI /
4 TAMBAKREJO
FERI SULISTIYO
SAUMAR /
5 TAMBAKREJO
MUKAROMAH
SARGI /
6 TAMBAKREJO
SATIK
SUNYOTO /
7 TAMBAKREJO
RIRIN SUJIATI
ABDUL GHOFUR /
8 TAMBAKREJO
SRI RAHAYU

9 NAPSIYAH TAMBAKREJO

IKHWAHYUDI SUSANTO /
10 DUSUN TAMBAKREJO
ETIK DWI SUSANTI
BUDIONO /
11 DUSUN TAMBAKREJO
MARGOATI
KUSMAN /
12 TAMBAKREJO
ANISAH
RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
13 AFIKA RUFI KHOIRUNNISA
O
RUDI ANAM / RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
14
MUHAMMAD AZKA R F O
FATONI / RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
15
SITI NUR JANNATIN O
MUHAMAD ALIMIN / RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
16
KHUSNUL KHOTIMAH O
SUYANTO /
17 TAMBAKREJO
SHOLATI
SUPARTO /
18 TAMBAK REJO
KASTAMAH
MAHFUD /
19 TAMBAKREJO
PURSIATI
SUHERMANTO /
20 TAMBAKREJO
SUMARTINI
SUWANDI /
21 TAMBAKREJO
IDA ROTIN
NIANAH / RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
22
APRILIA JESICA IRNAWATI O
SUGIMAN /
23 TAMBAK REJO
MUCHAMMAD HARIYANTO
JUMARDI /
24 DSN. TAMBAKREJO
PARTIMAH

25 SUMI DSN.TAMBAK REJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 0 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 009 DUSUN TAMBAKREJO
No. urut keluarga terbesar : 64

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ACHMAD SATUIN / RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
26
MUNIPAH O
RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
27 MUHANAH
O
RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
28 SUHARTINI
O
WAHYUDIANTO /
29 TAMBAK REJO
SUGIARTI
SAMSUL HADI /
30 JALAN MAYJEN SOEMADI
SEPTYA FANY
SUWARNO /
31 TAMBAK REJO
SULAMI
SAITO /
32 TAMBAK REJO
SUKATIN
SULAIKAN /
33 TAMBAK REJO
ASMAUL KHUSNAH
SOLEH /
34 TAMBAK REJO
SUNANIK
SODIK /
35 TAMBAKREJO
SUWATIN
BUAJI /
36 DSN. TAMBAKREJO
SUYATI
SOKEP / RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
37
SUJIATI O
RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
38 FIRDAUISI NUZULA
O
M. ZAINURI /
39 TAMBAKREJO
SUNANIK
SAZALI AKHMAD / RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
40
NURVIA O
SATUWIN /
41 TAMBAKREJO
MOKHAMAD SHOLEH PRASETYO
ABDUL NUR HIDAYAT / RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
42
ISNAINI NAZILATUL HIKMAH O
BUADI / RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
43
SAMPINI O
ANDRI EKWANTO / RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
44
WINDA MUFITA SARI O
HASYIM /
45 TAMBAKREJO
SUPARTI
MARPI /
46 TAMBAKREJO
SUKIS
PURWANTO /
47 TAMBAKREJO
EVI SETIYAWATI

48 WARSINI TAMBAK REJO

SHOLEH /
49 DSN. TAMBAK REJO
SAPU'AH
NOVIYANTO / RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
50
INDRAWATI O

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 0 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 009 DUSUN TAMBAKREJO
No. urut keluarga terbesar : 64

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUPIATI /
51 TAMBAKREJO
INTAN DIYA MAYA SARI
SUWAJI /
52 TAMBAKREJO
EVAN ANDHIKA JOEVENDI
KUSLAN /
53 TAMBAKREJO
NASROTIN

54 MU'AH TAMBAK REJO

RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
55 NADYA ALIS AZZALIA
O
TITIK WIDAYATI /
56 DSN. TAMBAKREJO
HARIYONO

57 SUNARTI TAMBAKREJO

RODHI MAKRUF /
58 DUSUN TAMBAKREJO
RIKA DIYAH MAYASARI
RUKIMAN /
59 TAMBAKREJO
SUNAYAH
SUWARJIMAN DARMO /
60 DUSUN TAMBAKREJO
ASMIATI
SUWITO /
61 TAMBAK REJO
SULIS STYOWATI
SISWANTO / RT 1 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
62
EKA PURWANTI O
JOKO UTOMO /
63 TAMBAKREJO
HENI ISWATI
KATIJO /
64 TAMBAKREJO
NURUL KHOTIMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 009 DUSUN TAMBAKREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 009 DUSUN TAMBAKREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 63
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 1 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 009 DUSUN TAMBAKREJO
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOH. ASTAIN /
1 TAMBAK REJO
DEFI ANITASARI
SHOLIKHATIN /
2 DUSUN TAMBAK REJO
ACHMAD DHANY ROSSYDIN

3 TRIANI TAMBAKREJO

SUHADI HARIYANTO /
4 TAMBAKREJO
ANIK PURWANTI
RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
5 MUDAYAH
O
SAIDAN /
6 DUSUN TAMBAKREJO
SATIK
MATADI /
7 TAMBAKREJO
LASMINAH
MUKIYI /
8 TAMBAK REJO
KASIATON

9 MESNI TAMBAK REJO

AGUS PURWANTO / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ


10
TRI YULIANI HARUMSARI O

11 SAIMO TAMBAK REJO

SODIKUN / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ


12
WIWIK ABIQIN O
MOH. BUANG /
13 TAMBAKREJO
SITI MISBAHUL JANNAH
SITI NUR FADILAH / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
14
PARAMITA SYAMSA PERTIWI O
ALI SAID /
15 TAMBAKREJO
BINTI SAYYIDATUL MUSABBIHAH
SANITRI / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
16
TUMINAH O
SUTAJI /
17 TAMBAKREJO
KUMIATI
HARIYONO /
18 TAMBAKREJO
LILIK MUJIANA
PUGUH SANTOSO /
19 TAMBAKREJO
SULISTIYORINI
SUKIMAN /
20 TAMBAK REJO
ROBIATUN
SUWANDI / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
21
RATNAWATI O
SAI / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
22
MUATI O
WAWAN LISBANDI /
23 DSN. TAMBAKREJO
DENI FITRIYAH
A. KHOLIK /
24 TAMBAKREJO
KASIH
BUAMAR / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
25
JUMIK'AH O

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 1 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 009 DUSUN TAMBAKREJO
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUHARDI / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
26
KHUSNUL KHOTIMAH O
MOH KOLILI / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
27
JUMARO O

28 KAMARI TAMBAK REJO

RUDI HARTONO /
29 DSN. TAMBAKREJO
SUSI FITRIA
SUNOMO / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
30
KASMI O
MATALI /
31 DUSUN TAMBAKREJO
SAMI
ACHMAD MUBASSIRON /
32 TAMBAK REJO
WINARTI
KAYADI /
33 TAMBAK REJO
AISA
MOHAMMAD UDIN /
34 TAMBAKREJO
ANY MAULIDA
MUJI /
35 TAMBAK REJO
PARMI
RIYONO /
36 TAMBAK REJO
MUNDAR MARNI
ROCHMAN /
37 TAMBAK REJO
NGATMINAH
SANALI /
38 TAMBAK REJO
MARPIAH
SUWARNO /
39 TAMBAKREJO
RUBIAH
NUR HADI /
40 TAMBAKREJO
MIRAHAYU OKTAFIANI
SLAMET /
41 TAMBAK REJO
NGATIYAH
SUNARIYAH / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
42
SATRIO AGUNG PAMUNGKAS O
TIJO /
43 DUSUN TAMBAKREJO
ISMAWATI
SUWARDI / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
44
DEWI SRUNI MANDISARI O
EDY SURONO /
45 DSN. TAMBAK REJO
YUNIATIN NIKMAH
SUDARMAJI /
46 DSN. TAMBAKREJO
NURKHOLILAH
SUGITO /
47 TAMBAK REJO
KUMAIYAH
MUSTAKIM /
48 DSN. TAMBAKREJO
YULIATEN NURHIDAYAH
JUMALI /
49 DSN. TAMBAKREJO
AFIBATUS SA'DIYAH
PAISO /
50 TAMBAK REJO
SANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 1 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 009 DUSUN TAMBAKREJO
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
51 SUNAYAH
O
SUYANTO / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
52
NURHAYATI O
SUPAAT /
53 TAMBAK REJO
ASTIANAH
SAIFUL /
54 DUSUN TAMBAKREJO
HEPPY RHESA ASSELA
SUTEJO / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
55
DWI MISWATI O
RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
56 SLAMET MAKRIFAH
O

57 SISWANTO TAMBAKREJO

FERRY NUR CAHYONO /


58 TAMBAK REJO
WIJI LESTARI
KAMIDAN /
59 TAMBAK REJO
MIHARTI

60 SARTI TAMBAK REJO

SYAIFULLOH / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ


61
AINIYAHSARI O
SUMALI /
62 TAMBAK REJO
MUTMAINAH
IRAWAN / RT 2 RW 9 DUSUN TAMBAKREJ
63
YULIASIH O

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 009 DUSUN TAMBAKREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 010 DUSUN TAMBAKREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 62
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 003 RW 010 DUSUN TAMBAKREJO
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 MARTINI TAMBAK REJO

SAKHNO /
2 TAMBAKREJO
NINIK SULISTIANAH
SUPIATI /
3 TAMBAKREJO
KURNIA NUR RAMADHANI
TUTUK RASMINDARTI /
4 TAMBAK REJO
DIAN ANGGRAENI RISTANTI
JAMALI /
5 TAMBAKREJO
SUGINI
MULYONO /
6 TAMBAK REJO
SUMIANI
ABD. SOMAD /
7 TAMBAKREJO
ALFIYAH
IRAWAN / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
8
LULUK PUJIATI JO
SUPIATI / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
9
IKA MARDIANA JO
SUPIAH /
10 TAMBAKREJO
DINDA NUR LAYLA
ISWANTO / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
11
NENIS SUSANTI JO
RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
12 KASIAH
JO
WIWI WINARSAH /
13 DUSUN TAMBAKREJO
KRISTIAN MAHARDIKA
MISDI /
14 TAMBAK REJO
TUMINEM
MARSUDI SUPRAPTO / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
15
WHENY LUSIANA DEWI JO
PONIRAH / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
16
ARIFIN JO

17 WINARSIH TAMBAK REJO

18 SEGER DWI SISWOYO TAMBAKREJO

SUPARNO / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE


19
EVAN WAHYUDI JO
SUPYAN / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
20
MAKRIFAH JO
MUNASIK /
21 TAMBAK REJO
FITRIANAH
MUSDAYAT / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
22
EVI SUGIATI JO
AMROJI /
23 TAMBAK REJO
SUNIAH
GOGOT SOEWARIANTO / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
24
SITI AMINAH JO
RIZKY SOEWARIANTO / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
25
DZIN PUTRI MAULIDYAH JO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 003 RW 010 DUSUN TAMBAKREJO
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MAHMULI / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
26
SRI ASIH JO
RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
27 SUDARSIH
JO
IMAM HADI WINARTO / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
28
YULISTINAH JO
SUNYOTO /
29 TAMBAK REJO
MARTA NANDA SAFITRI
ARIFIN / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
30
WAHYUNI INDRAWATI JO
AHMAD HERMAN / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
31
SITI MUJANAH JO
RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
32 PAIAH
JO
SUGIANTO /
33 TAMBAKREJO
RISKA DWI HARTANTI
SUPARNO /
34 TAMBAKREJO
SUMIATI

35 DANISH RIZKY DZUL QARNAIN TAMBAK REJO

PARIMAN / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE


36
SUJILAH JO
WARSITO / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
37
TRI HINDAYANTI JO
ADI PRAYITNO /
38 TAMBAKREJO
YANIK INDRAWATI

39 LUTIN TAMBAKREJO

MUKHAMAD MUHAZIRIN / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE


40
SAFITRI JO
ANTOK WIBOWO / RT 3 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
41
SITI MUNAWAROH JO

42 MISNAN TAMBAKREJO

WAHYUDI /
43 TAMBAKREJO
SITI MASLUKAH
SAIPAH /
44 DSN TAMBAK REJO
MUKAMAD NASIP
SADER /
45 TAMBAKREJO
MUAWANAH

46 KASINTEN TAMBAK REJO

KARMIDI /
47 TAMBAK REJO
NUR KHOLIFAH
SANTO /
48 TAMBAK REJO
KHUSNUL KHOTIMAH

49 UMINAH DSN. TAMBAKREJO

HENDRA ARIFIANTO /
50 DUSUN TAMBAKREJO
VERDA IRDIANA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 003 RW 010 DUSUN TAMBAKREJO
No. urut keluarga terbesar : 62

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MISINI /
51 TAMBAK REJO
HERU JUNIAWAN
MASRUL ALIYAT /
52 TAMBAKREJO
SUNARMI

53 RHOKMAT TAMBAKREJO

JUMADI /
54 TAMBAKREJO GANG BUNTU
ERNI YULIATI SULISTIANINGDIAH
PRIHARTINI /
55 JALAN MAYJEN SOEMADI
DIMAS NOERDIANTO

56 TEGUH SLAMET RAHARJO DUSUN TAMBAKREJO

MUSTAKIM /
57 TAMBAKREJO
KIKI ANTIKA AYU AMBARWATI

58 SUTRA TAMBAKREJO

KANDI /
59 TAMBAK REJO
YOHAN ALFIYAHAKIM
SETIYO ADI /
60 TAMBAKREJO
LAILI FITRIA ANNISA
SUWARNO /
61 TAMBAK REJO
SUNAYAH
SODIKIN /
62 TAMBAKREJO
AISAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 010 DUSUN TAMBAKREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 010 DUSUN TAMBAKREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 54
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 3 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 004 RW 010 DUSUN TAMBAKREJO
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ASMAUL ULFA /
1 TAMBAKREJO
OKTAVINA ZAYIN AZARAH

2 MOH. ANSORI DSN. TAMBAKREJO

NANANG RUDIANTO /
3 RT 4 RW 10 TAMBAKREJO
DWI HANDAYANI

4 SUPII RT 4 RW 10 TAMBAKREJO

5 RUSMAN TAMBAK REJO

SUNTANI /
6 TAMBAK REJO
SUSIATI
SAMSUL /
7 DUSUN TAMBAKREJO
INDRAWATI

8 SARIYATI TAMBAK REJO

TONY ALEXSANDRA /
9 RT 4 RW 10 TAMBAKREJO
SUBAEDAH
DEMAN /
10 JALAN SOEMADY
MINAH
KUNAWI /
11 TAMBAK REJO
MISNI

12 LILIK SUTARTI TAMBAK REJO

WULIYONO /
13 RT 4 RW 10 TAMBAKREJO
SULASTRI
MUHAMAD NURI /
14 TOMBAK REJO
NUR KHOMARIYAH
MUANAH /
15 RT 4 RW 10 TAMBAKREJO
RAFAEL PRASETYO IRAWANTO

16 ASSYFA AURA PUTRI TAMBAKREJO

SULIYADI /
17 RT 4 RW 10 TAMBAKREJO
SUWARNI
SUPARDI /
18 RT 4 RW 10 TAMBAKREJO
SARIANI

19 SUTRI RT 4 RW 10 TAMBAKREJO

AKHMADI /
20 TAMBAK REJO
SUSIYATI

21 AINUR ROUFUN RT 19 RW 6 DUSUN RUNGKUT

SOLIKATUN /
22 TAMBAK REJO
RASTY GALUH WIDI CAHYANI
MASRIA CATUR LAKSANA /
23 DUSUN TAMBAKREJO
YENI CANDRA
EDY SUGITO /
24 TAMBAK REJO
YULI ASTUTI

25 SUTIK TAMBAK REJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 3 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 004 RW 010 DUSUN TAMBAKREJO
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 SUWARI TAMBAKREJO

SUPAR /
27 RT 4 RW 10 TAMBAKREJO
YANTI
SUNTIYAN /
28 TAMBAK REJO
MARHENI RINA WAHYU WIDAYATI
DWI SATRIA AKBAR MUSHOFI /
29 DUSUN TAMBAKREJO
YETI WIDIYA NINGRUM
SUTIKNO /
30 TAMBAK REJO
MURTANTI
SHOLEH /
31 TAMBAK REJO
ISWATIN
ZUMROTUL FARIDAH /
32 TAMBAK REJO
SYAKIRA GHINA FALIHA
ZAINUL ARIFIN /
33 RT 4 RW 10 TAMBAKREJO
LAILATUN NURONNIYAH
ACHMAD FARIZ ADI ALFARIDZY /
34 TAMBAK REJO
CALYA KHALIQA ADI
FRIADI /
35 JL.GALIH 2 NO 10
LIADAMAH

36 NAPSIAH TAMBAKREJO

37 WARIATI JL.GALIH 2 NO 10

SATUAH /
38 TAMBAK REJO
SAMADI
JOKO PURNOMO /
39 RT 4 RW 10 TAMBAKREJO
YUNI KUSUMA AGUSTIN
SAKUWAN /
40 TAMBAKREJO
RIYANTI
SAERI /
41 TAMBAKREJO
MUSPIKAH
SULAMAH /
42 TAMBAKREJO
SULAIMAN
ROMADHON /
43 JALAN MAYJEN SOEMADI
YULIANAH
SUWARTO /
44 TAMBAK REJO
ZUMAROH
NENY SIREGAR /
45 MAYJEN SOEMADI
AZZA ABU BAKAR

46 SAIFUTAH RT 4 RW 10 TAMBAKREJO

ZAINUL ARIFIN /
47 RT 4 RW 10 TAMBAKREJO
WARSI
JAZIM HAMIDI /
48 JALAN MAYJEN SOEMADI
SULAIKAH
BUAMAT /
49 JALAN MAYJEN SOEMADI
RUBIATI
JAKFAR ALI SODIK / DUSUN TAMBAK REJO, RT 04
50
TRI JAYANTI RW 10, DESA WINDUREJO KEC

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 3 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 004 RW 010 DUSUN TAMBAKREJO
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AMBAR SUSANTO /
51 RT 4 RW 10 TAMBAKREJO
PIPIT YULIANA

52 SITI USWATUN CHASANAH RT 4 RW 10 TAMBAKREJO

ABDUL HAYYI /
53 TAMBAKREJO
ASTUTIK
ISTIANAH /
54 TAMBAKREJO
MUHAMMAD ALI SAYFUDDIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 010 DUSUN TAMBAKREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 005 RW 010 DUSUN TAMBAKREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 44
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 4 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 005 RW 010 DUSUN TAMBAKREJO
No. urut keluarga terbesar : 44

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
EVA SUSANTI /
1 DSN. TAMBAKREJO
DAFFA RACHMA OKTAVIANO
JUWADI /
2 TAMBAK REJO
KUSNANTO

3 KASTAMUN TAMBAK REJO

MIFTAHUR RIZKIYAH /
4 TAMBAK REJO
MUHAMMAD ILHAM AZIZ
SUPOYO /
5 TAMBAK REJO
SUTIK
RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
6 SARMINAH
JO
ABD. GHOFIR /
7 TAMBAKREJO
ERNI IRAWATI
ABD. MANAN /
8 TAMBAKREJO
RUMINI
NGATEMO /
9 TAMBAKREJO
SAITI
KHOIRUL UMAM /
10 TAMBAKREJO
JUMARIYAH
SUTOPO / RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
11
ROMLAH JO
SISWANDI /
12 TAMBAK REJO
SITI ZUBAIDAH
SULISTIONO / RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
13
SITI MUSAYAROH JO
ACHMAT WAWAN /
14 TAMBAKREJO
DIYA MEGAWATI
RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
15 AMILAH
JO
ABDUL KHOLIQ /
16 DSN. TAMBAK REJO
SITI ROSYIDAH
SAMSUL / RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
17
ALIMAH JO
ABDUL KOHAR /
18 JALAN KAMPUNG
WIDAYATI
ALI MUHAMMAD YUSUF SHOFA / DEPAN MASJID DAKWAH TAMBA
19
ATUS SANIYAH KREJO
RATRI MUJI ASTONO HARYADI /
20 DSN. TAMBAKREJO
ABDAN SYAKURO
DEPAN MASJID DAKWAH TAMBA
21 SITI ROCHMAH, S.AG
KREJO
MUHAMMAD RIDUWAN / RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
22
NANIK NURAIKI JO
KHOIRUL ROZIKIN / RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
23
VIVIN CHORIATIN JO
IMAM GHOZALI /
24 DUSUN TAMBAKREJO
FITA ANGGRAENI
LIWON /
25 TAMBAKREJO
SATUMI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 4 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 005 RW 010 DUSUN TAMBAKREJO
No. urut keluarga terbesar : 44

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
IMAM AS'ARI /
26 TAMBAK REJO
MACHMUDAH
MARKUM /
27 TAMBAK REJO
SUTAMAH
KHOMSUN / RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
28
SURATI JO
JANATIN AILIYAH / RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
29
DAVIAN ARVIN MAHENDRA JO
SANIMAN /
30 JALAN MAYJEN SOEMADI
SUMALIYAH
JUMADI /
31 JALAN SOEMADY
CHOLIFAH
SITI MASJUDAH / RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
32
IKE NURJANNAH JO
IMAM SOPII /
33 TAMBAK REJO
SRI HAYATI
ASTI /
34 TAMBAK REJO
PUPUT DWI LESTARI
ABDUL KHOIRUL FATAH /
35 DSN. TAMBAKREJO
NUR LATIFAH
ZAINUL MUTTAQIN /
36 DUSUN TAMBAKREJO GANG 2
ROSIYATUN
BAIDI /
37 TAMBAKREJO
SUMAKNAH
MOKH. ZAINAL MUSTOFAH / RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
38
DINI HARIYATI JO
HUSRIN / RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
39
TINI JO
SANTOSO / RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
40
NUR LAILI ROHMAH JO
SUMARSO / RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
41
UMI KHASANAH JO
SUTONO /
42 TAMBAKREJO
ASNIFAH
MUH. ALIMASDUQI /
43 TAMBAK REJO
ANITA ANJARSARI
SUPARTO / RT 5 RW 10 DUSUN TAMBAKRE
44
YULI KADARWULAN JO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 0 0 2 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 005 RW 010 DUSUN TAMBAKREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN SUMOWINDU, WAUNG REJO, TAMBAKREJO,

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 1 0 0 1 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN SUMOWINDU, WAUNG REJO, TAMBAKREJO,

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN WONOKERTO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 1 0 0 2 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN WONOKERTO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN KENJORO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 1 0 0 3 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN KENJORO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) WINDUREJO 0 0 6

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN SIDOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 6 1 0 0 4 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN SIDOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 001 DUSUN KANDANGAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 40
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KANDANGAN
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
EKO KUSWANTO /
1 DUSUN KANDANGAN
MIFTAKHUL LIA AFRIANTI

2 MOH. RISAL PAHLEVI WONOKOYO

3 PONIMAH DSN. KANDANGAN

RENY MEILYANTI /
4 DSN. KANDANGAN
MOCHAMAD NURUL JADID
SUHARTI /
5 DSN. KANDANGAN
MOHAMMAD ZAKARIA ARROHMAN
UDIK KARTIKA /
6 DUSUN KANDANGAN
VINA NOVITA
RT 001 RW 001 DUSUN KANDA
7 LUKMAN HAKIM
NGAN
SUWADI /
8 KANDANGAN
ENDAH SRI SULIANI
MOHAMMAD ISKANDAR /
9 KANDANGAN
ERMA EKA DEWI
TITIS HENY KUSNANING / RT 001 RW 001 DUSUN KANDA
10
YOHANNA NOVIKA CRISTY SINURAT NGAN

11 RIYATI KANDANGAN

SUWARNO / RT 001 RW 001 DUSUN KANDA


12
MARIANA KOESTININGSIH NGAN
ACHMAD ARIFIN / RT 001 RW 001 DUSUN KANDA
13
NURUL FARIDA NGAN

14 PI'AH KANDANGAN

AGUS SALIM /
15 KANDANGAN
INTOIFAH
MOKHAMAD SODIQ /
16 KANDANGAN
INDAH WAHYUNINGSIH
ARIFIANTO /
17 KANDANGAN
SUMISNI
KHOIRUL ROZIKHIN /
18 KANDANGAN
NUR HIDAYATI

19 SARPIAH DSN. KANDANGAN

PURWANTO /
20 JLN KANDANGAN NO 87
SUMILAH

21 ROMLAH DSN. KANDANGAN

SULIYADI /
22 KANDANGAN
SUTINI
KARNADI /
23 JALAN KERTANEGARA NO. 01
SUMANI
SRI MULYANI / RT 001 RW 001 DUSUN KANDA
24
KEISYA AYUDYAH EFENDY NGAN
PONADI /
25 KANDANGAN
PONITI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KANDANGAN
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 MATMUIN DUSUN KANDANGAN

RT 001 RW 001 DUSUN KANDA


27 TITIK SUPRIANTI
NGAN
YUS WANTORO /
28 DSN. KANDANGAN
NURSAIDAH
MISTO / RT 001 RW 001 DUSUN KANDA
29
SUKARTIN NGAN
MUALIM /
30 KANDANGAN
UMIYAH
M. TAIN /
31 KANDANGAN
SUPARMI
SUGIATI /
32 KANDANGAN
NURUL ARMAZ FARADYAH
AS' AD /
33 KANDANGAN
MUSLIMAH
SUAMAH /
34 DSN. KANDANGAN
ANWAR
MA' MUR MA' ARIF /
35 DSN. KANDANGAN
SUKRIYAH
JULAIKAH /
36 DSN. KANDANGAN
PUTRI YULIA MARTA
RT 001 RW 001 DUSUN KANDA
37 ZAKARIA FIRMANSYAH RAMADHANI
NGAN
MOCHAMAD ABDUL ROCHMAN /
38 KANDANGAN
SITI MUSYA YAROH
SAFAAT /
39 KANDANGAN
SITI JUWARIYAH
MOHAMAD NOFI /
40 KANDANGAN
NUR AINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KANDANGAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 001 DUSUN KANDANGAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 59
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KANDANGAN
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOCHAMAD YUSUF /
1 DSN. KANDANGAN
NURUL LATIFAH

2 ROFIK DSN. KANDANGAN

3 ASEMAH KANDANGAN

ISMUNAWATI /
4 DUSUN KANDANGAN
AKHMAD DANI ZAKARIA
UNTUNG SLAMET /
5 KANDANGAN
YULIASIH

6 VERAKASIH DSN. KANDANGAN

ALWI FANANI /
7 KANDANGAN
JANNATIN
SYAMSUL HUDA /
8 KANDANGAN
ULIL MA' RIFATUL ALAMIA
KOMAD /
9 KANDANGAN
SUMANI
SHOLEH /
10 KANDANGAN
PAINIK
SOPII /
11 KANDANGAN
KASIYAH
MUHAMMAD HAFIZH RAMADHAN / RT 002 RW 001 DUSUN KANDA
12
NUR ROFIQOTUS SALSABILAAH NGANRT 002 RW 001 DUSUN K
USMAN ALI /
13 KANDANGAN
KHOIRIYAH
SULASTRI /
14 KANDANGAN
SITI CHUROTUL AININ
BASORI /
15 KANDANGAN
NUR FADILAH
EKO SUWONO / RT 002 RW 001 DUSUN KANDA
16
WIWIK ANDRIANI NGAN
SUTONO /
17 DSN. KANDANGAN
ASMIYATI
RT 002 RW 001 DUSUN KANDA
18 KASENI
NGAN
MULIADI /
19 KANDANGAN
SUPINAH
HIDAYAT SUYANTO /
20 KANDANGAN
KHOYUM
KARTONO /
21 KANDANGAN
JUMAATUN

22 SUMANI KANDANGAN

RIADI /
23 DUSUN KANDANGAN
IKA HARIYANTI
SAUDJI /
24 KANDANGAN
NGATMINAH
SAIFUL /
25 KANDANGAN
SRIASIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KANDANGAN
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ROPIAH /
26 KANDANGAN
SISWANTO

27 PONIMAH KANDANGAN

SUNAJI / RT 002 RW 001 DUSUN KANDA


28
ISWAHYUNI NGAN
ISNUN HASAN /
29 KANDANGAN
YAYUK ASTRI YANTI

30 MUKAMAD KANDANGAN

AGUS SUBAGIYO /
31 KANDANGAN
YULIATUL AMANAH
SOMAD /
32 KANDANGAN
RIYATUN

33 SUNIAH KANDANGAN

YOYOK HENDRIANTO /
34 KANDANGAN
RINI APRILIANTI
ARIS PUJISANTOSO /
35 KANDANGAN
IKA TRISNANI
SAMSUL ARIFIN / RT 002 RW 001 DUSUN KANDA
36
SUSANTI NGAN
RT 002 RW 001 DUSUN KANDA
37 SUPRAT
NGAN
BAGUS AJI FRESDIANTO / RT 002 RW 001 DUSUN KANDA
38
ANI ROSITA NGAN
MOH. KHANAN / RT 002 RW 001 DUSUN KANDA
39
KHOIRUN NISA NGAN
MUHAMMAD SAMSUL ARIF /
40 KANDANGAN
WAJINATI ATIMAH
RT 002 RW 001 DUSUN KANDA
41 MARSIMAN
NGAN
MISEROM / RT 002 RW 001 DUSUN KANDA
42
FIFIN NURUL LAILIYAH NGAN
AHMAD IMAM SYARIFUDIN /
43 KANDANGAN
FENTY PRIYANINGSIH
DIA RHOKHMATUS SHOLIKAH /
44 DUSUN KANDANGAN
LEONITA MEGA RAMADHANI
JUMAIN /
45 KANDANGAN
SUMIATI
SUKARDI /
46 KANDANGAN
PONIAH
ROMLI /
47 KANDANGAN
ISTIANAH

48 KHUSWATUN KHASANAH DSN. KANDANGAN

SUHARMAN / RT 002 RW 001 DUSUN KANDA


49
KOMALILA NGAN
RT 002 RW 001 DUSUN KANDA
50 HERLI SETIAWAN
NGAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KANDANGAN
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JUMAANAH /
51 KANDANGAN
SITI NUR KHALIMAH
FERRY SALASA /
52 KANDANGAN
SITI MARIA ULFAH
ISNAINUL KHOTIMAH /
53 DSN. KANDANGAN
ISHAN DAVI A'ZAM AL ISNAIN
RT 002 RW 001 DUSUN KANDA
54 MUKH. QINUN
NGAN
MOHAMAD NURUL HUDAH /
55 KANDANGAN
SRI HENIK MINTARSEH
RIYADI /
56 DSN. KANDANGAN
WARTINI
SUPARNO / RT 002 RW 001 DUSUN KANDA
57
SUPATMI NGAN
SERLY YENI NOVITA.W / RT 002 RW 001 DUSUN KANDA
58
MEYCLOIS SHELLOW ARGARA NGAN
ABDUL SALAM /
59 DSN. KANDANGAN
ITA FARIDA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KANDANGAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 002 DUSUN WONOKOYO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 72
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN WONOKOYO
No. urut keluarga terbesar : 72

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
IRVAN MAULANA WAHYUDI /
1 DSN. WONOOYO
TETY LAQVI PUTRI ADILIAN

2 JUNY PRASETYA WALUYA DUSUN WONOKOYO

ROPIAH /
3 WONOKOYO
TRI MULIYANI
SAIFUL MA'ARIF /
4 WONOKOYO
SAFIUL UMMAH
SULKHAN /
5 WONOKOYO
SUTIANINGSIH
SUPRIYONO /
6 TEGALREJO
YULIANAH

7 WARIMUN WONOKOYO

JAMIK /
8 WONOKOYO
EMI RATNASARI
BUDIONO /
9 WONOKOYO
PAINAH
SATUNI /
10 DSN. WONOKOYO
INTAN FANDINI

11 SOPIYAH WONOKOYO

RT 001 RW 002 DUSUN WONOK


12 SUMADI
OYO
SOCHIB /
13 WONOKOYO
MISTIANI

14 KASIH WONOKOYO

SODIKIN /
15 WONOKOYO
TINAH
NURYATI /
16 WONOKOYO
FARRUD HIDAYAT

17 AMINAH DSN WONOKOYO

MOCH. YASIN /
18 WONOKOYO
NUNUK ERAWATI
MUHAMAD /
19 WONOKOYO
SUKIYATI WIWIK ASTUTIK
RUDI HARIYANTO /
20 WONOKOYO
ERNAWATI
WARSIH /
21 DSN. WONOKOYO
FATKHUR ROZI

22 SUMIATI DSN. WONOKOYO

SUNTORO / RT 001 RW 002 DUSUN WONOK


23
LILIK SRILIANAH OYO
SUPADI / RT 001 RW 001 DUSUN WONOK
24
SRI ISNAINI OYO

25 SENAH WONOKOYO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 3 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN WONOKOYO
No. urut keluarga terbesar : 72

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SABAR SLAMET /
26 WONOKOYO
ASRI
RUKUN ABADI /
27 WONOKOYO
ASPIYAH
SABAR SUKIYAT /
28 WONOKOYO
ILA NURUL KHOIRIYAH
MOH. ZAINI /
29 WONOKOYO
MASNUAH
SUMARDI /
30 WONOKOYO
MUSAMAH
SUDARNO / RT 001 RW 002 DUSUN WONOK
31
SUSI OYO
SARONI /
32 WONOKOYO
ANIK JULAIKAH
BAEAH /
33 WONOKOYO
SUNGATIN
KUMIATI /
34 DSN. WONOKOYO
AMIN SLAMET
ASIYO /
35 DSN. WONOKOYO
NGATMINAH
B. HARDYTO /
36 NOMER 1
ERMIASIH
MUHAMMAD AGUS SUPRIYANTO / RT 001 RW 002 DUSUN WONOK
37
SHANTI JAYA UTAMA M. OYO

38 TASNINGRAT NO 1

RT 001 RW 002 DUSUN WONOK


39 ABD. ROHMAN
OYO

40 MARTIANI.S WONOKOYO

ANDIK SASMITO / RT 001 RW 002 DUSUN WONOK


41
ALFALDO MITA KARIM OYO

42 MULYADI WONOKOYO

BASUKI /
43 DSN. WONOKOYO
SUMAIDAH
KANATUN /
44 WONOKOYO
SUBIATI
HARI PRASTYO /
45 DSN. WONOKOYO
CICIK PRAMITA SARI
SULKAN /
46 WONOKOYO
SUMIAH

47 GIMA DSN. WONOKOYO

SIAMAN /
48 WONOKOYO
SITI ROHMATUN
NGADI /
49 WONOKOYO
NASIATIN
RT 001 RW 002 DUSUN WONOK
50 RAUUF ALIYIL FARIS
OYO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 3 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN WONOKOYO
No. urut keluarga terbesar : 72

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ANAS WAHYUDI /
51 WONOKOYO
DENI SULASTRI
SUDARTO / RT 001 RW 002 DUSUN WONOK
52
SUMEIATI OYO

53 SUNARDI WONOKOYO

SUNARYO /
54 WONOKOYO
MUNAWAROH
SUTARMI /
55 DUSUN WONOKOYO
KHUSNUL LAILA SARI
JAMIAN /
56 WONOKOYO
SITI MARIYAM
WELAS /
57 WONOKOYO
ALIYAH
NANIK FARIDA /
58 DSN. WONOKOYO
MUHAMAD RIZKY FARDI ADITYA
UMAK'IYAH /
59 DUSUN WONOKOYO
MOH. FAKIH HIDAYAT
AGUS PURWANTO / RT 001 RW 002 DUSUN WONOK
60
ENISA FATIN OYO
RAHEDI YUDO BASUKI /
61 JALAN KERTANEGARA
SA'DIYAH
BAMBANG LEGIYANTO /
62 WONOKOYO
SRI KATONNINGSIH
MAHFUD /
63 WONOKOYO
WIJI ASTUTIK

64 NAHNUL FARIS WONOKOYO

AMIR SUYUDI /
65 WONOKOYO
NUR KHOSIYATUL AMRIYAH
GALUH FUDYANTO /
66 JALAN SDN KERTOSARI
SEPTIANI SUCIAFIKA NUGRAHENI
MISMAN /
67 DSN. WONOKOYO
AMINAH
KATIYEM /
68 KANDANGAN
FANI FIDIAWATI
GIMAN SLAMET /
69 DSN. WONOKOYO
EKA NUR APRIANTI
MISDI /
70 DSN. WONOKOYO
ISA AISA
AHMAD / RT 001 RW 002 DUSUN WONOK
71
SULATIN OYO

72 AGUNG DHARMA ASTUTI WONOKOYO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 002 DUSUN WONOKOYO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 003 DUSUN TEGAL REJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 64
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN TEGAL REJO
No. urut keluarga terbesar : 64

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AHMAD RIFAI DSN. TEGALREJO

ANIS RODIYAWATI /
2 DSN. TEGALREJO
IMAM ROHADI
LAMANI /
3 TEGAL REJO
JUMAIYAH

4 YULISTIA MAHADIYANTI TEGALREJO

HANDRI SISWANTO /
5 DSN. TEGALREJO
UMI NUR AZIZAH
SUGIN /
6 DSN. TEGAL REJO
RINI ISWATI
RUMIADI /
7 TEGALREJO
WATINI
MISKAN /
8 DSN. TEGALREJO
SUMIATUN
RUMINAH /
9 TEGALREJO
LIXIANI WIDYOWATI
AMININ /
10 DUSUN TEGALREJO
FAIZAH
SUEB /
11 DSN. TEGALREJO
TURIYAH
SADI /
12 DSN. TEGALREJO
LASMI
TARMUJI /
13 DSN. TEGALREJO
SOMIK
JONI ROKANI /
14 DSN. TEGALREJO
SAMINAH
ARIFF ROKHMAN FAHRUDIN /
15 TEGALREJO
ENY TRI ANGGRAENI
HADI SANTOSO /
16 TEGALREJO
INKHOLIFAH
HERIADI /
17 TEGALREJO
WARTININGSIH
SAIMAN /
18 DSN. TEGALREJO
SIATI
SUHAR IRWANTO / RT 001 RW 003 DUSUN TEGAL
19
MAWAR REJO
ANITAH / RT 001 RW 003 DUSUN TEGAL
20
ALIFIYAH KHOIROTIN NADIYAH REJO
ANANG ARDIANTO /
21 TEGALREJO
NURVIANA DWI ANDARWATI
SUGIARTO /
22 DSN TEGALREJO
MUTHOLIFAH
SUKARMI /
23 DSN. TEGALREJO
SULASTRI
MANI'AH /
24 DSN. TEGALREJO
KHOIRUL IBAD
SHOLIKAN /
25 DSN. TEGALREJO
BOIYEM

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 4 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN TEGAL REJO
No. urut keluarga terbesar : 64

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AKHMAD FAUZI FAJHRI IMANULLOH /
26 KERTAJASA NO 23
WENNY DWI AGUSTIN
AGUS SETYAWAN / RT 001 RW 003 DUSUN TEGAL
27
GRESY YULI RAKHMAWATI REJO
SUDIARTO /
28 DSN. TEGALREJO
RUBAIYAH
RIYANTO /
29 DSN. TEGALREJO
ENDANG SETYANINGRUM
HIDAYAT /
30 DSN. TEGALREJO
MARIA ULFAH
ASTERANU KRISTANTO /
31 JLN KERTANEGARA
ANIK FERANINGSIH
ISWANTO /
32 JL KERTOSARI NO 31
NUR KHOLISAH

33 GIMAH DSN. TEGALREJO

KHOIRUL ANAM /
34 DSN. TEGALREJO
YENIS YUKIVIA
MUTTOHAR /
35 TEGALREJO
SITI ROMLAH
A. CHOSIM / RT 001 RW 003 DUSUN TEGAL
36
MUJIATI REJO

37 JULAIKAH DSN. TEGALREJO

NUR ARIFIN /
38 TEGALREJO
KHOLIFATUS SAKDIYAH
NGADI /
39 DSN. TEGALREJO
SUNTIYAH
SUKIRNO /
40 DSN. TEGALREJO
ANIK SURYATI
DEDY SETYO IRAWAN /
41 TEGALREJO
WIJAYANTI
SUGENG HARIYONO /
42 DSN. TEGALREJO
ENDANG SUSILOWATI

43 SUYADI DSN TEGALREJO

KURNO HADI WIDODO / RT 001 RW 003 DUSUN TEGAL


44
ERIK KUSMETININGSIH REJO
SARMAN /
45 DSN. TEGALREJO
SENIMAH
SUYANTO /
46 TEGAL REJO
SURATIN
KATIMIN /
47 DSN. TEGALREJO
MUKANAH
MULYONO /
48 DSN. TEGALREJO
SUKARSIH
SAMSUL URIFAN / RT 001 RW 003 DUSUN TEGAL
49
TUTUT UMATUS SOLIKHAH REJO
JAMALI /
50 DSN. TEGALREJO
AYUNI DWI RAHAYU

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 4 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN TEGAL REJO
No. urut keluarga terbesar : 64

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SAMSUL ARIF /
51 DSN. TEGALREJO
INDARTI
NURUL ILMI SHOLIKHAH / RT 001 RW 003 DUSUN TEGAL
52
RAFA HISYAM ALKANTARA REJO
SUKIYAR /
53 JALAN KERTANEGARA NO. 7
SRIWATI
NAWAN SUNARYO /
54 DSN. TEGALREJO
SIAMAH
SUBIYANTORO /
55 KERTANEGARA NO.43
SUSI SULISTYOWATI
FAZAR PRIMA ADI SUDRAJAT /
56 DSN. TEGALREJO
KUMALA SARI
SARTONO /
57 DSN. TEGALREJO
RINTO ASTUTIK
SATUWI /
58 TEGALREJO
JUMAIYAH
MOH. YASIN /
59 TEGALREJO
FATIMATUS ZAHROH
LISIANAH ROMIKASARI /
60 DSN.TEGAL REJO
AMIRUL MAKHFUDI
BAGUS SETIAWAN /
61 TEGALREJO
NANING RAFIDHO
AGUS SUJANTO /
62 TEGALREJO
IMROATUL HASANAH
KHOIRUL ANAM /
63 TEGALREJO
DITA DWI ARIYANTI
MISROM /
64 TEGALREJO
MIFTAKHUL LIKHOIR

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 003 DUSUN TEGAL REJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL REJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 58
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL REJO
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ANWAR /
1 DSN. TEGALREJO
HENI SURYANTI
MUHAMAD KHOIRUL ANAM /
2 DSN. TEGALREJO
RAMADHANI ARISTA PUTRI

3 SUMARTI TEGALREJO

SUNAH /
4 DSN. TEGALREJO
FAZRIH RIZKY ALFIANSYAH
SUBAGIYO / RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL
5
WIWIK HIDAYATI REJO
PAHAM /
6 DSN. TEGALREJO
SINING
SUKIYAT /
7 DSN. TEGALREJO
SUTRANI
MUHAMMAD ZAINUL ABIDIN /
8 DSN. TEGALREJO
EVI CHRISTANTI
RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL
9 AVIENDA FELICIA ANINDITA
REJO
ADI RIWANTO /
10 DSN. TEGALREJO
KHOIRUN NISA'
KASIYAN /
11 DSN. TEGALREJO
SUPARTININGSIH
JUMALI /
12 DSN. TEGALREJO
PAINI
SAMAT /
13 TEGALREJO
NGATIYAH
SUGIONO /
14 TEGALREJO
INDARTIK
SUBAKIR SANTOSO /
15 TEGAL REJO
UMI KULSUM
SUTOMO /
16 DUSUN TEGALREJO
ENDAYANI
AKHMAD MULYONO /
17 TEGALREJO
SISKA YULIANA
AGUS SANTOSO /
18 DUSUN TEGALREJO
SERLY PUTRI APRILIA
KHOIRUL ANWAR /
19 TEGAL REJO
YENI FEBRIYANTI
SUROSO /
20 DSN. TEGALREJO
NURIYATI
HARIONO / RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL
21
INDAYATI REJO
YUGGA PURNAMA PUTRA / RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL
22
NGAISAH REJO
SLAMET /
23 DSN. TEGALREJO
SOLIKHA
SUJIADI /
24 DSN. TEGALREJO
MUSTIANI
BAMBANG IRAWAN /
25 DSN. TEGALREJO
WINDI DWIYANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 5 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL REJO
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
HERI WALUYO /
26 DSN. TEGALREJO
RINA WATI
RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL
27 MUHAMMAD NOVAL PUTRA ARAYAN
REJO
GINA /
28 DSN. TEGALREJO
TEGUH IMRON ROSADI
MUSRIAH /
29 DSN. TEGALREJO
SUPRIADI
ALEK PRIBADI /
30 DSN. TEGALREJO
SUSIYOWATI
RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL
31 IKE WULANDARI
REJO
SIONO /
32 DSN. TEGALREJO
NASIAH
SUYITNO / RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL
33
SUMANING REJO
SUTIK /
34 DSN. TEGALREJO
SAMINI
SITI INSIYAH /
35 TEGALREJO
KHOJIN
SUMARDI /
36 DUSUN TEGALREJO
SUWARNI
SUPRAT /
37 DSN. TEGALREJO
ULIATIN
THOLIP /
38 DSN. TEGALREJO
ASTUTIK
IMAM ROHADI /
39 DUSUN TEGALREJO
EVI WULAN DHARI

40 KAYATI DUSUN TEGALREJO

SAADAH /
41 DSN. TEGALREJO
ROBIN BASUKI
NURMAN SANTOSO /
42 DSN. TEGALREJO
SUNARTI
JAENAL ABIDIN /
43 DUSUN TEGALREJO
SASTIA RUSDIANA HUMAIROH
AGUS ALIYANTO /
44 TEGALREJO
ANIATUR ROFIAH
TOIMAN /
45 TEGALREJO
LATIFAH
ROFIKO /
46 DSN. TEGALREJO
ANISYAH AKHMADI
ZAINUL ARIFIN /
47 DSN. TEGALREJO
DEWI SRI WAHYUNI
SUWARI /
48 DSN. TEGALREJO
MIN KURIYAH
SUNARTO / RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL
49
TARMISIH REJO
SOKEH /
50 DSN. TEGALREJO
ASTUTIK

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 5 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL REJO
No. urut keluarga terbesar : 58

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUGENG PRAYITNO /
51 DSN. TEGALREJO
DEVINA ERVANDA PUTRI RAHAYU
JOKO SLAMET / RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL
52
ELSANDI LIONICK AISYAH REJO

53 SANAMUN DSN. TEGALREJO

54 KATILAH DSN. TEGALREJO

RIYANTO /
55 DSN. TEGALREJO
TUTUK ISMAWATI
S. HADI MULYONO / RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL
56
SRI WAHYUNI REJO
KUSNI HARIYANTO /
57 DSN. TEGALREJO
SRI UTAMI

58 SULKHAN RT 034 RW 003

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 003 DUSUN TEGAL REJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 004 DUSUN TAMBAK SARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 64
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN TAMBAK SARI
No. urut keluarga terbesar : 64

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ARDI ISWANTO /
1 TAMBAKSARI
ADELIA FIRNANDA

2 REKHA CUT AJ DUSUN TAMBAK SARI

SLAMET ISMANTO /
3 TAMBAKSARI
RUSDIYANA

4 SUYITNO COKRO AMINOTO DSN. TAMBAKSARI

WAWAN HERMANSAH /
5 TAMBAKSARI
LATIFAH
JANI /
6 TAMBAK SARI
AGUS SANTOSO
MAHMUD /
7 TAMBAK SARI
RIYATI
MOHAMAD ARIS PORJIANTO /
8 TAMBAKSARI
NUR KHOLILATUR RODHIYAH

9 SITI JUWARIYAH TAMBAK SARI

ERMIASIH /
10 TAMBAK SARI
SOEKIMAT

11 NGATIMAN TAMBAKSARI

BAMBANG WAHYUDI / RT 001 RW 004 DUSUN TAMBA


12
WAFA AULIA QARINA PUTRI K SARI
KURIYANTO /
13 TAMBAKSARI
ANIK MAWARTI

14 PUJAN TAMBAK SARI

15 SAMSUDIN DSN. TAMBAK SARI

AKHMAD SOKIP /
16 TAMBAKSARI
SUPARNI
DODIK SISWAHYUDI /
17 DUSUN TAMBAKSARI
ANA KHOLIFAH
RT 001 RW 004 DUSUN TAMBA
18 MOCH. IMRON
K SARI
KASIM /
19 TAMBAKSARI
JUMAATIN
KHOIROH /
20 DSN. TAMBAKSARI
MUH. IRWAN HADI W.
MOKHAMMAD ZAINUL /
21 TAMBAKSARI
DINIK RACHMANIA
GIMAN /
22 TAMBAK SARI
SAIDAH
RT 001 RW 004 DUSUN TAMBA
23 SURADI
K SARI
AFIF KANAFI /
24 TAMBAKSARI
SITI KHOTIJAH
SUTIKAH /
25 TAMBAKSARI
USWATUN KHASANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 6 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN TAMBAK SARI
No. urut keluarga terbesar : 64

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AINUL YAQIN /
26 TAMBAK SARI
ELSI NILA RITA
UMAR /
27 DSN. TAMBAKSARI
SUKARTI

28 MOKH. IRFAN YAKHYA TAMBAKSARI

LUKMANUL HAKIM /
29 TAMBAKSARI
YENI USTAVIA
EDY SUNJAYA /
30 DSN. TAMBAKSARI
SITI PURWARINI
SETYA ADI SHOLEH /
31 TAMBAKSARI
DEVIANA SULISTIORINI
PRAYITNO /
32 TAMBAKSARI
RIANI RAHMAWATI
KASDI /
33 TAMBAKSARI
SUWATI
RAWI /
34 TAMBAKSARI
NUR FADILAH
NGATMIWANTO /
35 TAMBAKSARI
SRI UTAMI
SUHARNONO /
36 TAMBAKSARI
JAMIATUN
MOKHAMAD SYAIFUDIN /
37 JL. KERTAJAYA 0
LUTFIATUS SHOLIKHAH
DINI AMELINDA /
38 TAMBAKSARI
APRILIA NEYLANI TALITA
MUZAIYIN /
39 TAMBAK SARI
MUNAWAROH
ACHMAD DONNY SETIAWAN /
40 DSN. TAMBAKSARI
ARIS YUNIARTI

41 ENDAH SUKOWATI DSN. TAMBAKSARI

KHUSNUL YASIN /
42 TAMBAKSARI
SRI WAHYUNI
ABU BAKAR / DSN TAMBAKSARI RT/RW 001/
43
AVIA KHALI MUMTAZA 004 DS. KERTOSARI KEC. KU
ALI MAHDI /
44 DUSUN TAMBAKSARI
AISYAH TUFFA UMAIRAH
SLAMET WALUYO / RT 001 RW 004 DUSUN TAMBA
45
SRI WAHYUNI K SARI
DARMAJI / RT 001 RW 004 DUSUN TAMBA
46
ARIS KURNIAWAN K SARI

47 MUSAMAH TAMBAKSARI

48 RULY PRAYUGO TAMBAKSARI

VERRANDA RAMADHANI /
49 DSN. TAMBAKSARI
AFIDA LISTI ARIFIN RIHAYANA
HARI ISNYONO /
50 DSN. TAMBAKSARI
MUKHLISAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 6 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN TAMBAK SARI
No. urut keluarga terbesar : 64

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUPINGI /
51 DSN. TAMBAKSARI
JUMAATI
PUTRA SUSILO / RT 001 RW 004 DUSUN TAMBA
52
ANITA VADIATUL ILMI K SARI
UMI HANIK / RT 001 RW 004 DUSUN TAMBA
53
ANDRI RAHMAT PUTRA K SARI
LITA IRMAYANTI /
54 TAMBAKSARI
ALIFUDIN CAHYONO

55 ARSIAMAH DUSUN TAMBAK SARI

ELIA ARDHANI /
56 TAMBAKSARI
DAVID JAFANI NIKOSIA
ASPADI /
57 DSN. TAMBAKSARI
RUMIATIN
RONI MUSTAKIM / RT 001 RW 004 DUSUN TAMBA
58
YATI DINI ASIH K SARI
MULYONO / RT 001 RW 004 DUSUN TAMBA
59
MAISAROH K SARI
AGUS MASKHARIRIK /
60 TAMBAK SARI
WILLY CANDRA MERY SUSANTI
BUDIYANTO /
61 DSN. TAMBAKSARI
SUWARTINI
SUPARDI /
62 DUSUN TAMBAKSARI
NUR ALFI LAILI
MARIPAN /
63 DSN. TAMBAKSARI
SAINI
MOH. MAKHROS YUNUS /
64 TAMBAKSARI
FITRIANING DWIASTUTIK

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 004 DUSUN TAMBAK SARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 004 DUSUN TAMBAK SARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 60
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN TAMBAK SARI
No. urut keluarga terbesar : 60

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 SURYANTORO DUSUN TAMBAKSARI

SUSANTO /
2 DUSUN TAMBAKSARI
SRI ASTUTIK
SAMPUN /
3 TAMBAKSARI
WARLIN
RT 002 RW 004 DUSUN TAMBA
4 DENITA PUSPITA SARI
K SARI
ZAINUL ARIFIN /
5 DSN. TAMBAKSARI
SUWATI

6 SUPARNING TAMBAKSARI

AFIF LINDA ARIFIN /


7 TAMBAKSARI
OPY LINFI ANDELA
MUNIR ROSADY /
8 DUSUN TAMBAKSARI
YETIK YULIANASARI
SOKIP / RT 002 RW 004 DUSUN TAMBA
9
MAIMUNAH K SARI
BETTY SHERLY /
10 TAMBAKSARI
ADE ARISGRAHA

11 SUMIATI DW. DSN. TAMBAK SARI

12 KASNI TAMBAKSARI

PARTIMAH /
13 TAMBAKSARI
MOH. HERU
SUYADI SAMSUHIR /
14 TAMBAKSARI
SOFIYAH
YUDI SANTOSO /
15 TAMBAKSARI
SULIYATIN
AKHMAD EDY SANTOSO /
16 TAMBAKSARI
AGUSTINA INDRA KURNIAWATI
SLAMET RIYANTO /
17 TAMBAKSARI
SUKEMI
SUPARNO /
18 DSN. TAMBAKSARI
ENDANG IRAWATI
M. SUKI /
19 TAMBAKSARI
ULFIYAH
MOH. NUR SYAMSUDIN /
20 TAMBAKSARI
SITI IMAROH
WINARTI /
21 TAMBAKSARI
VERYSA PUTRI AULIA

22 GINAH TAMBAKSARI

SUNAR /
23 DSN. TAMBAKSARI
SUPIAH
DULAMAT /
24 TAMBAKSARI
FITRIYAH

25 SUNDARI DSN. TAMBAKSARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 7 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN TAMBAK SARI
No. urut keluarga terbesar : 60

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AGUS PRAYITNO /
26 TAMBAKSARI
NUR LAILA
BAGUS ADI PRAMONO /
27 TAMBAKSARI
ARFITA AFRIANTI
SUDARMAJI /
28 TAMBAKSARI
ISMIATUN

29 MADELAN TAMBAKSARI

SUNTIYAH /
30 TAMBAKSARI
ARDIMAS AMANIATI
ROHMAT /
31 DSN. TAMBAKSARI
KASIH KUMILAH
MUJAIYIN /
32 TAMBAKSARI
SUDARMIATI
AMARI /
33 DSN. TAMBAKSARI
SUPARDIANA
ELFAN SUGIANTO / RT 002 RW 004 DUSUN TAMBA
34
ATIK MISROTIN K SARI
SUPIYAH /
35 TAMBAK SARI
AKHMAD KHOLIQ
SULTHON / RT 002 RW 004 DUSUN TAMBA
36
LAILI SUNDUSIYAH K SARI
AGUS HARIYANTO /
37 TAMBAKSARI
ERMALIYAH SILFIANA
PAJI /
38 DUSUN TAMBAKSARI
WINARSIH
SAMAUN / RT 002 RW 004 DUSUN TAMBA
39
PAINAH K SARI

40 LASMI TAMBAKSARI

SODIK /
41 TAMBAKSARI
PAINI
SOFI'I /
42 DSN. TAMBAKSARI
MARIYAM
ZAINUL FATONI / RT 002 RW 004 DUSUN TAMBA
43
MARIANA K SARI
RT 002 RW 004 DUSUN TAMBA
44 MOKH. ZAINUL ISWANTO
K SARI
RT 002 RW 004 DUSUN TAMBA
45 SITI KHOLIFAH
K SARI
WAHYUDI /
46 DSN. TAMBAKSARI
ERNA SETYAWATI
AMIR HIDAYAT / RT 002 RW 004 DUSUN TAMBA
47
ALVINO RIFKI HIDAYAT K SARI
PRASETYO /
48 DSN. TAMBAKSARI
SITTI AMINATUL WUSTHA
SANIMAN / RT 002 RW 004 DUSUN TAMBA
49
SITI ZULAIHAH K SARI
JEFRI DWI BAGUS SETYAWAN /
50 TAMBAKSARI
WIWIT RAHAYU

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 7 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN TAMBAK SARI
No. urut keluarga terbesar : 60

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOHAMMAD KHARIS SUHUD / RT 002 RW 004 DUSUN TAMBA
51
LAILATUL ILMIYAH K SARI
RUMAJID /
52 TAMBAK SARI
SITI ALIMAH
AKHMAD KHODIR /
53 KERTOSARI
SOLICHA
SUNTONO / RT 002 RW 004 DUSUN TAMBA
54
SULASIH K SARI
JOKO CAHYONO /
55 TAMBAKSARI
SITI MUNAWAROH

56 MUSLIKAH TAMBAK SARI

57 SATIYAH TAMBAKSARI

RIBUT PUJIANTO /
58 DSN. TAMBAKSARI
URIFAH
RT 002 RW 004 DUSUN TAMBA
59 MOCHAMMAD NOVAL
K SARI
SUDARSONO / RT 002 RW 004 DUSUN TAMBA
60
SUNTI K SARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 004 DUSUN TAMBAK SARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 004 DUSUN TAMBAK SARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 38
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 003 RW 004 DUSUN TAMBAK SARI
No. urut keluarga terbesar : 38

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 MOHAMAD ADITYA TRI RAMA TAMBAKSARI

2 TEGUH SANTOSO TAMBAKSARI

TONI SAGITARIO /
3 TAMBAKSARI
KHUROTIN AININ KHASANAH
SITI NUR AFIFAH /
4 DSN. TAMBAKSARI
AZZA DWI AL AZKA
RIZKY ANDRIAN CAHYO N /
5 DUSUN TAMBAKSARI
SUIMAH
TAMIN /
6 TAMBAKSARI
SONING
SHOLIKHAH /
7 TAMBAKSARI
NUR KHOLIS HENDRIK PURWANTO
TARMO /
8 TAMBAKSARI
SAMSUL MAARIF
MOHAMMAD IKHSAN /
9 TAMBAKSARI
SUKESI
ALI MAKSUM /
10 TAMBAKSARI
ELOK MUFAROKHAH

11 SUYATI TAMBAKSARI

ABDUL MUNIB /
12 TAMBAKSARI
VIKA SETYA SELVIA
MUTOYAH /
13 TAMBAKSARI
SITI ALFIYAH
ILMIYAH / RT 003 RW 004 DUSUN TAMBA
14
SITI KHODIJATUL ILMIYAH K SARI
SUNOTO /
15 TAMBAKSARI
SIAMAH
PURYONO /
16 TAMBAKSARI
SOLIKHAH
MUTTAKHIN /
17 TAMBAKSARI
DWI NURFI ILMI FADILAH

18 JULAIKAH DSN. TAMBAKSARI

MUSTAKIM /
19 DSN. TAMBAKSARI
LILIK MUZAR'AH
JUNAEDI /
20 TAMBAKSARI
KHUSNUL AMINAH
MISMAN /
21 TAMBAKSARI
SUMIATIN
MARIASIN /
22 TAMBAKSARI
SAMSUL HUDIN
RT 003 RW 004 DUSUN TAMBA
23 MUKHAMMAD NAZRIL ILHAM
K SARI
AFIFATIN /
24 TAMBAKSARI
KHOIRUL FATIHIN
MUSTOFA /
25 DSN. TAMBAKSARI
MARLIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 8 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 003 RW 004 DUSUN TAMBAK SARI
No. urut keluarga terbesar : 38

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ZAINUL FALIKHIN / RT 003 RW 004 DUSUN TAMBA
26
SITI NAFILAH K SARI
SHOLEH /
27 TAMBAKSARI
NASIAH
SUPARMI /
28 TAMBAKSARI
MOKH. FATKHUR ROJI SYAWAL
MISRAN /
29 DSN. TAMBAKSARI
ASNIFAH
MARDIONO /
30 TAMBAKSARI
NURUL LAILIYAH
NAWAWI /
31 TAMBAKSARI
MAHMUDAH

32 KOMSINAH DSN. TAMBAKSARI

MAS ILMIYAH /
33 TAMBAKSARI
MOHAMMAD DAVI HIDAYATULLAH
MASKUR / RT 003 RW 004 DUSUN TAMBA
34
SUSIATI K SARI
MOKHAMAD THOIF /
35 TAMBAKSARI
WIWIN KUSNAH
KASAN /
36 DUSUN TAMBAKSARI
SALMAH
MASHURI /
37 TAMBAKSARI
DYAH SEKAR WULANDARI
MUSLIMIN /
38 TAMBAKSARI
ROINAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 004 DUSUN TAMBAK SARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 005 DUSUN SAMBIGENENG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 61
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN SAMBIGENENG
No. urut keluarga terbesar : 61

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AGUS SUBEKTI SAMBIGENENG

AHMAD ILYASYIN /
2 DSN. SAMBIGENENG
LUTVI ZAKARIA
ASHARI /
3 SAMBIGENENG
LINA
IIS MAKHRIMAWATI /
4 WONOKOYO
KHEYLA PUTRI WIJAYANTI
HERI SURATIN /
5 SAMBIGENENG
SHOLIKHAH
JUMADI / RT 001 RW 005 DUSUN SAMBI
6
WINARTI GENENG

7 SATIMAH SAMBIGENENG

WISNU BROTO WIYONO /


8 SAMBIGENENG
WIWIK MURDIANI
JUNAIDI /
9 DUSUN SAMBIGENENG
SITI FATIMAH
PAINAH /
10 SAMBIGENENG
PRAMUNDIR RAHAYU
RUSMANTO /
11 SAMBIGENENG
SITI BADRIYAH
ABDUL QIROM /
12 SAMBIGENENG
SITI MAISAROH
ABDUL GOFAR /
13 SAMBIGENENG
UMI KULSUM
DAFA OCTA PUTRA BACHTIAR /
14 SAMBIGENENG
ANISA SYARAH ANGGUN TIARA DEWI

15 WIDYANINGSIH HANDAYANI DSN. SAMBIGENENG

SUMIAH /
16 SAMBIGENENG
SOFI ANDIANSYAH
RT 001 RW 005 DUSUN SAMBI
17 KASIAH
GENENG
MISNI /
18 SAMBIGENENG
NUR CHOLIS
MUKHLAS DWIJAYA /
19 DSN. SAMBIGENENG
NURUL AIDA
AGUS JAMRONI /
20 SAMBIGENENG
NURUL KHABIBAH

21 KARTINI SAMBIGENENG

MADYATIM /
22 SAMBIGENENG
LIK ANAH
JOKO SLAMET /
23 SAMBIGENENG
WINARSIH
HARIONO /
24 SAMBIGENENG
DIAN WIDIYANTI
SUWARNO /
25 SAMBIGENENG
MOHAMAD FAISAL

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 9 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN SAMBIGENENG
No. urut keluarga terbesar : 61

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RT 001 RW 005 DUSUN SAMBI
26 KASENI
GENENG
ANDOYO /
27 SAMBIGENENG
YULIA ASTUTIK
TRI MAISYAROH /
28 SAMBIGENENG
BINTANG PUTRI AISAWA
GIMUN /
29 SAMBIGENENG
SAIMAH
ANANG WINARDI /
30 SAMBIGENENG
YUNI SETYOWATININGSIH
BUADI /
31 SAMBIGENENG
WARIYAH
MOCH. ARIF /
32 DSN. SAMBIGENENG
TRI HANDAYANI
AKHMAD FARKHAN /
33 DUSUN SAMBIGENENG
SITI NUR FILAH
SUDIONO /
34 SAMBIGENENG
SONIK
DASILAH / RT 001 RW 005 DUSUN SAMBI
35
MUHAMMAD IRFAN GENENG
MUKHAMMAD ISHARI / RT 001 RW 005 DUSUN SAMBI
36
ASIYAMI GENENG
MOHAMMAD KHOLIL /
37 SAMBIGENENG
SULIKAH
MOCH. IDRIS /
38 SAMBIGENENG
SITI KHOLIFAH

39 YADI SAMBIGENENG

ALI FIRMANSYA / RT 001 RW 005 DUSUN SAMBI


40
DWI MARCELL ALIYASI GENENG
SUWARTO /
41 SAMBIGENENG
BUNAIYAH
INDRA HERIAWAN /
42 DSN. SAMBIGENENG
ERMA SRIAJENG
SUJIONO /
43 DUSUN SAMBIGENENG
SUJIATI
RT 001 RW 005 DUSUN SAMBI
44 SOLIKHA
GENENG
MUHAMAD ATIM /
45 SAMBIGENENG
NUR AZIZAH

46 SUMAKNAH SAMBIGENENG

SAMSUL /
47 DSN. SAMBIGENENG
ERA TIARA MANIARA
SAMSUL HUDA /
48 SAMBIGENENG
NUR FITRIYAH
FATKHUR ROZI /
49 SAMBIGENENG
NURIL HABIBATUS SHOLIHAH
SLAMET KHAMIM /
50 SAMBIGENENG
KAYATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 9 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN SAMBIGENENG
No. urut keluarga terbesar : 61

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 KADIS SAMBIGENENG

SUPARMAT /
52 SAMBIGENENG
INDERATI
BARI /
53 SAMBIGENENG
SUMILAH
HARI WAHYUDI /
54 DSN. SAMBIGENENG
IDA ERFIANA
SATUWI /
55 SAMBIGENENG
SUMIATI
SUPATMAH /
56 SAMBIGENENG
KHASRUL RAHMAD

57 ALIMIN SUSANTO SAMBIGENENG

AKHMAD ROFIIN /
58 SAMBIGENENG
BUNGA EKA JUNITA SARI
SHOLIKAH /
59 SAMBIGENENG
SYAFIROTUL FITRIYAH
HERU KRISWANTO /
60 SAMBIGENENG
LINA MAWAR INDAH

61 SONING SAMBIGENENG

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 005 DUSUN SAMBIGENENG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 005 DUSUN SAMBIGENENG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 56
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN SAMBIGENENG
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABDUL BASYID /
1 SAMBIGENENG
UMAIYANAH
ABDULLOH ISNAIN /
2 SAMBIGENENG
WULYANTO

3 SUMIATI SAMBIGENENG

4 YATIMAH SAMBIGENENG

SOLIKIN /
5 SAMBIGENENG
SATUPAH
MOCH SLAMET /
6 DUSUN SAMBIGENENG
YANTI
EKO PURBODININGRAD /
7 DSN SAMBIGENENG
MUSRIFATIN
SUWOTO /
8 DSN. SAMBIGENENG
TUNARNI
PRAWITO /
9 SAMBIGENENG
ISMIATI
SUTIKNO /
10 SAMBIGENENG
ISNURIYAH
SAMAIN /
11 DSN. SAMBIGENENG
SITI AISAH

12 KATEMI SAMBIGENENG

SUNADI /
13 SAMBIGENENG
PONIRAH
IMAM GHOZALI / RT 002 RW 005 DUSUN SAMBI
14
MUHAMMAD SHINSHIN AL MALIK GENENG
MUJAIDIN /
15 SAMBIGENENG
SUNIPAH SULIARISTA
MATSULI /
16 SAMBIGENENG
YAMANI
MOKHAMAD YUSUF /
17 SAMBIGENENG
SUMARSIH
SUROTO /
18 DSN. SAMBIGENENG
UMRONIYAH
RUDI HARTONO /
19 SAMBIGENENG
INDAH AYU ASTUTIK
SUWITO /
20 SAMBIGENENG
SUWARNING
SUWAJI /
21 SAMBIGENENG
UMI FADHILAH
HADI /
22 SAMBIGENENG
SITI NUR IDA

23 MUSLIKAH DSN. SAMBIGENENG

WULYADI /
24 DSN. SAMBIGENENG
ULMALINA
SUWARNO /
25 SAMBIGENENG
YUNIARTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 0 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN SAMBIGENENG
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JUWARIYAH /
26 DSN. SAMBIGENENG
FENI AGUSTIN SURYA NINGTYAS
SULIYONO /
27 DUSUN SAMBIGENENG
LIANAH
SUMADI /
28 DSN. SAMBIGENENG
IKA DWI SUCI ARIFAH
SUJADI /
29 SAMBIGENENG
SONA
SULISTIYOWATI /
30 DUSUN SAMBIGENENG
WAHYU SILO PUTRA PRATAMA
JUMA'ATI /
31 SAMBIGENENG
DADANG SETIAWAN
AGUS HARIADI / RT 002 RW 005 DUSUN SAMBI
32
SAMI DARNING GENENG
MUCHLASIN /
33 DSN. SAMBIGENENG
ITA PURNAMASARI
MUNADI /
34 SAMBIGENENG
NGATIPAH
ADI SUCIPTO /
35 SAMBIGENENG
SANTI DEWI
HARTONO /
36 SAMBIGENENG
MUKAYATI
YULIANI / RT 002 RW 005 DUSUN SAMBI
37
OKTAVIA RAHMADANI GENENG
SAKRIP /
38 SAMBIGENENG
PANI
YUDI PURNOMO /
39 DSN. SAMBIGENENG
AINUN JARIYAH
BUARI /
40 SAMBIGENENG
SRIASIH

41 KARIATI SAMBIGENENG

HUSEN /
42 SAMBIGENENG
SUNTIANI
ASTUTIK /
43 SAMBIGENENG
ANANDA TALITHA SYAFIYA

44 WARSIH SAMBIGENENG

MUSTAP KHOIRUL /
45 DSN. SAMBIGENENG
SUSILOWATI
AKHMAD SYAIFUL BAHRONI /
46 SAMBIGENENG
YULIANAH
MULYONO /
47 SAMBIGENENG
LAMINAH
SUPRIYONO / RT 002 RW 005 DUSUN SAMBI
48
APRILLIYA WAHYU SARI GENENG
KARNO /
49 SAMBIGENENG
SUGIYATI
NAWAWI /
50 SAMBIGENENG
DARNI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 0 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN SAMBIGENENG
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
NUR SALIM /
51 SAMBIGENENG
PONIMAH
RT 002 RW 005 DUSUN SAMBI
52 MAT KASAN
GENENG
ALI ARIFIN /
53 DUSUN SAMBIGENENG
SUNANIK
KUSWADI /
54 SAMBIGENENG
ANTIANI
RT 002 RW 005 DUSUN SAMBI
55 IMAM SOFI'I
GENENG
SULKAN /
56 DSN. SAMBIGENENG
SATUPAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 005 DUSUN SAMBIGENENG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 006 DUSUN SONOSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 73
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN SONOSARI
No. urut keluarga terbesar : 73

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ADI SUWIKNYO DSN. SONOSARI

ANDHIKA TRI MULYADI /


2 KERTOSARI
INTAN WULANDARI

3 ASMUNIK DSN. SONOSARI

4 DISKA MOHAMAD ISRO'FUL MULYONO SAPUTRO


SONOSARI

SEPTIAN DWI ARIANTO /


5 DSN. SONOSARI
INTAN WULANSARI

6 SUTAMAH DSN. SONOSARI

YAYAK PUJIANTO /
7 SONOSARI
NUR SUROTUT TAFWIDH
YANTO LEO AFAT /
8 DSN. SONOSARI
SITI KHOMSIYAH
MISNO /
9 JL.SONOSARI SELATAN
ENDAH KUSWINARNI
AKHMAD ANDRI PRIYANTO / RT 001 RW 006 DUSUN SONOS
10
LUNTI RIFAIK ARI
AKHMAD FAIZAL AMIR /
11 DSN SONOSARI
FEBRIYANTI WINDY NURLAYLI
UNTUNG SUHARJO /
12 SONOSARI
SITI NURSUHENDAH
SUTAJI /
13 DSN SONOSARI
MISTIYAH
SIGIT EKO PRIYANTO /
14 SONOSARI
NING MUNJILA

15 SUWARNI SONOSARI

ARLIKAH /
16 SONOSARI
SOFIYAH
RT 001 RW 006 DUSUN SONOS
17 DANTE SARFARAZ YUSUF
ARI
MUCHAMAD NURSYAMSU / RT 001 RW 006 DUSUN SONOS
18
BILQIS NUR KFOFIFAH ARI
SANDIS ADITYA PRADANA /
19 SONOSARI
KEANO ASSEGAF NOVANDRO
AKHMAD KHOLIL /
20 DSN SONOSARI
LILIK PURWANTI
ABDUL MUNTHOLIB /
21 DSN SONOSARI
MASRUROH
SUYONO /
22 DSN. SONOSARI
KASIYATI
ZAINUL FANANI /
23 SONOSARI
ANIS INDAYATI
SANADI /
24 SONOSARI
MAIMUNAH
GATOT SANTOSO / RT 001 RW 006 DUSUN SONOS
25
SITI YUNI SIROTOL ISTIKHAH ARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 1 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN SONOSARI
No. urut keluarga terbesar : 73

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KARMUN /
26 DSN SONOSARI
UMI ARMALAH
SUMARSONO /
27 DUSUN SONOSARI
KARSINI
MUSRIPAH /
28 DSN SONOSARI
AKHMAT MUSTOFA

29 MISNAH DSN SONOSARI

HAMZAH LUTFIYANTO /
30 SONOSARI
GITA YULIANA
SUDI MULYO / RT 001 RW 006 DUSUN SONOS
31
SUCIANI ARI

32 SUTINI DSN SONOSARI

BUAKIP /
33 DSN. SONOSARI
ASMAUL KHUSNAH
NUR SAMSU /
34 SONOSARI
DWI INDRAWATI
SHOLIKIN /
35 TIDAK TAU
DEWI ISWATIK

36 SUYATMOKO DSN. SONOSARI

SULISTIYANTO /
37 SONOSARI
NGATIAH
SITI MAINAH / RT 001 RW 006 DUSUN SONOS
38
AGUS BUDIONO ARI
KASUN /
39 DSN SONOSARI
MUANAH
KARIONO /
40 SONOSARI
WIWIT YULIANA
SUPARTI /
41 DSN SONOSARI
JOKO PURNOMO
SUMALI /
42 DSN. SONOSARI
NUR ALIYAH

43 SUMAIYAH DSN SONOSARI

ISMAIL /
44 DSN. SONOSARI
FATKHUR ROKHMAH
SARTONO /
45 DSN SONOSARI
RUMIATUN
BUDI ARIFIONO / RT 001 RW 006 DUSUN SONOS
46
FITRO NELLA SILVI ROSIANA ARI
IKHWANDI /
47 DSN. SONOSARI
MARIATI
RIF'AN /
48 SONOSARI
MU'ANAH
SIAMAN / RT 001 RW 006 DUSUN SONOS
49
SUTINAH ARI
ISWANTO /
50 DSN SONOSARI
WATINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 1 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN SONOSARI
No. urut keluarga terbesar : 73

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
IWAN SUSANTO /
51 JALAN KERTA NEGARA
LILIK SURIYANI
ARIK SETIYO DWI HARI SUBIYANTORO /
52 SONOSARI
TRI WIDIANINGSIH
JAKARIA /
53 JLN SONOSARI
SUMIATUN
SAKIP /
54 DSN SONOSARI
SULIKAH
NUR SALIM / RT 001 RW 006 DUSUN SONOS
55
RIBUT KHOLIFAH ARI
NURKHOLIS /
56 DSN SONOSARI
SUMIATI
MOHAMAD QOSIM /
57 SONOSARI
YAYUK SULAMI MARDIYAH
ANSORI /
58 DSN SONOSARI
SHOLIKHAH
SUYANTO /
59 SONOSARI
SUWARTI
JUMADI /
60 DSN SONOSARI
SRI HAYATI

61 MUSRIPAH DSN SONOSARI

RIZKI FIRMANDA HALIM /


62 SONOSARI
ALDILAYANTI AGUSTIN
DONI PURNOMO /
63 SONOSARI
TO'IFAH
RT 001 RW 006 DUSUN SONOS
64 BUAMIN
ARI

65 SIDASMI DSN SONOSARI

NUR AKHMAD ARDIANSAH /


66 SONOSARI
AINUN JARIYAH
SAMSUL HADI /
67 DSN SONOSARI
SITI AISAH
MESTI /
68 DSN SONOSARI
SUCIPTO
PARIWIGATI ADI BAGUS SUWORO /
69 SONOSARI
MURNI HIDAYATI

70 ROFI'AH DSN SONOSARI

AKHMAD PRIYANTO /
71 SONOSARI
NURCHOLISMAWATI

72 TARI DSN SONOSARI

MOH. MUSTOFA /
73 DSN SONOSARI
UMIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 006 DUSUN SONOSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 006 DUSUN SONOSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 91
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN SONOSARI
No. urut keluarga terbesar : 91

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ARI ADAM PERMANA DSN SONOSARI

2 ASMAH DSN. SONOSARI

3 EVA SAFITRIANA DSN SONOSARI

FITRI INDAHSARI /
4 DSN. SONOSARI
NAFIK ALAN TANJUNG
HERI KUNCORO /
5 DUSUN SONOSARI
SUSIATI
SULIYANI /
6 DSN. SONOSARI
AFIAN NUR RAMADHANY
WULYO /
7 DSN. SONOSARI
TATIK SUNARTI
RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
8 RUPIAH
ARI
SLAMET /
9 DSN. SONOSARI
MASAMAH
ARIF SANTOSO / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
10
UMI LATIFAH ARI
AKHMAD HERI SUSANTO / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
11
IMA SUCIATI ARI
RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
12 SAMUA
ARI
ALIEF WAHYU ANDRIAN /
13 -
FITRIAS DEWI LESTARI
SETIYONO /
14 SONOSARI
ASIYAH
M. YAHYA /
15 DSN. SONOSARI
ASNI'AH
SULISTIYOWADI / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
16
INDAH WIDYAWATI ARI
SAMSUL ARIF /
17 DSN. SONOSARI
WARTIMAH

18 ASMANIYAH SONOSARI

AGUS SUPRIANTO /
19 SONOSARI
DIAH AYU SETYONINGRUM
SUSANTI /
20 SONOSARI
YODIK SATRIYA ATMAJA
BUARI / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
21
SOFIYAH ARI
KHOMSIN /
22 DSN. SONOSARI
MUJIATI
SUKADI /
23 DSN. SONOSARI
DWI NUR KUMALASARI
JASWIDIANTO /
24 DSN. SONOSARI
SITI KHOIRIL WARO
MOKHAMAD QINUN /
25 DSN. SONOSARI
AKHMAD MUNIB

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 2 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN SONOSARI
No. urut keluarga terbesar : 91

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SIMPEN /
26 DSN. SONOSARI
DURAHMAN
KHOIRI /
27 SONOSARI
ROUDHOTUL HUSNA
KRISTIAN HADI / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
28
SRI UTAMI ARI
SUPRIONO / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
29
OKTAFIANTI LAILATUL NABILA ARI
RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
30 SUPRIYATI
ARI
IBRAHIM /
31 SONOSARI
IDA HUTAMININGSIH
SUYADI / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
32
KASIATI ARI
NGAISAH / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
33
RIAMAH ARI
MUKHAMMAD MUZAMMIL /
34 DSN SONOSARI
NUR KASANAH
MAHZUMI YASAK / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
35
KUSNUL LUKIFAH ARI
INDAH PERMATASARI / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
36
DANIYA SAFIRANAH ARI
ANDIK SUYANTO /
37 DSN. SONOSARI
ERNAWATI
NADI /
38 DSN. SONOSARI
SUWAMAH
KHAMIM MUTOHAR / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
39
AGUSTINUS SETIAWAN ARI
SUGITO /
40 DSN. SONOSARI
SUKARSIH

41 SITI FATIMAH DSN. SONOSARI

42 SUDARMAJI DSN. SONOSARI

ROBBI DARWIS /
43 DSN. SONOSARI
ASTRI MAGHFIROH
JAINUDIN /
44 DSN. SONOSARI
SUHERMIN
IKWAN /
45 DSN. SONOSARI
JUMA'ATI
SUGIANTORO /
46 DSN. SONOSARI
SITI IFLAKHA
ATIM /
47 DSN SONOSARI
MUKHAMMAD ARYA DAVA KUSUMA
SRI WAHYUNI /
48 DSN. SONOSARI
ANTON ARIYANTO
KUSNIAH /
49 DSN. SONOSARI
SLAMET
FEBRI SUGIYANTO / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
50
BERTY MARETA PAMFIKA ARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 2 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN SONOSARI
No. urut keluarga terbesar : 91

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SULAIMAN /
51 DUSUN SONOSARI
YAYUK INDARTI
HASAN AS'ARI / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
52
WULANDARI ARI
KUSNAN / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
53
NISWATIN ARI

54 SOKIP DSN. SONOSARI

55 PAIMAH DSN. SONOSARI

ERISTA /
56 DSN SONOSARI
JOKO SLAMET
MITO /
57 DSN. SONOSARI
SUNAMI

58 KARNADI DSN. SONOSARI

MUKHAMAD GOFUR / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS


59
SITI RUPINI ARI
SUWOTO /
60 JL.KERTANEGARA
SITI LATIFAH
LADIMAN /
61 DUSUN SONOSARI
SIMAH
SULIKAH /
62 DSN. SONOSARI
RAFI SAPUTRO
MUSTOFA / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
63
KHALIMATUL ZARROH ARI
AH. SELAMET / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
64
SITI ASNIFAH ARI
RIPA. I. /
65 DSN. SONOSARI
WATINI
NUR ATIM /
66 SONOSARI
SITI ISTIANAH MUNAWAROH
DANI INDRA SAPUTRA / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
67
ENY NUR INDAHSARI ARI

68 PARNI SAMUNAH DSN. SONOSARI

DIRJONO /
69 DSN. SONOSARI
SITI URIFAH
SUDIRO /
70 DSN. SONOSARI
SUMIYATI
SRIWATI / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
71
MURTI ARI
AKHMAD SIDIK /
72 DUSUN SONOSARI
SULIWATI
IVAN ROMADONI / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
73
NARA ATILLA ARI
RUDIANTO / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
74
RENY EKA AYU RUSWATI ARI
SUTAM / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
75
ERNAWATI ARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 2 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN SONOSARI
No. urut keluarga terbesar : 91

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RO'UL /
76 SONOSARI
MUHAMMAD ZAFIR ARDAN PUTRA MAULANA
SUWARTO / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
77
SITI AISAH ARI
MUSLIK /
78 SONOSARI
MUHAMMAD ARIF HIDAYATULLOH
SITI FATIMAH / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
79
SIFA'UL ULUMI ARI
SULIONO /
80 DSN. SONOSARI
MU'ANAH
DIDIK PURNOMO /
81 SONOSARI
SITI KHOTIMAH

82 SUNTIANI DUSUN SONOSARI

ALI SOIM / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS


83
MAISAROH ARI
FRENDY ARDIANSAH /
84 DSN. SONOSARI
ITTAKHUL MUFARRIKHOH
SUNARI / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
85
MUSAMMAH ARI
M.SHALAHUDDIN /
86 SONOSARI
TUTI RAHMAYATI
ZAKARIA AGUS SUSANTO /
87 SONOSARI
SITI KHUSNUL IMAMAH
AKHMAD AMININ / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
88
SRI ERLINA ARI
IMAM SUYONO / RT 002 RW 006 DUSUN SONOS
89
ULIYATIN ARI
NARTO /
90 SONOSARI
SITI CUPLIKANI SARMINI
YUSUP CHOIRUL ANAM /
91 DUSUN SONOSARI
SULISTIYOWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 006 DUSUN SONOSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 007 DUSUN WONOKERTO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 76
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 76

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ISTIANAH DSN. WONOKERTO

2 M. ALI SOLIKIN WONOKERTO

3 MOHAMMAD MUZAKKA FUADY DSN. WONOKERTO

4 RIYATI DSN. WONOKERTO

SRIADI /
5 DSN. WONOKERTO
PIATON
WOLYO /
6 DSN. WONOKERTO
SITI MASLIKAH
SUHARTUTI / RT 001 RW 007 DUSUN WONOK
7
RONI WIJAYA ERTO
LILIK MUNTOLIAH /
8 DSN. WONOKERTO
MUKHAMAD SAIFUL ANWAR KHUSEN
SUPRAT /
9 DSN. WONOKERTO
LISTIANI
SAFUWAN /
10 DSN. WONOKERTO
NUR ALIMAH
SITI AROFAH / RT 001 RW 007 DUSUN WONOK
11
MUHAMMAD FATHAN ALFARIZQI ERTO
MARDIYAH / RT 001 RW 007 DUSUN WONOK
12
HAMZAH ZAINUL MA'ARIF ERTO
SUMARNO /
13 DSN. WONOKERTO
RUSMININGSIH
MISNAH /
14 DSN. WONOKERTO
MUKHAMAD FAYAKUN
MOHAMAD SYAIYID ABDULLOH /
15 DSN. WONOKERTO
DWI INDRA ISMAWATI
KARNADI /
16 DSN. WONOKERTO
MOH. SUYANTO
MOKHAMAD SYAIQUDIN /
17 DSN. WONOKERTO
KHUSNUL KARTININGSIH
DULALIM / RT 001 RW 007 DUSUN WONOK
18
SARTI`AH ERTO
SALIMIN / RT 001 RW 007 DUSUN WONOK
19
SARTINI ERTO
FERRY NUR SODIKIN /
20 WONOKERTO
WIWIN NUR FADHILAH
ANI INDRAWATI /
21 WONOKERTO
NAILA RATHY DEWANTI
DASUKI /
22 WONOKERTO
TUTIK RAHAYU
WIRYO HADI SUTRISNO /
23 DSN. WONOKERTO
ISTIQOMAH
SUTOMO /
24 WONOKERTO
BAYU WINDARTO
M. SIAMAN /
25 DSN.WONOKERTO
TASLIMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 3 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 76

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ANAM SUROSO / RT 001 RW 007 DUSUN WONOK
26
ERNY YANUARTI ERTO
RITA SUGIATI / RT 001 RW 007 DUSUN WONOK
27
BINTANG ADI PRABOWO ERTO
BUAMAR /
28 WONOKERTO
MUNFIANAH
NILA AGUSTIN / RT 001 RW 007 DUSUN WONOK
29
MUHAMMAD KEVIN NUGRAHA ERTO
MOKHAMAD SODIK /
30 WONOKERTO
SAMIANI
ABBAS /
31 WONOKERTO
YANGGA EVI
RUDI HARTONO / RT 001 RW 007 DUSUN WONOK
32
RINA YULIAWATI ERTO
SASWITO /
33 WONOKERTO
SISWATIN
MAD ROSUL /
34 DSN. WONOKERTO
SRI RAHAYU
MUHAMMAD NASRULLOH /
35 DUSUN WONOKERTO
NURUL AFIFAH
AKHMAD RIFAI /
36 WONOKERTO
MURIYANI

37 SITI AMINAH WONOKERTO

SUYOSO /
38 DSN. WONOKERTO
DEWI AISYAH
PONIDI /
39 WONOKERTO
MARLIYAH
PRIHANDONO /
40 WONOKERTO
ELLY VERAWATI

41 DEWI BADRIYAH DSN. WONOKERTO

KINTONO / RT 001 RW 007 DUSUN WONOK


42
ISTIKOMAH ERTO
PURWANTO /
43 WONOKERTO
ANA LUTFATUL ALIMAH
TAMBAN /
44 DSN. WONOKERTO
ASMAH
M.AKHBAR FERNANDO /
45 WONOKERTO
ALI ARIFIN
MOKHAMAD NURBUAT /
46 WONOKERTO
EKA SUSIANI
SUROSO /
47 DSN.WONOKERTO
FATIMAH
ZAENAL MUSTOFA / RT 001 RW 007 DUSUN WONOK
48
KHUSAINIK ERTO
SUPYAN /
49 WONOKERTO
SUSI PURWANTI
AKMAD YUDIANTO /
50 WONOKERTO
HENI MANDASARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 3 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 76

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KARNOTO /
51 WONOKERTO
SULAMI

52 JAENAH DSN. WONOKERTO

NURIFANTO /
53 DSN. WONOKERTO
KHUSNUL KHOTIMAH
NANANG SUNARTO EFENDI /
54 WONOKERTO
SITI SUNAIFAH
SAMPIRIN /
55 DSN. WONOKERTO
SULIKAH
NURALI /
56 DSN. WONOKERTO
SUTARSIH
SAMIADI /
57 DSN. WONOKERTO
MAHMUDAH
RAJI /
58 WONOKERTO
PUATIN
RUSMADI /
59 DSN. WONOKERTO
KARIYANAH
JUMAMIN /
60 WONOKERTO
KHALIMATUS SA'DIYAH
RT 001 RW 007 DUSUN WONOK
61 MURIASIH
ERTO
SUMAJI /
62 WONOKERTO
LUSIANA
BARIYO /
63 WONOKERTO
ENDANG WIDAYATI
MOHAMMAD LUDFIE STYABUDIE /
64 DSN. WONOKERTO
AFRI SUPRIYANINGSIH
RUDI FATKHURROKHMAN /
65 WONOKERTO
TINI SUSILAWATI
SOLEH /
66 DSN. WONOKERTO
SITI KHOIRIYAH
AKHMAD ZAINUL ANWAR /
67 WONOKERTO
MUSOBIROH
ARISTA MEI WULANDARI /
68 DSN. WONOKERTO
MUHAMMAD AGUNG BUDI ARIFIANTO
SITI AMINAH /
69 DSN. WONOKERTO
JOKO SUWARNO
ASMUI /
70 DSN. WONOKERTO
SENIMAH
LENGGONO /
71 WONOKERTO
ERNAWATI
SULIMIN /
72 DSN. WONOKERTO
MARLIYAH
MARSUDI /
73 DSN. WONOKERTO
SITI FAUZIAH
USMAN /
74 WONOKERTO
LIK'ANAH
ALFAT HAQQI /
75 WONOKERTO
ANGGUN OKTAVIANA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 3 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 76

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RT 001 RW 007 DUSUN WONOK
76 LULUK FARIDAH
ERTO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 007 DUSUN WONOKERTO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 007 DUSUN WONOKERTO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 65
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 65

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AHMAD ALI WONOKERTO

AKHMAD FAUZI /
2 DSN. WONOKERTO
LILIS NUR FITRIANA
DEWIK /
3 WONOKERTO
AZKA GIOVANI MEKKA

4 EKO BAGUS ZAKARIA JLN KERTOSARI

NUNUK HARTINI /
5 WONOKERTO
MOCH. AGUNG PRASTYO

6 NURHAYATI WONOKERTO

MUKLASON /
7 DSN.WONOKERTO
ANIK SRI WAHYUNI
ALIMUN /
8 WONOKERTO
SUWARTI

9 ANDIK FERIYANTO WONOKERTO

SOKRAN /
10 WONOKERTO
SULASTRI
SULASATIASIH /
11 DSN. WONOKERTO
ENDANG SAMIASIH
PARNADI /
12 WONOKERTO
SRI KUSMANI
SUBIANTORO / RT 002 RW 007 DUSUN WONOK
13
YULIANTI ERTO
ALIMIN /
14 WONOKERTO
MAIDAH
SOLIKUDIN /
15 WONOKERTO
ANIK LATIFAH

16 NOVIA WANDA WULAN APSHARIE JALAN RAYA WONOKERTO

SAMSUL ARIFIN /
17 JALAN RAYA WONOKERTO
SOLIKAH
SUGIYANTO /
18 DSN WONOKERTO
TUMA ASTUTIK
SUMIATUN /
19 DSN. WONOKERTO
MOHAMMAD SANDY CALMANTO
SUROSO /
20 DUSUN WONOKERTO
ENI ROHMAWATI
MUHTADI /
21 WONOKERTO
DWI LESTARI
KARTONO /
22 DSN. WONOKERTO
YULIANAH
SADIMIN /
23 WONOKERTO
NGATEMI
KHOLIS /
24 DSN. WONOKERTO
SUPRIYATIN
PONIRIN /
25 DSN. WONOKERTO
NUR HIDAYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 4 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 65

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BUAMAN /
26 DSN. WONOKERTO
BAEAH
JUMADI /
27 DSN. WONOKERTO
MUFATIKAH
ABDUL FARID /
28 KERTOSARI
SUNAFIYAH
SUJONO /
29 DSN. WONOKERTO
SUTAMI
NASIB /
30 WONOKERTO
SUMAIYAH
EDI MUKLASON /
31 WONOKERTO
RISWINDA MEIKA ARDIANI
KARIMO /
32 DSN. WONOKERTO
BAEAH
SUPRATMAN /
33 WONOKERTO
SATIMAH
ZAINUL ARIFIN /
34 WONOKERTO
NURIYATI
EKO PURNOMO /
35 WONOKERTO
FATMAWATI
SUTOYO /
36 WONOKERTO
HERMIATI
PUTRANTO HADI PURNOMO / RT 002 RW 007 DUSUN WONOK
37
EKA MAULITA ASHAR,S.ST ERTO
JAINUL FANANI /
38 WONOKERTO
SITI MIANAH
DJAEAH /
39 WONOKERTO
SLAMET BASORI
MUKLASON / RT 002 RW 007 DUSUN WONOK
40
LULUK ISWANTI ERTO

41 SOFIJAH DSN. WONOKERTO

SODIKIN /
42 WONOKERTO
RUKAIYAH
DORIN FAUZI WARMAN / RT 002 RW 007 DUSUN WONOK
43
NUR AFITA ERTO
ASRUKIN /
44 WONOKERTO
CHRISTINA ENNY NIRMALAWATI
RT 002 RW 007 DUSUN WONOK
45 JUNAIDI
ERTO
ALIM MUSTOFA /
46 WONOKERTO
NENE WINDI AULIA
KASANI /
47 WONOKERTO
SATIAH
MAKMUDI /
48 WONOKERTO
DWI NUR JAYANTI

49 SUWENTI WONOKERTO

KASWANDI /
50 WONOKERTO
MUSRINGATIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 4 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 65

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 YOHANES WAJA DSN WONOKERTO

ABU HASAN /
52 WONOKERTO
SAMUT
KASIN /
53 DSN. WONOKERTO
LATRI
JULIADI / RT 002 RW 007 DUSUN WONOK
54
DEWI RAHMAWATI ERTO
MOHAMAD IKSAN /
55 DSN. WONOKERTO
RUPIAH

56 SAITI DSN. WONOKERTO

ABDUL HADI SUPRIANTO /


57 DSN. WONOKERTO
ASTUTIK MAHMUDAH
MOCH. DICKY PRATAMA MARISTA .S / RT 002 RW 007 DUSUN WONOK
58
KHOIRUN NISWATIN ERTO
SUYANTO /
59 WONOKERTO
MIFTAKUL KHOMSIYAH
SAMAD / RT 002 RW 007 DUSUN WONOK
60
TUMINAH ERTO
PARWADI /
61 WONOKERTO
MUSRIPAH
RT 002 RW 007 DUSUN WONOK
62 YUDI JATMIKO
ERTO
MULYADI /
63 WONOKERTO
PRIMALATASARI
KUSAIRI / RT 002 RW 007 DUSUN WONOK
64
SITI FADILAH ERTO
WIJONO /
65 DSN. WONOKERTO
ASIH SUNARTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 007 DUSUN WONOKERTO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 007 DUSUN WONOKERTO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 73
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 003 RW 007 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 73

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 A. ROFIQ SYAFII WONOKERTO

2 ASMAIYAH DSN. WONOKERTO

3 DEVA MEI YULIANA WONOKERTO

4 IDA KUMARIYA WONOKERTO

5 IKSAN DSN. WONOKERTO

ISYA ISMAIL /
6 WONOKERTO
ANISHA RIYANI
ISMAIL /
7 WONOKERTO
KARMIATI
MUHAMMAD SHOLEKHUDIN /
8 WONOKERTO
ELISA NURMAYATI
AS'ARI /
9 DSN. WONOKERTO
LILIK NURDIYATI
ASPADI /
10 WONOKERTO
KHOTIMAH
SITI NUR FADILA / RT 003 RW 007 DUSUN WONOK
11
AKHMAD HAIDAR FATHAN RABBANI ERTO
SUPIYAN /
12 WONOKERTO
SRI UTAMI
SUKARTI /
13 WONOKERTO
MUZAYYIN
SUPARNO /
14 WONOKERTO
NURUL SHOLIKAH
WULYADI /
15 DSN. WONOKERTO
SA'ADAH
ABDUL KHAMID /
16 WONOKERTO
MURSIDAH
MOHAMMAD ASHRORI /
17 DSN. WONOKERTO
LAILATUZ ZAHRO
FATKHUR ROHMAN /
18 WONOKERTO
DEWI FITRI MASRUROH
MOH. NUR QOMARI /
19 DSN. WONOKERTO
NUR KHOWIDAH
IMAM MASHUDI /
20 DSN. WONOKERTO
IZATUL MAULIDIA
MOHAMMAD YUNUS /
21 WONOKERTO
RIHA NUR LAILI
SUWARTI /
22 WONOKERTO
MAHMUDI
H. SUPRIYO /
23 WONOKERTO
MUFSIDAH
KAMADI /
24 WONOKERTO
MISTIYAH
SUGENG SANTOSA /
25 DSN. WONOKERTO
FAIKHOTUL ADAWIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 5 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 003 RW 007 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 73

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOCHAMAD RIWAYANTO / RT 003 RW 007 DUSUN WONOK
26
HOSWATUL HASANAH ERTO

27 AKHMAD IMAM SAFII WONOKERTO

SADI /
28 DSN. WONOKERTO
MASLUKAH
SUPARMAN /
29 WONOKERTO
SA'DIYAH
MOKHAMMAD SHOLEH /
30 WONOKERTO
KARTIKAWATI
SUTARMIN /
31 DSN. WONOKERTO
ARI ANDRIANTO
SUHARTI NINGSIH / RT 003 RW 007 DUSUN WONOK
32
ERINA AFIAARISHA ERTO
MUKHAMAD ROUF /
33 DUSUN WONOKERTO
NUGRAHENI CITRA NURMALA

34 SALAMAH DSN. WONOKERTO

35 SALUKI WONOKERTO

YUYUT /
36 DUSUN WONOKERTO
RIANI
KHUSNIATUS SA'IDAH / RT 003 RW 007 DUSUN WONOK
37
LAYLA MANAZILA TURROHMAH ERTO
PAIMIN /
38 DSN. WONOKERTO
SUPARNI
SISWANTO /
39 DUSUN WONOKERTO
TINI
MUHAMMAD SYAH' RONI /
40 WONOKERTO
SAODAH

41 MU'IN DSN. WONOKERTO

AININ MARDIYAH /
42 WONOKERTO
MA'RUF MAULUDIN
SUPRIADI /
43 DSN. WONOKERTO
MUANI
SUPADI /
44 DSN. WONOKERTO
MISNAH
BUDIONO /
45 WONOKERTO
SUCIATI
MOCHAMAD ABIDIN /
46 WONOKERTO
ARINI
ANWAR /
47 WONOKERTO
RIRIN
SAMSUL HUDAH /
48 DSN. WONOKERTO
MUNTOFIANAH
SARMUJIONO /
49 KERTOSARI
SHINTA DAMAYANTI

50 SURATI WONOKERTO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 5 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 003 RW 007 DUSUN WONOKERTO
No. urut keluarga terbesar : 73

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SRIPAT /
51 DSN. WONOKERTO
AHMAD JAINURI
SUPAAT /
52 DSN. WONOKERTO
ALIFAH
ARIS MUNANDAR /
53 DSN. WONOKERTO
IRAWATI MASLACHAH
RUSTAM /
54 DSN. WONOKERTO
SUSIATI
IMAM SUTRISNO /
55 DSN. WONOKERTO
YULIATIN
RIYADI /
56 DSN. WONOKERTO
AMINAH
SUTEKNO / RT 003 RW 007 DUSUN WONOK
57
IDA ASTUTIK ERTO
SAIFUL ANWAR /
58 WONOKERTO
SHOLIKHATIN
MARIA ULFAH /
59 WONOKERTO
KAFKA NAFISAH
SLAMET /
60 WONOKERTO
SITI MUAWANAH
BUAMAT /
61 DSN. WONOKERTO
KOMSAH
ZAINUL ARIFIN /
62 WONOKERTO
ANIFATUN NADHIROH
SULAIMAN FURDI /
63 WONOKERTO
SITI NUR ASIYANAH
RT 003 RW 007 DUSUN WONOK
64 AKHMAD HAFIDZ SAPUTRA
ERTO
KUSNIAH /
65 WONOKERTO
USWATUN KHASANAH
MUSTAIN /
66 WONOKERTO
SITI ARIFAH
SHOLEH / RT 003 RW 007 DUSUN WONOK
67
ASMAIYAH ERTO
MATROY /
68 JLN KERTOSARI
SITI SUWANTIN
MOCH ALI /
69 DSN. WONOKERTO
FATIMAH
HERI PURWANTO /
70 WONOKERTO
KHUSNUL KHOTIMAH
IMAM SOFI'I / RT 003 RW 007 DUSUN WONOK
71
SITI MUNAWAROH ERTO
SUKRI /
72 DSN. WONOKERTO
WARIYAH
NAWAWI /
73 DSN. WONOKERTO
MINARSIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 007 DUSUN WONOKERTO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 008 DUSUN WONOKITRI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 51
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN WONOKITRI
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABDUL GOFUR /
1 DSN. WONOKITRI
INTAN RHAHMAWATI
AKHMAD ALFAD /
2 DUSUN WONOKITRI
SRI WULANINGSIH
SUPRIADI /
3 WONOKITRI
ENI SETIYORINI
AHMAD MUNIF /
4 DSN. WONOKITRI
SITI HASANAH
NURHOTIB /
5 DSN. WONOKITRI
DIANA MA'RIFAH
SOLIKIN /
6 DSN. WONOKITRI
NUR SUPATMI
SENTHOT SUKOWIONO /
7 WONOKITRI
MASLUKHAH
SIDI /
8 WONOKITRI
SATUMI SITI ZAENAB
SUKALI /
9 DUSUN WONOKITRI
TRI WIDYAWATI

10 NGATMINAH DSN. WONOKITRI

ALI SODIKIN /
11 DSN. WONOKITRI
SANIMAH
WARDOYO /
12 JLN.KERTANEGARA
ZULAIKAH

13 KHOIRIYAH JLN.KERTANEGARA

TAUFIK HARYANTO /
14 DSN. WONOKITRI
DEWI RAHAYU
ACHMAD ARIEF /
15 WONOKITRI
ASFIYAH
NUR WAHID /
16 DSN. WONOKITRI
FITRIYA ANI ROSIDAH
SLAMET /
17 JLN. KERTANEGARA
SUGIARTI

18 SUMIATI DSN. WONOKITRI

19 SAODAH JLN.KERTANEGARA

AHMAD JUMADI /
20 DSN. WONOKITRI
ULIYATIN
ASKAT /
21 JLN.KERTANEGARA
SITI FATIMAH
JUMAIN /
22 DSN. WONOKITRI
SHOLIKAH
JAMIL /
23 DSN. WONOKITRI
SENIAH
FENTI SUSILOWATI /
24 DSN. WONOKITRI
PUTRI LAURENSIA AGUSTIN
ACHMAD MUHAJIR / RT 001 RW 008 DUSUN WONOK
25
IKA AFRILIANA ITRI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 6 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN WONOKITRI
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUPRIYANTO /
26 DSN. WONOKITRI
YULI SETIYOWATI
MOHAMAD ILYAS /
27 DSN. WONOKITRI
ANIS MUSTIKA
NURKHOLIS SISWOYO /
28 WONOKITRI
SUSILOWATI
SUWADI /
29 JLN.KERTANEGARA
DAKYANAH
MOKHAMAD HUDIN /
30 JLN.KERTANEGARA
ROFIATUL ISLAMIYAH
JUMADI /
31 JLN.KERTANEGARA
SULAIKAH
KHOIRUL /
32 JLN.KERTANEGARA
SITI AISYAH
TANU /
33 DSN. WONOKITRI
JUMANIS
SUGIASMANI /
34 DSN. WONOKITRI
MOHAMAD DODIK CAHYONO
KHUSNAN / RT 001 RW 008 DUSUN WONOK
35
SAIMAH ITRI
SAMPURNAMI /
36 WONOKITRI
KHOLIFATIN
IRWANTO /
37 WONOKITRI
UMI SHOLIHAH
HARYANTO /
38 WONOKITRI
ERNI SANTOSA
RIYADI /
39 WONOKITRI
INUN KHOLIFATIK
SUJONO /
40 DSN. WONOKITRI
SATUNA
SEGER ISWANTO /
41 JLN.KERTANEGARA
SUYANTI
RT 001 RW 008 DUSUN WONOK
42 ACHMAD FAISAL MA'RUF
ITRI
SLAMET /
43 DSN. WONOKITRI
KASTI
RUDI HARTONO /
44 DSN. WONOKITRI
IIN RODHIYANAH
AGUS SUSANTO /
45 DSN. WONOKITRI
RIRIN HARTATIK
EKO HARDIYANTO /
46 DSN. WONOKITRI
NUNIK ROKHMATUL UMMAH

47 SOEMIATI DSN. WONOKITRI

RIYONO /
48 JLN.KERTANEGARA
MUJANAH
M HARIS SUDRAJAT /
49 DSN WONOKITRI
ANI FITRIYAH
KUNOTO /
50 WONOKITRI
SITI ROMLAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 6 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 008 DUSUN WONOKITRI
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOH. FAUZAN /
51 WONOKITRI
GRESI TITIK AILISA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 008 DUSUN WONOKITRI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 009 DUSUN TAMBAK SURUH

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 40
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 009 DUSUN TAMBAK SURUH
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ANIS HARIANTO /
1 TAMBAKSURUH
SITI NURJANAH

2 KARDAM WONOKERTO

3 SITI KHOTIJAH DSN. SONOSARI

SUWARDOYO /
4 DUSUN TAMBAKSURUH
NURUL QOMARIYAH
FATHUL MUBIN /
5 JL KERTANEGARA NO 43
TATIK SURYANI
SUHARIANTO /
6 JL KERTANEGARA
SITI MAKHMUDAH
SAIFUL ARIF /
7 TAMBAK SURUH
SRIANI NUR HANDAYANI
M. TANTOKO ENDRO /
8 JL.KERTANEGARA
SETYORINI
SUDAIM /
9 TAMBAK SURUH
MUNIAH
WAHYU HERDIYANTO /
10 TAMBAKSURUH
IFTAHUL MA'RIFAH
WULIONO /
11 TAMBAK SURUH
KHUSNUL KHOTIMAH
SLAMET /
12 TAMBAK SURUH
SUWARTI
AKHMADUN /
13 DSN. TAMBAK SURUH
SUYATI
NUR HASIM /
14 TAMBAK SURUH
SUPARTI

15 KASMUA TAMBAK SURUH

KELIMAN EKO SASTRO / RT 001 RW 009 DUSUN TAMBA


16
JANNATIN K SURUH
RATIJO /
17 TAMBAK SURUH
KATRI
MOHAMAD SOBIRIN /
18 TAMBAK SURUH
KHUSNUL KHOTIMAH
SARTIMAN /
19 TAMBAK SURUH
RUMIATI
DAIMAN /
20 TAMBAK SURUH
QUR'ANI
MAKIN /
21 TAMBAK SURUH
ASTIMAH
LILIS PURWANTI / RT 001 RW 009 DUSUN TAMBA
22
DEVIANA AZZAHRA K SURUH
RT 001 RW 009 DUSUN TAMBA
23 MOHAMAD SABRON JAMIL
K SURUH
MOKHAMAD MAKALI /
24 DSN. TAMBAKSURUH
SHOLIHATIN
SAMSUL HUDA /
25 TAMBAK SURUH
YULIASIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 7 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 009 DUSUN TAMBAK SURUH
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JUPRIANTO /
26 TAMBAK SURUH
SUWARTINI
NGATEMAN /
27 TAMBAK SURUH
TUTIK
WILLY MANDALA PUTRA /
28 TAMBAKSURUH
MUTMAINAH
AHMAD EFENDI /
29 DUSUN TAMBAKSURUH
SITI MASLIKHAH
NUR ROHMAH /
30 DSN. TAMBAK SURUH
RATNA RACHMAWATI
SUKARNO /
31 TAMBAK SURUH
MARIYANI
SULIWON /
32 TAMBAK SURUH
MUNAWAROH
SULAIMAN /
33 TAMBAKSURUH
AMIN NURIYAH
SUKARYONO / RT 001 RW 009 DUSUN TAMBA
34
DEWI KUNARIYATIE K SURUH
HENDRA PRIHANDOYO /
35 TAMBAKSURUH
DAIMATUL ASNA
MADE KETUT /
36 TAMBAKSURUH
MARIA ULFAH
HENDRA SETIYAWAN /
37 DSN. TAMBAK SURUH
YENI RAHMAWATI

38 SAMUA TAMBAKSURUH

SAPTO YUDIWANTO /
39 DSN. TAMBAK SURUH
IKA DWI WIJAYANTI
LASIYAN /
40 DUSUN TAMBAK SURUH
PARTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 009 DUSUN TAMBAK SURUH

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 010 DUSUN SIDOMULYO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 35
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 010 DUSUN SIDOMULYO
No. urut keluarga terbesar : 35

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUHAMMAD KAWAKIB /
1 JL. KERTANEGARA
YENI ANDRIKA
SUMAJI /
2 DUSUN SIDOMULYO
NURUL KOMARIYAH

3 WANAN FATONI SIDOMULYO

ERFAN /
4 DSN. SIDOMULYO
SUHARTINI
NUR KOLIS /
5 JALAN KERTANEGARA
SRI WIDAYANTI

6 KAMINAH KERTANEGARA

LADY MASYITHA ILMI LAILIYAH /


7 SIDOMULYO
KHOLIFATIN
BASUNI /
8 SIDOMULYO
SUPINI

9 MUHAMMAD AHSIN MURTADLO SIDOMULYO

10 SITI YULAIKAH SIDOMULYO

KASTAMUN /
11 SIDOMULYO
MARIATI
MOKHAMAD IRWANTO /
12 SIDOMULYO
INDAH RAHMAWATI
PURNOMO /
13 DUSUN SIDOMULYO
SUTRA INDAYATI
KHUSNUL FATOYAH /
14 JLN.KERTANEGARA
MUHAMMAD FATIR AZZAMY
MUNTAMAH /
15 KERTANEGARA
NIKMATUN NAHARIN
AHMAT KURNIAWAN /
16 JL KERTANEGARA
CINDY CLHAUDYA PUSPITASARI
SUNAMI /
17 JL KERTANEGARA
SRIAMAH
SANTOSO /
18 61383
SUSILOWATI
SATUNI /
19 61383
M. ANDI SETYAWAN

20 MARIYATIN SIDOMULYO

MOKHAMAD BAKHRI FIRDAUS /


21 SIDOMULYO
ANIS SULISWATI
MUSTAKIM /
22 SIDOMULYO
AHMAD ZAINUL ARIFIN
SISWANTO /
23 SIDOMULYO
UMI KHASANAH
YUDI SURISKO /
24 JL KERTANEGARA
IIS TRISNAWATI

25 SUAMAH DSN. SIDOMULYO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 8 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 010 DUSUN SIDOMULYO
No. urut keluarga terbesar : 35

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
YAUDI /
26 DSN. SIDOMULYO
ENY RATNASARI

27 ASPIAH SIDOMULYO

SIGIT DHONY SAPUTRA /


28 JL. KERTOSARI
NISFUL LAILI FITRIYAH
SOKIP /
29 61383
YULIANA

30 UMI RIANI DSN. SIDOMULYO

SUPARTO /
31 SIDOMULYO
SUMIAH
RT 001 RW 010 DUSUN SIDOM
32 AKHMAD NUR KHOLIS
ULYO
AINUN ROFIQ /
33 DSN. SIDOMULYO
YAYUK WIDAWATI
ABU KOSIM / RT 001 RW 010 DUSUN SIDOM
34
SULIS STYOWATI ULYO
EDI PURWANTORO /
35 JLN.KERTANEGARA
RIBUT WINARTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 010 DUSUN SIDOMULYO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN KANDANGAN, WONOKOYO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 3
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 1 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 1 halaman
LAHAN PERTANIAN KANDANGAN, WONOKOYO
No. urut keluarga terbesar : 3

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUPRIYONO /
1 DUSUN WONOKOYO
MARIYATI
UCOK SYAHRIL HARAHAP /
2 DUSUN WONOKOYO
SUJIATUN
ANDIK SETYOBUDI /
3 DUSUN WONOKOYO
ANIK AGUSTINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 1 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
LAHAN PERTANIAN KANDANGAN, WONOKOYO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN WONOKITRI WONOKERTO SONOSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 2
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 1 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 1 halaman
LAHAN PERTANIAN WONOKITRI WONOKERTO SONOSARI
No. urut keluarga terbesar : 2

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
EDI WINASIS /
1 DUSUN WONOKERTO
SUTIONO
FATKUR ROZI /
2 DUSUN SONOSARI
SITI AMINAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 1 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
LAHAN PERTANIAN WONOKITRI WONOKERTO SONOSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KERTOSARI 0 0 7

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN SIDOMULYO TAMBAK SURUH

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 7 1 0 0 3 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN SIDOMULYO TAMBAK SURUH

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 001 DUSUN PANDAAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 63
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN PANDAAN
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABDUL ABIT /
1 DSN. PANDAAN
SUSANTI

2 KASEMI DSN. PANDAAN

3 MOHAMMAD RIYAN AMMIZAR DSN. PANDAAN

MUSTAKIM /
4 DSN. PANDAAN
NINIK SUGIARTI
NURUL KHOLIFAH /
5 PANDAAN
NURIN NAJAH LAILATUS SYIFA'
RAMI /
6 DSN. PANDAAN
SEPTIANA WULANDARI

7 RIAMAH DUSUN PANDOKAN

RUDY PRISMA SUGANDA /


8 DSN. PANDAAN
ELI SUSANTI
YENI PUTRI ASTUTIK /
9 DSN. PANDAAN
ENDIK
BUADI /
10 DSN. PANDAAN
PONINTEN
KARSIDI /
11 DSN. PANDAAN
SUTRI
SENTOT /
12 PANDAAN
RUBIATI
AGUNG SUKARDIONO /
13 PANDAAN
WIWIT ARIANTI
KASIM /
14 DSN. PANDAAN
SAODAH
SUNARIYO /
15 DSN. PANDAAN
JAMA ANI
SUPARDI /
16 DSN. PANDAAN
ENDANG ASNUNIK

17 SUWARNI DSN. PANDAAN

TEGUH WAHYUDI /
18 DUSUN PANDAAN
ALFIYAH
MOCH. MUKRI /
19 DSN. PANDAAN
SITI RODHIYAH
SUKANDAR /
20 DSN. PANDAAN
JUMAIYAH
SUKRI /
21 DSN. PANDAAN
MARIANI
SUTAJI /
22 DSN. PANDAAN
KARSIH
RIZKI BAGUS DWI CAHYONO /
23 PANDAAN
LULUK MAKRUFAH
ZAINI /
24 PANDAAN
SYAFAATIN
LAILATUL MAF'ULAH /
25 PANDAAN
AMELIA KHOIRU IMANIA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 1 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN PANDAAN
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOHAMAD SHOKIB /
26 PANDAAN
LILIK NUR INDASARI
MOCH. MUNIB /
27 DSN. PANDAAN
KASIYEM
SLAMET SYAFI'I /
28 DSN. PANDAAN
LASMI
SLAMET SANTOSO /
29 PANDAAN
SITI ROMLAH
ABD. KHODIR /
30 DSN. PANDAAN
JUMROTUS SOLIKHAH
MUKHAMMAD NURKHOLIK /
31 DSN. PANDAAN
SITI NURIL SAFINDRA
SHOBIRIN /
32 DUSUN PANDAAN
SITI MASRIFAH
KARMAN /
33 DSN. PANDAAN
RIRIN KHASANAH

34 FIKAR RIZKI FACHREZA DSN. PANDAAN

SUPARMAN /
35 DSN. PANDAAN
NASIKAH
I. M. FAUZI /
36 DSN. PANDAAN
YAYUK IRAWATI
KUDORI /
37 DSN. PANDAAN
SITI JULAIKHAH
AGUS WAHYUDI /
38 DSN. PANDAAN
SITI MUDLIKAH
AHMAD JUDIN /
39 DSN. PANDAAN
RIRIN KOMARIYAH
ABDUL MANAN /
40 DSN. PANDAAN
SITI NUR BAIDAH
MARTANI /
41 DSN. PANDAAN
PONIDAH

42 PAINI DSN. PANDAAN

43 HENDUN DSN. PANDAAN

EDI PURWANTO /
44 PANDAAN
LABIB FANDI ASYROFI
WAWAN EFENDI /
45 DUSUN PANDAAN
ASPUTAH

46 SUNGATEMI PANDAAN

MASBAYU SETIYAWAN /
47 DSN. PANDAAN
SANTI NUR MALASARI
SUWARNO /
48 DSN. PANDAAN
RUKIYATI
RUDIANTORO /
49 PANDAAN
MARIA ERIS SUSANTI
SETYO ENI /
50 DSN. PANDAAN
MUKHAMAD MUJAINUL

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 1 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN PANDAAN
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
TASKOIRON /
51 DSN. PANDAAN
MUJIYAH
MASRAP /
52 DSN. PANDAAN
JUMAIYAH
MUNIP /
53 DSN. PANDAAN
SUYATI
FIKRI ROCHMATUL HIDAYAH /
54 PANDAAN
ANGGUN PRATIWI
RUDI HARTONO /
55 DSN. PANDAAN
SITI MASRIFAH
DJUWAINI /
56 DSN. PANDAAN
KARTIKA
RT 001 RW 001 DUSUN PANDA
57 IVA LUTFIATIN
AN

58 SARIATI DUSUN PANDAAN

TUBI PURNOMO /
59 DSN. PANDAAN
ENDANG SUSILOWATI
MISTO /
60 DSN. PANDAAN
MUSLIMAH

61 TUMINAH DSN. PANDAAN

TOMO /
62 DSN. PANDAAN
YATI
TAMAT /
63 DSN. PANDAAN
MUJENAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 001 DUSUN PANDAAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 001 DUSUN PANDAAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 59
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN PANDAAN
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ABD. ROHIM DSN. PANDAAN

ASYIK MUSYAFFA' / PERUM BMR GI.4 NO.41 RT.1


2
SULIS MUDAYANAH 1 RW.15 BORO DS.WATUGEDE

3 RIANI PANDAAN

ROFIUL HASYIM /
4 PANDAAN
NUR HANIFAH
SUPANGAT /
5 DSN. PANDAAN
SINI

6 SUPARDI DUSUN PANDAAN

TAMIN /
7 DSN. PANDAAN
KASRI
SUTRISNO /
8 DSN. PANDAAN
MUSOFAH
AHMAD YANI / RT 002 RW 001 DUSUN PANDA
9
WIWIK MASRIFAH AN
SAMAD / RT 002 RW 001 DUSUN PANDA
10
RUBAIYAH AN
YAHDI /
11 DSN. PANDAAN
SANI
FATKAN /
12 DSN. PANDAAN
KHALIMATUS SA'DIYAH
SUDARMAD /
13 PANDAAN
SOLICHAH
AGUS MASHUDA /
14 DSN. PANDAAN
KHOLIFATUN HASANAH
MUHAMMAD SHOLIKIN /
15 DSN. PANDAAN
ERNAWATI
MOH. SULKAN /
16 DSN. PANDAAN
NURUL FATIKHAH
SULIANTO /
17 DSN. PANDAAN
SRI WATI

18 SULASTRI DSN. PANDAAN

SUTIONO /
19 DSN. PANDAAN
SUHERMIN
PAIKAN /
20 DSN. PANDAAN
ERNI ISTIANTI
MUJIANTO /
21 DSN. PANDAAN
ZAINUL ABIDIN
ANANG SUPRIYADI /
22 DSN. PANDAAN
FITA SILFIANA
ISWAHYUDI /
23 PANDAAN
ENDANG SUSILOWATI
NEDI /
24 DSN. PANDAAN
MARIA ULFAH
MOKHAMAMAD JA'I /
25 PANDAAN
NURITASARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN PANDAAN
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MATSARI /
26 DSN. PANDAAN
MISTRI
SENEJI /
27 DSN. PANDAAN
RANING
AHMAD SALIM /
28 DSN. PANDAAN
LIADAH
SUCIPTO /
29 PANDAAN
ISWAHYUNI
MUHAMAD RIDUWAN /
30 DUSUN PANDAAN
ELOK FAIDATUL ADAWIYAH
ISMAN /
31 DSN. PANDAAN
SUPARNI
DUL ALIM /
32 DSN. PANDAAN
MUTMAINAH
HERY IMAM SUBEKTI /
33 JL SUNAN DRAJAD 237
DEWI SOFIANA
NURALIM /
34 PANDAAN
FATIMATUS ZARROH

35 SARMINAH DSN. PANDAAN

PURWONO HERU JATMIKO /


36 DSN PANDAAN
RISA NUR SETYA DEWI
SUKERNEN /
37 DSN PANDAAN
HARDIONO
SUWARTO /
38 DSN. PANDAAN
SOLICHAH
HASIM /
39 DSN. PANDAAN
MUSRI'AH
ALI IMRON /
40 DSN. PANDAAN
JUMA'INAH
NURSAN /
41 DSN. PANDAAN
SUPIATI

42 AQILLA NOUREN MIKAYLA DSN. PANDAAN

KARYONO /
43 DSN. PANDAAN
NIKI LESTARI

44 SUMARLIK DSN. PANDAAN

KASIATI /
45 DSN. PANDAAN
DENI SUSANTO

46 NUR YATIM DSN. PANDAAN

SUMAIKAH /
47 DUSUN PANDAAN
REINHARD ERIC FIRMANSYAH
NURALI /
48 PANDAAN
SUYATI
NURHUDA /
49 DUSUN PANDAAN
NUR SHOLIHATUM MUFIDA
LAMADI /
50 PANDAAN
SITI ZULIANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN PANDAAN
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KARNI /
51 DSN. PANDAAN
SITI AISAH
KANDEK /
52 DSN. PANDAAN
TUMI

53 KARSITI DSN. PANDAAN

KHOIRUL ANAM /
54 DSN. PANDAAN
HENI RIANAH
KHOIRUL UMAM /
55 DSN. PANDAAN
SHOLIHATIN
NGATEMAN /
56 DSN. PANDAAN
DEWI AMINAH
SUKUR /
57 DSN. PANDAAN
SOLIKAH
SUBHI /
58 DSN. PANDAAN
SUSIATI

59 NGATIYAH DSN. PANDAAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 001 DUSUN PANDAAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 001 DUSUN PANDAAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 39
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN PANDAAN
No. urut keluarga terbesar : 39

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 INDAH FRI HARTUTI TIDAK ADA JALAN

YUSUF ASHARI /
2 DSN. PANDAAN
SITI AISAH
SAMIAN / RT 003 RW 001 DUSUN PANDA
3
SUENDAH AN
RT 003 RW 001 DUSUN PANDA
4 SUHARTI
AN
AHMAD GHOFUR / RT 003 RW 001 DUSUN PANDA
5
YUYUN MARDIYANTI AN
AGUS SETIAWAN /
6 DSN. PANDAAN
KHOIRUN NISAK
ZAINUL ARIFIN /
7 DSN. PANDAAN
UMI KULSUM

8 NUR CHASANAH DSN. PANDAAN

HARIYANTO /
9 DUSUN PANDAAN
KHOIRUL UMATIN
SUGIONO /
10 DUSUN PANDAAN
RINI NURAFIANTI
SUWARNO /
11 DSN. PANDAAN
SUDARMI
SUYATMAN /
12 DSN. PANDAAN
SUTAMI
AMALI SANJAYA /
13 DSN. PANDAAN
WASILA
M. KHOIRUN NASRULLOH / RT 003 RW 001 DUSUN PANDA
14
KAFIATUL NUR AKADA AN
SAMI'AN /
15 DSN. PANDAAN
SUMIAH
SOLIKAN. A /
16 PANDAAN
AGUS HIDAYAT
SOLIKAN /
17 DSN. PANDAAN
JUMAIDAH
JUMAIN /
18 DSN. PANDAAN
SARIAH
MOKHAMAD SOKHIBIADI /
19 DUSUN PANDAAN
NURLINA
HANDOKO NURCAHYONO /
20 DUSUN PANDAAN
SITI KHALIMATUS SA'DIYAH
TOHA /
21 DSN. PANDAAN
SINING
SUNARDI RUSDIANA /
22 DUSUN PANDAAN
AINUN ROSIDAH
DIDIK HARIANTO /
23 DSN. PANDAAN
TRISTA AYU SOFIATUL
SUTIKNO /
24 DSN. PANDAAN
SULIANI
WATINI /
25 DSN. PANDAAN
KHOIRUL HUDA A.

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 3 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN PANDAAN
No. urut keluarga terbesar : 39

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 SULIKAH DSN. PANDAAN

MOHAMMAD SABAR /
27 DSN. PANDAAN
SUTRIYAH
ROFIAN /
28 DSN. PANDAAN
LILIS SULISTIYAH

29 TAMAH DSN. PANDAAN

30 SINAH DSN. PANDAAN

KUSWANTO /
31 PANDAAN
SITI MAISAROH
KASIYO /
32 DSN. PANDAAN
SATUNI

33 SARTI DSN PANDAAN

MAKSUM /
34 DSN. PANDAAN
SUMI
MOCHAMAD IRAWAN /
35 DSN. PANDAAN
WAHYUNI RIATIM
GISO /
36 DSN. PANDAAN
YAMI

37 SUKIYAH DSN. PANDAAN

SUWARLIYAH /
38 DSN. PANDAAN
SHELVI ARDIANA SAPUTRI
ANGGA ABADA /
39 DSN. PANDAAN
NOOR SITI ALIAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 001 DUSUN PANDAAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 002 DUSUN PANDAAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 32
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 004 RW 002 DUSUN PANDAAN
No. urut keluarga terbesar : 32

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MISKAN /
1 DSN. PANDAAN
SULIONO
MISDI / RT 004 RW 002 DUSUN PANDA
2
ENDANG KUJIROH AN
SUWADI /
3 DSN. PANDAAN
SULIKAH
MUHAMAD MAKSUM THAYIB /
4 DSN. PANDAAN
KHOIROTUL ULLAH NUR BUDIANTI
YAHMAN /
5 DSN. PANDAAN
SUNIAH
ASNAN /
6 DSN. PANDAAN
MULYATI
JOKO SUWARNO /
7 DSN. PANDAAN
JUANIK

8 MAFTUKIN PANDAAN

MUHAMMAD JALIL /
9 DSN. PANDAAN
SRIATI
SYAIFUL /
10 DSN. PANDAAN
DEVI LUFITA SARI
ENDANG SRIWAHYUNI /
11 DSN. PANDAAN
MEGA SASKIA
SUPARDI /
12 DSN. PANDAAN
SANI
ALFIYAH /
13 DSN. PANDAAN
ANIK RUMALA ITA
SUTIONO /
14 DSN. PANDAAN
ZULAIFAH
ISMAIL / RT 004 RW 002 DUSUN PANDA
15
SUPIYAH AN

16 PARTI DSN. PANDAAN

SUDIRMAN /
17 DSN. PANDAAN
MISWATI
SADI /
18 DSN. PANDAAN
SANIATI
NATON /
19 PANDAAN
SITI KHOTIMAH
SOLIKAN / RT 004 RW 002 DUSUN PANDA
20
SENIMAH AN
SUKARIYONO /
21 DSN. PANDAAN
MUNING
SUMALI /
22 DSN. PANDAAN
MAIMUDAH
KUSNAN /
23 DSN. PANDAAN
ASLIKAH SINTA DEWI
SUTRAH /
24 DUSUN PANDAAN
SITI PATIMAH
JEFRI FIRMANSYAH /
25 PANDAAN
LINDA YULI PRASETIAWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 4 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 004 RW 002 DUSUN PANDAAN
No. urut keluarga terbesar : 32

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
JUWARI /
26 DSN. PANDAAN
MUDLIKAH
SUNARIB /
27 DSN. PANDAAN
NUR FADILAH
JOKO ATIM MULYONO /
28 DUSUN PANDAAN
SRI UTAMI

29 SANAMEN DSN. PANDAAN

KARNADI /
30 DSN. PANDAAN
SITI AISAH
FREDI AGUS SETIAWAN /
31 DSN. PANDAAN
NURUL LAILIYAH
SUSMIATI /
32 DSN. PANDAAN
LATIFATUS ZAROH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 002 DUSUN PANDAAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 005 RW 002 DUSUN PANDAAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 48
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 005 RW 002 DUSUN PANDAAN
No. urut keluarga terbesar : 48

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ISWANTO /
1 DSN. PANDAAN
ELI SUNARTI

2 MISTARI DUSUN PANDAAN

MOKHAMMAD SHOLIHUDDIN /
3 PANDAAN
ROISATUL AZIZA

4 MUKHAMAD YASIN KEPUHARUM

ERNI HIDAYAH / RT 005 RW 002 DUSUN PANDA


5
DEWI SALSABILA AWWALIN AN
KASIADI /
6 DSN. PANDAAN
MAHMUDAH
ISWATIN KASANAH /
7 DUSUN PANDAAN
RHAHMANTI AYU MAF'ULA
RT 005 RW 002 DUSUN PANDA
8 AGUS SANTOSO
AN
MARSINAH /
9 DSN. PANDAAN
NUR CHOLIFAH
ABDUL ROCHIM /
10 DSN. PANDAAN
AGUNG SUSANTO

11 SUPINI DSN. PANDAAN

KASTAWI /
12 DSN. PANDAAN
WARNI
ALI KHOSIM /
13 DSN. PANDAAN
SUMIATI
KHOIRUL KOHAR /
14 PANDAAN
YULI ASTUTIK
ISMAIL /
15 DSN. PANDAAN
SATI
YULIYANTO / RT 005 RW 002 DUSUN PANDA
16
SITI ZURIAH AN
SENAH /
17 DSN. PANDAAN
RUMADI
SOIM /
18 DUSUN PANDAAN
ANA ARDIANTI
SAIB /
19 DSN. PANDAAN
UMI KULSUM
SAI /
20 DSN. PANDAAN
SRIAMAH
JUWARI / RT 005 RW 002 DUSUN PANDA
21
SUNARTI AN
SRIYANTO /
22 DSN. PANDAAN
RAHMA SURYANI
ANAM ABUDIN /
23 DUSUN PANDAAN
SUPARNI
MOHAMAD YAHYA /
24 DSN. PANDAAN
SOFIYAH
SUPENO /
25 PANDAAN
SADEMI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 5 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 005 RW 002 DUSUN PANDAAN
No. urut keluarga terbesar : 48

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUGENG ABDULLAH /
26 PANDAAN
SITI AISAH
JAINURI /
27 DSN. PANDAAN
KOIRIYATIN
RIAWAN WIBOWO /
28 DSN. PANDAAN
YULI NOVITASARI
YOGI APRIANTO /
29 DSN. PANDAAN
MILA LUTFIYAH
SUKIYAT /
30 DSN. PANDAAN
JUMIAH
JUKI /
31 PANDAAN
SATUNAH

32 NURHASIM PANDAAN

33 UMI SIANAH PANDAAN

SUTRIS /
34 DSN. PANDAAN
SITI KHOTIMAH
SUWARNI /
35 DSN. PANDAAN
KHOIRUL UMAM
MOH. ALI BURHANUDIN /
36 DSN. PANDAAN
FAIQOTUL HIMMAH
AGUS STYO BASUKI /
37 PANDAAN
KUSNUL NADHIFAH
JAMIAN /
38 DSN. PANDAAN
KOLILAH
SUPRIYONO /
39 DSN. PANDAAN
SHOLIKATIN

40 RIYATUN DSN. PANDAAN

KHOIRI /
41 JL. PANDAAN
ST. MISBAHUL KHOIROH
MUHAMMAD ANIS /
42 JL. PANDAAN
KUSNIYAH
TAKIM /
43 DSN. PANDAAN
UMI ROKHMATIN
MOKHAMAD SAFUAN /
44 DSN. PANDAAN
ROH JANAH

45 GINTEN DSN. PANDAAN

SAI'IN /
46 DSN. PANDAAN
NASIKAH
SUSIYAH /
47 PANDAAN
SUPARNO
AKHMAD NUR ROHMAN DIPO SAGORO /
48 DSN. PANDAAN
NURUL WAKHIDAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 005 RW 002 DUSUN PANDAAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 003 DUSUN KEPUHSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 52
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN KEPUHSARI
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AINUN JARIYAH /
1 KEPUHSARI
NOVIA ANGGRAINI

2 TITIN SATUPAH PANDOKAN

SUWARDI /
3 DSN. KEPUH SARI
KISMANAH
MOHAMAD ASYARI /
4 DUSUN KEPUH SARI
SITI USWATUN HASANAH
HERMANSYAH HARAHAP /
5 KEPUH SARI
LILIK NURCHAYANAH
MOKHAMAD SAMSUL KOMARUDIN /
6 DUSUN KEPUH SARI
ALIFATUN NISAK
MUCH. BASTOMIK /
7 DUSUN KEPUH SARI
CHASANAH
AHMAD LUKMAN KHAKIM /
8 KEPUHSARI
EKI DWI SUSANTI
KISWANTO /
9 DUSUN KEPUHSARI
SULASTRI
RT 001 RW 003 DUSUN KEPUH
10 YATIMAH
SARI
MARIYANI /
11 DUSUN KEPUH SARI
RASYA SAFINATUL YORA
TIPAN /
12 DUSUN KEPUH SARI
KARTI
MAS'UD /
13 DUSUN KEPUH SARI
SITI ROMLAH
SUPADI /
14 DUSUN KEPUH SARI
WINARTI
BUDIONO /
15 DUSUN KEPUHSARI
KHOLIFATUR ROIDAH
BUDI WIJANARKO /
16 DSN. KEPUH SARI
NUR HIDAYATI
HARYONO / RT 001 RW 003 DUSUN KEPUH
17
WINARSIH SARI
SAMSUL ARIF /
18 DSN. KEPUHSARI
NURIANA
M. JUMADI /
19 DUSUN KEPUH SARI
NORSIMAH
MISDIANTO /
20 DSN. KEPUH SARI
AINUN JARIYAH
MOHAMAD KHOIRUL ARIFIN /
21 DSN. KEPUHSARI
LAILI FUAT DIYATUL MANIS
A. FATKAN /
22 DUSUN KEPUH SARI
SUWAYBAH
MOHAMAD GHOIRUL UMAM /
23 DUSUN KEPUH SARI
SOFIYAH
ASMAUL KHUSNAH /
24 DSN. KEPUHSARI
ELOK KHURROTIN AKYUNIN

25 KHORIROH DUSUN KEPUH SARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 6 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN KEPUHSARI
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 SAIFUL BAKHRI KEPUHSARI

SITI MUTOLIAH /
27 DSN. KEPUHSARI
M. ZIDAN FANANI
IMAM MAKRUF /
28 KEPUHSARI
SITI JUWAIRIYAH
NGATEMO /
29 DUSUN KEPUH SARI
MUSRIPAH
SURATMAN /
30 KEPUHSARI
SUHERNI
IMAM WAHYUDI /
31 KEPUHSARI
RINI INDRAWATI
NUR KOLIM /
32 DSN. KEPUHSARI
SITI ALFIYAH
ABDILAH /
33 KEPUH SARI
ALI MURTADO
SLAMET /
34 JLN PALAGA
SITI KHALIMAH
SUWARI /
35 DUSUN KEPUH SARI
KHUMAIDAH
MISKAN WIBOWO /
36 DUSUN KEPUH SARI
WIYASIH
UMIYATIN /
37 DUSUN KEPUH SARI
A. FERI FIRMANSYAH
FENDI ARWANTO /
38 DUSUN KEPUH SARI
SUSILOWATI

39 SAIFULLOH DSN. KEPUHSARI

SUTIYAH /
40 DUSUN KEPUH SARI
UMY ABID AL FIDHA
IMAM GOZALI /
41 KEPUHSARI
SITI NURSIAMI
AAN NAF'AN /
42 DUSUN KEPUH SARI
AZZAH FAIZAH
AGUNG PRIBADI /
43 KEPUHSARI
ENDANG SRIWAHYUNI
SONHADI /
44 DUSUN KEPUH SARI
SUNAYAH
SISWANTO /
45 DUSUN KEPUH SARI
NUR WAHYUNI
JUMIATUN /
46 DUSUN KEPUH SARI
SOFIANAH
ANDIK FERRY NOERCAHYONO /
47 NOMOR 19
MUFIKHATUN KOWIDAH
NOER WACHID /
48 JL. PALAGAN NO. 19
LAILY HIDAYATI
ASYIK /
49 DSN. KEPUHSARI
SITI KHOTIMAH

50 BAYU AGUS RISDIANTO 3516-0708-0303-0671

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 6 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN KEPUHSARI
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
HARIONO /
51 DUSUN KEPUH SARI
NUR LAILA
ACH. HARIYADI /
52 DUSUN KEPUH SARI
SUYAMININGSIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 003 DUSUN KEPUHSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 003 DUSUN KEPUHSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 47
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN KEPUHSARI
No. urut keluarga terbesar : 47

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AGUNG WIBOWO /
1 DUSUN KEPUHSARI
TRI WILUJENG ANGGRAINI
BUDIANTO /
2 KEPUHSARI
RENDY BAGUS BP.
MISDI /
3 DSN. KEPUHSARI
ABD. MUJIBURAHMAN

4 NGATIAH DSN. KEPUHSARI

NUR KHOLIS /
5 DSN. KEPUHSARI
MAMUDAH QORI FARIDA
NUR KHOLIS /
6 DSN. KEPUHSARI
ALIYATUL MAS'UNAH

7 RUDIANTO DSN. KEPUHSARI

MAKSUDI /
8 DSN. KEPUHSARI
JAZILATUR ROSIDAH
MAWARDI /
9 DSN. KEPUHSARI
ARIFIYAH
AS'ARI /
10 DSN. KEPUHSARI
SITI AMINAH

11 KAMARI DSN. KEPUHSARI

MUKHID /
12 DUSUN KEPUHSARI
SENIMAH

13 SITI KHOTIJAH DUSUN KEPUHSARI

SUMIATI /
14 DSN. KEPUHSARI
AHMAD AFANDI
LILIK /
15 DSN. KEPUHSARI
ASITA MIFTAKUL JANAH
ABI KUSNAN /
16 DSN. KEPUHSARI
YULIATI
ACHMAD KHUSAERI /
17 DSN. KEPUHSARI
NUR KHABIBAH
JUNAEDI /
18 DSN. KEPUHSARI
SITI AISYAH

19 MAR'ATUSOLIKHAH DSN. KEPUHSARI

MARPUAH /
20 DSN. KEPUHSARI
MOH. SAIFUL
BUDI PURNOMO /
21 DSN. KEPUH SARI
PARTIYEM
ABD. SOMAD /
22 DSN. KEPUHSARI
RIYATI
SONDI /
23 DSN. KEPUHSARI
WIWIK ENI SULISTYORINI
KHOIRUMAN /
24 DSN. KEPUHSARI
SUYATI ASMA ULFA
SUHADAK /
25 KEPUHSARI
KHOIROH UMATIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 7 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN KEPUHSARI
No. urut keluarga terbesar : 47

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KUSWATIN /
26 DSN. KEPUHSARI
VIVIN NUZULUL WAHYU YUCHA
AGUS ASARI /
27 KEPUHSARI
LINA TRI WILUJENG

28 SRIATUN DSN. KEPUHSARI

SHOLIKIN /
29 KEPUHSARI
SULASTRI NINGSIH
RT 002 RW 003 DUSUN KEPUH
30 FAUZIAH FITRIANI
SARI
SOFII /
31 DSN. KEPUHSARI
WAHYUNINGSIH
MULYADI /
32 DSN. KEPUHSARI
SITI MUNIFAH
SAHIDALLOH /
33 DSN. KEPUHSARI
DARMI
MISKAN /
34 KEPUHSARI
UMI SAADAH
WAJI /
35 DSN. KEPUHSARI
WARINAH
BUSAERI /
36 DSN. KEPUHSARI
RAWAT
SUGIHARTONO /
37 DSN. KEPUHSARI
SAMI'AH
MASLIHAN / RT 002 RW 003 DUSUN KEPUH
38
RIRIN FARIDA SARI
RIFAI NBAMBANG HARIYANTO / RT 002 RW 003 DUSUN KEPUH
39
EEN HERAWATI SARI
RT 002 RW 003 DUSUN KEPUH
40 ISNAINI UTAMI
SARI
MOHAMMAD ROMLI /
41 DSN. KEPUHSARI
NADHIR MUHAMMAD
RIDUWAN /
42 JALAN MASJID
NURUL SOBBIKHA
SUNADI /
43 JL. MASJID
RUFIATIN
MOHAMAD ZAMROJI /
44 DSN. KEPUHSARI
HUSNUN NURUL

45 MISTIASIH DSN. KEPUHSARI

46 SITI ISTIMIN DSN. KEPUHSARI

TURNIADI /
47 DSN. KEPUHSARI
RIBUT YULIANA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 003 DUSUN KEPUHSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 004 DUSUN PANDOKAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 51
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN PANDOKAN
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DUSUN PANDOKAN RT 001/ RW
1 ALIT MIRANTINA
004

2 ARIEF SUGIHARJO PANDOKAN

KASENO /
3 PANDOKAN
ISMINAH LUKISWATI
NUR WAHYU /
4 DSN. PANDOKAN
LUSTANTINI NOVTIAH NINGSIH
KUSNADI /
5 PANDOKAN
SUNAMI
SODIKIN / RT 001 RW 004 DUSUN PANDO
6
JUMAINI KAN
HADI /
7 PANDOKAN
SUMINI
SUPARMAN /
8 PANDOKAN
SULASIH
MOKHAMAD SAIFULLOH /
9 DSN. PANDOKAN
WASILAH
SULKAN /
10 PANDOKAN
ROMLAH
ATIMAN /
11 PANDOKAN
SUMIK
TAUFAN KUSYUNI WARJOKO /
12 PANDOKAN
LINDA
DHOLIB KHABIBAH /
13 PANDOKAN
NUR AMIN
SULAIMAN /
14 PANDOKAN
LIKANAH
SAMAK /
15 PANDOKAN
RIYATI
JUMADI /
16 PANDOKAN
RIANI
ANDI YAYAK SLAMET HARIADI / RT 001 RW 004 DUSUN PANDO
17
WASIKAH ULFA KAN
KASDI /
18 PANDOKAN
JUWARIYAH
SUPARNO /
19 PANDOKAN
SITI MAHBUBAH
FATIMAH /
20 PANDOKAN
NUR WAHYU ARIANTO
GIMAN /
21 PANDOKAN
PARMI

22 TINI PANDOKAN

RUDIANTO /
23 PANDOKAN
RUSMIATI
RT 001 RW 004 DUSUN PANDO
24 AHMAD RIFA'I
KAN
ROHADI /
25 PANDOKAN
DARSI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN PANDOKAN
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KUSNAN /
26 DSN. PANDOKAN
SUTIKNO
MISTOADI /
27 PANDOKAN
KUSNIATI
RT 001 RW 004 DUSUN PANDO
28 KARIYONO
KAN
EKA KURNIAWAN ROSADI /
29 JLN. PALAGAN
INDAH RAHMAWATI
ANIK /
30 PANDOKAN
SUPRIADI
AGUS PURNOMO /
31 PANDOKAN
MARDIANA

32 SUNARTI PANDOKAN

YUS'AM ARIF /
33 JL.PALAGAN NO. 08
SITI ROMELAH
IRAWAN /
34 PANDOKAN
SUTIANI
SUPRIADI /
35 PANDOKAN
FARIDA FEBRIANTI
KHOIRUL HUDA /
36 PANDOKAN
SRI MUNIROH

37 SUTIK PANDOKAN

SUPI'I /
38 PANDOKAN
SITI JARIYAH
RUSHADI /
39 DSN PANDOKAN
EKA SULISTIYARINI
SUDIONO /
40 PANDOKAN
SULASTRI
ABD. KOLIK /
41 PANDOKAN
MURTINI
ISMAIL SAPUTRO /
42 PANDOKAN
DINA RIZKI WULANDARI
SUPII /
43 PANDOKAN
PARMI
SUPRAT /
44 PANDOKAN
NGATMINI
NISFU LAILI /
45 PANDOKAN
ARIEF RACHMAD HIDAYAT

46 SUTAJI PANDOKAN

SUWANAH /
47 PANDOKAN
ABDUL ROZAK FAHRUDIN
AKHMAD SAIFUL /
48 PANDOKAN
SITI MUNAWAROH
GUNAWAN /
49 DSN. PADOKAN
NURFITRIYAH
RENDI PRADANA /
50 DUSUN PANDOKAN RT1 RW4
BYA PRAMITASARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN PANDOKAN
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
VIVIN KHOLIANTI / RT 001 RW 004 DUSUN PANDO
51
ARYA PRASETYO ADI KAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 004 DUSUN PANDOKAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 004 DUSUN PANDOKAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 57
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN PANDOKAN
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOH. MISBAKHUL KHOIR /
1 JALAN RAYA KEPUHARUM
MUFIDA AYU NURUL AINI

2 OKTAVIANA PUTRI WULAN DARI PANDOKAN

PRATIWI DWI RAHAYU /


3 PANDOKAN
DZUBAIR AHMAD BAINONG
RINI KUMIATI /
4 DSN. PANDOKAN
DARMAWAN WISNU PERMADI

5 YULI RISKI PRATIWI JALAN PAHLAWAN, NOMOR 66

MISNO /
6 PANDOKAN
KATIYAH
TEGUH SETIAWAN /
7 PANDOKAN
IKA PUJI SUTAMI
RIAMAN /
8 PANDOKAN
MOH. ERIK SANTOSO
ASIQ /
9 PANDOKAN
SUNAMI
SADI /
10 PANDOKAN
AKHMAD DWI MURTADLO
MASYKURIN /
11 PANDOKAN
ERMA SURYANI
HERI SAPUTRO /
12 PANDOKAN
HENY YUNIARTI
LAMAJI /
13 PANDOKAN
SUSI LISMAWATI
WARTO HADI WIBOWO /
14 PANDOKAN
LILA NURWATI
SUKRI /
15 PANDOKAN
ENI NGATMIAH
MOHAMMAD FATKHUR ROKHIM /
16 DSN. PANDOKAN
FAKHMIYATI
MUJIADI /
17 DSN. PANDOKAN
SRIATI

18 SULASTRI PANDOKAN

ABU KAIMAN /
19 PANDOKAN
SULIYAH

20 SUWARNI PANDOKAN

SULISWANTO /
21 DSN. PANDOKAN
SUTIKAH
MOKHAMMAD ARIFIN / RT 002 RW 004 DUSUN PANDO
22
DEWI FITRIYAH KAN
SUPRIADI /
23 JALAN PALAGAN
KASIYAH
AHMAD ARIFIN /
24 PANDOKAN
DEWI NUR ANJAR SARI

25 KANI PANDOKAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 9 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN PANDOKAN
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RINI WIDIYAWATI /
26 PANDOKAN
SUNANDAR
MARIATI /
27 PANDOKAN
MUHAMMAD YUSUF DANUARTA
RIDUWAN /
28 PANDOKAN
SULAMI
AHMADI /
29 PANDOKAN
SUNARMI
KARYONO /
30 PANDOKAN
MUNAWARAH
LIA BUDIARTI / RT 002 RW 004 DUSUN PANDO
31
AISYAH BINTANG DINATA KAN
SOLIKIN /
32 PANDOKAN
RODIYAH
IRFAN /
33 PANDOKAN
SATUNAH
ANDRI SUBASTIYAN / RT 002 RW 004 DUSUN PANDO
34
SITI HABIBAH KAN
ABDULLAH / RT 002 RW 004 DUSUN PANDO
35
WIDYA RISTIANTI KAN
DIDIK HARIYANTO / RT 002 RW 004 DUSUN PANDO
36
MAYA ANGGRAINI KAN
MAWAN KRISDIANTO / RT 002 RW 004 DUSUN PANDO
37
ANITA PURWANTI KAN
AHMAD MUJAINI / RT 002 RW 004 DUSUN PANDO
38
JUWINARNI KAN
SUGENG BUDI SANTOSO /
39 DSN. PANDOKAN
KHASANAH
DA'ILUTFI / RT 002 RW 004 DUSUN PANDO
40
PUTRI WIDYAWATI KAN
RT 002 RW 004 DUSUN PANDO
41 JUNI
KAN

42 SETIASIH PANDOKAN

43 SITI PANDOKAN

SLAMET /
44 PANDOKAN
BUAMAH
RUDI /
45 PANDOKAN
LUCIANA DETI AMBARWATI
SAMIAN /
46 PANDOKAN
KISWATIK
MUNAWAR /
47 PANDOKAN
SITI NGAISAH
IMAM RIFA'I /
48 PANDOKAN
NURUL HIDAYAH

49 SULIK PANDOKAN

SUPRIHATIN /
50 PANDOKAN
WEMPI INTAN ARI SANDI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 9 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN PANDOKAN
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIDIK BUDI SANTOSO /
51 DSN. PANDOKAN
GHEMA HERLIAN SURTYAN
SUGENG RUKIONO /
52 DSN. PANDOKAN
SITI MUNAWAROH
DULMANAN /
53 DSN. PANDOKAN
SITI MARIATUS SHOLIKHAH

54 ISTIYAH PANDOKAN

RT 002 RW 004 DUSUN PANDO


55 ROJI
KAN
AHMAD YUDI ABDUL ROHMAN /
56 PANDOKAN
WINDA ARIANTI
SUTRISNO /
57 PANDOKAN
SITI SUMARNI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 004 DUSUN PANDOKAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 004 DUSUN PANDOKAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 48
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 003 RW 004 DUSUN PANDOKAN
No. urut keluarga terbesar : 48

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABDUL KUSEN /
1 DSN SUKOREJO
DWI SULISSETYORINI

2 SOLIKAN PONDOKAN

3 SUWARI DUSUN PANDOKAN

RT 003 RW 004 DUSUN PANDO


4 MISBAKUL HUDA
KAN

5 MUSYA'IYAH DSN. PANDOKAN

RAWI /
6 PANDOKAN
RI'AH
MOHAMAD YASIN /
7 DUSUN PANDOKAN
TARMINI

8 WARTIYAH DSN. PANDOKAN

ZAINUL ARIFIN /
9 PANDOKAN
UMI ARIFAH
SUYANTO /
10 PANDOKAN
MALIKA
BUDIONO /
11 PANDOKAN
FITRIANI

12 DARMAWANTO PANDOKAN

13 SUTIYAR PONDOKAN

TOYIB /
14 PANDOKAN
SENIAH
ALEX PURNOMO /
15 PANDOKAN
DHIAN IKA HIDAYATI
AHMAD RIPAI /
16 PANDOKAN
JULIO FARDHAN
AKHMAD RIFAI /
17 PANDOKAN
NURYATIN
RIZAL ARIANTO /
18 PANDOKAN
NURUL MUFIDA
ARI MUSTOFA /
19 DSN. PANDOKAN
MAHMUDAH
S. HARSONO /
20 DSN. PANDOKAN
TRIANA
JUMADI /
21 PANDOKAN
SRINAMI
JAMARI /
22 PANDOKAN
MARDIYAH
ISTIADAH /
23 PANDOKAN
WISNU SAPUTRA
MIFTA FIRMANSYAH / RT 003 RW 004 DUSUN PANDO
24
DIAH WIDAYANTI KAN
IRWANSYAH /
25 PANDOKAN
SITI NUR KHASANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 0 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 003 RW 004 DUSUN PANDOKAN
No. urut keluarga terbesar : 48

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SULISTIONO / RT 003 RW 004 DUSUN PANDO
26
FITA ARIANTI KAN
SAIMUN /
27 PANDOKAN
SUWARTI

28 PIPIT FITRIA DUSUN TRENGGUMUNG

SUGIANTO /
29 PANDOKAN
ENDANG MULYOWATI

30 SUWARNI PONDOKAN

31 ALFIYAH PANDOKAN

JUARIANTO /
32 DSN. PANDOKAN
IDA NASICHAH
MASKUR /
33 PANDOKAN
MARGARETHA PRIBADI
SANDY PRASETYO /
34 PANDOKAN
ANDANI DIYAH MARLINA
SUPARLAN /
35 PANDOKAN
SAODAH
KARTADI /
36 DSN. PANDOKAN
KALIMAH
TATOK PURWANTO /
37 DSN. PANDOKAN
ELOK INDASARI
SADI.H /
38 PANDOKAN
SUMARLIK
AGUS RUBIANTO /
39 PANDOKAN
SATUN
DULKALIM /
40 PANDOKAN
SUTAMI
AGUS ISMANTO /
41 PANDOKAN
ANIK SETYOWATI
SUPIANSYAH /
42 DSN.PANDOKAN
ZUHROTUN NISA'I
WULYO /
43 PANDOKAN
RUMINATUS SYA'ADAH
AGUS MUHAIMIN /
44 PANDOKAN
NUR LAILA
KASDI /
45 PANDOKAN
SUPIATI

46 KIRAP PONDOKAN

SAMUDI /
47 PONDOKAN
SITI KAROMI
BUDIONO /
48 DSN. PANDOKAN
HANIK WIDIYANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 004 DUSUN PANDOKAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 005 DUSUN REJOSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 75
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN REJOSARI
No. urut keluarga terbesar : 75

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DEWI /
1 REJOSARI
SAHUT
SRIYADI /
2 DSN. REJOSARI
SITI ROKEMAH
MIFTAKHUL AMIN /
3 REJOSARI
TRIANA IFATUN KHOIROH
IMAM SYA'RONI /
4 DSN. REJOSARI
YULIATININGSIH

5 SUMIATI DSN. REJOSARI

BAMBANG SUYANTO /
6 DSN. REJOSARI
RI'FATI
SUTOPO /
7 DUSUN REJOSARI
SITI MASAMAH
MUKHAMAD NURHADI /
8 REJOSARI
WIDIANTINI
SUYONO /
9 REJOSARI
KUMAIYAH

10 TIANI REJOSARI

11 NURIYATIN DSN. REJOSARI

NANANG HARIANTO /
12 DSN. REJOSARI
ERIS ROHMATIN
ABDUL SAMAD /
13 DSN. REJOSARI
MUSRI'AH
SUWANTO /
14 DUSUN REJOSARI
ROYKANAH
NISWATIN /
15 DSN. REJOSARI
MUCHAMAD
SUHAR /
16 DSN. REJOSARI
ANITA HUTAGALUNG
BUDI HARTONO /
17 REJOSARI
LULUN KAFITA SARI
MOKHAMAD LUTFI /
18 REJOSARI
NUR AFIFI

19 NUR KHASAN REJOSARI

TARMUJI / RT 001 RW 005 DUSUN REJOS


20
NUR WATIN FIDIYAH ARI
CECEP ADI SUCIPTO /
21 DUSUN REJOSARI
SITI AMANAH
FATIMATU ZAHROH /
22 DSN. REJOSARI
MUHAMAT FATKHUR ROHMAN

23 JAENAH DSN. REJOSARI

MOH. SUBHAN / RT 001 RW 005 DUSUN REJOS


24
UMI MUKLASOTIN ARI
SUGIANTO /
25 DSN. REJOSARI
SULASTRI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 1 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN REJOSARI
No. urut keluarga terbesar : 75

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ASYARI /
26 DSN. REJOSARI
FATIMAH TUZUHRIAH
KOMSATUN /
27 DSN. REJOSARI
ABDUL QODIR JAELANI
MOCH. RIFA'I /
28 DSN. REJOSARI
SITI WAHYUNINGSIH

29 SUKATEMI DSN. REJOSARI

ROFIK /
30 REJOSARI
WIWIK TARWIYAH
RT 001 RW 005 DUSUN REJOS
31 AKHLAKUL KARIMAH
ARI
MARDIYAH /
32 REJOSARI
MUHAMMAD FADHIL ILHAMMY
RT 001 RW 005 DUSUN REJOS
33 MOCH. BARUL ULUM
ARI
SUPARNO /
34 DSN. REJOSARI
KUMA'IYAH

35 NURALI DSN. REJOSARI

36 WATINI DSN. REJOSARI

MUSTAKIM /
37 DSN. REJOSARI
KUMIARSIH
IMAM SAFI'I /
38 DUSUN REJOSARI
WINARSIH
ANANG SUHERMAN /
39 REJOSARI
RUKAYATIN

40 ACHMAD FATONI DSN. REJOSARI

RT 001 RW 005 DUSUN REJOS


41 MIRLANDA RATITIKA SARI
ARI
ROKHIMIN /
42 REJOSARI
SITI ROIKHAH
RT 001 RW 005 DUSUN REJOS
43 WAHYUDI TRI PRASETIO
ARI
SUYONO /
44 DSN. REJOSARI
ZUNI NUR ASMAWATI
AHMAD DANI /
45 DUSUN REJO SARI
EVA MAYASARI
SUTRISNO /
46 REJOSARI
SARI'AH
ANDRI PUJIANTO /
47 REJOSARI
DEVI ANGGRAINI
KAMIM /
48 DSN. REJOSARI
SUWARNI
BASRONI /
49 DSN. REJOSARI
SITI AISAH
KHOLIL /
50 DSN. REJOSARI
SITI ROMLAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 1 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN REJOSARI
No. urut keluarga terbesar : 75

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUHAMMAD CHOILILI SALAM / RT 001 RW 005 DUSUN REJOS
51
ROBIATIN ARI
NUR ROHMAN / RT 001 RW 005 DUSUN REJOS
52
AGUS AHMAD AL FATIH ARI
TURIYAH /
53 REJOSARI
ERNA MUNAWAROH
MOHAMMAD FANDI SAIKHUDIN /
54 DSN. REJOSARI
MELINDA FERI ANGGAINI
ACH. ZAINUL AHYAR /
55 036
ANIK SUYANTI

56 FAKSI ANDRA NURYAHDI DSN. REJOSARI

57 MARPU'AH DSN. REJOSARI

AKHMAD ZAINUL AKHJAB /


58 DUSUN REJOSARI
HUSNALIZA
ROHIM /
59 DUSUN REJOSARI
ANDRIYANI
ABDUL ROSID /
60 REJOSARI
DEWI MARIYATI
SISWO HADI /
61 DSN. REJOSARI
NINIS ERNAWATI
ACHMAD MUSTOFA / RT 001 RW 005 DUSUN REJOS
62
SUMARNI ARI
KHOIRUL ANAM / RT 001 RW 005 DUSUN REJOS
63
ENDANG WAHYU PURWANINGSIH ARI
KRIES HARIONO / RT 001 RW 005 DUSUN REJOS
64
IKE RETNOWATI ARI
SAMSUL /
65 DSN. REJOSARI
MUSLIMAH
ACHMAD ZAINUL ARIFIN /
66 REJOSARI
NUIFAH
LEGIMAN /
67 DSN. REJOSARI
MASRUR ASARIFATI
SRI RAHAYU /
68 REJOSARI
SURYA APRIL RIYANTO
SUTRIONO /
69 DSN. REJOSARI
ALDI BAYU SETIAWAN
MUDAKIR /
70 REJOSARI
FEBRI DWI RETNANINGSIH
SATUNAH /
71 DSN. REJOSARI
RINI AGUSTINI
SUYONO /
72 DSN. REJOSARI
SUYATI
MEME RARES CANDRA DEWI /
73 DUSUN REJOSARI
YOGA CANDRA PRASETYO GEOFANY
NURUL ZAKARIA /
74 REJOSARI
PRADHITA DWI LUKITASARI
SUWANDI /
75 DSN. REJOSARI
JAMIATUN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 005 DUSUN REJOSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 005 DUSUN REJOSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 59
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN REJOSARI
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 DYAN ANGGRAINI DSN. REJOSARI

2 MOKHAMAD DORI DSN. REJOSARI

MOKHAMAD SHOLIKIN /
3 DSN. REJOSARI
SITI MAISAROH
MUHAMMAD ALI IDRIS /
4 DSN. REJOSARI
MUHAMMAD ALI ILYAS

5 SURYANI REJOSARI

AHMAD KHOIRUL ANAM /


6 REJOSARI
DEWI MUFARIKHAH
ABDUL GOFUR /
7 REJOSARI
SITI MASLAKHAH
KARDI /
8 DSN. REJOSARI
SUPIATUN
SYAFII /
9 DSN. REJOSARI
NURUL HIDAYATI
SISWATI /
10 DSN. REJOSARI
NANDITA ZAHWA SASKALINA
SUWAJI / RT 002 RW 005 DUSUN REJOS
11
ISNANING ARI
NAPIYAT /
12 DSN. REJOSARI
SAMUAH
SUPANGGIH /
13 DSN. REJOSARI
RUBIATI
ABDUL SYUKUR /
14 DSN. REJOSARI
EKA DEWANTI YANDRA DINI
MUSLIMIN /
15 DSN. REJOSARI
MISNAYAH

16 IMAM MAS'UD DSN. REJOSARI

MUKHAMMAD RUDIANTO /
17 DSN. REJOSARI
ENI LESTARI
SUNARI /
18 DSN. REJOSARI
KHUSNUL KHOTIMAH
JUMAADI /
19 DSN. REJOSARI
SITI SUSANTI
MUSTOFA /
20 REJOSARI
ROJIAH
SITI NUR KHOLIFAH /
21 DUSUN REJOSARI
HARIANI AGUSTIN
SUPARDI /
22 REJOSARI
KASENI
ACHMAD FAUDZI /
23 DSN. REJOSARI
HERLILIK
LULUK DAKWATUROSIDAH /
24 DSN. REJOSARI
DISKA QUNI MUSLIMAH HILTA
RIDUWAN /
25 REJOSARI
SITI ASIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN REJOSARI
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SYAIFUL MUNIR /
26 DUSUN REJOSARI
IMA FATIMATUZ ZUHRIYAH
PAIMAN /
27 DSN. REJOSARI
ULIYAWATI
SUKARNI /
28 DSN. REJOSARI
SOLIKAN
SENERI /
29 DSN. REJOSARI
MUSHOBIKAH
SUNARI /
30 DSN. REJOSARI
SITI AMINAH
WARSITO / RT 002 RW 005 DUSUN REJOS
31
FANDRA ESTU PRASHETO ARI
TOTOK CAHYADI /
32 DSN. REJOSARI
ISTIQOMAH
SUJITO /
33 DSN. REJOSARI
MIATUN
SHOLIHIN /
34 DSN. REJOSARI
SHOLIHATIN
MOH. MARTO UTOMO /
35 DSN. REJOSARI
KOMSIATUN
MOHAMAD BUDI UTOMO /
36 DSN. REJOSARI
AULATUN NIKMAH
MOKHAMAD AFI FUDIANTO /
37 REJOSARI
UMI QUROTIN
MOKHAMMAD IMAM MACHSUS /
38 REJOSARI
HIDAYATUN NADHIROH
HERMAWAN HARIYANTA /
39 DSN. REJOSARI
ITA SUPRIATIN
SAMIAN /
40 DSN. REJOSARI
KALIMAH
SYAH ZAKIA RUHULLOH AMA /
41 DSN. REJOSARI
ENY SULISTYAWATI
AKHMAD CAHYONO /
42 DUSUN REJOSARI
SITI JAMILATUN
JUMA'IN /
43 DSN. REJOSARI
SULAMAH
KOLIANIK /
44 REJOSARI
LAILAH HUSNIYAH
SRIANAH /
45 DSN. REJOSARI
ROKHIMAH
LISTIYANTO /
46 DSN. REJOSARI
ANIK NURDIANA

47 SENIMAH DSN. REJOSARI

MOHAMMAD AFANDI /
48 REJOSARI
SITI AISYA
IKHSAN /
49 REJOSARI
SITI MUNAWAROH
MAJITO /
50 REJOSARI
ISTIKOMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN REJOSARI
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABDUL MALIK /
51 REJOSARI
SUTRANI
ARIFIANTO /
52 DSN. REJOSARI
NOYZHA PUTRI ARIFIANTO
MUHAMMAD NIZAM ZULFIKAR RAMADHAN /
53 REJOSARI
MUHAMMAD RIDHO ALMAHBUBI
ABDURROHIM /
54 REJOSARI
UMI KHOLILAH
ARIFIN /
55 DSN. REJOSARI
MUTOLIAH
ALIMIN HUDA /
56 REJOSARI
ANA ARDIYANTI
KHOIRUL ANAM /
57 DSN. REJOSARI
MARIATUL KIFTIYAH
RT 002 RW 005 DUSUN REJOS
58 BUCHORI MUSLIM
ARI
DIMAS UDIN / RT 002 RW 005 DUSUN REJOS
59
NUR FARIDA ARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 005 DUSUN REJOSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 006 DUSUN SUKOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 69
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN SUKOREJO
No. urut keluarga terbesar : 69

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 JUNAEDI SUKOREJO

SENIMAH /
2 SUKOREJO
RISHAL FARID ANDRIK LUGITO
SULISTYOWATI / RT 001 RW 006 DUSUN SUKOR
3
REFTY NAURA RACHELIAN EJO

4 KARNI DSN. SUKOREJO

SAMININ /
5 DSN.SUKOREJO
MUKAIYAH
WAJIONO /
6 SUKOREJO
JAMIK
MAT UMAR /
7 DUSUN SUKOREJO
SITI KHOTIJAH
ERWIN GUNAWAN WIBAWANTO / RT 001 RW 006 DUSUN SUKOR
8
SAYUNI EJO
MOKHAMAD KHOIYUM /
9 SUKOREJO
OVI RODIYAH
ARFIN YENDI HADIONO / RT 001 RW 006 DUSUN SUKOR
10
LULUK FARIDA EJO

11 MUKAIYAH DSN. SUKOREJO

RIYADI /
12 SUKOREJO
ASIYAH
TONO /
13 SUKOREJO
SITI MUNIFAH
PARSAN /
14 SUKOREJO
SUMAIYAH
KUSSAERI /
15 DSN. SUKOREJO
SHOLIKHATIN
PAIMIN /
16 DSN. SUKOREJO
SRIYATI

17 HENDRIK DUSUN SUKOREJO

JAMII /
18 SUKOREJO
MUJIATI
RT 001 RW 006 DUSUN SUKOR
19 ANWAR SHOBIRIN
EJO
ISMAIL /
20 SUKOREJO
IDA MUJAYANAH
SUPARTO /
21 DSN. SUKOREJO
DAYANAH
WANDOYO / RT 001 RW 006 DUSUN SUKOR
22
ILA DIANA EJO
SUKAT /
23 DSN. SUKOREJO
PONIYAH
SOPONYONO /
24 SUKOREJO
KAYATI

25 SITI NUR AINI DUSUN SUKOREJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 3 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN SUKOREJO
No. urut keluarga terbesar : 69

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUNAR /
26 SUKOREJO
TUNING
SUWANDI /
27 SUKOREJO
FITRIYAH
SUNARI /
28 SUKOREJO
TRIAS INDRAYATI
ALIP NAWAWI /
29 SUKOREJO
SISKA AYU ANJANI

30 SULASTRI SUKOREJO

KAJIN /
31 DSN. SUKOREJO
MISNAH
SENERI /
32 SUKOREJO
KASIATUN
SUMADI /
33 SUKOREJO
RUMIYATI

34 SENIPAH DSN. SUKOREJO

KAMARI /
35 SUKOREJO
ANIS TURIYAH
TUBI /
36 SUKOREJO
MUAH
ULFAH /
37 DSN. SUKOREJO
MOKHAMMAD YAKUP
RT 001 RW 006 DUSUN SUKOR
38 KASI
EJO

39 SIAMAH DSN. SUKOREJO

SUKIN /
40 SUKOREJO
KOLATIN
AKHMAD SUHARMAN /
41 DUSUN SUKOREJO
SULISTYORINI
CANDRA DEDI SISWANTO /
42 SUKOREJO
NINIS SHOLIHAH
SUNAR /
43 SUKOREJO
SUNARTI
AKHMAD /
44 SUKOREJO
ANIAH
LUDDIN /
45 SUKOREJO
WIWIN WIJAYANTI
SLAMET /
46 SUKOREJO
SITI AISYAH
AHMAD SHOLIKHIN /
47 DUSUN SUKOREJO
RINI YULI PURWANTI

48 RUMANI DSN. SUKOREJO

SAIN /
49 SUKOREJO
SUWARTIK
ASIYAR /
50 SUKOREJO
SUMI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 3 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN SUKOREJO
No. urut keluarga terbesar : 69

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
WADI /
51 SUKOREJO
KUMIATI
ERNI SULISTYOWATI / RT 001 RW 006 DUSUN SUKOR
52
MUHAMMAD FAHRI ALFANDY EJO
MUJAYIN /
53 DSN. SUKOREJO
YULAIFAH
MISTAM ALI /
54 DSN. SUKOREJO
SLIMAH
BAMBANG PURWANTO /
55 DSN. SUKOREJO
SITI MUSFIROH

56 DAUMI SUKOREJO

SUMITRO /
57 SUKOREJO
RIKHA IRAWATI
SUPINI /
58 SUKOREJO
SHOLEH
MOCH. BACHRUL ULUM /
59 SUKOREJO
RAHMATI NURJANA HANDAYANI
SUKARDI /
60 SUKOREJO
NURUL LAILIYAH
BISRI /
61 SUKOREJO
SALAMAH
WAHYUDI /
62 SUKOREJO
JAMILAH
JUWADI /
63 DUSUN SUKOREJO
TUMI
RUDIYANTO / RT 001 RW 006 DUSUN SUKOR
64
AYU KUMALA DEVI EJO
ADI SUNTORO /
65 DSN. SUKOREJO
ISNUL ARIYANTI
AGUS /
66 DUSUN SUKOREJO
MASLUKAH
SISGUN /
67 SUKOREJO
SRIANINGSIH
KARSONO /
68 SUKOREJO
SENIAH
LAHURI /
69 SUKOREJO
ASMAUL KHUSNAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 006 DUSUN SUKOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 006 DUSUN SUKOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 53
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN SUKOREJO
No. urut keluarga terbesar : 53

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUPRIYO /
1 SUKOREJO
MUJIATI
ASYARI / RT 002 RW 006 DUSUN SUKOR
2
SENIPAH EJO
CHUROTIN /
3 SUKOREJO
EKA ARISANDI
MOH. KHOIRON /
4 SUKOREJO
YULIATIN
SUSANTI /
5 DSN. SUKOREJO
SOPIAN HADINATA
SUMIAH /
6 SUKOREJO
DEWI HAFSAH
SUKIYAT /
7 SUKOREJO
MINAH
LATIF /
8 DSN. SUKOREJO
SAFIRAH FARADINA
SONIK DIANINGSIH /
9 DSN.SUKOREJO
KODISUN
KASIM /
10 SUKOREJO
MARIATUS SOLIKHAH
HM. SYUKRI /
11 DSN. SUKOREJO
WARMI
SAMIADI /
12 SUKOREJO
LULUK MASLUKAH
M. TOYIB /
13 SUKOREJO
SITI AMINAH
MOCH ZAINUL ABIDIN /
14 SUKOREJO
SRI WAHYUNI
ABD. AZIZ /
15 JALAN SUKOREJO KERTOSARI
MUKHAROMAH
SULIMIN /
16 SUKOREJO
SITI JULAIKAH

17 ULLIYAH SUKOREJO

JOKO SUNTONO /
18 DSN. SUKOREJO
MUKARROMAH
MUSLIK /
19 DSN. SUKOREJO
WATI
SOKO /
20 SUKOREJO
MISAH
MUHAMMAD ASPAR /
21 SUKOREJO
JUMA'ATIN
HADI MULYONO /
22 SUKOREJO
MAR'ATUS SHOLIKHAH
PONADI /
23 DSN. SUKOREJO
SUAMAH
WISNU BAYU DWITANTO / RT 002 RW 006 DUSUN SUKOR
24
WATI KARTIKA SARI EJO

25 KASIATI SUKOREJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 4 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN SUKOREJO
No. urut keluarga terbesar : 53

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 MISTUN SUKOREJO

MOHAMMAD MURTADLO /
27 SUKOREJO
IRA MULYANI
AKHMAD /
28 SUKOREJO
SUMAIYAH
KADIR /
29 SUKOREJO
DEWI YULIANA
MUNDIR /
30 SUKOREJO
SULIYAH
IRAWAN /
31 DUSUN SUKOREJO
ITA WIDI LESTARI
SAI /
32 DSN. SUKOREJO
MUTMAINAH
LIANI /
33 SUKOREJO
FITRI NUR CAHYANI
MUKLISIN /
34 SUKOREJO
MURDIAH
SUGITO /
35 SUKOREJO
TATIK
AKHIYAR /
36 SUKOREJO
MARIYAH
SUNOTO /
37 DUSUN SUKOREJO
MUTHOLIAH
SUWARDI /
38 SUKOREJO
UMI FADHILAH

39 SATIYAH DSN. SUKOREJO

TOTOK WIDODO /
40 SUKOREJO
ASMANI
MULYADI /
41 DSN.SUKOREJO
ISTIANAH
SODIK /
42 SUKOREJO
WARTI
HERI KISWANTO /
43 SUKOREJO
HIDAYATUN NADLIRO
TAKIYAN /
44 SUKOREJO
NASIYAH
MANANU /
45 SUKOREJO
MIFTAKHUL ILMIAH
SUWARDI /
46 SUKOREJO
SUPARNI
SUPRIANTO /
47 SUKOREJO
ROFIATIN

48 LASI SUKOREJO

KARNADI /
49 SUKOREJO
SUMARMI
AHMAD BASHORI /
50 DUSUN SUKOREJO
SUNARSIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 4 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN SUKOREJO
No. urut keluarga terbesar : 53

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
M. MUNIR /
51 SUKOREJO
JUNARIYAH
MAHFUDIN AMINULLOH /
52 SUKOREJO
SITI NING ROKHMATUN
KHOLIQ /
53 SUKOREJO
AMINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 006 DUSUN SUKOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 006 DUSUN SUKOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 57
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 003 RW 006 DUSUN SUKOREJO
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
FATKHUR ROHMAN /
1 SUKOREJO
SITI FARIDAH

2 MAKSUNAH DSN. SUKOREJO

PANTI KUSWANTO /
3 SUKOREJO
SITI MAISAROH

4 SALIM SUKOREJO

HERU ANDRIAWAN /
5 SUKOREJO
SITI ROHMATUN
NGATAWI /
6 SUKOREJO
MARTINI
BUDI SLAMET /
7 SUKOREJO
SITI MAHMUDAH
SUKIR /
8 SUKOREJO
KASNITI
SAHI /
9 SUKOREJO
SENIWATI
ARIPIN / RT 003 RW 006 DUSUN SUKOR
10
INTAN NUR AZZAHRA EJO
ICHWAN SALEH / RT 003 RW 006 DUSUN SUKOR
11
ANITA NURJANNAH EJO
MAMAN / RT 003 RW 006 DUSUN SUKOR
12
ASPUTAH EJO
BAGUS SUPRIYONO /
13 SUKOREJO
KOMSATUN
GUNAWAN WIBISONO /
14 DUSUN SUKOREJO
PUTRI PUSPITA SARI
KARDI /
15 SUKOREJO
SAUMI
SUPADI /
16 SUKOREJO
KASIANI
SLAMET /
17 SUKOREJO
PAINI
NURKOSIM /
18 DUSUN SUKOREJO
SUHARTINI
KASDAR /
19 SUKOREJO
WARINING
PONASRI /
20 SUKOREJO
MUCHAMAD ROZI
ACHMAD MUSTA'IN /
21 DSN. SUKOREJO
SRI KARTINI WATI
SULIONO /
22 DSN. SUKOREJO
SITI KHOIROTIN
ACH. DUCHA /
23 SUKOREJO
SAIDAH
MOKHAMAD WAHYUDI /
24 DSN. SUKOREJO
RIKHLATUS SOLIKHAH
ZAINUL ARIFIN /
25 SUKOREJO
AHMAD RIFAI MAKHRUDHO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 5 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 003 RW 006 DUSUN SUKOREJO
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABD. KADIR MA'ARIF /
26 SUKOREJO
TRUBUS YULIANI
RT 003 RW 006 DUSUN SUKOR
27 GINAH
EJO
SAMSUL HUDA / RT 003 RW 006 DUSUN SUKOR
28
ISWATI EJO
MAGHFUR /
29 SUKOREJO
TONIYAH
NASIKUN AMIN / RT 003 RW 006 DUSUN SUKOR
30
TRI NURITA SARI EJO
SODIKIN /
31 DSN. SUKOREJO
JUMAATI
EDI KURNIAWAN / RT 003 RW 006 DUSUN SUKOR
32
SUCI RAHAYU EJO

33 TUNAYAH SUKOREJO

AKHMAD SAIFUL /
34 SUKOREJO
KHOMSATUN KHASANAH
AKHMAD KHOLIS /
35 SUKOREJO
SUMIYATI
ROHMAN /
36 SUKOREJO
ROFIAH
SUWARNO /
37 SUKOREJO
SUWAMAH

38 MUDAIYAH SUKOREJO

SAIFUDIN /
39 SUKOREJO
SRI ISTIANI
MULYADI /
40 SUKOREJO
WIWIK WULIATININGSIH
SULIYANTO /
41 SUKOREJO
KAMIATI
MULYONO /
42 DUSUN SUKOREJO
SUSANTI
MISNADIN /
43 DSN. SUKOREJO
NGATIPAH

44 MUHAJIR SUKOREJO

SAMPUN /
45 SUKOREJO
LIK ANAH
MUHAMAT TRI SAULUNG / RT 003 RW 006 DUSUN SUKOR
46
ISTIQOMAH EJO
BUADI /
47 DSN. SUKOREJO
MARIAH
MUNIR /
48 SUKOREJO
SITI ALFIYAH
BARI /
49 SUKOREJO
SATUPAH
HERU /
50 DUSUN SUKOREJO
AKHMAD MUFID AL MUZAKI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 5 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 003 RW 006 DUSUN SUKOREJO
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 MUSRIPAH DUSUN SUKOREJO

JUPRI /
52 SUKOREJO
KASIANI
BUDI SELAMET /
53 SUKOREJO
SITI AINUN ROKHIMAH

54 KASIAMAH DSN. SUKOREJO

55 SATI WIJAYANTI SUKOREJO

SULEMAN /
56 SUKOREJO
SUMIATI

57 WARINING SUKOREJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 006 DUSUN SUKOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 006 DUSUN SUKOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 54
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 004 RW 006 DUSUN SUKOREJO
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BUAMAN /
1 SUKOREJO
MURIATI

2 SUMARTIK SUKOREJO

RIJANTO /
3 SUKOREJO
KEMISAH

4 YAHYA DSN. SUKOREJO

BUARI /
5 SUKOREJO
MARIYAM
SUPADI /
6 SUKOREJO
SITI SOLIKAH
IMAM KHOIRI /
7 SUKOREJO
KASIATUN
AKHMAD MUSTOFA /
8 DSN. SUKOREJO
SITI NURHASANAH
EDY KUSWANTO /
9 SUKOREJO
WIWIN WINARTI

10 SRIAH SUKOREJO

11 SULIKAH DSN. SUKOREJO

LIK ANAH /
12 DSN. SUKOREJO
MUHAMMAD WAHYU SETIAWAN
NUR HADI /
13 DSN. SUKOREJO
WIWIK SURYANI
MOCHAMAD ROFIQ /
14 SUKOREJO
TITIN PUSPITASARI

15 PAITI SUKOREJO

IRFAN ZAINUDIN /
16 SUKOREJO
SITI AMINAH
NURIL HUDA /
17 SUKOREJO
ENIK MUJIATI
SAMINAH /
18 SUKOREJO
SHOLEH SISWOYO
JAINUDIN /
19 SUKOREJO
PONIMAH
MARKHAMAD DEDI PRAYOGO /
20 SUKOREJO
HENI RATNASARI
M. AKBAR /
21 SUKOREJO
DICKI FERIANTO
JAYADI /
22 SUKOREJO
SRI UTAMI
TAMAJI /
23 SUKOREJO
SULIANAH
DEVI SETYO BUDI KRISTANTO / RT 004 RW 006 DUSUN SUKOR
24
AININ KHOLIFATUL RIZKIA EJO
TJUK KUS SAMHARI,DRS / RT 004 RW 006 DUSUN SUKOR
25
SITI ROCHMAH EJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 6 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 004 RW 006 DUSUN SUKOREJO
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 SITI MUNAIYAH SUKOREJO

SUPIYAN /
27 SUKOREJO
SITI ROHMAWATI
KASMARI /
28 DUSUN SUKOREJO
ANIK PURWANTI
AINUR ROIFAN /
29 DUSUN SUKOREJO
IDA MASRIFAH
MOHAMAD YUDI /
30 DSN. SUKOREJO
SENIWATI
KHUDORI /
31 SUKOREJO
ROIKHANAH
PAIMAN /
32 SUKOREJO
JUMANI
SONY ARIFIANTO /
33 SUKOREJO
KHUSNIAWATI
SUTONO /
34 SUKOREJO
SITI MAISAROH
EKA YUDHA BINTARA / RT 004 RW 006 DUSUN SUKOR
35
FITRI HARIRETHANI EJO
SAMSUL ANAM /
36 DUSUN SUKOREJO
SUPRIYATIN
SAMINTEN / RT 004 RW 006 DUSUN SUKOR
37
KARTONO EJO
RT 004 RW 006 DUSUN SUKOR
38 SUGIYATIK
EJO
JUMADI /
39 DSN. SUKOREJO
NUR KHOMISAH
MUJAINI / RT 004 RW 006 DUSUN SUKOR
40
ERNAWATI EJO
SAMIKAN /
41 SUKOREJO
MUSAM'AH

42 MURIAMAH SUKOREJO

TAHRIL HIDAYAT /
43 SUKOREJO
MANISIH
MUJIONO /
44 DSN. SUKOREJO
ENY KUSMIATI
SRIASIH /
45 DSN. SUKOREJO
ANGGA WIDIANTO
UNTUNG / RT 004 RW 006 DUSUN SUKOR
46
AVENTY TIANDA RISKA EJO
LUKMAN ADIM /
47 DUSUN SUKOREJO
MISNAH
IMAM CHUDORI /
48 DUSUN SUKOREJO
SONIK
WULIONO /
49 SUKOREJO
SUMIAH
MUSLIMIN /
50 SUKOREJO
JANNAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 6 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 004 RW 006 DUSUN SUKOREJO
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUDIRMAN /
51 SUKOREJO
ULUM MASLUKHAH
MOH. KHOZIN /
52 SUKOREJO
SUSANTI
FATHUR ARIF /
53 SUKOREJO
SHOLIKAH
KHAMID ASNAN / RT 004 RW 006 DUSUN SUKOR
54
IIN INDRIANI EJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 006 DUSUN SUKOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KEPUHARUM 0 0 8

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN PANDAAN, KEPUHSARI, PANDOKAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 3
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 1 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 1 halaman
LAHAN PERTANIAN PANDAAN, KEPUHSARI, PANDOKAN
No. urut keluarga terbesar : 3

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SAMSURI / LAHAN PERTANIAN PANDAAN,
1
SITI MAISAROH KEPUHSARI, PANDOKAN
KHOIRI / LAHAN PERTANIAN PANDAAN,
2
GUNTUR PUJI LESTARI KEPUHSARI, PANDOKAN
CHOIRUDIN / LAHAN PERTANIAN PANDAAN,
3
SITI NUR ANIYAH KEPUHSARI, PANDOKAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 8 1 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
LAHAN PERTANIAN PANDAAN, KEPUHSARI, PANDOKAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 001 DUSUN BULU

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 76
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN BULU
No. urut keluarga terbesar : 76

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABDUL KODIR /
1 BULU
DESY ISLANI
AHMAD MUHAJIR /
2 BULU
MEGA AGUSTINA
ALI MACHFUD /
3 BULU
ISRO' FAIDUL HISAN
DEDIK IRAWAN /
4 BULU
ATIYYAH ASYRAF WAJDI

5 IKSAN NAUNIS DSN. BULU

KHOIRUL HUDA /
6 BULU
ARIK KARDIAN KARTIKA SARI

7 MILA PARIDA BULU

8 SITI DIANAWATI BULU

SUHARSONO /
9 KEDUNG SARI
NUR ISNAINI
AISYAH /
10 DSN. BULU
AGNES JULIANTI AGUSTIN
ABDUL KARIM /
11 DSN. BULU
ISMIATI

12 IMAM SHOFI'I RT 001 RW 001 DUSUN BULU

AFANDI /
13 DSN. BULU
RIMA ISWATIN
ANDIK ANWAR /
14 BULU
LAILATIN MASFUFAH
MISLAN ZAKARIA /
15 BULU
NUR AMAH
SAFANI /
16 BULU
SITI RUHANAH
IMAM SYAFII MAKHFOL /
17 DSN. BULU
MARIATI

18 JULAIKAH DSN. BULU

NUR ALAMIN /
19 DUSUN BULU
MUCHAJAROH
MOKH YAUD /
20 BULU
WARSITI
AKHMAD KUSEN /
21 BULU
SITI KHAMIDAH
SELAMET RIYADI /
22 GEDANGAN
ISNIATUL ROFIATIN
ENDRIK SISWANTO /
23 BULU
MASLUKAH
RUSMAJI /
24 BULU
MUTHOLIAH
ACHMAD SOLEH /
25 DSN. BULU
KHUSNUL KHULUQ

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 1 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN BULU
No. urut keluarga terbesar : 76

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOHAMMAD YAHYA /
26 DUSUN BULU
KHUSNUL KHOLIP
SUPENO /
27 RT 001 RW 001 DUSUN BULU
SUMIATI
MUHAMMAD ILYAS /
28 BULU
YENI PUSPOWARDANI
SITI ASIYAH /
29 DSN. BULU
SABRINA SALSABILA AZZAHRA
ADI ISMAIL /
30 BULU
MUSLIMIN
KASIAMAN /
31 BULU
SUKEMI
SUGENG /
32 BULU
RISKA SETYAWATI
ADITYA SETIAWAN /
33 DSN. BULU
DEWI HAJAR ILLYUN

34 AYU DIAH AFRIYANTI BULU

YASKURI /
35 DUSUN BULU
EKA RAHMAWATI
ARWAN AFANDI /
36 JALAN BULU GEDANGAN
DAVIN MANGGALA PUTRA
JASMANI /
37 JALAN BULU GEDANGAN
SUWARNI
AGUNG DWI ARIMDAWANGSA /
38 BULU
SITI NURHAYATI
KASANI /
39 BULU
RUBIATI
AHMAD SAIFUDIN /
40 BULU
CATUR ADY WIJAYANTI
AGUNG PRASETYO /
41 DSN. BULU
TYAS WAHYUNI
WAJIB /
42 DSN. BULU
SUNDARI
JUMAIN /
43 DSN. BULU
TARWIATI
MASHUDIN /
44 BULU
ASMAUL KHUSNA
SABIKIN /
45 BULU
KHUSNUL KHOTIMAH
ABDUL SALAM /
46 BULU
MUHAMMAD ROYYAN ABDUSSALAM
NAWAWI /
47 BULU
SUWAENAH

48 RUWIYAH DSN. BULU

WAHYUN /
49 BULU
MUSLIKAH
ANDRI MISWANTO /
50 RT 001 RW 001 DUSUN BULU
ARSHYLA NAURA ANDRIANA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 1 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN BULU
No. urut keluarga terbesar : 76

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SAAT /
51 RT 001 RW 001 DUSUN BULU
SRI RAHAYU
M. IKHSAN EFENDI /
52 RT 001 RW 001 DUSUN BULU
RATNA AT WIJAYANTI
NURUL TOLABUL AKBAR /
53 BULU
NURUL HIDAYAH

54 MISNI BULU

AKHMAD MUKMININ /
55 BULU
JAMILATIN
SAMSUL HUDA /
56 BULU
SITI FATIMAH
NUR WACHID /
57 DSN. BULU
SAMSUL ARIFIN
USMAN /
58 BULU
JUMIATI
SUTIKNO /
59 DSN. BULU
ROSIDAH
SITI NURUL HIDAYAH /
60 BULU
MUHAMAD RIDHO RAHMATULLOH
RESTI MAHARANY /
61 RT 001 RW 001 DUSUN BULU
AMANDA ALMA AMELIA
SAIFUDDIN /
62 BULU
MUJIATI
SUTRI /
63 BULU
LUKY ARIS SUHENDRA

64 SISWATI DSN. BULU

BUDI PRAYITNO /
65 BULU
SUMAIYAH
SUPARMAN /
66 DSN. BULU
JUMAIYAH
MISKUM /
67 DSN. BULU
M.IMAM GHOZALI
INDAH HERIYENI /
68 BULU
DEVAN FEBRI PRIO UTOMO
MUHAMMAD JUDDIN /
69 RT 001 RW 001 DUSUN BULU
SOFYAH AGHNIA ILMA
ARIVIANTO HIDAYAT /
70 DSN. BULU
SURYA TINING WIDIARTI
AR. ANANG /
71 DSN. BULU
MARIA ULFAH

72 SUHADAK DSN. BULU

YASIN / DSN BULU, DS. GEDANGAN KU


73
SITI MASRIFAH TOREJO
IMRON ROSIDI /
74 BULU
WIWIT RAHAYU
SUPADI /
75 DUSUN BULU
NISFILAILY

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 1 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN BULU
No. urut keluarga terbesar : 76

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AKHMAD FARKHAN /
76 BULU
NISA YULIANA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 001 DUSUN BULU

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 001 DUSUN BULU

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 83
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN BULU
No. urut keluarga terbesar : 83

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 HADI DUSUN KEDUNG SARI

2 MIAN BULU

3 RIKANA INDRAWATI BULU

4 SUMADI DUSUN KEDUNGSARI

WIRDA SALAMAH ULYA /


5 DSN. BULU
MUHAMMAD KEMAL WILDAN

6 SALIM BULU

MOHAMAD ABDIN MUNIF /


7 DUSUN BULU
DWI AMINATUL IFA
RIAN ADI SETYAWAN /
8 RT 002 RW 001 DUSUN BULU
ADRIAN AMZARI MULYO

9 ROMLAH BULU

MUSAWAMAH /
10 BULU
M. YUSUF
SUPARNO /
11 RT 002 RW 001 DUSUN BULU
SUHERNANI
SITI YULI PURWATI /
12 DSN. BULU
ELLINA ANGGUN HIDAYAH
ARIF HIDAYATULLOH /
13 BULU
MUSANAFAH

14 SRIPAH BULU

AKHMAT AFANDI /
15 DUSUN BULU
CICI AYU WULANDARI
KOJIN /
16 DSN. BULU
RINDY AYU RAHMATIKA
MUCHAMAD SISWANTO /
17 DUSUN BULU
SUNARTI
SUPARMAN /
18 BULU
ASMINAH
IMAM SUBANDI /
19 DSN. BULU
MULYATI
SUYADI /
20 BULU
UMI MASLIKHAH
SUMARLIYAH /
21 BULU
SULFA ALFIN SOFYAN
AHMAD ANSORI /
22 DSN. BULU
FATIMAH
KASERI /
23 BULU
KOLILAH
BUYADI /
24 BULU
TARMINI

25 CIPTO NURDIANSYAH BULU

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 2 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN BULU
No. urut keluarga terbesar : 83

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
WIRAWAN /
26 DUSUN BULU
SOLIKAH
KOLIYATIN /
27 DSN. BULU
MOHAMMAD KHOIRUL ULUM
FATKUR ROKHMAN /
28 RT 002 RW 001 DUSUN BULU
SYAHRIA UTAMI
TOIFAH /
29 BULU
MOHAMMAD YUSUF
DAMAN /
30 BULU
WAHYUDI
SAUMAR /
31 BULU
MUSAROPAH
M. SHOIB /
32 BULU
SITI MARYAM
KASIAMIN /
33 DSN. BULU
NUR LAILA ALAFIAH

34 MAYA SHINTARI RT 002 RW 001 DUSUN BULU

EFENDI /
35 DSN. BULU
NUR LAILI HIDAYATI
SUMAJID /
36 DUSUN BULU
SUTINAH
MARTUN /
37 BULU
MISKAN
ALI YA'KUP /
38 BULU
MUSANIK
SUMARDI /
39 BULU
LATIFAH
MOKHAMAD SHOIB /
40 BULU
LINDA SRI WILUJENG
SARKO /
41 BULU
ASMIATI
SUCIPTO /
42 BULU
KASIANI
SONNY KRISTIANTO /
43 DUSUN BULU
AZIZIAH
SUTIKNO /
44 DSN. BULU
WINARNI
SUGIONO /
45 DSN. BULU
KOMARIAH
SLAMET /
46 DSN. BULU
NUR KHASANAH
SUYANTO /
47 BULU
SUTINI
AKHMAD SYAIFUL ARIF /
48 DSN. BULU
DWI PUJI HARTANTI
KASIYOK /
49 BULU
HALIMAH
MOHAMMAD YASIN /
50 DUSUN BULU
TRI NUR DIANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 2 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN BULU
No. urut keluarga terbesar : 83

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SAGINO /
51 BULU
PATIMAH
NASIYAH /
52 BULU
SUMIAH
SUNAJI /
53 BULU
SRIANAH
PONIMAN /
54 DSN. BULU
TARMI
SUWASNO /
55 DSN. BULU
ENI PURWATI
NGATIJAN /
56 DSN. BULU
NGATIANI
IRAWATI /
57 BULU
KIARA AL FARAFHISHAH
HARI WIJAYANTO /
58 DUSUN BULU
SITI NAHAROH
KASIYANTO /
59 DSN. BULU
SUWARTI
AGUS PONIMIN /
60 JALAN DESA BULU
WINARTI
SILVI INDI NINGSIH /
61 DUSUN BULU
MUHAMMAD NOVAL AMIRUDDIN ALBAHIJ
SUKIRMAN /
62 BULU
KUNARIATI
WITO /
63 RT 002 RW 001 DUSUN BULU
SRI SUSIATI
LEO SUHIYANTO /
64 BULU
SRIATIN
SARINING /
65 BULU
SARUWAN
AGUS HERMANTO /
66 DUSUN BULU
SATUNI YUNIWATI
DANNY KRISTIAWAN /
67 DSN. BULU
SALIS KHOIRIYATI
DEVY WAHYU RAMDHANI /
68 RT 002 RW 001 DUSUN BULU
DENADA AZKIYA NABILA
WINARYO /
69 DSN. BULU
LILIK MUFIDAH
SANTOSO PRIBADI /
70 DSN. BULU
ENDRA SULISTYOWATI
SENEMAN /
71 BULU
KASUNAH

72 SONAH DSN. BULU

SATUMAN /
73 BULU
TUNASIH
HARI SUPONO /
74 DUSUN BULU
SITI NINGSIH
IGOR WIJI UTOMO /
75 DSN. BULU
KUSMIANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 2 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN BULU
No. urut keluarga terbesar : 83

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
TUNI /
76 DSN. BULU
MOH. KHOLIL
NUR FAIDAH /
77 RT 002 RW 001 DUSUN BULU
AHMAD RAIHAN FIRDAUS
BIBIN ANDRIYAN VARDIANTO /
78 DSN. BULU
SRI NURHAYANTI
NUR HIDAYATI /
79 BULU
DONY WAHYU PRASETYO
MULYADI /
80 DUSUN BULU
WIDIAWATI
WARLI /
81 BULU
WASIYAH
AS'ARI /
82 BULU
KOLIYANIK
KHOIRUL ANAM /
83 DUSUN BULU
ITA DIANA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 001 DUSUN BULU

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 001 DUSUN BULU

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 52
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN BULU
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AKHMAD FANANI /
1 BULU
ARIVIA DEANTI PUTRI
EKO CAHYONO /
2 BULU
NITA SYABANIAH
RIANI /
3 BULU
MULIANI SETYOWATI
SHIFAUL FATHONY /
4 BULU
SHIFAUN NAJIDT

5 SUSIANI DSN. BULU

JUMANI /
6 BULU
MUHAMMAD NUR ISROFIL MI'RAD
SITI NUR AFIFAH /
7 BULU
SYERILIA AZ ZAHWA AHMAD
SUPARMAN /
8 BULU
KHALIMAH
MAT TOBI'IN /
9 BULU
ALIMAH
WAHYUDI AHMAD /
10 RT 003 RW 001 DUSUN BULU
SITI AMINAH
MUHAMMAD MASDUQI /
11 BULU
UMIYATI
TIWINI /
12 BULU
ABDUL GHOFUR
JUWARI /
13 BULU
SULIYAH
MUSTAIN /
14 BULU
SUKAMTI
ABDUL KHAMID /
15 BULU
SITI MAISAROH
SUWARNO /
16 BULU
SITI NUR FADILAH

17 MAYA PERMATASARI BULU

MOHAMAD ARIF /
18 BULU
SUMAROH

19 SADUKAH DSN. BULU

20 ELSA WULANDARI RT 003 RW 001 DUSUN BULU

21 MUSTAKIM BULU

NANANG ISMAIL RAIS /


22 BULU
ROHMATUL ILMI
MISNAH /
23 BULU
CINDY AGUSTIN

24 JUMILAH DUSUN BULU

NASUKAN /
25 BULU
DWI PURWANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 3 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN BULU
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUTRISNO /
26 BULU
TRI NOVITASARI
ELOK SUGENG PRIBADI /
27 RT 003 RW 001 DUSUN BULU
KIKI NOVITA ANDRIANA
SUNARI /
28 RT 003 RW 001 DUSUN BULU
SULISTYOWATI
SLAMET WARGIANTO /
29 RT 003 RW 001 DUSUN BULU
SUMIATI
BAMBANG SULISWANTO /
30 DUSUN BULU
INA NUR AVIVA
BION ANGGI ARDIANSYAH /
31 RT 003 RW 001 DUSUN BULU
JAHROTUL UMMA
MISLAN /
32 RT 003 RW 001 DUSUN BULU
LAMIATI
SATEMAN /
33 DSN. BULU
SULIKAH
RUMADI /
34 BULU
WINARSIH

35 TARWIYAH BULU

AHMAD SAHID /
36 BULU
ARIK ISFIYANTI

37 JUMAIYAH BULU

MOH. SHOLEH /
38 BULU
SITI ASIYAH
SUYONO /
39 BULU
MAKHNUNAH
ACHMAD TAIN /
40 BULU
SITI AISAH
MOH. IRFANDI ASSADZALI /
41 BULU
NURUL MASLUKHAH
PRAYITNO /
42 DSN BULU
ANIK
TRIO WAHYUDI MATOVANI /
43 BULU
KARMILUT JAYANAH

44 EDY KURNIAWAN BULU

BAMBANG TRIKARYADI /
45 BULU
SIHMUGI WALUYANI
HERMAN SUSILO /
46 RT 003 RW 001 DUSUN BULU
SUWARNI

47 SRIANAH DSN. BULU

WAHYU NINGSIH /
48 BULU
BOY DICKY RONALDO
RAMANDA PRADIKA /
49 BULU
ERIKA WAHYU .S
RUSIATI /
50 BULU
SELVIANA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 3 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 003 RW 001 DUSUN BULU
No. urut keluarga terbesar : 52

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SYAIFUL AMINUDIN /
51 DUSUN BULU
DEVIE IRENEWATIE
JAMA'ARI /
52 BULU
DEWI ALFIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 001 DUSUN BULU

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 002 DUSUN KEDUNGSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 47
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN KEDUNGSARI
No. urut keluarga terbesar : 47

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AGUS MULYONO KEDUNGSARI

RONI GUNAWAN /
2 DUSUN KEDUNGSARI
REGGI MAGDALIA
SAMSUL ARIP /
3 DUSUN KEDUNG SARI
SAROPAH
BUDIMAN ARYBOWO /
4 DUSUN KEDUNGSARI
EVA PALUPI
MAKHFUD WAHYUDI /
5 DUSUN KEDUNG SARI
MUHIBATUZ ZUBAIDAH
ZAENAL ALI AFIFUDDIN / RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
6
ZAIRA RAHMA PUTRI GSARI
IKA YULIASIH / RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
7
FITRI DEWI AGUSTIN GSARI
MOHAMMAD KHOIRUM / RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
8
SITI ZAHRAH GSARI
KHOSI'IN / RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
9
SRI PERTIWI NINGTYAS GSARI
ULUL FADHELI /
10 JL. MAYJEN H. SOEMADI
MIFTACHUL JANAH
ROKAYAH / RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
11
ROHMAD RUDI HIDAYAT GSARI
FAUZI /
12 DUSUN KEDUNGSARI
MARLINDA PURMANI
RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
13 IRMAWATI
GSARI
SUMINI /
14 DUSUN KEDUNGSARI
ALI GHOZALI
ARIES YUDHA PERMADI /
15 DUSUN KEDUNGSARI
TITUK LINAWATI
SASMINTO /
16 DUSUN KEDUNGSARI
NURSIATI
ACHMAD NURHADI /
17 JALAN MAYJEN H. SOEMADJI
NURSIATI
SUKANDAR /
18 JALAN MAYJEN H. SOEMADJI
ISAROFAH
RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
19 RATNA DIANTHA RADIX PATRIA
GSARI
EKO SUPRIYANTO /
20 DUSUN KEDUNGSARI
SUPARNI
MUHAMMAD SAIFUZI /
21 KEDUNG SARI
LULUK WARDIANA
TAYIB /
22 DUSUN KEDUNG SARI
SUMILAH
SOLIKAH /
23 KEDUNG SARI
BAGUS NOVIANTORO

24 NUR MU'AMALA SARI KEDUNGSARI

MUJI SLAMET / RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN


25
ELFIA GSARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 4 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 002 DUSUN KEDUNGSARI
No. urut keluarga terbesar : 47

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DSN KEDUNGSARI RT 01/02 G
26 NUR AJIZAH ARIF
EDANGAN KUTOREJO
ROKHIM /
27 KEDUNG SARI
HARIANTINI
RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
28 SULIKAH
GSARI
RIAMAN /
29 KEDUNG SARI
MASNUNAH
MOKHAMAT GOFIR /
30 KEDUNGSARI
DEWI ASMAH
ANGGA KARTIKA PUTRA /
31 KEDUNGSARI
NUNI AMELIA

32 KALIMAH DUSUN KEDUNG SARI

SUWONO /
33 DUSUN KEDUNG SARI
NUR HAYATI
MUKHAMAD ZAKARIYAH / RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
34
MASWIYAH BRANASARI GSARI
SUYITNO /
35 DSN. KEDUNGSARI
NANIK SUGIARTI
ACHMAD SOLEH /
36 KEDUNG SARI
ABDULLAH YUSUF
RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
37 ARVIN DWI OVIYANTO
GSARI
RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
38 TITA MUTASNIYAH
GSARI
AKHIYAT AFANDI / RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
39
SUMIATI GSARI
SUPRAPTO / RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
40
SULIASTRI GSARI
BAMBANG DWIJO PURWANTO / RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
41
SITI KHOTIJAH GSARI
MOCHAMAD CHOIRUL HUDAH / RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
42
MERZY RUANDHA GSARI
SUPARDI / RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
43
SURIATI GSARI
ATIM /
44 DSN. KEDUNGSARI
MOH. ICHWAN

45 BASERI KEDUNG SARI

HARIWATI /
46 KEDUNG SARI
RISKA DWI AYUNINGWULAN
SULIADI / RT 001 RW 002 DUSUN KEDUN
47
UMI KULSUM GSARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 002 DUSUN KEDUNGSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 002 DUSUN KEDUNGSARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 37
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 002 DUSUN KEDUNGSARI
No. urut keluarga terbesar : 37

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 JENIA WAHYU FIRDANTI SOEMADI

2 PUTUT TRI HANDOKO KEDUNG SARI

M. SAIFUL FUAD / RT 002 RW 002 DUSUN KEDUN


3
RODIYAH GSARI
ABD. ROZAK ISHARI / RT 002 RW 002 DUSUN KEDUN
4
RIHARTI AMALIA GSARI
ANDRA RADITYA HAKIM /
5 KEDUNGSARI
DAVID VERDIANTO
RIPAI /
6 KEDUNG SARI
SANTIANI
HARSINI /
7 DUSUN KEDUNGSARI
AANG KUNAIFI
RT 002 RW 002 DUSUN KEDUN
8 SAFA'ATIN
GSARI
ZAINAL ARIFIN / RT 002 RW 002 DUSUN KEDUN
9
ARIATUN GSARI
IRSADIL AMIN /
10 KEDUNG SARI
DWI MASTUTIK
YANTI KURNIAWATI / RT 002 RW 002 DUSUN KEDUN
11
MUHAMMAD EVAN PUTRA PRATAMA GSARI
ROI MACHFUDI /
12 DSN. KEDUNGSARI
INDRA GILANG PAMIKIR
MOCHAMAD RIDUWAN /
13 KEDUNGSARI
YUYUT ANDIKA SARI
WITONO /
14 DUSUN KEDUNGSARI
TI'AH ISYANI
RUDI HARTOYO /
15 DSN. KEDUNGSARI
NUR LAILI VIVIA NINGRUM

16 SITI RODIYAH DSN. KEDUNGSARI

MACHFUD /
17 DSN. KEDUNG SARI
MAKRIFAH
MOKHAMAD YUNUS /
18 DSN. KEDUNG SARI
YULI ROHMAWATI
MARDIYAH /
19 DUSUN KEDUNG SARI
SANTOSO
MARDIYANTO /
20 DUSUN KEDUNG SARI
ANDY DIANDRA KUSUMA PUTRA
M. IKHWAN SYARIFUDIN /
21 KEDUNGSARI
RENI SUSANTI
IWAN SISWANTO /
22 KEDUNGSARI
KANTI RAHAYU
FAULUS EDY PURWANTO /
23 DSN. KEDUNG SARI
EFI WIDIAWATI
MAHCHUDIN /
24 KEDUNGSARI
CUCUK HANDAYANI
SUDARMAJI /
25 DUSUN KEDUNG SARI
NASIPAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 5 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 002 DUSUN KEDUNGSARI
No. urut keluarga terbesar : 37

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 SUKI DUSUN KEDUNG SARI

SUPRIATIN / RT 002 RW 002 DUSUN KEDUN


27
MUKHAMMAD IMAM HANAFI GSARI
MOH. MUCHID /
28 KEDUNGSARI
LILIK LESTARI
SUTOMO /
29 DUSUN KEDUNG SARI
SATUNI
TRIS GIANTORO /
30 DUSUN KEDUNGSARI
SUGIATI
KABUL /
31 SOEMADI
SUWARNI
KASAN /
32 JALAN SOEMADI
INDRA PUSPITASARI
MATROJIN /
33 DSN. KEDUNGSARI
NOVITA ANGGRAINI
QOMARI /
34 KEDUNGSARI
DWI EKA ISTIQOMAH
SUNANDAR /
35 KEDUNG SARI
TUTIK INDRASWARI
DYAH MEGA NURLITA /
36 DSN. KEDUNG SARI
FERDIAN ADI KUSUMARIANTO
MUJIYOSO /
37 08563239201
AGUS SETYOWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 002 DUSUN KEDUNGSARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 003 DUSUN KEDUNG MULYO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 63
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN KEDUNG MULYO
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ANANDA ALFATHUNISSA AZZAHRA KEDUNGMULYO

GUNAWAN /
2 KEDUNGMULYO
YAYUK EKNAWATI

3 SUTIAMAH KEDUNGMULYO

4 TIANAH DUSUN KEDUNGMULYO

MOH. IMAM MAKSUM / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN


5
LINDA SINTA PRAMESWARI G MULYO
SUPENI / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
6
ARI DADANG KURNIAWAN G MULYO
AGUNG PRIANTO / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
7
IKA KARTIKNINGDIYAH G MULYO
ANDIK SUGIANTO /
8 DUSUN KEDUNGMULYO
DIAN INDRAWATI
EDI SAFA'AT / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
9
EVI NUR FITRIA G MULYO
SAMPURNO /
10 KEDUNGMULYO
NENENG RAHAYU
ERNA MAYASOFA ROHANA / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
11
MOHAMAD WAHYU BAGUS FREDIANSHA G MULYO
RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
12 IMAM SUBARI.
G MULYO
ANDRIAWAN SUSANTO / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
13
WENDI PRATAMA PUTRA G MULYO
DAIB WIJAYA / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
14
KASIATUN G MULYO
RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
15 MINAH
G MULYO
RAHMAD HIDAYAT / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
16
LINDA INTAN PERMATASARI G MULYO
RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
17 DHODHIK PRASETYO SUGIARTO
G MULYO
ARI ARIFIN /
18 DSN. KEDUNGMULYO
LINDA AGUSTINA
MUNTIAH / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
19
AKHMAD JAINURI G MULYO
BOWO HASTA PRAJIANTO /
20 KEDUNGMULYO
SUYANTI
TUWARI /
21 KEDUNGMULYO
SITI MASRIFAH
MAYA DWI INDRAWATI /
22 KEDUNGMULYO
RUHI DARMAYANTI PUTRI
SUBIYANTO /
23 KEDUNGMULYO
LISSISWATI
BUAMIN / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
24
WIWIK SUNARSIH G MULYO
MUJI'IN /
25 DSN. KEDUNG MULYO
SITI MACHMUDAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 6 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN KEDUNG MULYO
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AKHMAD SOIM / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
26
WIWIN ANDRIANAH G MULYO
ISMAIL /
27 KEDUNGMULYO
SUMARMI
RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
28 HERMAWATI
G MULYO
MAKIMIN /
29 KEDUNGMULYO
SUTAMAH
MANSUR /
30 KEDUNGMULYO
NUR SIYATI
NUR SULAIMAN / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
31
KINANTHI DWI RENANINGTYAS G MULYO
ARIEF SUBAGYO /
32 KEDUNGMULYO
SELAMAT YAHYA AL QORNY
GEGY INDRA GUSTONI /
33 KEDUNGMULYO
WIWI WIDIASTUTI
SAI'IN /
34 KEDUNGMULYO
TITIN HERLINA

35 SIAH KEDUNGMULYO

AKHMAD KHOIRUDIN /
36 KEDUNGMULYO
FITRIA CITRA PAMUNGKAS
ROCHMAT SIGIT SETIYANTO / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
37
TRI WULAN SUSILOWATI G MULYO
SUNOTO /
38 KEDUNGMULYO
DEVITA VALLENIA PUTRI

39 BUAMIN.B KEDUNGMULYO

MOHAMAD HADI /
40 DUSUN KEDUNGMULYO
DARNING DUWIK HARTATIK
AHMAD IKHWAN /
41 DUSUN KEDUNG MULYO
WASRI MULIYATI
MARDIYAH /
42 DUSUN KEDUNGMULYO
ANISA BUDIARTI
ADITYA SUNDAWA / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
43
RATIH PRATIWI G MULYO
SUBANDI /
44 KEDUNGMULYO
SULAISAH
MISKAN /
45 JLN. MAYJEN H.SOEMADI
SULISTYANINGSIH
SARWAN /
46 DSN. KEDUNGMULYO
NASIKAH
BEJO /
47 KEDUNGMULYO
SAMIYAH
KHUSNUL IMAM /
48 DUSUN KEDUNGMULYO
FINA INDAH WILUJENG
SITI SAMAIYAH /
49 DSN. KEDUNG MULYO
ANNISA RAHMAWATI
IRAWAN /
50 KEDUNGMULYO
NURUL AIDA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 6 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 003 DUSUN KEDUNG MULYO
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
TIYOKO /
51 KEDUNGMULYO
SRI WULANDARI
BUDIONO /
52 DUSUN KEDUNGMULYO
LILIK DWI JAYANTI
KHOIRUL /
53 KEDUNGMULYO
INDRA KRISNAWATI
GEMBONG DIRGANTORO / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN
54
SAROPAH G MULYO
SARIMAN /
55 DUSUN KEDUNGMULYO
ANI
WIYONO /
56 KEDUNGMULYO
ONI PRAYOGA YULANDA SAPUTRA
HAKSAP KUSWANTI /
57 KEDUNG MULYO
MUHAMMAD RAFLI SURYA SAPUTRA
KUSNADI /
58 KEDUNGMULYO
SUPARNI
SATUWI /
59 KEDUNGMULYO
FIKI PRIHAYAT SIGIT RAHAYU
BRILIAN DIANTHA RADIX AKASSA /
60 KEDUNGMULYO
DWI ERNA FITRIANINGSIH
ARDI NUR SEPTYONO /
61 KEDUNG MULYO
SRI DIYANTI

62 MARIK DSN. KEDUNGMULYO

SUTONO / RT 001 RW 003 DUSUN KEDUN


63
KHOIRUN NIKMAH G MULYO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 003 DUSUN KEDUNG MULYO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 003 DUSUN KEDUNG MULYO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 60
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN KEDUNG MULYO
No. urut keluarga terbesar : 60

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
HANDALIM /
1 KEDUNG SARI
DWI UTAMI

2 HENDRA TRI WIJAYA DUSUN KEDUNGSARI

MUJIONO /
3 DSN. KEDUNGSARI
KHAROMAH

4 SUBINI DSN.KEDUNGMULYO

SUYATNO /
5 DUSUN KEDUNG MULYO
JUWANIK
ADI SETYO BUDI /
6 DUSUN KEDUNGMULYO
LILIK HANDAYANI
ASTAMAH /
7 DSN. KEDUNG MULYO
IRNAWATI CAHYANINGSIH
ABD.WAKID / RT 002 RW 003 DUSUN KEDUN
8
SOLIMAH G MULYO
MUJIADI /
9 KEDUNGMULYO
PUJI HANDAYANI
CHOIRUL ANAM /
10 DSN. KEDUNGMULYO
NUR ASIYAH
HARTONO / RT 002 RW 003 DUSUN KEDUN
11
SUPARMI G MULYO
TRIO HAS FEBRIANTO / RT 002 RW 003 DUSUN KEDUN
12
SARNIASIH G MULYO
SANTOSO / RT 002 RW 003 DUSUN KEDUN
13
IKA WIDIYAWATI G MULYO

14 SUSIYAH KEDUNG MULYO

AKHMAD ZEN ARIFIN /


15 DSN. KEDUNG MULYO
FEFIRA IKA ANDRIANI
ROFII / RT 002 RW 003 DUSUN KEDUN
16
RUKYAN M. AHMAD G MULYO
RUBADI BUDIONO /
17 DSN. KEDUNGMULYO
SITI NURHAYATI
RT 002 RW 003 DUSUN KEDUN
18 JUMAATIN
G MULYO
PENDIK PURNOMO / RT 002 RW 003 DUSUN KEDUN
19
YAYUK PRIHATIN G MULYO
SITI MA'RIFAH /
20 KEDUNGMULYO
MEISYA PRAMUDITA
HADI HERMAWAN /
21 KEDUNGMULYO
ADEERMA NOVITASARI
SUPIYAN /
22 KEDUNG MULYO
MARNI SULISTYANI
SAIFUL ARIFIN / RT 002 RW 003 DUSUN KEDUN
23
ELIS ERMININGSIH G MULYO
SUTARMAN /
24 DSN. KEDUNGMULYO
SULASIH
SITI SUNDARI /
25 DUSUN KEDUNGMULYO
SUMANTRI YUDHA SETIAWAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 7 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN KEDUNG MULYO
No. urut keluarga terbesar : 60

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
EFI CAHYANTI / RT 002 RW 003 DUSUN KEDUN
26
NADIA FREDELINA G MULYO
ARNAILIS /
27 KEDUNGMULYO
JEPRI TOMAR
TOMI ARNAS /
28 KEDUNGMULYO
MA'RIFATUL ULUMIYAH
MISERI /
29 KEDUNG MULYO
ALIYAH
MOCHAMMAD KIROM /
30 DSN KEDUNGMULYO
RATEH DWI WILUJENG
SUMARTO /
31 DSN.KEDUNGMULYO
RUFIAH
AKHMAD SUPANDI / RT 002 RW 003 DUSUN KEDUN
32
NURUL KHABIBAH G MULYO
DADANG EKA SURIANTO /
33 DSN.KEDUNGMULYO
WIWIK SUMIATI
AGUNG INDRA WIGUNA /
34 KEDUNGMULYO
NOVITA ANGGUNSARI
ERLY SUYANTO /
35 KEDUNGMULYO
EKA ROCHMATIN ROCHANA
UMI MAESAROH /
36 KEDUNGMULYO
ACHMAT KHOIRUL ANWAR

37 ISTIASTININGSIH DSN.KEDUNGMULYO

AGUS AFANDI /
38 KEDUNGMULYO
SRI SUSILOWATI
SUGENG /
39 KEDUNG MULYO
SRI LESTARI
TEGO /
40 KEDUNGMULYO
JASMANI
JAROT CAHYONO /
41 DSN. KEDUNGMULYO
DWI ARININGRUM
ABDUL FATAH /
42 DUSUN KEDUNGMULYO
WINARTI

43 AGUS HENDRA SANJAYA DUSUN KEDUNGMULYO

44 ITA DSN. KEDUNGMULYO

45 SENAIB KD. MULYO

SUMARTO /
46 KEDUNGMULYO
ENI ANDRIATI
KASIYANI /
47 DUSUN KEDUNGMULYO
SUBEKTI

48 ULIPAH DUSUN KEDUNGMULYO

KASIYAMAN /
49 KEDUNGMULYO
YUNITA FATMA SARI
ANDI TEJO ISWAYUDI /
50 KEDUNGMULYO
RIRIN HERLY CORLINA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 7 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 003 DUSUN KEDUNG MULYO
No. urut keluarga terbesar : 60

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 MUJIATI KEDUNGMULYO

DEMI MARDHANI /
52 DUSUN KEDUNGMULYO
ANDRI PUJIASTUTIK
ERIK KUSWOYO /
53 KEDUNGMULYO
NINA SETYO RAHAYU
SITI NGAISAH /
54 KEDUNGMULYO
ARIF SETYO PAMUNGKAS
MUJIONO /
55 KEDUNGMULYO
KUMAYATI

56 SUMIRAH DSN. KEDUNGMULYO

EKO SUPRIYADI /
57 KEDUNG MULYO
SUYATMINI

58 PUJI KHESWOYO KEDUNGMULYO

ABDUL JALIL /
59 KEDUNG MULYO
MUDIARTIK
MISDI / RT 002 RW 003 DUSUN KEDUN
60
NUR AZIZAH G MULYO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 003 DUSUN KEDUNG MULYO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 004 DUSUN BELAHAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 56
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN BELAHAN
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 FELICIA YASMIN AURELLIA JLN KUTOREJO

KABIB UMAR /
2 DUSUN BELAHAN
KHAJAR ALIYUN

3 SULAIMAH BELAHAN

YULIONO YOHAN ISMONO KHOLIYADI /


4 DSN. BELAHAN
SUHARTI
AKHMAD KHOIR / RT 001 RW 004 DUSUN BELAH
5
ISWANAH AN

6 SITI DAMAIYAH DUSUN BELAHAN

AKHMAD SIADIK /
7 JL. MAYJEN H. SOEMADI
ISTIADATUL MUFIDAH
MOHAMAD ALI MUNIR /
8 BELAHAN
RUMANI
SULIONO /
9 BELAHAN
SUMIATI
SUMADI /
10 BELAHAN
ETIK PUSPITAH RIA
ALI MUSTOFA /
11 DSN. BELAHAN
ZIDAH IZZATUL ALINIYAH
RIANTO /
12 DUSUN BELAHAN
SUSIANY
MUKHTAROM /
13 DUSUN BELAHAN
SULISTIOWATI
ARI SUPRIANTO /
14 DUSUN BELAHAN
SITI MA'ANAH
HERMANTO /
15 DUSUN BELAHAN
SITI MAROTIN

16 JULAIKAH DUSUN BELAHAN

KASTARI /
17 BELAHAN
UMIYATI
KUSNANTO /
18 DUSUN BELAHAN
AGUSTIN SRI MARYATI
IMAM SYAFII /
19 DSN. BELAHAN
NUR WIDATI
AMIRUL ROYYANI /
20 BELAHAN
NOVY HERMAWATI AISYAH
SUHARNOWO /
21 BELAHAN
MIANI
SATUBI /
22 DSN. BELAHAN
SITI MAS ' UDAH
DIDIK SUPRIYANTO /
23 DSN. BELAHAN
FATONATUN MAISAROH
KARTONO /
24 BELAHAN
LILIS SETYOWATI
MISNAH /
25 BELAHAN
AKHMAD SAIFUL

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 8 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN BELAHAN
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUGIANTO /
26 BELAHAN
MELYSARI SANJAYA
MOEHAMMAD ASKIN /
27 DSN. BELAHAN
MUSENI
MUSLIKAH /
28 DSN. BELAHAN
SUROSO

29 SAMI DSN. BELAHAN

YOYOK /
30 DSN. BELAHAN
OLIFIA NATANIA
KHOIRUL AMIN /
31 BELAHAN
SITI JUWARIYAH

32 ARUKAT DSN. BELAHAN

KHOLIFAH /
33 BELAHAN
DIAJENG RESTI APRILIA
IMAM MAHFUD / RT 001 RW 004 DUSUN BELAH
34
ANITA MIFTAHUL ULUM AN
KUKUH ADI WIBOWO /
35 BELAHAN
NUR KHOLILAH
MUKHAMAD SYAIFUDIN /
36 BELAHAN
NURLAILI WAKHIDAH
SYAIFUL ANAM /
37 BELAHAN
ALFIAH
LIS MARDIYANI /
38 BELAHAN
SANDI PRASTIYA
HERU SUSANTO /
39 BELAHAN
KIRANA CANDRA SUMINAR
RT 001 RW 004 DUSUN BELAH
40 MARIANA ISTIKOMAH
AN
BAMBANG MULYOADI /
41 BELAHAN
FIRMANINGSIH WINAYUN
IRAWANTO /
42 BELAHAN
HERLINA
SURIP TANOYO /
43 BELAHAN
SUTAMI
MISTAM /
44 BELAHAN
SAIPAH
ISTIDRAT /
45 BELAHAN
LUKI TANTI UDIANI
MUTMAINAH /
46 BELAHAN
AHMAT BASORI

47 TEMU BELAHAN

M. JAUHARI SUDIBYO /
48 GEDANGAN
YANI ASMARANI
SUKADJI /
49 DSN. BELAHAN
KATMINAH
AKH. RIFAI /
50 DSN. BELAHAN
SURTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 8 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 004 DUSUN BELAHAN
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 MOKHAMAD SODIK DSN. BELAHAN

52 KARTIJAN BELAHAN

NUR WAHID /
53 DUSUN BELAHAN
KHOIRUNNIKMATIN
TIAMAN /
54 BELAHAN
SATUKAH
ATIF MASRURIN /
55 DUSUN BELAHAN
ISWATI
RT 001 RW 004 DUSUN BELAH
56 HARI
AN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 004 DUSUN BELAHAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 004 DUSUN BELAHAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 54
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN BELAHAN
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABDUL ROSYID /
1 DSN. BELAHAN
HALIMAH
LAILY KHUSNIYAH /
2 BELAHAN
SYAMSUL ARIF

3 MUCHAMAD ROMDHONY BELAHAN

4 SATUMAN BELAHAN

SUJITO /
5 DSN. KEDUNGMULYO
HERLINA BONGGA SANGER
SITI USWATUN HASANAH /
6 BELAHAN
NURUL KURNIA SARI
ZAINAL SYARONI /
7 BELAHAN
DWI ANI SULISTYO NINGSIH
ANANG FATONI /
8 DSN. BELAHAN
ANIK PURWATI
SOLIKAN /
9 DSN. BELAHAN
HARTUTIK
RIYANTO /
10 DUSUN BELAHAN
RIZA YUNIAR NURFADILLAH
SIJANI /
11 BELAHAN
WAHYUDI CAHYONO
BAMBANG SETYO BUDIARTO /
12 DSN. BELAHAN
DWI HENI AGUSTINA
SUYITNO /
13 BELAHAN
SITI KHOTIJAH
SUPONO /
14 DSN. BELAHAN
SONAH
BUDI SLAMET /
15 DSN. BELAHAN
EKA NUR WAHYUNI
WEDDY HENDRAWAN /
16 BELAHAN
MERY INDRAWATI
AGUS SUSANTO /
17 BELAHAN
DEVI DWI JAYANTI APRILLIA SUYONO
SUGENG SANTOSO /
18 BELAHAN
ROPIAH

19 SUNARTI BELAHAN

IMAN WAHYUDI / RT 002 RW 004 DUSUN BELAH


20
ROHANIYATUL UTAMI AN
GUNADI /
21 DSN. BELAHAN
NGATINAH
KHOIRUL ANAM /
22 DSN. BELAHAN
KAYATI

23 LINAWATI BELAHAN

SUMARDI /
24 DSN. BELAHAN
IS URIFAH
AHMAD ISRORI /
25 BELAHAN
ENDANG SUSILOWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 9 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN BELAHAN
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ADI SULAIMAN SLAMET /
26 BELAHAN
SITI KHOTIJAH
AKHMAD AFANDI /
27 DSN. BELAHAN
SITI NUR JANAH
BUNASIR /
28 BELAHAN
AKHMAD TAUFIK
AMALI /
29 BELAHAN
JUMATIN
ABDUL KHOLIK /
30 BELAHAN
SURATIN
PONIDI /
31 DSN. BELAHAN
JUMANI
SUTEJO /
32 JALAN DUSUN BELAHAN
SITI ULFAH
ABDUL KARIM /
33 DUSUN BELAHAN
HARTATIK

34 SARWAT BELAHAN

SUPARMAN /
35 BELAHAN
YAYUK MARIANA
HADI SUYONO /
36 BELAHAN
SUMARTI
SUWANDIK /
37 BELAHAN
SUNARTI

38 SUWARNI DSN. BELAHAN

RIADI /
39 DSN. BELAHAN
AMINAH
SUPRAT /
40 DSN. BELAHAN
DEWI MASITOH
WARSONO /
41 BELAHAN
KUSROTUN
MUHAMMAD SOLEH /
42 BELAHAN
SUMILAH

43 REBO BELAHAN

NGATEMAN /
44 DSN. BELAHAN
SITI ISKANAH
MATKUT /
45 DSN. BELAHAN
KARMU WIDIASTUTI
LEGIMIN /
46 BELAHAN
KAMSIATUN

47 GIRIN BELAHAN

SUMINTO /
48 BELAHAN
NGATINI
SLAMET MOHAMAD SHOLEH /
49 DSN. BELAHAN
NOVA RISANTI
SANADI /
50 DSN. BELAHAN
SAMPE

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 9 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 004 DUSUN BELAHAN
No. urut keluarga terbesar : 54

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
HADI SANTOSO /
51 DUSUN BELAHAN
YULI RAHMAWATI
SUPRAT WIDODO / RT 002 RW 004 DUSUN BELAH
52
WINDU SETYARINI AN
MOKHAMMAD FAUJI HARAHAP /
53 DSN. BELAHAN
TRI NUR ILMI
SUPARMAN /
54 DSN. BELAHAN
SITI ROHMATIN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 004 DUSUN BELAHAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 004 DUSUN BELAHAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 49
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 003 RW 004 DUSUN BELAHAN
No. urut keluarga terbesar : 49

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
WARIYANTO /
1 BELAHAN
ARINDANA PUSPA
PA'I /
2 BELAHAN
SITI MUSAMAH
MOHAMAD SANDIK BUDIANTO /
3 BELAHAN
ANIS NURUL LAILI FADILAH
MOH. JAELANI /
4 BELAHAN
MARIAM
AHMAD LUQMAN HAKIM /
5 BELAHAN
EMA ARIYANTI
ARI MUSTHOFA /
6 BELAHAN
MUNIK SUNARTI

7 AKHMAD CHOIRUL DSN. BELAHAN

8 ISMAIL DSN. BELAHAN

MUCHAMAD YATIM SYAMSUDIAN /


9 DSN. BELAHAN
NINIEK ULFA ISMAIL

10 SANIK BELAHAN

11 SATUWI DUSUN BELAHAN

SETYO PRAMUDI /
12 BELAHAN
RATIH WIRATMANI
MUHAMMAD SHOLEH /
13 DSN. BELAHAN
SRI WAHYUNI
AGUS SUDARNOKO /
14 BELAHAN
SITI KHOIRIYAH

15 SITI ROKEMAH DUSUN BELAHAN

MUHAMAD YAHYA /
16 BELAHAN
NURUL JANATIN
SUPRAT /
17 DSN. BELAHAN
ALI FAUZI

18 NITA YUNI SETYANINGSIH DSN. BELAHAN

JUMADI /
19 DSN. BELAHAN
KARLIN
MUNIF / RT 003 RW 004 DUSUN BELAH
20
AFIFA FADEKLIYA AN
GIRAN / RT 003 RW 004 DUSUN BELAH
21
FIRA NURUL SIFA'IYAH AN
SLAMET /
22 BELAHAN
SITI MUJAMAH
NGADIONO /
23 DSN. BELAHAN
SURURIN
LUKMAN /
24 BELAHAN
SITI KHASANAH
ACHMAD ADHIM /
25 DUSUN BELAHAN
IKA INDAH SUGIARTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 0 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 003 RW 004 DUSUN BELAHAN
No. urut keluarga terbesar : 49

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ALIMIN /
26 JLN JENDRAL SOEMADI
UMI KULSUM
UNTUNG /
27 JLN JENDRAL SOEMADI
MUSHOBIKHA
PURWANTO /
28 BELAHAN
SITI KHOIRIYAH
SUTIKNO /
29 DSN. BELAHAN
ESTI WAHYUNINGSIH
DWI SETYORINI /
30 DUSUN BELAHAN
MOHAMAD ABDILLAH NAJABIH
SUWARTO /
31 BELAHAN
SRIATI

32 BUDI YUDHOYONO DSN. BELAHAN

SOLIKAN /
33 BELAHAN
LULUS ASIH PROBOWATI
SUPADJI SAHAR /
34 DSN. BELAHAN
SUDARMI
KUSNANTO /
35 DSN. BELAHAN
TRIANA SETYOWATI
LEGIMO /
36 BELAHAN
JUWARIYAH

37 SENIPAH BELAHAN

SATUBI /
38 BELAHAN
KHUSNUL KHOTIMAH
IMRON KOMARUDIN /
39 BELAHAN
SRI KARYA NINGSIH
HERIYANTO /
40 DUSUN BELAHAN
LILIS INDRAWATI
YULI WIDYANTON /
41 DSN. BELAHAN
YESI ISTININGRUM
SRI WIDAWATI /
42 BELAHAN
ANNISA AZKA AL FANI
ARIFIN /
43 DSN. BELAHAN
SULIASIH
HERI SUNANDAR /
44 DUSUN BELAHAN
ERNI SETYOWATI
IMAM SAFII / RT 003 RW 004 DUSUN BELAH
45
SINTA WULANDARI AN
NUR KHOMARIYAH /
46 BELAHAN
KYANOE LUCKY WIJJAYA
ABDUL SAHID /
47 BELAHAN
YELI ANA RESTU NINGTIYAS
MININ /
48 BELAHAN
SUMIATI
WARDI /
49 BELAHAN
MISTIAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 004 DUSUN BELAHAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 004 DUSUN BELAHAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 67
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 004 RW 004 DUSUN BELAHAN
No. urut keluarga terbesar : 67

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
PAIMO /
1 BELAHAN
SUEMI
RUDI SUSANTO /
2 BELAHAN
SITI FARIDA
YUDHA IRAWAN /
3 DUSUN BELAHAN
SUSILOWATI
SUWANDIK / RT 004 RW 004 DUSUN BELAH
4
HERMI KUSNIFAH AN
RT 004 RW 004 DUSUN BELAH
5 MISTI'AH
AN
SUGIANDIK /
6 JALAN MAIJEN H SOEMADI
SULAMI
KASDRI /
7 DSN. BELAHAN
SITI RUKAYAH
SUPRIYANTO /
8 BELAHAN
AQILA NATHAN RADITYA
BUARI /
9 BELAHAN
SITI AISYAH
CHANDRA PUJIANTONO /
10 BELAHAN
PUTRI DEWI
ABDUL MAJID /
11 BELAHAN
JUMAINAH
MAHFUT /
12 BELAHAN
PARMIASIH
SUYANTO / RT 004 RW 004 DUSUN BELAH
13
SITI MAR'AH AN
AHMAD ROMDHANI /
14 BELAHAN
MARIYA ULFA
KARDI /
15 BELAHAN
SATUNI
SUNALI /
16 BELAHAN
SITI ROHMAH
SUKARI /
17 DSN. BELAHAN
ROHMATUN

18 AKSANI TAKWIM BELAHAN

SUPATMI /
19 BELAHAN
ARIF SAIFUDIN
RT 004 RW 004 DUSUN BELAH
20 TITIK WIDAYATI
AN
SOBIRIN /
21 DSN. BELAHAN
SITI ROSITAH
AKHMAD IRFAN /
22 BELAHAN
SITI RUBIAH
PAINAH /
23 BELAHAN
ELSA ANDICA
SUJARWOKO /
24 DUSUN BELAHAN
MARIA JUWITA
SATUPAN /
25 BELAHAN
SUYATMINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 1 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 004 RW 004 DUSUN BELAHAN
No. urut keluarga terbesar : 67

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ANDI MUSTOFA /
26 BELAHAN
ERVITA INTAN SARI
KOTIB /
27 DSN. BELAHAN
SUNARTI
SARKAWI /
28 DSN. BELAHAN
MISTIRAH

29 JUMA'ATI BELAHAN

SULIMIN /
30 BELAHAN
APRILIA PRIHATININGSIH
SUBUR /
31 BELAHAN
ROHMATIN
RT 004 RW 004 DUSUN BELAH
32 CHOIROKUN
AN
AHMAD FATONI /
33 BELAHAN
AINUR ROSITA
MISTRI /
34 DSN. BELAHAN
MUNAJAD
MISKAN ARIS /
35 BELAHAN
NASIYAH
MULYADI /
36 DSN. BELAHAN
SULASTRI
DEDY SULISTIYONO /
37 DUSUN BELAHAN
DWI SUNTARI

38 EMI KADARWATI BELAHAN

KASIYAN /
39 DSN. BELAHAN
WIWIK
TONI CATUR ARDIONO /
40 DUSUN BELAHAN
YULI TRI UTARI
SUPARTO /
41 BELAHAN
INDRAWATI
HANLI /
42 BELAHAN
SUMANI
NUR ARIFIN /
43 DSN. BELAHAN
SENIMAH
BUDI WICAKSONO /
44 BELAHAN
SUMAIYAH
SUPARIAJI /
45 DSN. BELAHAN
SRIPAH
TASLIM /
46 DSN. BELAHAN
SENITI
SATIMIN /
47 BELAHAN
NGATIYAH
AGUSTIN SRIASIH /
48 DUSUN BELAHAN
KHUMAIROH AGISTA RAMADHANI
MINTO / RT 004 RW 004 DUSUN BELAH
49
SITI MAIMUNAH AN

50 TARSO BELAHAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 1 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 004 RW 004 DUSUN BELAHAN
No. urut keluarga terbesar : 67

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOHAMAD ABDULLOH /
51 BELAHAN
IDA NURAINI
KASIONO /
52 DSN. BELAHAN
SUMAKIYAH
NOVI INDRA ARISTA /
53 BELAHAN
DEWI RATNA SARI
WAWAN HARIYANTO /
54 BELAHAN
SITI MASRUKHAH
AGUS ACHMAT DAVID /
55 DUSUN BELAHAN
ASTUTIK
SATUMI /
56 BELAHAN
DINA DIAN PUSPITA

57 SUTONO DSN. BELAHAN

58 SARNI BELAHAN

NOVI TEGUH PRIYANTO /


59 BELAHAN
ENI FARIDA
BUAJI /
60 DSN. BELAHAN
KASIYATI
DEDY SETIAWAN /
61 DSN. BELAHAN
ULUL AZMI
ISWAJI /
62 BELAHAN
ALIYAH
SUKAR /
63 MAYJEN H SOEMADI
ATI AMI WULANDARI
RIYANTO /
64 DUSUN BELAHAN
SITI ZULAIKAH
TAKRIP /
65 DSN. BELAHAN
ASTIKAH
RIFA'I /
66 BELAHAN
JUARIYAH
MOHAMMAD MUHAJIR /
67 BELAHAN
SRI RAHAYU

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 004 DUSUN BELAHAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 005 DUSUN JATISARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 63
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 MOH. KUSAERI JATISARI

2 PAIMAN DUSUN JATISARI

INDAH TRI USNAWATI / RT 001 RW 005 DUSUN JATIS


3
KHAYLA ALMIRA MARITZA ARI
DEDI SYAHPUTRA /
4 JATISARI
NUR AZIZAH

5 SAPAR PRANOTO JATISARI

LUDIN HARIYANTO /
6 DSN. JATISARI
WINARTI
SUKIYONO /
7 JATISARI
JULAIKAH
NURUL FARIDATUL ULFA /
8 DUSUN JATISARI
RASYA ADITYA AL AZZAM
SONAH /
9 JATISARI
SISWO BUDI CAHYONO
MUKHTADIN /
10 JATISARI
YUFAIDAH
LIYONO /
11 DSN. JATISARI
JENISWATI
JAYUSMAN /
12 JATISARI
SRI RAHAYU
BUDI SANTOSO /
13 JATISARI
AGUS SETYAWAN
MAKSUM /
14 JATISARI
SUMINI
MISADI /
15 DS. JATISARI
ENIK UMRIYAH
SURATNO /
16 DUSUN JATISARI
ENDANG SUSANTI

17 BAMBANG MARIYONO DUSUN JATISARI

SISWOYO /
18 DUSUN JATISARI
NUR ALIMAH
SULISNO /
19 JATISARI
MARIAMI
AANG KHUNAIFI /
20 JATISARI
ERNA AINUR ROFIAH
SATUNAH /
21 JATISARI
MUKHAMMAD IMAM FANANI

22 ALFIYAH DUSUN JATISARI

MUHAIMIN /
23 JATISARI
SITI IVA NOVARIANI
NURALI /
24 JATISARI
MOKHAMAD IMAM MAHMUD
MOH. ARIFUDIN /
25 JATISARI
LINDA AULIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
PONADI /
26 JATISARI
PONITI
AKHMAD FAIS /
27 JATISARI
DINA LAILATUL LATIFAH
PRAWITO /
28 JATISARI
SUNARTI
MUSTAIN /
29 DSN. JATISARI
ENY UMROYATIN

30 AHMAD ALI DUSUN JATISARI

ASTUTIK /
31 JATISARI
MOHAMMAD SEPTIAN HARIYANTO
MOKHAMAD SAIFUL HUDA /
32 DUSUN JATISARI
MAHKRIFATIN NADIROH

33 SUNANI JATISARI

SUTARMANTO /
34 JATISARI
SUKOWATI

35 ABD. ROKIM JATISARI

DADANG FATKHUR ROHMAN /


36 DSN. JATISARI
IKA AGUSTINA

37 MOHAMAD SATIONO JATISARI

AMININ /
38 JATISARI
SUNARTIK
BAMBANG HARIYONO / RT 001 RW 005 DUSUN JATIS
39
ITA LESTARI ARI
PAIJAN / RT 001 RW 005 DUSUN JATIS
40
ENDANG RAHAYU ARI
SUPAI /
41 DSN. JATISARI
ULIYAH
DARMIATI /
42 DUSUN JATISARI
AJENG DWI FITRIANI

43 ISNAINI TRIANINGSIH JATISARI

MUKTAR /
44 JATISARI
NURUL QOMARIYAH

45 AKHMAD YAHYA JATISARI

SUMADI /
46 JATISARI
RODIYAH
ROFII /
47 JATISARI
SUNARTININGSIH
AROFIK /
48 JATISARI
SANIMAH
SUKI /
49 JATISARI
TASLIMAH
ABDUL ROSYID /
50 JATISARI
SARWIJI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOKHAMAD EKO PRANANTO /
51 JATISARI
ASTRI NUR LAILIYAH
MUARI /
52 JATISARI
PONINTEN
M. TOYIB /
53 JATISARI
KHUSWATUN KHASANAH
MOKH IMRON /
54 DUSUN JATISARI
WIWIK RAHMAWATI
SUKAMTO /
55 DUSUN JATISARI
JULAMI NINGSIH
DJAMALI /
56 JATISARI
SUTRANI
HADI FITONI /
57 JATISARI
NURFAIDAH
KASMUNIN / RT 001 RW 005 DUSUN JATIS
58
SUSIANI ARI
SAJI /
59 JATISARI
NGATIYAH
RT 001 RW 005 DUSUN JATIS
60 SUYADI
ARI
YUNITASARI /
61 DSN. JATISARI
ADITA RIF'ATUS SOLIKHAH
SARIYEM /
62 JATISARI
ABDUL ARIP SANTOSO
SUPARNO /
63 DUSUN JATISARI
EKA HARIYANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 005 DUSUN JATISARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 005 DUSUN JATISARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 48
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 48

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 JULAIKAH DSN. JATISARI

AKHMAD ANWAR BASORI /


2 JATISARI
AINA AMALIA
SODIK PRAYOGO BEKTI /
3 JATISARI
IIN ROHMATUS SOLIKHAH

4 NGATMINI JATISARI

SUHERMIN /
5 JATISARI
DERY ALVIAN HERMANTO
KHOIRI /
6 JATISARI
SITI KUMAIYAH

7 RIZAL FAUZI JATISARI

ANGGA SYAHFUTRA /
8 DSN. JATISARI
TITIN INNAMA
MACHFUD /
9 DSN. JATISARI
TITIN BUDI ASTUTIK
RUDI HASAN / RT 002 RW 005 DUSUN JATIS
10
RATIH WIRAWATI ARI
SAMURI /
11 JATISARI
JULIATI
MARJUKI /
12 JATISARI
AKHMAD JAINUL
MARSONO /
13 JATISARI
DWI OKTAVIYANI
MARIATI /
14 JATISARI
NURUL AINI
SOLIKAH /
15 JATISARI
ANDRIANTO
SUSTI'IDAH / RT 002 RW 005 DUSUN JATIS
16
SITI AMIL MAULUDDIYAH ARI
KARNADI /
17 JATISARI
MUNTINI
SAIFUL ARIF /
18 JATISARI
ALGIATI
AHMAD MAKHRUS /
19 DSN. JATISARI
SUNIATI
WASITO /
20 DSN. JATISARI
KARMUAH
SUWITO / RT 002 RW 005 DUSUN JATIS
21
SUJIANIK ARI
AKHMAD ABD GHOFUR / RT 002 RW 005 DUSUN JATIS
22
RIRIN INDRAWATI ARI
BAJURI /
23 JATISARI
MISMUNIAH
SUROSO /
24 JATISARI
IDO MARNI
YOGA ANGGA DEA /
25 JATISARI
RIKHA KHUSRINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 3 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 48

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MASRIKHAN /
26 JATISARI
HARIYANI
BUAMIN /
27 JATISARI
NGATIMAH
RT 002 RW 005 DUSUN JATIS
28 FARAH NAILA NUR ABIDAH
ARI
SUYOTO /
29 JATISARI
MAR'AH
KASIANAN /
30 JATISARI
SEPTANTI ARIANI
KASBI /
31 DSN. JATISARI
UMI MASLIKAH

32 KASIAMI JATISARI

MUHAMMAD FERI FAUZI /


33 JATISARI
NOVI ANJELIA TRI ASTUTI
ROKEMAN /
34 JATISARI
SITI MUJANATIN
MOCHAMMAD CHOIRIL /
35 JATISARI
WINARSIH
RETNOWATI /
36 DUSUN JATISARI
RADINKA EKA PRADHITI
SURATNO /
37 DUSUN JATISARI
UMIATI
WIJAKSONO /
38 DUSUN JATISARI
KUWADI
EDI SUWITO /
39 JATISARI
DIA NUR HAJIJAH
WIJANARKO /
40 JATISARI
ANIS RAHAYU
DENY FAUZI /
41 JATISARI
KARTINI
LENI MANDASARI /
42 JATISARI
NESHA PUTRI ZAINIAR
MUJIARI /
43 JATISARI
SUMIATI
FIKY ADI KURNIAWAN /
44 D USUN JATISARI
ERA KARTIKASARI
SUMILAH /
45 DSN. JATISARI
UMI MASLIKHAH
MAWAN SUGIANTO /
46 JATISARI
NUR FARIDAH
SANIK /
47 DSN. JATISARI
DWI AGUS SANTOSO
UGIK SUJIANTO /
48 JATISARI
ANTOK REGAL SUSANTO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 005 DUSUN JATISARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 005 DUSUN JATISARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 63
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 003 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 GIMAN KEDUNG WANGI

MIKHA PHILIP PANJAITAN / PERUM PURI KOKOH BLOK C N


2
ANGGELA ELFRIDA O. 20 DUSUN TRENGGUMUNG
MOCH. FIRDAUS EFENDI /
3 JATISARI
DJUMA'ATI
PURWANTO /
4 JATISARI
SUMARTIK
ANDI IMMANUEL SINAY /
5 DSN JATISARI
LIDYA CAROLINA
JOHNY PIMIMPIN PANJAITAN /
6 JATISARI
ELISABETH SITEPU
MOKHAMAD SOFWAN /
7 JATISARI
KHAMIDAH
ABDUL AJIS /
8 JATISARI
INDAH NOVIANTI
DEWI NOVIA SARI / RT 003 RW 005 DUSUN JATIS
9
ABIL DAFFA SETYAWAN ARI
NAPIAN /
10 JATISARI
SULATI
SAMSUL MA'ARIF /
11 JATISARI
RIA RUSDIANA
SUYITNO /
12 JATISARI
ARI WAHYU PAMUNGKAS
SHOLIKAN /
13 JATISARI
SULIATIK
ACHMAD SULTONUDIN /
14 JATISARI
ERLIN NUR HIDAYAH
SUPARNO /
15 JATISARI
SRIASIH

16 AIKO VIOLA KEYLA NUR RIZQIYAH JATISARI

BAGUS SETIAWAN /
17 JATISARI
ROHMATUN NINGTIYAS
SAKUR /
18 JATISARI
SUKARSIH
ZUDI IRAWAN /
19 JATISARI
DWILIA JUNI ARTA
PURWADI IRAWAN /
20 JATISARI
TASLIMAH

21 RUKIYATI JATISARI

AINUR ROFIK / RT 003 RW 005 DUSUN JATIS


22
MUHAMMAD RONI FIRMANSYAH ARI
AGUS OYONG EKOSETIONO /
23 JATISARI
SITI NURHALIMAH
SRI HARIYANINGRUM /
24 DUSUN JATISARI
HARIYANTO
KODERI /
25 JATI SARI
M. MUZAKKY

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 4 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 003 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOHAMMAD LUKMAN /
26 JATISARI
UMI USWATUN KASANAH
YOHANES SINGKOH /
27 JATISARI
MARIANA
KARNAWI /
28 JATISARI
MULI'AH
DIDIK DARMAJI /
29 JATISARI
IFA NUR ANISAH
AHMAD NUR YASIN /
30 DSSN. JATISARI
MURIATI
ROHMAD /
31 JATISARI
MUDRIKAH
TISNO /
32 JATISARI
ZULIATI NINGSIH
TARMUJI /
33 JATISARI
SUWARNI
MUNIF /
34 DSN. JATISARI
ISROPAH
JEMMY MARIO /
35 DSN. JATISARI
EVA FIDI ASTUTIK
RT 003 RW 005 DUSUN JATIS
36 SHAQUEEN CASEY DE ANGELA
ARI
MASBUCHIN /
37 DSN JATISARI
YESSY YUNITA
TRIYANTO /
38 DSN. JATISARI
ANISFATUL NURUL FADHILAH
SULISTYONO /
39 JATISARI
NUR ANIFAH
NGATMINAH /
40 DSN. JATISARI
FIKRI RAHMADANI
SUCIPTO / RT 003 RW 005 DUSUN JATIS
41
MUHAMMAD ALIF ARI
SUNARDI /
42 DSN. JATISARI
SUPARTI
LIYANTO /
43 DSN. JATISARI
SAMIATI
REGI PRAYOGA /
44 DSN. JATISARI
SITI AISYAH
HARNOKO /
45 DSN. JATISARI
MURDIATI
WIBOWO /
46 DUSUN JATISARI
MIARAH
SUMAIYAH /
47 JATISARI
MUHAMAD ABDULLAH
RUKMI /
48 JATISARI
WAHYU ABADI
ALI MUNIR /
49 DUSUN JATISARI
SITI HUSNIYAH

50 KHUSNUL TASRIFA JATISARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 4 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 003 RW 005 DUSUN JATISARI
No. urut keluarga terbesar : 63

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
YOPIE ARIYANTO /
51 JATISARI
LAILA ANAH PUJITIA
PATIMAH /
52 JATISARI
RAGYL ARIE SANDY
NAWI /
53 DSN. JATISARI
MUTMAINAH
PAIDI /
54 JATISARI
SLOMIK
SUTIKNO /
55 DSN. JATISARI
RINA PURWANDINI
RT 003 RW 005 DUSUN JATIS
56 ADLUL FURQON ALFARIZI MASHDAR NOER RAJA RAHMAT
ARI
DIANA NOER FARIDA / RT 003 RW 005 DUSUN JATIS
57
FILDA AULIYA RAHMADANI ARI
SHOFI'I /
58 JATISARI
ANIS SULASTRI
SUKAR /
59 JATISARI
MUSYAROTUN
AKHMAD SYEKH ZEAUL ALBADR /
60 JATISARI
TRI SETYANINGSIH

61 H. IMAM MACHFUDI JATISARI

MASKURI / RT 003 RW 005 DUSUN JATIS


62
RAHYUNI ARI
M. SALEH /
63 DUSUN JATISARI
SITI NORIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 005 DUSUN JATISARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 006 DUSUN KEDUNG WANGI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 43
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN KEDUNG WANGI
No. urut keluarga terbesar : 43

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUKAMAD /
1 DUSUN KEDUNG WANGI
SUTRANI
NUR SALIM / RT 001 RW 006 DUSUN KEDUN
2
LILIK MUHAYATI G WANGI
AGUS PRIBADI / PROKLAMATOR DESA MOJOKERT
3
MISIH PARMININGSIH O
EKO PRASETYO /
4 KEDUNGWANGI
LIDIAN PURNAMA NING DIAH
HERRY PURNOMO /
5 DUSUN KEDUNG WANGI
ENNY SUWARNI
RAHMAD SUWADI /
6 DUSUN KEDUNG WANGI
JULAIKHA
IMAM KAMBALI /
7 DUSUN KEDUNG WANGI
LESTARI MUKTI
MARIA ULFA /
8 DSN. KEDUNG WANGI
AKHMAD MUSTAF HAIJA KAFAFA
KHOIRI /
9 DUSUN KEDUNG WANGI
SITI MUDAYATI
ARIFIN /
10 KEDUNG WANGI
TINI
ABDUL ROCHMAT /
11 DSN. KEDUNG WANGI
JAMIATUN
DARWIN FAHMY /
12 DSN. KEDUNG WANGI
NURHAYATI

13 SAMIAN DUSUN KEDUNG WANGI

ABDUL RAZAK /
14 KEDUNG WANGI
MUINI
SUGENG HARIANTO /
15 KEDUNG WANGI
WIWIK WITARSIH
SUPARNO / RT 001 RW 006 DUSUN KEDUN
16
SUWANTIN G WANGI
SUPARMAN /
17 DUSUN KEDUNG WANGI
PAINTEN
IFA NAILIL UMNIYAH /
18 NO 64
SUYATMINI
RT 001 RW 006 DUSUN KEDUN
19 SATUMI
G WANGI
NURWANTO /
20 DSN. KEDUNGWANGI
YULIATI
ONKY PRAYUGI BRAMIANTO /
21 KEDUNGWANGI
TRI WAHYU LINDA SRIWIYATI

22 SUDARSIH KEDUNGWANGI

23 TARIYATI DSN. KEDUNG WANGI

AHMAD IRFAN /
24 DSN. KEDUNG WANGI
SITI NUR KOTIMAH
NGATIYO /
25 DUSUN KEDUNG WANGI
SUPARMI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 5 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 001 RW 006 DUSUN KEDUNG WANGI
No. urut keluarga terbesar : 43

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 SAIMAH DUSUN KEDUNG WANGI

SULASTO / RT 001 RW 006 DUSUN KEDUN


27
ALFIYAH G WANGI

28 JAMILAH DSN. KEDUNG WANGI

29 PAIMAN DSN. KEDUNG WANGI

SUJARWO /
30 KEDUNGWANGI
SUNTIANI
GIONO /
31 KEDUNG WANGI
SUMAIDAH
WARJI /
32 DUSUN KEDUNG WANGI
SARPI'AH
NASEMI /
33 DSN. KEDUNGWANGI
DIAH AYU FATMAWATI
SATIJO /
34 DUSUN KEDUNG WANGI
WIWIK
SUDIONO /
35 DUSUN KEDUNG WANGI
SULASTRI
SUKOCO /
36 KEDUNGWANGI
DWI AFILA
WIPONO /
37 DUSUN KEDUNG WANGI
SUMIATUN
JUMARI /
38 DUSUN KEDUNG WANGI
KARIMAH
SUYANTO / RT 001 RW 006 DUSUN KEDUN
39
SITI FAINUROTIM G WANGI
MADIONO /
40 DUSUN KEDUNG WANGI
SUGIATI
NUR HANDAYANI /
41 KEDUNGWANGI
BAYU GALIH SAPUTRA
RT 001 RW 006 DUSUN KEDUN
42 DAVID DWI PURWANTO
G WANGI
SUJARWO /
43 DSN. KEDUNGWANGI
SLIMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 006 DUSUN KEDUNG WANGI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 006 DUSUN KEDUNG WANGI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 49
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN KEDUNG WANGI
No. urut keluarga terbesar : 49

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ROKADI /
1 DUSUN KEDUNG WANGI
SUNARTI
SUTRIS /
2 DUSUN KEDUNG WANGI
SATUPAH
SITI ULFAH /
3 DSN. KEDUNG WANGI
EKA ANDRI SURYADI

4 SUMIATI DUSUN KEDUNG WANGI

WAHYU ZAINUL ARIFIN /


5 DUSUN KEDUNG WANGI
WIWIN ARIATI

6 ARIYANTO DUSUN KEDUNG WANGI

RASIMAN /
7 DSN. KEDUNG WANGI
SITI ALIYAH

8 KASNAWI DSN. KEDUNG WANGI

AAN ARIYANTO /
9 KEDUNGWANGI
LINA INDRAWATI
RT 002 RW 006 DUSUN KEDUN
10 SUMINI
G WANGI
DIKI SUSANTO /
11 DSN. KEDUNG WANGI
SULIS SETIYONINGRUM
MUINI /
12 DSN. KEDUNG WANGI
NATASYA PUTRI ARINDY
PURWADI /
13 DSN. KEDUNGWANGI
ANISTA ARIYANTI
SUGIAMAN /
14 DSN. KEDUNG WANGI
RUSMIYATI
DONO ARI WASKITO /
15 KEDUNG WANGI
NIKHMATIN KASANAH
DENI OKTAFIANTO /
16 DSN. KEDUNG WANGI
ANITA TRIYANI
MULYADI /
17 DUSUN KEDUNG WANGI
SUWENI

18 SUTINEM DUSUN KEDUNG WANGI

MOH. JAFAR /
19 DUSUN KEDUNG WANGI
LASIANAH
ANDRIK ASONI /
20 DUSUN KEDUNG WANGI
NUR MAKRIFAH
SUDARMAN /
21 DUSUN KEDUNG WANGI
SUYATI
SUYADI /
22 DSN. KEDUNG WANGI
SUYATMI
ROI MAKMUR SANTOSO /
23 KEDUNGWANGI
DEWI ANDINI
KASNAWI /
24 DSN.KEDUNG WANGI
NGATIYAH
RETNO SANTOSO /
25 DSN. KEDUNG WANGI
LAILATUL FITRIYA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 6 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 002 RW 006 DUSUN KEDUNG WANGI
No. urut keluarga terbesar : 49

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUTORO / RT 002 RW 006 DUSUN KEDUN
26
SATUPAH G WANGI
RT 002 RW 006 DUSUN KEDUN
27 ENDANG IRAWATI
G WANGI
AKHMAD JAELANI /
28 DUSUN KEDUNG WANGI
DEVI RACHMAWATI
RT 002 RW 006 DUSUN KEDUN
29 HENDRA ADI SUCIPTO
G WANGI
MUALI / RT 002 RW 006 DUSUN KEDUN
30
SUWARTI G WANGI
WAHYUDI /
31 DUSUN KEDUNG WANGI
DIAH ARUM WARDANI
MUSRIAH /
32 DUSUN KEDUNG WANGI
KARTINI
SAIMIN / RT 002 RW 006 DUSUN KEDUN
33
SITI ALIPAH G WANGI
JOKO SANTOSO / RT 002 RW 006 DUSUN KEDUN
34
TUMINAH G WANGI

35 MOKHAMAT ANIS DSN. KEDUNG WANGI

SUPADI /
36 DUSUN KEDUNG WANGI
NUR HADI AZIS.W
SUPRIYADI / RT 002 RW 006 DUSUN KEDUN
37
MARKHAMAH G WANGI

38 YATEMIN DUSUN KEDUNG WANGI

MULYONO /
39 KEDUNGWANGI
SRI UTAMI
NURUL JAMIK ARIFIN /
40 DUSUN KEDUNG WANGI
SULISTIYO WATI

41 NURASIM KEDUNGWANGI

KHOIRUL HUDA /
42 DUSUN KEDUNG WANGI
KOLILAH
SUEB /
43 DSN KEDUNG WANGI
JULIYAH

44 SUKIYAM DUSUN KEDUNG WANGI

SUHARTO /
45 KEDUNG WANGI
SRI SUBEKTI
MUJIB /
46 DUSUN KEDUNG WANGI
SULAMI
EDI SETIAWAN /
47 DSN. KEDUNG WANGI
SITI NUR FADILAH
NGATEMO /
48 DSN. KEDUNG WANGI
RUMINI
RUDI ISWANTO /
49 DUSUN KEDUNG WANGI
ISMIATININGSIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 006 DUSUN KEDUNG WANGI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 006 DUSUN KEDUNG WANGI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 51
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 003 RW 006 DUSUN KEDUNG WANGI
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 DAEKAH DUSUN KEDUNG WANGI

2 MUHAMMAD SELAMET KEDUNG WANGI

RUS SUTIARSO /
3 DUSUN KEDUNG WANGI
SUMARMI
RT 003 RW 006 DUSUN KEDUN
4 RAMADITA ADI MARSONO
G WANGI
RT 003 RW 006 DUSUN KEDUN
5 SAURI
G WANGI
SUTIONO /
6 DSN. KEDUNG WANGI
SULISWATI

7 KARSIH DSN. KEDUNG WANGI

JOKO SANTOSO /
8 DUSUN KEDUNGWANGI
LELI SETIYANI
ANDIK PRASTYO / RT 003 RW 006 DUSUN KEDUN
9
LAILATUL HABIBAH G WANGI
NGATIMAN / RT 003 RW 006 DUSUN KEDUN
10
MISNAH G WANGI
MUNANDAR /
11 DSN. KEDUNG WANGI
MUJIATI
MISDI /
12 DUSUN KEDUNG WANGI
SUMIARSIH
MUJIATI /
13 DUSUN KEDUNG WANGI
SUKAMTO
SOIM / RT 003 RW 006 DUSUN KEDUN
14
SUNDARI G WANGI

15 ACHMAD FAISAL DSN. KEDUNGWANGI

MOCH. SHEKA JALESTAMA /


16 KEDUNGWANGI
ESTI KURNIA DERMAWATI
DWI SUNARDIYANTO /
17 KEDUNGWANGI
DEWI ZULAIKAH
KAMIL /
18 KEDUNGWANGI
SUSIYAH
PAISO /
19 KEDUNGWANGI
A. ZAINI ARDIANTO
ERWANTO /
20 DUSUN KEDUNGWANGI
RINI WATININGSIH
RIPA'AT /
21 DUSUN KEDUNG WANGI
JUMA'ATI
MALIKI /
22 DUSUN KEDUNG WANGI
KHUSNUL SHOLIHAH
SUDARTO /
23 DUSUN KEDUNG WANGI
SUCIATI

24 GINTEN DUSUN KEDUNG WANGI

SISWOYO /
25 KEDUNGWANGI
LILIK MUZAHROH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 7 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 003 RW 006 DUSUN KEDUNG WANGI
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BUDIONO /
26 DSN. KEDUNGWANGI
RUPI'AH
M. RAMLI /
27 KEDUNG WANGI
YAYUK INDRAYANI
SUWANDI / RT 003 RW 006 DUSUN KEDUN
28
REBI G WANGI
RIFAI /
29 DUSUN KEDUNG WANGI
SUMIATI
SUTIKNO / RT 003 RW 006 DUSUN KEDUN
30
FARIDA YANTI G WANGI
ARIF HARIONO / RT 003 RW 006 DUSUN KEDUN
31
TITIK LIDIYAWATI G WANGI
SURIANG ADI PRASTOWO /
32 DSN KEDUNG WANGI
HENNY SULISTYOWATI
SUMARKUS /
33 DUSUN KEDUNG WANGI
SITI AMINAH
CHOIRI /
34 DSN. KEDUNGWANGI
SUTIYOWATI

35 KHOTIMAH DUSUN KEDUNG WANGI

SUWADI /
36 DSN. KEDUNG WANGI
KHOLIFAH
BUDI ISMANTO /
37 DUSUN KEDUNG WANGI
IKA YULIATIN
RT 003 RW 006 DUSUN KEDUN
38 AMIN FEBRIANTO
G WANGI
SAIMAN /
39 DUSUN KEDUNG WANGI
SULAMI
SUYITNO /
40 DSN. KEDUNG WANGI
MARFUAH
ARIF BUDIANTO /
41 DSN. KEDUNG WANGI
AULIA NUR MUTHIAH
JEFRI YOGA PRATAMA / RT 003 RW 006 DUSUN KEDUN
42
WINARNI G WANGI
ABD. JALAL /
43 KEDUNGWANGI
RATNA ANGGRAINI MARTHA SUYONO
RT 003 RW 006 DUSUN KEDUN
44 GUNAWAN HADI WIBOWO
G WANGI

45 KENTO DUSUN KEDUNG WANGI

RUPI'I /
46 DUSUN KEDUNG WANGI
SULIYAM
ALIF BAMBANG PITONO /
47 KEDUNGWANGI
SITI MAIMUNAH
RT 003 RW 006 DUSUN KEDUN
48 ANDI PRATAMA
G WANGI
SUNTIANI /
49 DUSUN KEDUNG WANGI
ANANDA GALIH DWI REIVANSYA
ABDILLAH /
50 DSN. KEDUNGWANGI
WIWIN DWI ISTYOWATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 7 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 003 RW 006 DUSUN KEDUNG WANGI
No. urut keluarga terbesar : 51

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MARIYONO /
51 DUSUN KEDUNG WANGI
KASIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 006 DUSUN KEDUNG WANGI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 007 DUSUN PAGERWOJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 67
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN PAGERWOJO
No. urut keluarga terbesar : 67

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ACHMAT AFANDI /
1 PAGERWOJO
EMA RAHAYU

2 WIWIK KHAFIDHOH JLN.K.H.FAUZI NOOR

M. ANIS FADILA /
3 PAGERWOJO
MUTFAIZAH
NUR KHOLIS / RT 001 RW 007 DUSUN PAGER
4
TITIK MAS'ULAH WOJO
MULYONO /
5 PAGER WOJO
INANIK
SUPARTU /
6 PAGER WOJO
SITI FATIMAH
M. ILYAS /
7 PAGERWOJO
WAQI'AH
IMRON /
8 PAGER WOJO
SITI NUR CAHYANI

9 MISMIATI PAGERWOJO

AHMAD FAYAKUN /
10 PAGERWOJO
SUJIATI
SAMPIRIATI /
11 PAGER WOJO
ACH. MAULANA AFRIANSYAH
MAT SANI /
12 DSN. PAGER WOJO
FERY FEBRIANTO
NURSALAM /
13 PAGER WOJO
RUKHOIYAH
ISMAIL /
14 PAGERWOJO
TARIYAH
KASAN /
15 PAGER WOJO
PONIMAH

16 BAWON PAGERWOJO

MUSTAQIM HAMZAH /
17 DSN. PAGER WOJO
NURIYATI
IS TRIYANTO /
18 PAGER WOJO
SITI TASLIMAH
REBO /
19 PAGER WOJO
SITI CHOMSIJATUN
AHMAD SANURI /
20 PAGER WOJO
SITI ANISAH
EKO NUR SUBANDRIO /
21 PAGERWOJO
SITI ANITA
PINAYAH /
22 PAGERWOJO
NUR HIDAYAH
SYAMSUDIN /
23 PAGERWOJO
UMI KHOIROH
MUKHAMAD IKWAN FAUZI /
24 DSN. PAGER WOJO
INDAH DWI PERMATASARI
KHOIYUM /
25 DSN. PAGER WOJO
SITI FATHAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 8 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN PAGERWOJO
No. urut keluarga terbesar : 67

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KHOIRUL ANAM /
26 PAGER WOJO
SUPIATI

27 KARLIN PAGER WOJO

PAIMIN /
28 PAGER WOJO
WATINI
SURAJI /
29 PAGERWOJO
SUAIFAH ISLAMIYAH

30 SULIANA DUSUN PAGERWOJO

31 MARIAMAH PAGER WOJO

IPUNG WAHYUDI PIDONO /


32 DUSUN PAGER WOJO
LISA YULIANINGTYAS
MOH SAID /
33 PAGER WOJO
AHMAD FAYUMI
SUMIKO HERWANTO /
34 PAGERWOJO
I'IN UMI HABIBAH
MUKHAMMAD SOLEH /
35 DSN. PAGERWOJO
LILIK MASLAMAH
NOVI WULANDARI /
36 DSN. PAGERWOJO
NAYLA ANINDYA YASMINE
BASUKI RAHMAD /
37 DSN. PAGERWOJO
ALFIYAH MU'AROFAH
MUKHAMMAD ANDRI SETYAWAN / RT 001 RW 007 DUSUN PAGER
38
YENI SAIDA WOJO
FATKHUR ROZI / RT 001 RW 007 DUSUN PAGER
39
AFIFATUS SHOLIKHAH WOJO
MUKHAMAD NURYASIN /
40 PAGER WOJO
DWI ALFIO NITASARI
SRIAJI /
41 PAGERWOJO
ENIS NADIROH
MISNAN /
42 PAGER WOJO
EMI ERNAWATI
WAWAN SULISTIONO /
43 PAGERWOJO
SRI BUDAYATI
WARAS ROPII /
44 PAGER WOJO
NUR HAYATI
MOHAMAD ZAINUL ARIFIN /
45 PAGER WOJO
KURNIA WATI
AKHMAD ZAINUL ARIFIN / RT 001 RW 007 DUSUN PAGER
46
LAILUL JANNAH WOJO
MISTO /
47 PAGER WOJO
KHOIRIYAH
M. FAISHOL BURHANI /
48 DSN PAGERWOJO
SITI SALAMAH
SITI /
49 PAGER WOJO
MOKHAMAD HABIB YULIYANTO
SALEH /
50 PAGER WOJO
SITI NI'AMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 8 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 007 DUSUN PAGERWOJO
No. urut keluarga terbesar : 67

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KHOIRUL HUDA /
51 DUSUN PAGERWOJO
WIWIK SUGIHARINI
MEVI DWI ERISKA /
52 DSN PAGERWOJO
ACHMAD FIRDI NUR IZAM
MUSIYAH /
53 DSN. PAGER WOJO
AGUNG PURWANTO
DEWI NINIK /
54 PAGERWOJO
MUHAMAD WAHYU ROMADONI
TOHA ISRORI /
55 PAGER WOJO
SRI SARI
MOKHAMAD NURWAKID /
56 PAGER WOJO
SITI IRIYANI
TAROM ADHIMI /
57 PAGER WOJO
SITI SHOLIHAH
MOH. SOLIKIN /
58 PAGER WOJO
PATIMAH
KHUSNUL FARIDA /
59 GEDANGAN
AHMAD MUFID MAULANA
MUALIM /
60 PAGER WOJO
SUMARNI
MOKHAMAD DAVIT /
61 DUSUN PAGER WOJO
SUDILAH
MOH. ANAS /
62 PAGERWOJO
NUR KHASANAH
TUMIATI /
63 DSN. PAGER WOJO
MUKHAMAD ABDUL QIFLI
ROHMAD /
64 PAGER WOJO
ENI KUSWATI
NUR SALIM /
65 PAGER WOJO
ZULIATI
SODIKIN /
66 DSN. PAGERWOJO
DEWI MUAWANAH
AKHMAD JAINUDIN / RT 017 RW 008 DUSUN KEPUT
67
SRI NINGSIH RAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 007 DUSUN PAGERWOJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 007 DUSUN PAGERWOJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 59
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 9 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN PAGERWOJO
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 SAMDI DUSUN PAGERWOJO

SURONO /
2 DSN. PAGER WOJO
SITI ASPIYAH
AHMAD ZUBAIDI / RT 002 RW 007 DUSUN PAGER
3
SITI NURAINI WOJO
PAIMAN /
4 PAGER WOJO
SITI AMINAH
MUKHAMAD MULYONO /
5 PAGER WOJO
SULASTRI
RIONO /
6 PAGER WOJO
ISTIKOMAH
RT 002 RW 007 DUSUN PAGER
7 MOH. ZAENAL ABIDIN
WOJO
MUSLIMIN /
8 PAGER WOJO
DEWI KUSNIYAH
RIAN JOHAN EFENDI /
9 PAGERWOJO
CICI NURI ARISKA
SUPARNO HADI /
10 PAGER WOJO
LUKASTIN
MUSTAMAN AINUR ROFIK /
11 PAGERWOJO
FIFI FIDIYANI

12 NGADIMIN PAGERWOJO

M. DAEM /
13 PAGER WOJO
MOHAMMAD KHOIRI
MOH KIROM /
14 PAGER WOJO
AISAH
YAJID PARMONO /
15 GEDANGAN
SITI CHAMIDAH
SUKAMAD /
16 DUSUN PAGER WOJO
JAMIATUN
SAIFUL BAKHTIAR /
17 PAGERWOJO
RIRIN FAIKOTUL MAHMUDAH
SUMARNO /
18 PAGER WOJO
PAINTEN
WAGIMAN /
19 PAGER WOJO
SAINI
MOH. SHOTIB /
20 DSN. PAGERWOJO
ULFA FARIDA
ALI SAID /
21 PAGER WOJO
IKA PUTRI
AKHMAD KHOLIL /
22 PAGERWOJO
SITI ASMAIYAH
NUR ALI /
23 DSN. PAGER WOJO
SUMARTINI
AHMAD HARIANTO / RT 002 RW 007 DUSUN PAGER
24
MARDIANA WOJO
KASMO /
25 DUSUN PAGERWOJO
SUMIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 9 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN PAGERWOJO
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ROJIIN /
26 DUSUN PAGER WOJO
SITI AMANAH
FERI ARDIYANSAH /
27 DSN. PAGERWOJO
SITI KHAFIDOH SAKWANA
MUSELIM /
28 PAGER WOJO
SANTI INDRIYANI ROHMAH
MOCHAMAD ABDULLAH /
29 PAGER WOJO
SITI KHOLIFAH
PURWAJI /
30 PAGER WOJO
SALMINI
MUSLIKAN /
31 PAGER WOJO
SRIATUN
MOKHAMAD IMRON /
32 PAGER WOJO
FITRIA SARI
MOHAMMAD IRFAN /
33 PAGER WOJO
OKTARIANA DEWI SRI UTAMI
SUHADAK /
34 PAGER WOJO
SULASMI
SELAMET /
35 PAGER WOJO
NURIYATI
IMAM SOPII /
36 PAGER WOJO
UMI SAFAROH

37 MU'AH PAGER WOJO

ABDUL MAJID /
38 DSN. PAGERWOJO
SOIDA MARWATI
MOHAMMAD SHODIK /
39 PAGER WOJO
YULISTIANI

40 MISNADI PAGER WOJO

MOCH. SAMSUL /
41 PAGER WOJO
SITI KOPSAH
SUWARDI /
42 PAGER WOJO
SARNI
ABDUL KHARIM /
43 PAGER WOJO
UMI HANIK
KOIRI /
44 PAGER WOJO
SUTIK
MOH. MUNTOLIP /
45 PAGER WOJO
NUZULUL RIZKI MAESA
PONIDI /
46 PAGERWOJO
YUNI IFASARI
NUR WAKID /
47 PAGER WOJO
SITI SULIKAH
AKHMAD ASHARI /
48 PAGER WOJO
ENDANG FITRIA

49 PAINING PAGERWOJO

TUMEN /
50 PAGERWOJO
SAMPINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 9 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 007 DUSUN PAGERWOJO
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SANADI /
51 PAGER WOJO
SETI
AGUS EFENDI /
52 PAGERWOJO
NUR FADILAH
SUKIMAN /
53 DSN. PAGER WOJO
SULIATI
SAIFUDIN ALI /
54 PAGERWOJO
ASSIFAU ROHMAH
MOHAMMAD HERI SUSANTO / RT 002 RW 007 DUSUN PAGER
55
NAVISA IZZATI WOJO
SUKERMAN /
56 PAGERWOJO
SITI PARIYAH
MARSIM /
57 PAGER WOJO
KARNI
MOCHAMAD MUSLIMIN /
58 PAGER WOJO
ANA MARIANA FITRIYAH
ASRUL AFIAN /
59 PAGER WOJO
MIYA OKTAFIYANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 0 0 1 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 007 DUSUN PAGERWOJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN BULU

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 1
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 1 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 1 halaman
LAHAN PERTANIAN BULU
No. urut keluarga terbesar : 1

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUSOLLIN /
1 LAHAN PERTANIAN BULU
SUSTIANAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 1 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
LAHAN PERTANIAN BULU

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN KEDUNG MULYO,KEDUNG SARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 1 0 0 2 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN KEDUNG MULYO,KEDUNG SARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN BELAHAN, KEDUNG WANGI, JATI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 1 0 0 3 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN BELAHAN, KEDUNG WANGI, JATI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN KEDUNG WANGI,SAWAH PAGERWOJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 1 0 0 4 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN KEDUNG WANGI,SAWAH PAGERWOJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) GEDANGAN 0 0 9

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN PAGERWOJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 0 9 1 0 0 5 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN PAGERWOJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 001 DUSUN KUTOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 101
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 5 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 101

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ARI SUSANTO /
1 DSN. KUTOREJO
ADITYA NAUFAL ABIYYU
ARVIANANDA UTAMA RAMADHANI PRASETYO /
2 DSN. KUTOREJO
LUTHFI YUANITA

3 DWI SETIAPUTRA SUISTIYONO KUTOREJO

FATKHUR ROKHMAN /
4 KUTOREJO
IKA URIFATUR RIBUT

5 KHUJAIMAH DUSUN KUTOREJO

6 KOKO BUDI PRASTYO KUTOREJO

7 MARSONO DSN. KUTOREJO

8 MUHAMMAD DZAKWAN RIZQULLOH DSN. KUTOREJO

NUR HIDAYATI /
9 DSN. KUTOREJO
AHMAD KHOIRUL ROZIKIN
NURKHOLIS / RT 005 RW 003 DUSUN KUTOR
10
AGUNG KHULUQ EJO
SUYANTO /
11 DSN. KUTOREJO
SUWANDI
YOPIE DWI ANGGARA /
12 DUSUN KUTOREJO
YUDHIARI DENADA SURYANI

13 ZAHIRATUL HUMAIRAH DSN. KUTOREJO

EKO HARI WAHYUDI /


14 DSN. KUTOREJO
MARIA ULFAH
BAMBANG SETYO LENGGONO /
15 DUSUN KUTOREJO
GEMI
HAMIRUL HUDA /
16 DSN. KUTOREJO
RESTIANA PUTRI

17 MISDI PRASETYO KUTOREJO

PUJIWANTO /
18 DSN. KUTOREJO
SRI MIATUN
BUDIONO /
19 DSN. KUTOREJO
SUWAYAH
RT 001 RW 001 DUSUN KUTOR
20 AGUNG PUJIANTO
EJO
RT 001 RW 001 DUSUN KUTOR
21 SANTOSO
EJO
SULASTRI / RT 001 RW 001 DUSUN KUTOR
22
MUHAMMAD ALVIAN NUR ABDUL AZIZ AL SA'UD
EJO
ISMIATI /
23 DSN. KUTOREJO
NABILA HASNA AMIRA
SABAR /
24 DSN. KUTOREJO
SULASTRI
RIBUT WAHYUNI /
25 DSN. KUTOREJO
SEPTIAN YONI WIRAWAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 Halaman 2 dari 5 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 101

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
YESI WULANDARI /
26 DSN. KUTOREJO
SUNARIYO
RT 001 RW 001 DUSUN KUTOR
27 SLAMET
EJO
WIGANTI / RT 001 RW 001 DUSUN KUTOR
28
M. BAGUS PRAMUJA EJO
MUHAMMAD ANAM /
29 DSN. KUTOREJO
SUMIATI
MUHAMMAD HARIANTO /
30 DSN. KUTOREJO
AMELIA ARINA PUTRI
FADHILLATUL KHUMAIROH /
31 DSN. KUTOREJO
MUKHAMMAD ADAM FAIZ
MUHAIMIN /
32 DSN. KUTOREJO
SUTIASIH
ANDI HERMAWAN CHRISTATA /
33 DSN. KUTOREJO
YUNIANI AYU AMBAR TRISVINDAWATI

34 ANUNG WIBISONO DSN. KUTOREJO

35 SULIKAH DSN. KUTOREJO

WIWIT ADI CANDRA /


36 DSN. KUTOREJO
SIFA DWI FAUZIAH
NANANG APRILIANTO /
37 KUTOREJO
BETY KUSTRIYA
DARSONO /
38 DSN. KUTOREJO
SALAMA
YAHMAN /
39 DSN. KUTOREJO
SITI MUAWANAH
MISNO SUTAMTO /
40 JLN. MAYJEN H. SOEMADI
SRI SUPRAPTI
SENIMAN WACHIT /
41 DSN. KUTOREJO
SATUNI

42 AHMAD FATONI DUSUN KUTOREJO

SUPARTI /
43 DSN. KUTOREJO
RINA IKHWANDAN

44 SUTIYEM KUTOREJO

FITRI AINIYAH / RT 001 RW 001 DUSUN KUTOR


45
IBRAHIM ZAIDAN AKHMAD EJO
JUMALI /
46 DSN. KUTOREJO
KUMIATIN
KHOLIL /
47 DSN. KUTOREJO
SANI
ZAENAL FANANI /
48 KUTOREJO
NIKMATUL UMMAH
RT 001 RW 001 DUSUN KUTOR
49 MUHAMMAD DAFFA DZUHAIRI ALFARIZI
EJO
SLAMET URIP /
50 DSN. KUTOREJO
SUPIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 Halaman 3 dari 5 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 101

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
HARIANTO /
51 KUTOREJO
SRI UTAMI
RUDI SLAMET /
52 DSN. KUTOREJO
YULI ANITA SARI
MUCHAMAD ULUL FADLI /
53 DUSUN KUTOREJO
NUNUK RAHAYU
MOCH. SYAMSUL HUDHA /
54 DSN. KUTOREJO
SALMA RIZKI ALMAHYRA
SUNARDI /
55 DSN. KUTOREJO
MOH. RUSLAN KAMALUDIN
ABBAS AKWAN /
56 DSN. KUTOREJO
SULIYANI
ALIM /
57 DSN. KUTOREJO
RUKEMAH
BAGUS DANAR ARISTA / RT 001 RW 001 DUSUN KUTOR
58
INDRI DWI ISNAINI EJO
HARIYANTO /
59 KUTOREJO
IKA SUSANTI
SAWIYATI /
60 DSN. KUTOREJO
ADITYA RUANDA SUSANTO
ZULAIKAH /
61 DSN. KUTOREJO
AGUS FERY EFFENDI
SUROSO / RT 001 RW 001 DUSUN KUTOR
62
IPA KUSRINI EJO
M. HOBIR /
63 DSN. KUTOREJO
MASLUKHAH
TAMSIR /
64 DSN. KUTOREJO
MOHAMAD ROIS
TANOYO /
65 KUTOREJO
WIWIN ESTUNINGSIH
SUGIYO PRASISTO / RT 001 RW 001 DUSUN KUTOR
66
NUR ASIA JAMIL EJO
FAJAR RIANI / RT 001 RW 001 DUSUN KUTOR
67
ALETTA AZKADINA SARVENAZ MALIKA EJO
KUSMIATI /
68 DSN. KUTOREJO
DAVID APRELIANTO
BAMBANG SATRIONO /
69 DSN. KUTOREJO
NUR ANISAH
MASADI /
70 DUSUN KUTOREJO
NUR INDAH WIDIANINGSIH
BAYU SURYO YUDONO /
71 NOMOR 66
HANGESTI WIDYA ROSALIA
SUWARSONO / DSN. KUTOREJO RT 001 / RW
72
RINI DWI ASTUTI 001
M. YAHYA /
73 MAYJEN H SOEMADI
NURUL AFIFAH
SULKAN /
74 JLN. LAPANGAN KUTOREJO
SITI KHASANAH
ADHI ROMA HARSANA /
75 KUTOREJO
UMI HANIK VARIDA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 Halaman 4 dari 5 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 101

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
EKA SISMAYANA /
76 KUTOREJO
JEFRIKO KENZIE AL - FALAAH
GUNARDI SISWOYO /
77 MAYJEND H SOEMADI NO 60
MAMIEK INDAYATI
HJ.ROFI'AH /
78 DUSUN KUTOREJO
DEWI MASYITO

79 HALIMATUS ZAHROH DSN. KUTOREJO

MUKTI WIBOWO /
80 KUTOREJO
MURDIANA

81 SRI PURNAMI DUSUN KUTOREJO

ACHMADI /
82 DSN. KUTOREJO
MUNTAMAH
MASKHURI / RT 001 RW 001 DUSUN KUTOR
83
ANITA RAHMAWATI EJO
CHOLIL /
84 DSN. KUTOREJO
CHUSOTIN
ROBI YULIANTO / JL. MAYJEN H. SOEMADI NO.
85
NURUL ARDILAH 55
SUKADI /
86 DSN.KUTOREJO
SITI ARLINAH
SUHERMAN / JL. MAYJEND H.SOEMADI NO.
87
MIFTAKHUL ARDIYANTI 55
SYAFA'AD RUSLI / JL.MAYJEN.H.SOEMADI DAN N
88
NUR ANIK MASKHUROTIN O.53
SARDI /
89 JLN. MAYJEND H. SUMADI
MUSOWIMIN

90 SITI AMINAH DSN. KUTOTEJO

SUWARNO /
91 DSN. KUTOREJO
LILIK INDRA MARDIANA
SITI ALIMAH /
92 DSN. KUTOREJO
MUHAMMAD NAFI'
AHMAD NUR WAHYUDI /
93 DSN. KUTOREJO
SITI INDAH KHUMAYAROH

94 NGATIYAH DSN. KUTOREJO

95 ANAMAH DSN. KUTOREJO

PURNOMO HIDAYAT /
96 DSN. KUTOREJO
MAYSAROH
OTNIEL TANUTAMA /
97 DSN. KUTOREJO
FANNY ANDRASARI PAMUNGKAS
SUKOTJO TJANDRA /
98 KUTOREJO
ETIK
HERMAWAN /
99 DSN. KUTOREJO
WAHYUNI

100 TUNASIH DSN. KUTOREJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 Halaman 5 dari 5 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 101

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
HARIYANTO /
101 KUTOREJO
HJ. SITI KHUSNUL KHOTIMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KUTOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 001 DUSUN KUTOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 56
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
HADI PURNOMO /
1 KUTOREJO
SUSANTI

2 HIMAWAN ADI PRASETYO DSN. KUTOREJO

ISRONIAH /
3 KUTOREJO
ISROQ WAHYUDI
JANJANG WIDODO /
4 DSN. KUTOREJO
ASTIYAH
SOLEH MARZUKI /
5 DSN. KUTOREJO
CICIK KARTIKASARI
SUGITAP /
6 DSN. KUTOREJO
SUNAIYAH

7 TIFANIS AGUSTIN KUTOREJO

ZAENAL ABIDIN /
8 DSN. KUTOREJO
HERMIN HIDAYATI
MUHAMMAD KHUZAINI / RT 002 RW 001 DUSUN KUTOR
9
NURHASANAH EJO
AHMAD TAUFIQUR ROHMAN /
10 KUTOREJO
LAILATUL AFANIAH
MUKHLISAH /
11 DSN. KUTOREJO
BINTANG SELSA ALFAROS
MUHAMMAD FIFIT HARIYANTO /
12 DSN. KUTOREJO
NUR FAIZAH
MOCH. RAFI /
13 DSN. KUTOREJO
ENDANG SISWATI
SUBEKTI /
14 KUTOREJO
SRI SUHARTI
SOEKAJAT /
15 KUTOREJO
SULIYANAH
RT 002 RW 001 DUSUN KUTOR
16 BONTOR SIMAMORA
EJO
SUKIRNO /
17 DSN. KUTOREJO
SITI MUAWANAH
ANDI ISHARI /
18 DSN. KUTOREJO
IVONI MARDIANA

19 SUMIATI DSN. KUTOREJO

ASPADI /
20 DSN. KUTOREJO
LILIK MARDIATI
MUHAMAD SIRODJ /
21 JL.MAYJEND SOEMADI
DENISA JULIA PUTRI ARIFAH
SUJONO /
22 KUTOREJO
MUSAWAMAH
OENTOENG /
23 DSN. KUTOREJO
SOEMIRAH
DIAN PRADIKA KURNIAWAN /
24 DSN. KUTOREJO
LENY DWI MAYASARI
ANWAR /
25 JL. LAPANGAN
SRIYANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUGENG AHMADI /
26 DSN. KUTOREJO
AKHMAD RUMADI
MIFTAHUL KHOIR /
27 JALA MAYJEND SOEMADI
WIWIK ASMIANAH

28 ADI WIGUNA DSN. KUTOREJO

RT 002 RW 001 DUSUN KUTOR


29 ERLIEN
EJO
ERDY / JL. MAYJEN H. SOEMADI NO
30
KRISTIANA OKTAVIASUSANTI 77

31 HENDRIK KRISTANTO KUTOREJO

KOKO RINTO NUGROHO /


32 DSN. KUTOREJO
DINDA ANNISA AURELIA
PAMUDJI RAHARDJO /
33 DUSUN KUTOREJO
DECKY SILFIAN NUGROHO
RT 002 RW 001 DUSUN KUTOR
34 YULIA CHINKA BELLANIDA
EJO
CUDIANTO /
35 DSN. KUTOREJO
SURIYAH
HERI NOVIANTO /
36 KUTOREJO
LIDIYA ARISNOWATI
MUKHLASON / RT 002 RW 001 DUSUN KUTOR
37
SUMARIYATI EJO
SAKTI EKO SUNDORO /
38 DSN. KUTOREJO
PIPIT LESTARI MUKTI
SAIFUL ANWAR /
39 KUTOREJO
MAISAROH

40 BAIDOWIK DSN. KUTOREJO

SRI WAHYUNIATI /
41 DSN. KUTOREJO
MUHAMMAD MUKSIN

42 M. YUSUF DSN. KUTOREJO

SUYADI /
43 DSN. KUTOREJO
SURINI
SUHADI /
44 DSN. KUTOREJO
ANI LUTFIYAH
EDY SUTRISNO /
45 KUTOREJO
SRI NINING RETNO PRIHATIN
GATOT PRAYITNO /
46 KUTOREJO
ELLY IVANA

47 YENNI KUMALASARI KUTOREJO

AKHMAD KHOTIB /
48 DUSUN KUTOREJO
UMIATI
DJOKO PRAWONO /
49 DSN. KUTOREJO
INUNG LAILA NURHAYATI
SOEPIJATI /
50 DSN. KUTOREJO
MOCH IQBAL HAMDAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AHMAD NURWAKID /
51 DSN. KUTOREJO
SITI SUNDARI

52 ISTIKOMAH DSN. KUTOREJO

JOKO PURNOMO / RT 002 RW 001 DUSUN KUTOR


53
RINI YULIANINGSIH EJO
MIFTAKHUL JAMIL /
54 DSN. KUTOREJO
SAFTA IIN INDRAWATI
MAKHFUDI /
55 KUTOREJO
DEVI SRI WANINGSIH
RATI'AH /
56 DUSUN KUTOREJO
NINGRUM SRI RAHAYU

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KUTOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 003 RW 002 DUSUN KUTOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 40
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DANIEL ONGKOWIJOYO /
1 JL. RAYA KUTOREJO
EVELLYN TANZIL
MUHTAR EFENDI /
2 DSN. KUTOREJO
NUR LAILATUN MUNFARIHAH

3 MUKHAMMAD REVAN ARDIYANTO DUSUN KUTOREJO

4 NOVI INTAN RAMADHANI KUTOREJO

ARDIANSYAH RIZKY PUTRO RESTU /


5 DSN. KUTOREJO
LAILATUL JIHAN
ACH. MASYHUR HADI /
6 JL. MAYJEND H. SOEMADI 97
ARBAATUN ROCHMATUN
ARIF NURYADIN /
7 JL MAYJEND H.SOEMADI 97
NURUL MAGHFIROH

8 ALFIN NUR ROKHMAD DSN. KUTOREJO

MUSA MAHFUD /
9 DSN KUTOREJO
NUR AKHADAH

10 NUR FAIDAH JLN. MAYJEN SOEMADI

H. TA'IB /
11 DSN. KUTOREJO
MAIMUNAH
SYAIFUDIN /
12 DSN. KUTOREJO
ERMA DIAN ASTUTIK
TOYIB /
13 KUTOREJO
SRI MARDIYAH
SUMAIYAH /
14 KUTOREJO
MUHAMMAD ADHIMUT TAUFIQ
MIFTACHUN NIZAR /
15 DUSUN KUTOREJO
DIA AYU WULANSARI
MISLAN / RT 003 RW 002 DUSUN KUTOR
16
NURUL HIDAYATI EJO
MOKHAMAD IRFAN /
17 DUSUN KUTOREJO
ANI MUFIDAH
DEWI ZULAIKHAH /
18 DSN KUTOREJO
NUR ROKHIMA
IANATUS SAIDAH /
19 KUTOREJO
PUTRI FADHILA AMALIA
KHOLIL /
20 DSN KUTOREJO
UMI KHUROTIN
MUHAMMAD FATKHUR ROKHMAN /
21 KUTOREJO
SRI WULANDARI
MOHAMAD FARKAN /
22 KUTOREJO
IDA NURKHASANAH
ABDUL HARIS MAKHFUDIN /
23 DUSUN KUTOREJO
IKA NUR SETYAWATI

24 ABDUL GHOFUR DSN. KUTOREJO

ASROFAH NATALIA /
25 KUTOREJO
CAHYA ADI BAROKAH DIONO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 003 RW 002 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 40

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ACHMAD MAULANA RIZKHIAWAN /
26 KUTOREJO
INTI LINGGAR NURLAILI
SLAMET /
27 KUTOREJO
SUWARNI
MUKHAMMAD NURI /
28 KUTOREJO
TUTIEK

29 SRI USWATUN KHASANAH DUSUN KUTOREJO

AGUS PURWANTO /
30 JENDRAL SUMADI
SITI MAFRUKAH INDAHWATI
MASHUDI /
31 KUTOREJO
IDIN NURUL AIDA
RT 003 RW 002 DUSUN KUTOR
32 NARMI
EJO
RT 003 RW 002 DUSUN KUTOR
33 SUGINAH
EJO
TAWI /
34 KUTOREJO
CHASANATUR ROCHMAH
ABU AMAT /
35 DSN. KUTOREJO
RUKHIYAH
MUKHLASON /
36 KUTOREJO
NURI YULIAWATI
SUBAIDAH /
37 KUTOREJO
SALAMAH
SULISTIYO / RT 003 RW 002 DUSUN KUTOR
38
RAFKA ZIDAN NASRULLAH EJO
ARIF SUSILO /
39 DSN. KUTOREJO
WARDATUL ANIFAH
KHOIRUM /
40 DSN. KUTOREJO
KHANIFAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 003 RW 002 DUSUN KUTOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 004 RW 002 DUSUN KUTOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 30
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 004 RW 002 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 30

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABDUL KARIM /
1 DUSUN KUTOREJO
ASMAINAH
ARIF MUFIDDIN /
2 KUTOREJO
LILIS SUGIATI
DARMANTO /
3 DUSUN KUTOREJO
SITI ARLIYAH

4 SUWARSIH KUTOREJO

5 UMI KHUROTIN KUTOREJO

ALI AFIFUDDIN /
6 DUSUN KUTOREJO
RAHMAWATI

7 HJ. SITI ROMLAH KUTOREJO

8 NGATEMAN KUTOREJO

SUROSO /
9 DSN. KUTOREJO
ATIK MUSFIROTUS SA'DIYAH

10 ASPUAH KUTOREJO

ANDIK PRANTOKO /
11 DSN. KUTOREJO
NIKMATUR RIZEKIYAH
A. RIDWAN /
12 KUTOREJO
BADRIYAH
SUTAMAH /
13 DSN. KUTOREJO
ACHMAD PITOYO
TAMRIN /
14 DSN. KUTOREJO
SUTIYAH

15 SUGENG TAUFIQ DSN. KUTOREJO

SULISTIONO /
16 KUTOREJO
SRI MINARSIH
MAHENDRA ARDIANTA /
17 DUSUN KUTOREJO
ZUZUN INDRA WAHYUNINGTIYAS
SUWANDI /
18 KUTOREJO
MULIYATI
MOHAMMAD VARIS TRIYONO /
19 KUTOREJO
IIN FAIQOTUL HIMMAH
SUNARKIYAH /
20 DSN. KUTOREJO
MOH. DWI PURWANTO
ROKIMIN / RT 004 RW 002 DUSUN KUTOR
21
SULIYEM EJO
SANI /
22 KUTOREJO
SATUNAH
SITI ROKHMAH /
23 KUTOREJO
HADI MUSLIMIN
SUKILAN /
24 KUTOREJO
SITI ISNIAH
JANNATIN /
25 DSN KUTOREJO
LINGGA FEBRIANSAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 4 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 004 RW 002 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 30

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 JUMAIYAH DSN KUTOREJO

27 RUSLAN KUTOREJO

IFAN FERNANTO /
28 KUTOREJO
SUYONO
SATUMAN /
29 KUTOREJO
SRI WAHYUNI
SUNOTO /
30 DSN. KUTOREJO
YULIYANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 004 RW 002 DUSUN KUTOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 005 RW 004 DUSUN KUTOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 41
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 005 RW 004 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 41

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 KHUSNUL HADI JALAN RAYA TRAWAS

OKTAVANDY WIRAWAN HERMANI /


2 KUTOREJO
CHRISTINA DAMAYANTI
SUNARTO /
3 DSN. KUTOREJO
ISROCHIYAH
SULISTYOWATI /
4 KUTOREJO
YOKY FERNANDO TRI PRASTYO SASONGKO
MISTO / RT 005 RW 005 DUSUN KUTOR
5
NOER ROIKHANAH EJO
SIAMIN / RT 005 RW 003 DUSUN KUTOR
6
KAMTI EJO
KHOSIM /
7 KUTOREJO
SUMARMI
RT 005 RW 003 DUSUN KUTOR
8 SUNARSIH
EJO
KHOIRUM / RT 005 RW 003 DUSUN KUTOR
9
NURFADILAH EJO
SUYITNO /
10 KUTOREJO
NUR FAIDAH
RT 005 RW 004 DUSUN KUTOR
11 SITI RAHAYU
EJO
EKO TRI PRASETYO / RT 005 RW 003 DUSUN KUTOR
12
DEWI NUR AFIDA EJO
RT 005 RW 003 DUSUN KUTOR
13 SUDARMI
EJO
AGUS ROCHMATUL FAISOL /
14 KUTOREJO
FITRI ANDRIANI
KASDANI /
15 KUTOREJO
KASIANI
MOKHAMAD SAIFUL ARIF /
16 KUTOREJO
NUR AISAH
SUWANDI /
17 DUSUN KUTOREJO
IFA FIANA
YAHMAN /
18 DSN. KUTOREJO
SUNARSIH
JUMIATI /
19 DSN. KUTOREJO
HARIYONO
SUMI'AH /
20 DSN. KUTOREJO
EKA HIDAYATI
SUPARMIN / RT 005 RW 004 DUSUN KUTOR
21
MISTINAH EJO
SAMSUL ARIFIN /
22 DSN. KUTOREJO
NISFATIN
MISLAN ZAKARIA /
23 KUTOREJO
SUMIATI
AKHMAD ALI / RT 005 RW 003 DUSUN KUTOR
24
PUJI SUDARIYANI EJO
PUJI INDAYANI /
25 KUTOREJO
NASYA AISH FAIHA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 5 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 005 RW 004 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 41

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MOCH. ROCHMAT SODIKIN / RT 005 RW 004 DUSUN KUTOR
26
TITIN ROKHIMAH EJO
SUKAMTO /
27 KUTOREJO
JUMAKANI
ABD. ROUB /
28 DSN. KUTOREJO
LIK'ANI

29 SULIMAH DSN KUTOREJO

SATUKAH /
30 JL JENDERAL SOEMADI
SYARIFUDDIN FUADI

31 SITI MUNAWAROH KUTOREJO

SYAFIUL ADHIM /
32 DUSUN KUTOREJO
ANITA ARISYANTI
MINTO /
33 KUTOREJO
ITA MURSIDAH
RT 005 RW 004 DUSUN KUTOR
34 AZRIL PUTRA PRATAMA
EJO
MOH. FAUZI /
35 KUTOREJO
YAYUK AFIYANAH

36 NISWATIN DSN. KUTOREJO

ALI FIKRI /
37 KUTOREJO
SITI ROFIAH

38 RODHIYAH ZEIN KUTOREJO

RENDY RUSTANTO /
39 KUTOREJO
NUR LAILI FITRIYAH
RUKMI / RT 005 RW 004 DUSUN KUTOR
40
M. ANDIKA ARGHATAMA EJO

41 A. SYAIFUDIN ZUHRI DSN KUTOREJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 005 RW 004 DUSUN KUTOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 006 RW 003 DUSUN KUTOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 33
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 006 RW 003 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 33

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ANDRI YONATA KUTOREJO

FEBBY ARDHIKA PUTRA /


2 KUTOREJO
SRI WAHYUNI
HADI PURNOMO /
3 DSN. KUTOREJO
MAUDY INDIRA DAMAYANTI

4 JAWAHIRUL MAKNUN DSN. KUTOREJO

5 SENI'AH KUTOREJO

6 SUGIHADI KUTOREJO

MIFTAHUL HUDA /
7 JL. DIPONEGORO NO.171
SITI MASRIFAH
BUDY NURDANY PUTRA /
8 DUSUN KUTOREJO
TIORIS BR. SIAHAAN
MUKH. ARIFIN /
9 JLN DIPONEGORO
DEWI AMINATUL IVA
SITI NURONIAH /
10 DSN. KUTOREJO
ILHAM KURNIAWAN
JOKO NURDIANTONO /
11 JL. MAYJEN H. SOEMADI
NUR FADILAH
PONADI /
12 DSN. KUTOREJO
RAMINI
SYAIFUDDIN / RT 006 RW 003 DUSUN KUTOR
13
WIWIT RIFAH ULIYATI EJO

14 ACHMAD MUGHONI DSN . KUTOREJO

NUGROHO HARI WIBOWO / RT 006 RW 003 DUSUN KUTOR


15
NUR CHOLIFAH EJO
ROHWANTO /
16 DSN. KUTOREJO
LELY NUR CHOLIFAH
ICHTARON FAUZI /
17 DSN. KUTOREJO
NURUL FITRIYATUL UMMA
KHUSNUL MUNIR /
18 KUTOREJO
MASLIKAH
KHAMIM TOHARI / JLN. MAIJEN H. SOEMADI NO
19
MAS'UDAH MER. 164
MUHAMMAD ARIFIN /
20 KUTOREJO
WENI HARIATI

21 DJAMA'ANI KUTOREJO

EKO WAHYUDI /
22 DSN.KUTOREJO
WIWIK SUGIARTININGSIH

23 MASNU'AH KUTOREJO

M. GHUFRON UBAYDILLAH / RT 006 RW 003 DUSUN KUTOR


24
MI'ROTUN NADZIROH EJO
KASIANI /
25 KUTOREJO
SISWARTO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 6 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 006 RW 003 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 33

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 MIRAN KUTOREJO

RUKHAN /
27 JALAN DUSUN KUTOREJO
WIWIK SUGIARTI
REDI SUPRIYANTO /
28 DUSUN KUTOREJO
ARIS WIJI KURNIAWATI
JOKO SANTOSO /
29 DSN. KUTOREJO
FARIDAH
RT 006 RW 003 DUSUN KUTOR
30 RIRIN SUGIARTI
EJO
RUBADI /
31 KUTOREJO
SUMIAH

32 MULYONO KUTOREJO

SRIBENG /
33 KUTOREJO
SUGENG WIANTO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 006 RW 003 DUSUN KUTOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 007 RW 003 DUSUN KUTOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 53
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 007 RW 003 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 53

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ANY TRI SASANTI /
1 KUTOREJO
HANNA SHAFIYAH MADHANY
IKE TRISNAWATI /
2 KUTOREJO
MUHAMMAD IZRA DEFA MAULANA

3 SITI MUNARTI KUTOREJO

WARDI MULYONO /
4 175
LAILY SUKESI
BULKIN /
5 DSN . KUTOREJO
ZAMRONI WIJAYA
PURWONO /
6 DUSUN KUTOREJO
LIYA AYIK HANIFAH
DIDIK AGUS JAUHARI /
7 NO 179
EVI NUR HANDAYANI
ANOM PRIHANTO /
8 DUSUN KUTOREJO
ANIS WIDIYAWATI

9 AGHNIA ALEYSHA PRASETIYO KUTOREJO

ANANG SURYANA /
10 KUTOREJO
WAHYUTI
RAMELAN /
11 DSN. KUTOREJO NO. 183
AGUS CATUR WINARDI
SIHADI TIMBUL PRAYITNO /
12 DSN. KUTOREJO
SUUD DIYAH KASANAH
ATIM /
13 KUTOREJO
ASIYAH
SUUD WAHYUDI /
14 KUTOREJO
ANITA SETIAWATI
ABDULAH JIHAD /
15 JALAN H. SOEMADI
NUR HALIMAH

16 SUWARI JL. H. SOEMADI

SUPARDI /
17 JL. H. SOEMADI
SUNTIATI
TRI HARIONO /
18 KUTOREJO
TUTIK WIDAYATI
SUGENG PURWANTO /
19 DSN. KUTOREJO
SRI DWI CAHYANI
SUYADI /
20 JLN. MAYJEN SUMADI
NUR HAYATI
DJULAIKAH /
21 KUTOREJO
SUPRIYANTO
RAKHMAD ANDIKA / RT 007 RW 003 DUSUN KUTOR
22
SRI RAHAYU EJO
ENDRO SASONGKO /
23 KUTOREJO
NINDI NOVIA PUTRI
M. DAIM WIYANTO /
24 KUTOREJO
SULIKAH
MUDAYAH /
25 KUTOREJO
SITI SHOLIKHAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 7 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 007 RW 003 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 53

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BUADI /
26 KUTOREJO
BANIAH
DEWANGGA DWI CAHYONO /
27 KUTOREJO
KHALIMATUS SADIYAH
SOIB /
28 DSN. KUTOREJO
SUMIATI
MUCHAMAD MUKSIN /
29 DUSUN KUTOREJO
SITI ZULIANA
H.ABU AMIN /
30 KUTOREJO
SITI JUWARIYAH

31 WIWIN ASNIYAH KUTOREJO

LIANAH /
32 KUTOREJO
NURUL KOMARIYAH
KUSWATI /
33 DSN. KUTOREJO
WAHYUDI HARDIANTO
ALI MUDIN / RT 007 RW 003 DUSUN KUTOR
34
YULI ANIFAH EJO
ABDUL MAJID / RT 007 RW 003 DUSUN KUTOR
35
KHOIRUN NISAK EJO
HADI RIYANTO /
36 KUTOREJO
KHALIMATUS SA'DIYAH

37 SULIKAH KUTOREJO

SITI MARIATUL KIFLIYAH / RT 007 RW 003 DUSUN KUTOR


38
MUHAMMAD ZACKY OKTAFIYANO EJO
SUBIONO /
39 JALAN MAYJEN SOEMADI
JUMA' IYAH

40 SUGENG EKA JUANTARA DS KUTOREJO

SHOLEH /
41 KUTOREJO
SANTIK
SUPARDI /
42 DSN. KUTOREJO
NUR HASTUTIK
IMAM MUSTA'IN /
43 KUTOREJO
IKE KRISTIANINGSIH
JAINI /
44 KUTOREJO
MASITAH
YUDIHARTO /
45 KUTOREJO
NINIK FARIDA
NURIMIN /
46 KUTOREJO
KHOIRUL AMIN
SAMPE /
47 DSN. KUTOREJO
JUMA'IYAH
NGATMINAH /
48 KUTOREJO
ALI MUSLIMIN
DIDIK HARIANTO /
49 DUSUN KUTOREJO
AMBARWATI
MUCHLASON /
50 KUTOREJO
ENDANG WINARSIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 7 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 007 RW 003 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 53

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
IWAN PRIYANTO /
51 KUTOREJO
TRI AGUNG FITRIYAH
AMINUDDIN /
52 KUTOREJO
LIYA DWI NOFIYANTI
SAMADUN /
53 KUTOREJO
MAMIK RUSANTI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 007 RW 003 DUSUN KUTOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 008 RW 004 DUSUN KUTOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 47
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 008 RW 004 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 47

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BAMBANG PAMIKA TRISNO /
1 DSN. KUTOREJO
TITIN SUPARNI

2 DONI FITRIAN DUSUN KUTOREJO

3 MUKHAMAD IRWAN KUTOREJO

4 NUR WAKHID KUTOREJO

RONI GUNAWAN /
5 DSN. KUTOREJO
SUSI NOVITA
SHOFIYUL AMRI AL WAFY /
6 DSN. KUTOREJO
KHOIRUL ANWAR
SURYA WARUNA /
7 DSN KUTOREJO
MASMI'AH
SUTIYAH /
8 DUSUN KUTOREJO
DEWI RATNASARI
SLAMET HARIYANTO /
9 KUTOREJO
FITRIYA NUR AINI
BUADI /
10 KUTOREJO
E.N. SUSI HARIYATI
MASFIAH /
11 DS. KUTOREJO
NUR FINA FAJARIKA

12 SITI AMINAH DSN. KUTOREJO

ANIK SUHARTINI /
13 KUTOREJO
KIRANA ALISYA KAMILA
NASDI /
14 DSN. KUTOREJO
MUSAWAMAH
SAMSUL HIDAYAT / RT 008 RW 004 DUSUN KUTOR
15
CHINDI LESTARI EJO
SUDARMAJI /
16 KUTOREJO
LILIK KURNIAWATI
DANI FATKHUR RIYANTO /
17 DSN. KUTOREJO
MARIA ULFAH
SOIB /
18 DSN. KUTOREJO
MUJIATI
SAIFUL MUAFANDI /
19 TIDAK TAHU
SIPON.S
SAFI'I /
20 KUTOREJO
SAMIYEM
IMAM FAMUJI / RT 008 RW 004 DUSUN KUTOR
21
RENI KRISTIANA EJO
SUTAMYIT /
22 DSN. KUTOREJO
SUTAMAH
NANIK ROSYIDAH /
23 DSN. KUTOREJO
RAHMAD HIDAYAH SOLICHUDIN
DIDIK MURJIONO /
24 DSN. KUTOREJO
SUKESI

25 SIMPEN KUTOREJO

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 8 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 008 RW 004 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 47

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SITI MA'RIFAH /
26 KUTOREJO
MUHAMMAD RIZALLUL MA'ARIF

27 EKI KRISSILOWATI KUTOREJO

ISNAN HIDAYATULLOH /
28 JL MAYEND SOEMADI
DWI ARIFININGTIYAS
AKHMAD SOFII /
29 KUTOREJO
PUAH
AMININ /
30 DUSUN KUTOREJO
INDAH SARI
ACHMAD MUKMININ /
31 DS. KUTOREJO
SUSI ERLIANA
AHMAD SULTONI /
32 DSN KUTOREJO
MILUANILA
FATKUR ROHMAN /
33 DUSUN KUTOREJO
SITI KHOLIFAH
ISBACHRUDDIN /
34 DSN KUTOREJO
KHUSNUL KHOTIMAH

35 DEDIK KRISWORO DSN . KUTOREJO

SUPENO /
36 DSN. KUTOREJO
JUANAH
MUTAMAN /
37 DUSUN KUTOREJO
SRIYATI
ANDI KISWANTO /
38 DESA KUTOREJO
SITI MUJAYANAH
BAYU DEDY SETYAWAN /
39 KUTOREJO
SITI ALIMAH

40 MERIN TRI FATIMAH KUTOREJO

41 SITI KHASUNAH KUTOREJO

WAHYONO /
42 DSN. KUTOREJO
SITI MUNAWAROH
MOHAMAD YASIN / RT 008 RW 004 DUSUN KUTOR
43
IDA FITRIYANTI EJO
YUNUS SUBEKTI /
44 DSN. KUTOREJO
SRI ISTIKAH
SUROSO /
45 DSN . KUTOREJO
SUNANIK
MOHAMAD THOHA /
46 DS. KUTOREJO
SRI HARTATIK
SUYITNO /
47 DSN . KUTOREJO
UMI MUSAFAAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 008 RW 004 DUSUN KUTOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 009 RW 004 DUSUN KUTOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 28
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 009 RW 004 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 28

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 KARTINA DSN. KUTOREJO

2 RAFAEL ADITYA AURELLIO DSN. KUTOREJO

YUYUN KUSUMA WATI /


3 KUTOREJO
CINTA JEANE NATASHA
ZAINUL ARIFIN /
4 KUTOREJO
ANISAH
BAMBANG ZAKARIA / RT 009 RW 004 DUSUN KUTOR
5
INDAH RETNO PRIATIN EJO
ABDUL KHOLIQ /
6 DSN. KUTOREJO
ANI CATUR PAHLAWANI

7 SAMAT DSN. KUTOREJO

BUDI SLAMET /
8 DSN. KUTOREJO
YULIASIH
WANADI /
9 KUTOREJO
NURHIDAYAH
MUKHAMAD AL ANSORI /
10 DUSUN KUTOREJO
NUR FA'IDAH
ANDRIAS JOEY SAMANTHA /
11 DSN. KUTOREJO
JUMA ASIH

12 JUWARIYAH DSN. KUTOREJO

13 MASLIKAH DUSUN KUTOREJO

MUHAMMAD SYUKRI HADI /


14 DSN. KUTOREJO
ASMA'UL KHUSNAH
AVAN ARDIANTO / RT 009 RW 004 DUSUN KUTOR
15
NUR IDA RAHMAWATI EJO

16 SAINI DSN. KUTOREJO

PUTHUT /
17 DSN. KUTOREJO
SRIATI
KUMIYATI /
18 DSN. KUTOREJO
TRI KUMALASARI
AKHMAD /
19 KUTOREJO
IVA UMIATI

20 SURATMAN DSN. KUTOREJO

NGARI /
21 DSN. KUTOREJO
SUTAMAH
CAHYO PUJIANTO / RT 009 RW 004 DUSUN KUTOR
22
SUNIK ATI EJO

23 SRI MUKHAYAH KUTOREJO

24 KASIATI DSN. KUTOREJO

NGADIMIN /
25 DSN. KUTOREJO
KALIMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 9 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 009 RW 004 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 28

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUNTARIP /
26 DSN. KUTOREJO
SAMPINI
WARDOYO /
27 JLN. MAYJEN H. SOEMADI
DIDIK WIDARNI
AKHMAD FATONI /
28 DSN . KUTOREJO
RAFIDHA FIRA LADIDA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 0 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 009 RW 004 DUSUN KUTOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 010 RW 004 DUSUN KUTOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 33
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 010 RW 004 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 33

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ALIFAH DSN. KUTOREJO

2 ERIK IRIANTO KUTOREJO

3 GHOFIRIN DSN. KUTOREJO

RIKAH /
4 DUSUN KUTOREJO
MOH. SHOLEH
MUKAERI /
5 DSN. KUTOREJO
YAYUK SRIWIDAYATI

6 SUKEMI DSN. KUTOREJO

7 PRATISNI DSN. KUTOREJO

DAYAN SETIAWAN / RT 010 RW 004 DUSUN KUTOR


8
DHEVIN AHMAD TAAMIR EJO
LILIK SUDJIATI /
9 DSN. KUTOREJO
KHOMARIATUL INDAH PURNAMASARI
WIDYASTUTI /
10 DSN. KUTOREJO
MEYLANIE NOOR AISYAH AL GHOFIR
SUYONO /
11 KUTOREJO
SUMIRAH

12 MUJINAH KUTOREJO

SUPRIADI /
13 DUSUN KUTOREJO
SITI NUR AZIZAH
MUNAJI /
14 JLN SUMADI
JUMILAH
MUNIR /
15 DUSUN KUTOREJO
SUHARNIK

16 SOLIKAN KUTOREJO

IMAM SOFIHI /
17 DUSUN KUTOREJO
SUHARTIK
KEVIN ARSANDI /
18 KUTOREJO
EKA RAMADHANI
SUBANDRIO /
19 KUTOREJO
MARIYAH
GLETAK MARSAM /
20 DSN. KUTOREJO
MAS'AMAH
SUPARMAN /
21 DSN. KUTOREJO
NAIMAH

22 SUKADI DS. KUTOREJO

THAMSIR YUDHA TAMTAMA /


23 KUTOREJO
SATUMI
MARJA'I /
24 KUTOREJO
SUWATI
NANINGSIH /
25 KUTOREJO
VERLYNA DWI ANGGRAINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 010 RW 004 DUSUN KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 33

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
NAZAL NOFI AUNILLAH /
26 KUTOREJO
SRI WAHYUNINGSIH
HERU SUPRASETYA /
27 KUTOREJO
HIDAYATUN NADHIFAH
BIMO TAUFIK RIZALI /
28 JL. DIPONEGORO 18
DEWI ROFIQOH
FATHUR ROSADI /
29 DIPONEGORO
TITIK ASMIATI
DIANA RACHMAWATI /
30 KUTOREJO
EVA NOVITA SARI
ACH. SUGIYANTO /
31 KUTOREJO
SUMANI
ABD. KADIR /
32 DSN. KUTOREJO
SITI AMINAH
MUJAYADAH /
33 DUSUN KUTOREJO
TONI TOFANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 010 RW 004 DUSUN KUTOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 011 RW 005 DUSUN SAMBISARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 43
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 011 RW 005 DUSUN SAMBISARI
No. urut keluarga terbesar : 43

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AZALIA NAJWA AYUKI SAMBISARI

2 EKO SANTOSO WIBOWO DSN. SAMBISARI

3 HARTININGSIH DSN. SAMBISARI

4 LUKAS SETYAWAN SAMBISARI

RONI MUHLAS /
5 SAMBISARI
DINI FANIEKMA PRATIWI

6 SITI SUMANDARI DSN. SAMBISARI

SRI SAPTO NUR HARPUNGKOSO /


7 DSN. SAMBISARI
ENTIN SUHARTINI
STYO BUDI SANTOSO /
8 DSN. SAMBISARI
AFIF FATCHUR KHOIRI
NUR ITA KUSFIYAH NINGSIH / RT 011 RW 005 DUSUN SAMBI
9
M. ARJUNA FERNANDO HUZALAL SARI
YANUAR ALIT TRI CAHYONO / RT 011 RW 005 DUSUN SAMBI
10
PUJI WIDIASTUTIK SARI
RANGGI AULIA WIRAWAN / RT 011 RW 005 DUSUN SAMBI
11
SHERIEN WAHYUNING SARI
MOHAMAD HADI / RT 011 RW 005 DUSUN SAMBI
12
FEBRI JULAICHAH SARI
RIZKY LISTYO HALIM /
13 DUSUN SAMBISARI
RIZKA FERDIANA SARI
SAMSUL ARIFIN /
14 DSN. SAMBISARI
MUCHAMAD DODI IRAWAN
BUDIONO / RT 011 RW 005 DUSUN SAMBI
15
MUSRIFAH SARI
IMAM ASHARI /
16 DSN. SAMBISARI
ADI BUDI HARIANTO
SUSI ZULIANTI / RT 011 RW 005 DUSUN SAMBI
17
IKLIL SYARIF SETIAWAN SARI

18 ERRY SUSANTO DSN. SAMBISARI

SUTJIPTO /
19 DSN. SAMBISARI
SUNARTI
MOCH. YASIN /
20 DSN. SAMBISARI
WIWIK HARIYATI
SUWADI /
21 DSN. SAMBISARI
SRI WINARSIH
KHOIRUL IKSAN /
22 DUSUN SAMBISARI
SITI RO'AINAH

23 SUDARMI RETNOWATI DSN. SAMBISARI

BAMBANG BUJO SUROSO /


24 DSN. SAMBISARI
RINA KURNIAWATI
FACHRUDIN ANGGA ZUZILA /
25 SAMBISARI
RANI HIDAYATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 011 RW 005 DUSUN SAMBISARI
No. urut keluarga terbesar : 43

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

26 WIWIK MUJIATI SAMBISARI

SUPA'AT /
27 DSN. SAMBISARI
UMI AMINAH
RT 011 RW 005 DUSUN SAMBI
28 WAHYU NINGRUM
SARI
GATOT SUGIARTO / JALAN MAYJEN SOEMADI NO 3
29
SUKARTI 6
ARIH WINDU PRIHATI /
30 DSN. SAMBISARI
MUHAMMAD HABIBULLAH EL MUFID
MUHAMMAD IRFAN /
31 DSN. SAMBISARI
WIWIK NUR CHORIDAH
ARIFIN /
32 SAMBISARI
SOFA ALISAH

33 ISRI NASIPAH DSN. SAMBISARI

MUDJIANTO /
34 DSN. SAMBISARI
ENDANG ISWARDANI
ANDHIKA HERI PRASTIYO /
35 SAMBISARI
RATIH MAULATIN

36 KASTINAH DSN. SAMBISARI

JUWARI /
37 DSN. SAMBISARI
MURIWATI
LILIK SAFITRI /
38 DSN. SAMBISARI
LUTHFI ENGGALINO
SUGENG WALUYO /
39 DSN. SAMBISARI
PURBO WAHYU NINGSIH
MAT KORIM /
40 DSN. SAMBISARI
ENDANG SETYOWATI
SUTRISNO /
41 DSN. SAMBISARI
EKO MOEDAHARGIHANTI
HERI PURWANTO /
42 SAMBISARI
KHUSNUL KHOTIMAH
WULAN SEPTYA DEWI /
43 DUSUN SAMBISARI
ABDUL RASYID SETIAWAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 011 RW 005 DUSUN SAMBISARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 012 RW 005 DUSUN SAMBISARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 59
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 012 RW 005 DUSUN SAMBISARI
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ANINDITA KEYSHA PARAMITA DSN. SAMBISARI

2 APRIMIANTI SUKMA W. DSN. SAMBISARI

HARI WIBOWO /
3 DUSUN SAMBISARI
ISNIARTI FITHRI PRATIWI

4 NUR ROKHIM DSN. SAMBISARI

PRAYOGO EKA PUJI MIRMANYO /


5 DSN. SAMBISARI
NURUL EKA OKTAFIYANTI
RACHMAD SETIAWAN /
6 DSN. SAMBISARI
IVANDA PUTRA SETIAWAN
SRIYATIN /
7 JL. MAYJEND SOEMADI
JACINDA VERA ISWANDI

8 SUBANDI DSN. SAMBISARI

9 SULIKAH DSN. SAMBISARI

10 SUWARNIK DSN. SAMBISARI

11 SUYATMI DSN. SAMBISARI

TUTIK YULIANTI /
12 DSN. SAMBISARI
FERDIANSYAH SETIAWAN
WAHYU NING TIYAS /
13 DSN. SAMBISARI
APRILIA AZAHRAH
SUPARDI / RT 012 RW 005 DUSUN SAMBI
14
SRI HANDAYANI SARI
SUPADI ARIYADI /
15 DSN. SAMBISARI
MUHAMMAD ADLI RA'IS
AKHMAD JAINURI /
16 DSN. SAMBISARI
SUYANTI
BUDI PURNOMO /
17 DSN. SAMBISARI
KARTININGSIH
ACH. JUPRI /
18 JL MAYJEND SOEMADI
SUNTARIATI
ANDIKA NUR IRFAN /
19 MAYJEND SOEMADI
SRI WIDAYATI
ABDUL ROCHMAN /
20 JL MAYJEND SOEMADI
RAGIL KURNIAWAN
DUSUN SUBENTORO RT 017 RW
21 SUWARNIK
007
JOKO SISWANDI / RT 012 RW 005 DUSUN SAMBI
22
NENI FERA ERMAWATI SARI
SITI NUR CHOLISAH /
23 MAYJEND SOEMADI
HENDRA ARDYANSYAH
HANDOKO PURWANTO /
24 DSN. SAMBISARI
DEWI SAPUTRI OKTAVIA
MERIDIAN /
25 DSN. SAMBISARI
IIN NUR 'AINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 2 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 012 RW 005 DUSUN SAMBISARI
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUSTADI /
26 DSN. SAMBISARI
SITI ROKHAYAH

27 NURIYATI JL MAYJEND SOEMADI

JUMIASIH /
28 DUSUN SAMBISARI
RISA DWI SRIWULANDARI
MASHURI / RT 012 RW 005 DUSUN SAMBI
29
ANDIK SISWANTI SARI

30 ASLAH SAMBISARI GG 3

31 TANTI YUNIARTI DUSUN SAMBISARI

DARMADI /
32 DSN. SAMBISARI
SUKIS WATI
MISNAH /
33 DSN. SAMBISARI
SUJADI
WULIADI / JL. MAYJEN H. SUMADI NO.
34
EVI PUSPITASARI 10
ABD. KHOLIQ /
35 SAMBISARI
LILIK INDAWATI
MOCH MASHUDI /
36 SAMBISARI
WIWIK PRASTYOWATI
SUNARYO /
37 DSN. SAMBISARI
NGATMI RETNOSARI
JIYADI / RT 012 RW 005 DUSUN SAMBI
38
RUBIAH SARI
NURIKHAH /
39 DSN. SAMBISARI
MUHAMMAD IZAN JIBRIL LIAH
ACH. YUDAH /
40 DSN. SAMBISARI
SUDARMI
AKHMAD IRVAN /
41 DSN. SAMBISARI
RISA ALIYANINGSIH
EDI NURWAHYUDI / RT 012 RW 005 DUSUN SAMBI
42
WIWIK WINARTI SARI
MUHAMMAD YUSUF /
43 JLN MAIDJEN H SOEMADI
HENI WIDYYANTI
WIYONO /
44 SAMBISARI
SURATMI
HENDRO WINARTO /
45 JLN. MAYJEND SOEMADI
ENDAH SRI VERAWATI
BUDI WAHYUONO /
46 DSN. SAMBISARI
EMI SUKORINI
RT 012 RW 005 DUSUN SAMBI
47 ERNA WULANDARI
SARI
MOKHAMAD ROBINI ZAWAWI /
48 JL MAYJEND SOEMADI
DEWI MEGAWATI
DEVI ANUGERAH /
49 MAYJEND SOEMADI
TUTUK YOGANESIA

50 SITI KALIMAH DSN. SAMBISARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 2 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 012 RW 005 DUSUN SAMBISARI
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BAMBANG TRIYONO /
51 DSN. SAMBISARI
KHUSNUL KHOTIMAH
INDAH ERVIANTY /
52 DUSUN SAMBISARI
PRIHATIN RAHAYU
ARIK ARDIANSAH /
53 DSN. SAMBISARI
KHAIRUN NISWATIN
ERNA SETIYOWATI / RT 012 RW 005 DUSUN SAMBI
54
ENDY ROS ALKAHFI YULLOH SARI
SITI FATIMAH /
55 DSN. SAMBISARI
IDA FATMALASARI
PURWAHYU CAHYONO /
56 DSN. SAMBISARI
ROCHIDAH
IMAM SAKRONI / RT 012 RW 005 DUSUN SAMBI
57
EKA PUJIATININGSIH SARI

58 KANIP DSN. SAMBISARI

MOCH. ADHITYA DWI PUTRA /


59 DSN. SAMBISARI
AUREL RAMADHANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 012 RW 005 DUSUN SAMBISARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 3 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 013 RW 006 DUSUN SAMBISARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 68
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 013 RW 006 DUSUN SAMBISARI
No. urut keluarga terbesar : 68

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DESTA ARIES SETIYAWANTO /
1 JL SOEMADI. NO. 34
SUMARNO
HENDRA PURWANDOYO /
2 DSN. SAMBISARI
RINI WAHYUNI
MASRUKHIN /
3 DSN. SAMBISARI
NANING YUDI RAHAYU

4 MEDI PRIYANTO DUSUN SAMBISARI

5 MOH. DHARMAWAN SUGIHARTO DSN. SAMBISARI

6 MUHAMAD DUHRI DSN. SAMBISARI

SUGIK PRAMONO KUSUMO /


7 SAMBISARI
INDRAWATI

8 SUPARDI DSN. SAMBISARI

ZAINAL ABIDIN /
9 DSN. SAMBISARI
KHOTIMAH
SUYONO /
10 SAMBISARI
WEDHA RETNO SARI

11 MULIYANI DUSUN SAMBISARI

SHOLIHUDDIN / RT 013 RW 006 DUSUN SAMBI


12
ENTAS KOROTRIASIH SARI
ROCHMAD SAFI'I / RT 013 RW 006 DUSUN SAMBI
13
ISYA JULI INDAHYATI SARI
AGUS SUPRIJADI /
14 DSN. SAMBISARI
SITI HATIJAH
AGUS WINARKO /
15 SAMBISARI
DIAH WULANDARI
KHOIRUL ANAM /
16 SAMBISARI
ANIK NUFIDA
KRIS SUBIYANTORO /
17 SAMBISARI
BINTI RODIYAH
SUFERI YUNITA /
18 DUSUN SAMBISARI
STEVI ANGEL
AGUNG WICAKSONO /
19 DSN. SAMBISARI
YULIFAH
SULISTIONO /
20 DSN. SAMBISARI
NUR ROIKATUS SOLIKAH
SOLIK / RT 013 RW 006 DUSUN SAMBI
21
INDAH MAROH SARI
PIRADI /
22 DSN. SAMBISARI
SULAMI
MUHIDIN /
23 DUSUN SAMBISARI
NURUL AVIVA
SLAMET SUNARDI /
24 DSN. SAMBISARI
SLAMET NINIK SISWANTI

25 SUPINAH DSN. SAMBISARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 3 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 013 RW 006 DUSUN SAMBISARI
No. urut keluarga terbesar : 68

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
WIWIT SETYAWAN /
26 DUSUN SAMBISARI
SRI WAHYUNI
RIDAYANTI /
27 SAMBISARI
PRISKA AMELIA
SUYITNO / JLN. H SOEMADI NO. 11 KUT
28
LILIK SRI PURWANTINI OREJO
AGUS SETIAWAN /
29 DSN. SAMBISARI
KRISTIANA
ELVIES SIKOME /
30 SAMBISARI
SITI JUWARIYAH
GALIH UJI SEPTYAN CANDRA / RT 013 RW 006 DUSUN SAMBI
31
ELYS TRISNAWATI SIKOME SARI
ARIS SUSANTO /
32 DUSUN SAMBISARI
TALITA SUWARSONO BUDI PRATIWI

33 MUSAMAH DUSUN SAMBISARI

SUHERMAN /
34 DSN. SAMBISARI
PURNAMI

35 NGATIRUN DSN. SAMBISARI

UNTUNG WIDODO /
36 DSN. SAMBISARI
YULIATI RAHAYU
JUPRI /
37 DSN. SAMBISARI
DWI HERMANTI
SUDARSONO /
38 DSN. SAMBISARI
MULYANI
HERI SUHEKO /
39 SAMBISARI
TASYA SALSABILA PUTRI
SUTOMO /
40 SAMBISARI
TUTIK HARIYATI
IMAM PONIRIN ASY' ARI /
41 DSN. SAMBISARI
KUMIWATI
MISTO /
42 DSN. SAMBISARI
JUMANI
SITI KHOMARIA /
43 DUSUN SAMBISARI
RUSSY KHARIMASWARI

44 SUPARTIAH DUSUN SAMBISARI

45 GATOT SUWARNO DUSUN SAMBISARI

SATUJI /
46 DSN. SAMBISARI
SITI ISTIFAIYAH
FARID ASMORO / RT 013 RW 006 DUSUN SAMBI
47
NINING KHOIRUN NISA SARI
SUYADI /
48 DSN. SAMBISARI
JUMAIYAH
JAHURI /
49 DSN. SAMBISARI
LINDA IRAWATI
RT 013 RW 006 DUSUN SAMBI
50 KOMARUDIN
SARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 3 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 013 RW 006 DUSUN SAMBISARI
No. urut keluarga terbesar : 68

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
NURJANAH /
51 DUSUN SAMBISARI
DIMAS CAHYA MEDICA SAPUTRA
SUISMAN /
52 DSN. SAMBISARI
WINARTI
TOHIRIN /
53 DSN. SAMBISARI
SUTRANI
MISDI /
54 DSN. SAMBISARI
JUWARIYAH
MOH. IKHSAN /
55 SAMBISARI
UMI NADHIFAH
SLIKAH /
56 DSN. SAMBISARI
EDI WIBOWO
GIMO /
57 DSN. SAMBISARI
NGATMINI
NUR AFIF /
58 DSN. SAMBISARI
DIAN PERMATA SARI

59 NUR WIBAWANI DSN. SAMBISARI

RATNA UTAMINING DYAH /


60 SAMBISARI
YAKOBUS WALUYO
IKE KRISNANI SUSANTI / RT 013 RW 006 DUSUN SAMBI
61
RENA WULAN AGUSTYNNYKE SARI
SITI FATIMAH /
62 SAMBISARI
ERVIN SUPANGAT
DWI INDRA BAYU /
63 DSN. SAMBISARI
ADE SUKO WAHYU
SUGIHARTONO /
64 DUSUN SAMBISARI
WIDIAWATI
RADEN JUTAWAN SURYO HARNOWO /
65 GG SAMBISARI 2
LULUK NUR RAHMAWATI
AKHMAD HARI SANTOSO /
66 DSN. SAMBISARI
YUTIARISTYASTUTIK
RT 013 RW 006 DUSUN SAMBI
67 RIFKI ZULFA AFIANI
SARI
MISSALIM / RT 013 RW 006 DUSUN SAMBI
68
KUZAIMAH SARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 3 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 013 RW 006 DUSUN SAMBISARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 4 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 014 RW 006 DUSUN SAMBISARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 56
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 014 RW 006 DUSUN SAMBISARI
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AGENG KUNCORO /
1 DSN. SAMBISARI
ASTUTIK FUJI LESTARI
LOLOK SUMIHANDAYANI /
2 SAMBISARI
SRI WAHYU NINGSIH
LUKMAN ARIF KURNIAWAN /
3 DSN. SAMBISARI
ULRICHE DIONA BAROROH
MIFTAHUL ANWAR /
4 DSN. SAMBISARI
SITI AMINAH
NGATEMI /
5 DSN. SAMBISARI
SETYO UTOMO

6 RUDIANTORO SAMBISARI

YUNIAS WIDODO /
7 DSN. SAMBISARI
AGUSTIN DWI SULISTYANI
SUYONO /
8 DSN. SAMBISARI
YULIATI

9 TUNAYAH SAMBISARI

WIGNYO WIDODO /
10 SAMBISARI
SITI AMINAH
YOHANES ARIE WIBOWO /
11 SAMBISARI
MEIYANA DEWI FATMALA
IMAM SOFI'I /
12 SAMBISARI
TRIASIH
ROMELI /
13 DSN. SAMBISARI
WARTINI
HENOK PUTRA PRIBADI /
14 SAMBISARI
ALISA CHOIRUNNISA'
RUSTAMAJI /
15 DSN. SAMBISARI
SUSILOWAMI

16 SAPARIANTO DSN.SAMBISARI

TASRIKAN /
17 DSN. SAMBISARI
SONYA CATUR WULANDARI
PURWANTORO /
18 SAMBISARI
ASANING

19 SUMARNO DSN. SAMBISARI

MUSAGI / RT 014 RW 006 DUSUN SAMBI


20
NAYLATUL MUUNA AULIYA FIRDAUS SARI
BASUKI /
21 DSN. SAMBISARI
SRI SUPRIATI
WINDIARTI SEPTININGTIAS /
22 JL.MAYJEN H.SOEMADI
ANDINI VELENIA AZ-ZAHRA
DWI ARIPRIANTY /
23 DSN. SAMBISARI
MUHAMMAD AKBAR WARDHANA
DJAYADI /
24 DSN. SAMBISARI
SAMIANI
AGUS CAHYONO /
25 DSN. SAMBISARI
SEFIDA ARIF DIANTINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 4 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 014 RW 006 DUSUN SAMBISARI
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AGUS SUTIONO /
26 DUSUN SAMBISARI
ROHMATIN
YUSUF /
27 DSN. SAMBISARI
SRI WIGATI
AGUS SALIM /
28 DSN. SAMBISARI
DWI RAHAYU
ARI BUDI SANTOSO / RT 014 RW 006 DUSUN SAMBI
29
MUJIATI SARI
HERNILY /
30 DSN. SAMBISARI
SUPRAPTI
NURHASIM /
31 DSN. SAMBISARI
WENDY SARASWATI

32 SRI SUBEKTI DSN. SAMBISARI

SUYANTO /
33 SAMBISARI
FARIDA LAILA
SUPADI /
34 DSN. SAMBISARI
SAWIYAH
EKO YANUAR ISKANDAR /
35 SAMBISARI
SITI ALIPAH
LASMIJAN /
36 SAMBISARI
SUTIASIH
RT 014 RW 006 DUSUN SAMBI
37 CELINE KEISHA AZ ZAHRA
SARI
BAMBANG HARDANI /
38 DSN. SAMBISARI
SRI PUJI ASTUTIK
SUWARTOYO /
39 DSN. SAMBISARI
KUTJAINAH
MISTAM /
40 DSN. SAMBISARI
SUMA'ATI
SUPARLIK /
41 DSN. SAMBISARI
MIFTAKHUL KHOIRI

42 SUPRAPTI DINARTY DSN. SAMBISARI

HARI PRASTOWO /
43 DSN SAMBISARI
LILY DESI WIJAYANTI
NURHADI /
44 DUSUN SAMBISARI
SULISTYOWATI
SUWITO /
45 DUSUN SAMBISARI
SLAMET SRI RAHAYU
BAMBANG SUMANTRI /
46 SAMBISARI
NANIK LESTARI
YULI ASTUTIK /
47 DSN. SAMBISARI
AGUS PRASTYO BUDIONO
ENDIK CAHYONO /
48 JL.MAYJEN SOEMADI
WIWIN NUGRA HARIYANI
BRAMASTA RISKY DWI SATRIYA /
49 DUSUN SAMBISARI
SITI MUNTAMAH
RACHMAT /
50 DSN. SAMBISARI
TULIS WIDYASIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 4 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 014 RW 006 DUSUN SAMBISARI
No. urut keluarga terbesar : 56

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

51 TRISWATI DSN. SAMBISARI

MUSTA'IN /
52 DUSUN SAMBISARI
SURINI
SAWIJI /
53 DSN. SAMBISARI
MIANAH
PUGUH SUJITNO /
54 DSN. SAMBISARI
KASMIJAH
SUTRISNO /
55 DSN. SAMBISARI
BAIDAH
IRWAN SUCIPTO / RT 014 RW 006 DUSUN SAMBI
56
ENDAH RETNO ASIH SARI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 4 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 014 RW 006 DUSUN SAMBISARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 5 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 015 RW 007 DUSUN TAMBAK TUGU

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 35
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 015 RW 007 DUSUN TAMBAK TUGU
No. urut keluarga terbesar : 35

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AKHMAD AGUNG SUPRIYADI TAMBAK TUGU

AKHMAD MIS'AN /
2 TAMBAK TUGU
PARTI NOVI ARIYANTI
ARIFIN /
3 DUSUN TAMBAKTUGU
LYNA PUSPITASARI

4 MUHAMMAD ARIF DSN. TAMBAKTUGU

MUHAMMAD NASIKIN /
5 TAMBAK TUGU
SRI WAHYUNI
MUSIKAN /
6 DSN. TAMBAK TUGU
MIRAH
SUMADI /
7 DSN. TAMBAK TUGU
SUWANTI

8 HARNI DSN. TAMBAK TUGU

SUHARTONO /
9 TAMBAK TUGU
MUJIATI NUR FIDUNYA
ACHMAD SYARIFUDDIN /
10 TAMBAKTUGU
IMROK'ATUS SOLIKHAH
MISTO /
11 DSN. TAMBAK TUGU
MUJAYANAH
ARUKAT /
12 DSN. TAMBAK TUGU
ANI ASMIRAH

13 ARIFUDDIN DSN. TAMBAK TUGU

ABDUL ADHIM /
14 DUSUN TAMBAKTUGU
LUTFI LU'AY ALBANI
KURNIA /
15 DSN. TAMBAK TUGU
A. AGUNG SUPRIYADI
PONIMAH /
16 DSN. TAMBAK TUGU
SLAMET ADI
SOOD ZAENAL ARIFIN /
17 TAMBAK TUGU
YAYUK TRIANA
LUHKITO BASUKI /
18 DSN. TAMBAK TUGU
NUNGKI TRI KUSUMA DEWI
SUTIKNO /
19 DSN. TAMBAK TUGU
SITI KHUMA'IDAH
SAIFUL HADI /
20 DSN. TAMBAK TUGU
NOVIANA
SAMAT /
21 DSN. TAMBAK TUGU
KUSNIATUL SA ' ROH
ABDUL AZIZ /
22 DUSUN TAMBAK TUGU
SIASIH
BUAMAT EDI SAPUTRA /
23 DSN. TAMBAK TUGU
SULIYAH

24 SULASTRI DSN. TAMBAK TUGU

SUWARNO /
25 TAMBAKTUGU
RASINI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 5 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 015 RW 007 DUSUN TAMBAK TUGU
No. urut keluarga terbesar : 35

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DEDY IRAWAN /
26 TAMBAK TUGU
ENI MUJAYANI
MUJAYIN /
27 TAMBAK TUGU
KUSIAMI
EKO SUMARSONO / RT 015 RW 007 DUSUN TAMBA
28
TIARA EGI LATHIFA K TUGU

29 MASTUTI HAFIFA DSN. TAMBAK TUGU

LUKMANUL KHAKIM / RT 015 RW 007 DUSUN TAMBA


30
TAKBIROTUL FITRIYA K TUGU
KUSMAN /
31 TAMBAK TUGU
DEVI HARIANTO
SUPI'I /
32 TAMBAK TUGU
SIAMAH
AKHMAD SUNARYO /
33 DUSUN TAMBAK TUGU
ANI SUSANTI

34 SUAMI DUSUN TAMBAK TUGU

NUR SALIM /
35 DSN. TAMBAK TUGU
SUNARSIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 5 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 015 RW 007 DUSUN TAMBAK TUGU

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 6 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 016 RW 007 DUSUN TAMBAK TUGU

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 42
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 016 RW 007 DUSUN TAMBAK TUGU
No. urut keluarga terbesar : 42

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
MUKHAMAD RIFA'I /
1 DSN. TAMBAK TUGU
ESTI TRISNA WAHYUNINGSIH
RUSDAN /
2 DSN. TAMBAKTUGU
NUR KHOLIPAH
SUSILO HADI SANTOSO /
3 DSN. TAMBAK TUGU
NIKMATUS KHOLIFA
SUTATIK /
4 DSN. TAMBAKTUGU
OKKY MOLTA PRADANA
SUPARNI /
5 TAMBAK TUGU
RIZKI FATMAWATI RAHAYU
SUGIANTO / RT 016 RW 007 DUSUN TAMBA
6
WIWIN NUR HAYATI K TUGU
RAHMAD SIDARTA ARDIANSAH /
7 TAMBAK TUGU
NUR FADILAH
SUKUR /
8 DUSUN TAMBAK TUGU
NURASIH
RIFA'I /
9 DSN. TAMBAK TUGU
MARIA ULFA
IKA JAYANTI / RT 016 RW 007 DUSUN TAMBA
10
RIJALUL KAMAL K TUGU
R.B. SANTOSO UTOMO /
11 DSN TAMBAK TUGU
IDAYATUN MAGHFIROH
SOPI'I /
12 DSN. TAMBAK TUGU
SUTRANI
JUMI'AH /
13 TAMBAK TUGU
ROHMAT ARIS

14 AMINAH DSN. TAMBAK TUGU

MISTIAH /
15 DSN. TAMBAK TUGU
DWI AGUS SETIAWAN
SUYONO /
16 TAMBAKTUGU
SITI MA'RUFAH
RT 016 RW 007 DUSUN TAMBA
17 VIVIN EKASARI
K TUGU
EDI PURWANTO /
18 TAMBAKTUGU
SRI WULANDARI
KAMID /
19 TAMBAK TUGU
PAINAH
AINUR ROFIQ /
20 DSN. TAMBAK TUGU
SITI KOTIMAH
BAEDI /
21 DSN. TAMBAK TUGU
SUMA'IYAH
KUSNADI /
22 DSN. TAMBAK TUGU
NISAWATUL LAILA
MOCHAMAD NURHADI /
23 DUSUN TAMBAKTUGU
EMI NATUR ROUF
AHMAD HADIYATULLOH /
24 TAMBAK TUGU
RIRIN AYU KHASANAH

25 NGAISAH TAMBAK TUGU

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 6 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 016 RW 007 DUSUN TAMBAK TUGU
No. urut keluarga terbesar : 42

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SOKEP /
26 TAMBAKTUGU
JULIYAH
RUDI WIBOWO /
27 TAMBAKTUGU
DINA KUSNAINI
RUKIYAH /
28 TAMBAK TUGU
KHALIMATUS SAKDIYAH
MUSTAR / RT 016 RW 007 DUSUN TAMBA
29
SITI AMINAH K TUGU
RT 016 RW 007 DUSUN TAMBA
30 RUBINAH
K TUGU
SATIMAH /
31 TAMBAK TUGU
LUTFIYAN ARDIANSYAH
SOPI'I /
32 DSN. TAMBAK TUGU
GIASTUTIK

33 SELAMET DSN. TAMBAK TUGU

SITI NUR FAIDAH /


34 DSN. TAMBAK TUGU
DIDIK HERMAWAN

35 HAZIZAH ANDRIANI DSN. TAMBAK TUGU

JUMA'IYAH /
36 DSN. TAMBAKTUGU
SITI NUR ALIMAH
NGATIJO /
37 DUSUN TAMBAK TUGU
NURUL NUR AINI
SOLBI /
38 TAMBAK TUGU
SUKAMAH
ABDUL ROUF /
39 DSN. TAMBAK TUGU
SHOLIKHAH
SAHEB /
40 DSN. TAMBAK TUGU
SULASTRI
AKHMAD SHOLEH /
41 DSN. TAMBAKTUGU
NUNUY SRI HARTINI
SUTRISNO WIBOWO / RT 016 RW 007 DUSUN TAMBA
42
ISTIKHOMAH K TUGU

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 6 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 016 RW 007 DUSUN TAMBAK TUGU

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 7 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 017 RW 008 DUSUN KEPUTRAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 96
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 017 RW 008 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 96

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 NADYA ALYSSA AZ-ZAHRA DSN. KEPUTRAN

SUPARTININGSIH /
2 DSN. KEPUTRAN
BAMBANG SUSANTO
HARI MUJIONO /
3 DSN. KEPUTRAN
ERNA NINGSIH
ANDIK AKUWAN /
4 DSN. KEPUTRAN
YUDHA RESTANTI
EKO MARDI SISWANTO /
5 KEPUTRAN
DWI CAHYO WIBISONO
MARTI /
6 DSN. KEPUTRAN
ARDHICA NANDA HAILA WIRAWAN
MUHAMMAD ARIS SETYAWAN /
7 DSN. KEPUTRAN
DEWI CITRA RESMI
AKHMAD SAIFUL FATAH /
8 DSN. KEPUTRAN
ENI MULYATI
ARUJI /
9 DSN. KEPUTRAN
TUTIK KURNIATI
HERIYANTO /
10 JALAN MAYJEN SUMADI
ENDAH SUTITI HARTININGSIH

11 SUPARDI DSN. KEPUTRAN

SUPRIYONO /
12 KEPUTRAN
SITI MA'RUFAH
FAISOL /
13 JL MAYJEN H SOEMADI
SRI WAHYUNI
KHUSNUL MAARIF /
14 DSN. KEPUTRAN
RISA UMAMIK
AKHMAD MIRJASI /
15 DSN. KEPUTRAN
NUR AFIFAH
IMAM BANADJI /
16 DSN. KEPUTRAN
MAS'AMAH
RT 017 RW 008 DUSUN KEPUT
17 AINISAH PUTRI AGISTA
RAN
TRI SANTOSO /
18 DSN. KEPUTRAN
AINUN JARIYAH

19 JUMA'ATIN DSN. KEPUTRAN

NUR FADLI /
20 DSN. KEPUTRAN
NADZIFATUL LUTFIYAH
MIMID / RT 017 RW 008 DUSUN KEPUT
21
NUR HASANAH RAN
SUPARMAN /
22 DSN. KEPUTRAN
SUNARMI
JUMADI /
23 DSN. KEPUTRAN
NGATEMI
RT 017 RW 008 DUSUN KEPUT
24 SUTOPO
RAN

25 MUKLISAH KEPUTRAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 7 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 017 RW 008 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 96

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUUD /
26 DSN. KEPUTRAN
MUDA'AH

27 KARTINI DSN. KEPUTRAN

M. KIROM /
28 KEPUTRAN
SITI MAISAROH
YUANA /
29 DUSUN KEPUTRAN
UMI KULSUM
SANURI /
30 DUSUN KEPUTRAN
GLADIS SUPRAPTI
MOH. SULISYANTO /
31 DSN. KEPUTRAN
ARI RUSITASARI

32 MULIYANI DSN. KEPUTRAN

SLAMET HARIANTO /
33 DUSUN KEPUTRAN
MOHAMMAD ESA HARIANTO NUGROHO
SUBAKIR /
34 DUSUN KEPUTRAN
INDAYATI
IWAN PURNOMO /
35 KEPUTRAN
LINDA RAHMAWATI
ROHMAN /
36 DSN. KEPUTRAN
CAHYO RIZQI AR ROHMAN
SENIKAN /
37 DSN. KEPUTRAN
SAWINAH
USMAN /
38 KEPUTRAN
INSIYATUL AISYAH
WIDJI IRIANI /
39 KEPUTRAN
FERRY SETIAWAN
ALIYAH FAUZIYYAH MARJANI / DUSUN KEPUTRAN DESA KUTOR
40
EKO SUSILO EJO MOJOKERTO
SUWONO / DUSUN KEPUTRAN DESA KUTOR
41
SITI ALFIYAH EJO
RT 017 RW 008 DUSUN KEPUT
42 SAUNTUNG
RAN
SURADI /
43 DSN. KEPUTRAN
MUSTARI
DJOKO MULYONO /
44 DSN. KEPUTRAN
NGATMINI

45 DEWI MARIYAM DSN. KEPUTRAN

MUSTAKIM /
46 DSN. KEPUTRAN
TUTRIYANINGSIH
BUDIONO /
47 DSN KEPUTRAN
UMI FAUZIYAH

48 YAYUK HIDAYAH KEPUTRAN

FITRIONO /
49 KEPUTRAN
HALIMATUS SA'DIYAH
HADI /
50 KEPUTRAN
KHOIRUL FARIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 7 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 017 RW 008 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 96

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ABD. SOKEH /
51 DSN. KEPUTRAN
MARDIYAH
MASLUKAH /
52 DSN. KEPUTRAN
SOLIKAT
RT 017 RW 008 DUSUN KEPUT
53 M JAINURI
RAN
MOKHAMMAD SHOLEH /
54 KEPUTRAN
DEWI ATIKA SARI
SUYITNO /
55 DSN. KEPUTRAN
ISTIHANAH
ABDUL KHOLIQ /
56 KEPUTRAN
SHOLIKHATUN
IMAM SAFII /
57 DSN. KEPUTRAN
LASMI
JUMERI /
58 KEPUTRAN
TAMLIKAH
GATOT SULOKO /
59 DSN. KEPUTRAN
SAMINTEN

60 RENIK ATI KEPUTRAN

61 NGARSANI DSN. KEPUTRAN

AGUS SUWARGI /
62 KEPUTRAN
MARIANI
WIWIK SRI HANDAYANI / RT 017 RW 008 DUSUN KEPUT
63
SAFIRA EKA ARIANTI RAN
IMRON ROSYADI /
64 DSN. KEPUTRAN
MURTIANI
BIMA ANDY YOGA /
65 DSN. KEPUTRAN
MIFTAKHUL AFIFA
SUBANDI /
66 DSN. KEPUTRAN
YATIMAH
RAMIN /
67 DSN. KEPUTRAN
KASMINAH
SURADI /
68 DSN. KEPUTRAN
TRINI SETYOWATI
SUWADI /
69 DSN. KEPUTRAN
ACHMAD DANU
DEDI /
70 DSN. KEPUTRAN
TUMINAH

71 SARMANI DSN. KEPUTRAN

TITIK INDAYANI /
72 DUSUN KEPUTRAN
ALIMAN
AGUNG PRASETYO YUGA BUDIMAN /
73 DSN KEPUTRAN
SITI MAIMUNAH
ANAH /
74 DSN. KEPUTRAN
SLAMET RIYANTO
RT 017 RW 008 DUSUN KEPUT
75 HADI NUR
RAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 7 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 017 RW 008 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 96

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

76 SUYATI DSN. KEPUTRAN

DODIK NURHAMSAH NUGRIYA AGESTA / RT 017 RW 008 DUSUN KEPUT


77
AYUNI DEWI PRASETIAWAN RAN
DONI SUNGKONO /
78 DSN. KEPUTRAN
IMATUL ZAHROH

79 JARIYAH DSN. KEPUTRAN

RT 017 RW 008 DUSUN KEPUT


80 SUBUR
RAN
RIDUWAN /
81 DUSUN KEPUTRAN
ANIS SRI WAHYUNINGSIH
LILIK /
82 DSN. KEPUTRAN
DANIK HENDRA GUNAWAN
NGATEMAN /
83 DSN. KEPUTRAN
NASLUKAH
RENDRA RACHMADY /
84 DSN. KEPUTRAN
ENI WAHYU NINGSIH
SAMSUDI /
85 DSN. KEPUTRAN
JUMAK ATI

86 SITI JUWARIYAH DSN. KEPUTRAN

AGUS MAULANA /
87 DSN. KEPUTRAN
SELVIANA MEGA SUSANTI
SAHRI /
88 DSN. KEPUTRAN
SLIMAH
AKHMAD ALIM /
89 DSN. KEPUTRAN
KOMSATUN
SUGINI /
90 DSN. KEPUTRAN
MUNALI
IMAM SYAFI ' I /
91 DUSUN KEPUTRAN
SRI MURIYATI
KIKI KUSMAWAN /
92 DSN. KEPUTRAN
EASY ASFIYATIN MUAZZA
APRIN TEJO PRASETYA /
93 DSN. KEPUTRAN
ITO SURYOAJI PRASETYO
HERRY FRAN NOETO /
94 KEPUTRAN
ANITA
TAIB /
95 DSN. KEPUTRAN
NUR FAIDAH
JUMALI /
96 DSN. KEPUTRAN
SITI KHOIRIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 7 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 017 RW 008 DUSUN KEPUTRAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : LFSP2020
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 8 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 018 RW 008 DUSUN KEPUTRAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 59
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 018 RW 008 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
BUKORI /
1 DSN. KEPUTRAN
SUMARMI
SITI CHUMAIMAH /
2 DSN. KEPUTRAN
DHARA MEDIANTI CAHYANDARI
NUR AJIZAH /
3 DUSUN KEPUTRAN
KHOIRIAN RIFKA PRATAMA
EKO SUMARDIONO /
4 DUSUN KEPUTRAN
SITI ROIKHANAH
MUNIROH /
5 DSN . KEPUTRAN
BIMA ARIF ARDIANSYAH

6 MUDAWAMAH DSN. KEPUTRAN

MUHAMMAD SAIFUL HUDA /


7 DUSUN KEPUTRAN
KEYLA DISA RAMADHANI
NUR AINI /
8 KEPUTRAN
MUHAMMAD AFIFUDIN
JALAN MAYJEND SOEMADI NO
9 ELIFIANA AFIKA SAKINAH AKNI
62
MUJAIYIN /
10 KEPUTRAN
ISWINARTI
SUPRIYATIN / JALAN MAYJEND SOEMADI NO
11
MILATUSSAKDIYAH 62
SETYO ADI PRANOTO /
12 DSN. KEPUTRAN
LULUK MUSRIFAH
JAUHARI ABDUL WAKHID /
13 DSN. KEPUTRAN
MAHMUDAH
SOFWAN /
14 JALAN DIPONEGORO NO.71
SIYAMTI
WAHYU ANGGARAKSA ALAMIN /
15 KEPUTRAN
MUGIO SANTOSO
YUNUS ARIYANTO /
16 JALAN DIPONEGORO NO. 71
ARIS KOFIFAH
ABDUL MUJIB /
17 JLN. MAYJEN H. SOEMADI
SOLIKHAH SUGIANTI
MOHAMAD TAUFIQ /
18 DSN. KEPUTRAN
NUR YETI
IBNU ABBAS /
19 DSN. KEPUTRAN
SITI CHOLIFAH
FAIZZAM NOOR ALIFATKHUR /
20 KEPUTRAN
MUHAMMAD NAUFAL ADZIM RAMADHAN
SANTOSO /
21 KEPUTRAN
RUSTIATI
SLAMET WIBOWO /
22 DSN. KEPUTREN
UMI FADILAH
MAKHALUL ASNAN /
23 DSN. KEPUTRAN
ISNIYAH NINGSIH
MOH. KHOLIQ /
24 DSN. KEPUTRAN
DIYAH RAHAJENG AYU LESTARI

25 SUGITO DSN. KEPUTRAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 8 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 018 RW 008 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SUTRISNO /
26 DSN. KEPUTRAN
SRI RAHAYU NINGSIH

27 WIDYA RAGIL DSN. KEPUTRAN

RT 018 RW 008 DUSUN KEPUT


28 SUGIANTO
RAN
SARONI /
29 DSN. KEPUTRAN
SUNIK
RIZKI /
30 DUSUN KEPUTRAN
YENI SATRIANDARI
SUNARDI /
31 KEPUTRAN
WORO SUPRAPTI
ANANG MA'RUF /
32 KEPUTRAN
ROHMATUL INNAYAH
KATIMAN /
33 DSN KEPUTRAN
MARIANAH
RAHMAT YANI /
34 DSN KEPUTRAN
ASTUTIK
UMBARI /
35 DSN. KEPUTRAN
TRI DJOYO KUSUMO
SUSANTO ADI PRAMONO /
36 KEPUTRAN
YULIYATI
LUKMAN AFFANDI /
37 DSN. KEPUTRAN
NURUL HIDAYAH
MISLAN /
38 DSN. KEPUTRAN
RODLIYAH
MOH. MIFTAHUDDIN /
39 DSN. KEPUTRAN
IIN KURNIAWATI
MISBAKHUL KHOIRI /
40 DSN KEPUTRAN
NURAINI
AKHMAD SISWANDI / RT 018 RW 008 DUSUN KEPUT
41
SITI MAISYAROH RAN
RIFAN SUPRIYADI /
42 DSN. KEPUTRAN
FARIDAH
RT 018 RW 008 DUSUN KEPUT
43 SEMI
RAN

44 SUMANI KEPUTRAN

HERU SETIAWAN /
45 DUSUN KEPUTRAN
ASMAUL LUTFIYAH
ISMANTO /
46 DUSUN KEPUTRAN
WIJI LESTARI

47 MUFID HUDA DSN. KEPUTRAN

SOIM /
48 DSN. KEPUTRAN
KARMANI
MAIMUNAH /
49 DSN. KEPUTRAN
MOHAMAT SAMSUL ARIFIN
MUHAMMAD AGUS PRIYANTO /
50 KEPUTRAN
HARDINI ERFANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 8 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 018 RW 008 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 59

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SRIYANTO /
51 DSN. KEPUTRAN
SRI BUDIATI
BASUNI /
52 KEPUTRAN
MARGARETHA SAHERTIAN
YOHANES KASAN /
53 DUSUN KEPUTRAN
HASLINDA RISALIA
AKHMAD RUSDI /
54 DSN. KEPUTRAN
MOH. MUKHSIN
EKA SUJARWATI /
55 JLN DIPONEGORO
CINDY CLARISSA
SUWARNO /
56 NULL
MISNAH
FITRIYAH /
57 DSN. KEPUTRAN
MUKHAMMAD RIZAL
RAHADI /
58 DSN. KEPUTRAN
RUS SRI DATUN
SUKARDI /
59 DSN. KEPUTRAN
SUGIATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 8 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 018 RW 008 DUSUN KEPUTRAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 1 9 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 019 RW 009 DUSUN KEPUTRAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 92
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 9 0 0 Halaman 1 dari 4 halaman
RT 019 RW 009 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 92

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
ANDY /
1 KEPUTRAN
SITI MASRUROH
ARIF SUGIANTO /
2 KEPUTRAN
SOPIAH

3 DIMAS HIDAYATULLOH DSN. KEPUTRAN

MATAJI /
4 KEPUTRAN
PATEMAH
MUHAMMAD AINUL ZAKARIA /
5 KEPUTRAN
RAFIDHA LINGGAR IRMA LIYAH

6 SUMANTO KEPUTRAN

AKHMAD BISRI ARIFIN S. PD /


7 DSN. KEPUTRAN
JULIATI
SAUNTUNG /
8 DUSUN. KEPUTRAN
RATNA SURYAWATI
BUDI SUGIARTO /
9 KEPUTRAN
SUMITRI
MUFLIKHIN /
10 KEPUTRAN
CANDRA YULIANI
SOEMADJI /
11 DSN. KEPUTRAN
PARIYEM
TRI CAHYONO /
12 DUSUN KEPUTRAN
FITRIYA ELI FARIDAH
SUJARWO /
13 DUSUN KEPUTRAN
SUMILAH
JUMADI /
14 DUSUN KEPUTRAN
SITI AMINAH
RUDI SUGIARTO /
15 DUSUN KEPUTRAN
RENI SETIYAWATI
SARDI /
16 DSN KEPUTRAN
TUMINAH
AGUS SUYANTO /
17 DSN. KEPUTRAN
MAHARANI YULIA TANTIKA
RIYONO ASNAN /
18 DSN. KEPUTRAN
KHOIRUN NISAK
SUWARDI /
19 DSN. KEPUTRAN
SRIATUN
ABDUL MUNTOLIB /
20 DSN. KEPUTRAN
JAIMAH
AKHMAD YASIN /
21 DUSUN KEPUTRAN
NGATIYAH
BUNARI /
22 KEPUTRAN
MIKANAH
MUKHAMAD KHOIRUDIN /
23 DSN. KEPUTRAN
NUR HALIMAH
RT 019 RW 009 DUSUN KEPUT
24 AHMADI
RAN
GUNAWAN /
25 KEPUTRAN
NURUL ALIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 9 0 0 Halaman 2 dari 4 halaman
RT 019 RW 009 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 92

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
RT 019 RW 009 DUSUN KEPUT
26 MUTIK
RAN
SISMIARTO /
27 DSN. KEPUTRAN
SITI MA'RUFAH

28 SUKRIS DSN. KEPUTRAN

MUKHAMAD TAUFIQURROHMAN /
29 KEPUTRAN
TUGINAH
AKHMADI / RT 019 RW 009 DUSUN KEPUT
30
NANIK RAN
ARIS BUDIANTO / RT 019 RW 009 DUSUN KEPUT
31
SITI NURLIYAWATI RAN

32 SITI ROHMAH DSN. KEPUTRAN

UDAN WORO /
33 KEPUTRAN
JUMA'INAH
KUSDIONO / RT 019 RW 009 DUSUN KEPUT
34
PARIAH RAN
AKHMAD SAIPUDIN /
35 KEPUTRAN
NURFARIKA

36 AMINAH DSN KEPUTRAN

ANTO /
37 JL DIPONEGORO NO 39
SRI WIJAYANTI
ROHHADI /
38 DSN. KEPUTRAN
MIFTACHUL JANAH
BASUKI /
39 DSN. KEPUTRAN
MUNIROH
SLAMET HARIYANTO /
40 DUSUN KEPUTRAN
SITI AMINAH

41 SUMTI DSN. KEPUTRAN

KHOIRO UMMATIN /
42 DSN. KEPUTRAN
SLAMET AGUS SANTOSO
MARTUN /
43 DSN. KEPUTRAN
ABD. MAJID

44 YAKUP ABDUL MALIK DSN. KEPUTRAN

YUNUS SAIFUDIN /
45 KEPUTRAN
INNA SHOLATUN
ERWINDAYANA BUDI HASDIYANTARA /
46 JLN DIPONEGORO
BUDI ASTUTI
WAHYU PURWANTO / RT 019 RW 009 DUSUN KEPUT
47
NUR AFIFAH RAN
KURNIADI SETYAWAN /
48 DSN. KEPUTRAN
SUSILOWATI
AHMAD FAUZI /
49 DUSUN KEPUTRAN
LUTFIAH
RAHMAD SYAFII /
50 DSN. KEPUTRAN
INDAH WATI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 9 0 0 Halaman 3 dari 4 halaman
RT 019 RW 009 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 92

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
IRFAN ARIYANTO /
51 DSN.KEPUTRAN
LINA WAHYUNI
NURHAJADI /
52 KEPUTRAN
GEMI
SAMSUL HUDA /
53 KEPUTRAN
ROHDIYA
ABDUL ROSYID /
54 DUSUN KEPUTRAN
SUWARTI
MUSTOFA /
55 DSN. KEPUTRAN
RIYANI
JULIADI SURYAWAN /
56 DSN. KEPUTRAN
ANI PUJIATI
KARDI /
57 DSN. KEPUTRAN
MARDIYAH
KUMSIYAH /
58 DSN. KEPUTRAN
INTAN NURUL AFINA
AKHMAD SODIQ /
59 KEPUTRAN
SITI NUR AFIFAH
SUTIYO /
60 DSN. KEPUTRAN
SUSILOWATI
NUR HASAN /
61 DUSUN KEPUTRAN
SUMIATI
TEGUH RIZKY WIDIASMANTO /
62 DSN KEPUTRAN
ZAKIYAH FADILLAH
RAFIDHATUL IRFAN /
63 DSN. KEPUTRAN
MUSRIFAH
SUPRI /
64 DUSUN KEPUTRAN
SRI WAHYUNINGSIH
AKHMADON /
65 DSN. KEPUTRAN
MISNI
HERI NOVIANTO /
66 DSN. KEPUTRAN
IMRO'ATIN MUFIDAH
SOLIKHAH /
67 DSN. KEPUTRAN
DESI RETNO KUSUMANINGSIH
YUDI ARMANTO /
68 DUSUN KEPUTRAN
DWI PUJI ASTUTI
EKO PRASETYO / RT 019 RW 009 DUSUN KEPUT
69
MAULANA ROHMAH RAN

70 AMALIYAH DSN. KEPUTRAN

RT 019 RW 009 DUSUN KEPUT


71 DANIEL CHRISMANTORO
RAN
ADRIYAN AHMAD AFANDI / RT 019 RW 009 DUSUN KEPUT
72
ZAIN RISKI ABDUL GHONI AFANDI RAN
DANUN AL KOSIM /
73 KEPUTRAN
SALMAH

74 MARKIYAH DSN. KEPUTRAN

75 JARMIATI DSN. KEPUTRAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 9 0 0 Halaman 4 dari 4 halaman
RT 019 RW 009 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 92

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
KARSONO /
76 DSN. KEPUTRAN
HENDRA PRASETYO
BAMBANG SUGENG /
77 DSN. KEPUTRAN
SUWARNING
SUHERMAN /
78 DSN. KEPUTRAN
ARIS ANDAN SARI
MOKHAMAD KHOLIQ /
79 DSN. KEPUTRAN
TITIK NURNIATI
MOHAMAD SOLEH MUSTOFA /
80 DUSUN KEPUTRAN
SUWANTI
IMAM SHAFII /
81 DUSUN KEPUTRAN
KHUSNUL KHOTIMAH
MOH. SAMSUL HUDA /
82 KEPUTRAN
ISMIATI
SITI NURMALITA SARI /
83 KEPUTRAN
HARIYONO
AKHMAD YUSUF /
84 DSN. KEPUTRAN
DEWI NINGRUM

85 JUMA'IYAH DSN. KEPUTRAN

RIDUWAN /
86 DUSUN KEPUTRAN
SITI ALIMAH
SAMSUL ARIFIN /
87 DUSUN KEPUTRAN
SUPARMI
AHMAD SYAIFULLOH /
88 KEPUTRAN
UMI SA'DIYAH
SAMSUL HADI /
89 DSN. KEPUTRAN
YAMMAH
MAULA DONA /
90 DSN. KEPUTRAN
SITI MASRUROH
MOCH. YUSUF /
91 DSN. KEPUTRAN
ISTIFA'IYAH
TEMU /
92 DSN. KEPUTRAN
MUKAIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 1 9 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 019 RW 009 DUSUN KEPUTRAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 0 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 020 RW 009 DUSUN KEPUTRAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 57
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 020 RW 009 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 AMMAR ABDUL HUSEN KEPUTRAN

SUBUR /
2 DSN. KEPUTRAN
SUWATIN
MOHAMAD BUDI SANTOSO /
3 DUSUN KEPUTRAN
MUJI ASTUTIK
MUHAMAD SLAMAT /
4 DUSUN KEPUTRAN
WINDARI
NUR KOLIS /
5 DUSUN KEPUTRAN
PIANAH
CUKUP /
6 KEPUTRAN
INDAH PURWATI
SUKANDAR /
7 DSN. KEPUTRAN
SOLIKAH
RT 020 RW 009 DUSUN KEPUT
8 CHOMSUN HIDAYAT
RAN
RT 020 RW 009 DUSUN KEPUT
9 YUANSYAH RAKA RAMADHANI
RAN
SELAMET SUGIARTO /
10 DSN. KEPUTRAN
WIJI SETYORINI
M. SOFII /
11 DSN. KEPUTRAN
YULIA CITRA
NURKAN /
12 DSN. KEPUTRAN
SIYAMTI
NANANG NAFIUDIN /
13 DUSUN KEPUTRAN
RATMAH WATI

14 WATINI KEPUTRAN

15 SIAMI DSN. KEPUTRAN

SUJIONO /
16 DSN. KEPUTRAN
SETIA RAGIL MUFIDA
MISBAHUL KHOIRI /
17 DUSUN KEPUTRAN
MUSRINGATIN
SUBEKI /
18 DSN. KEPUTRAN
ASMAUL KHUSNAH
MOHAMAD SOPINGI /
19 DUSUN KEPUTRAN
IMROATUN NADIFAH
MOKHAMMAD NIZZAM /
20 DSN. KEPUTRAN
DEWI KHURI AINUL FIKRIYA
M.SOIN /
21 DSN. KEPUTRAN
NUR HAFIDHOTUL ILMIYAH
AKHMAD MISBAHUL ULUM /
22 KEPUTRAN
YENY RAKHMAWATI
SUGENG PURWANTO /
23 DSN. KEPUTRAN
KHUSNIYAH

24 DINA NOVITA SARI DSN. KEPUTRAN

KHUDORI /
25 DSN. KEPUTRAN
KASIANI

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 020 RW 009 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
TIBIYANI / RT 020 RW 009 DUSUN KEPUT
26
SITI MASLUHAH RAN

27 SUMAIJAH DSN. KEPUTRAN

BADRIYAH /
28 DSN. KEPUTRAN
SUYATI
RT 020 RW 009 DUSUN KEPUT
29 SUNIAH
RAN
SUHARTONO /
30 KEPUTRAN
ROBIATUL ADAWIYAH
NASHRON AZIZ /
31 DUSUN KEPUTRAN
DEWI JAZILATUL MAGFIROH
SODIKIN /
32 DSN. KEPUTRAN
ASNIFAH
AKH. YUNUS /
33 KEPUTRAN
NUR AFIFAH

34 BILQIS LAILATUZ ZAHROH KEPUTRAN

PAUWAN /
35 DSN. KEPUTRAN
WINARTO
MOCHAMAD RIAAN /
36 KEPUTRAN
IIS SUGIARTI

37 MUNI'AH DSN. KEPUTRAN

ARFANI SUBASTIAN /
38 JLN. DIPONEGORO NOMOR 148
LUSIANAH ANGGRAINI
AHMAD MUNIR /
39 DSN. KEPUTRAN
UMI NADLIROH
SUEB ARIFIN /
40 DSN. KEPUTRAN
ALIYAH

41 FENI NUR AINI DSN. KEPUTRAN

IRFAN /
42 KEPUTRAN
KARTI
MUHAMMAD ANJANG TIFANI /
43 JALAN DIPONEGORO
ANISHA KUSUMA DEWI
ASTIMAH /
44 DSN. KEPUTRAN
AHMAD HASAN ABDUL MALIK
HENING WAKHDATUL WAHYU / RT 020 RW 009 DUSUN KEPUT
45
FREYA MALIKA RAHMADANI RAN
RT 020 RW 009 DUSUN KEPUT
46 SAKIMO
RAN
ABDUL KHAIYI /
47 DSN. KEPUTRAN
LULUM MAULA ROHMAH
KASDU /
48 DSN. KEPUTRAN
SUNARSIH
WIDHIARTO SUMANI /
49 KEPUTRAN
MUAWANAH
MOHAMMAD SHO'IM /
50 DSN. KEPUTRAN
TARBIATINISA

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 020 RW 009 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 57

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
LILIK SUPARTI /
51 DSN. KEPUTRAN
LIA ANDRIANI

52 MUJIONO DSN. KEPUTRAN

SUYANTO /
53 KEPUTRAN
SITI ANIFAH

54 SIMPEN DSN. KEPUTRAN

YUDI AMRULLOH /
55 DSN KEPUTRAN
SRI ASTUTIK
SAMIAN /
56 DSN. KEPUTRAN
UMI KULSUM
PA'I /
57 DSN. KEPUTRAN
PATIMAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 020 RW 009 DUSUN KEPUTRAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 2 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 021 RW 009 DUSUN KEPUTRAN

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 35
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 2 1 0 0 Halaman 1 dari 2 halaman
RT 021 RW 009 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 35

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 KASMARI KEPUTRAN

RIYATIN /
2 DSN. KEPUTRAN
ANDY YUDHI NUGRAHA
SUMAIYAH /
3 DSN. KEPUTRAN
MAMIK
SUYITNO /
4 KEPUTRAN
SUNANING
SOLIKUDIN HAMDANI /
5 DSN. KEPUTRAN
ENDANG WIDIYAWATI
H. MOH SOIB /
6 DSN. KEPUTRAN
ADJENI KATIN
SUKIYAH /
7 DSN. KEPUTRAN
FITRI SUGENG PRASETYO
IKHWAN /
8 KEPUTRAN
SITI NUR HASANAH
SYAIFUL BAHRI /
9 DSN. KEPUTRAN
TURIYATI
EKO SANTOSO /
10 JALAN DIPONEGORO
ANI SUNJAYANI

11 GUNTUR ADI KURNIAWAN JL. HASANUDIN

JULI MUJIATI /
12 JALAN DIPONEGORO
BERLIANDARU WILUJENG
KUNCORO HARIADI /
13 JL. DIPONEGORO NO. 190
LILIK EKAWATI
SUMINEM /
14 KEPUTRAN
RUDI CAHYONO
SUCIPTO /
15 DSN. KEPUTRAN
NURUL MUFRIKHA
AGUS BUDI SANTOSO /
16 DSN. KEPUTRAN
SITI MASLUKAH
PURNOMO /
17 DSN. KEPUTRAN
LAILI NAHDIYAH
SURIP /
18 DSN. KEPUTRAN
RIAMAH

19 ROMNAH DSN. KEPUTRAN

SUYATNO /
20 DSN. KEPUTRAN
DESTU PANDITANINGTIAS
KHOIRUL UMURI /
21 DUSUN KEPUTRAN
SRI HANDAYANI
SOEPRAPTO /
22 DSN. KEPUTRAN
SRIATUN
MARIA DIYANTO /
23 DUSUN KEPUTRAN
TRI INDAYATI
MOH. ARIF MAHMUDI /
24 KEPUTRAN
SHOLIKHATIN

25 SUPARTI DSN. KEPUTRAN

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 2 1 0 0 Halaman 2 dari 2 halaman
RT 021 RW 009 DUSUN KEPUTRAN
No. urut keluarga terbesar : 35

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SARIPIN /
26 DSN. KEPUTRAN
SARIAH
IMAM MAKSUM /
27 KEPUTRAN
SUMAIDAH
ABDUL AZIS /
28 DSN. KEPUTRAN
SITI KHOTIJAH
ABD GHOFUR SUYUTI /
29 KEPUTRAN
RENDRA AYU KURNIA
ABD. ROCHMAN /
30 DSN. KEPUTRAN
NGARTI

31 AGUS WIDODO DSN. KEPUTRAN

ABDUL MUNIP /
32 DSN. KEPUTRAN
TITIK WAHYUNI
SUMARSONO /
33 DSN. KEPUTRAN
YUNANI ISTIAWATI
SULKAN /
34 DSN. KEPUTRAN
KUWATI
HADI WALUYO /
35 DUSUN KEPUTRAN
SUNARSIH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 0 0 2 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 021 RW 009 DUSUN KEPUTRAN

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data :
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN KUTOREJO, SAMBISARI

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urut Keluarga Terbesar Blok V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 Halaman dari halaman
LAHAN PERTANIAN KUTOREJO, SAMBISARI

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KUTOREJO 0 1 0

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 1 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS LAHAN PERTANIAN SAMBISARI, KEPUTRAN,KUTOREJO

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 1
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 1 halaman
LAHAN PERTANIAN SAMBISARI, KEPUTRAN,KUTOREJO
No. urut keluarga terbesar : 1

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SOIM /
1 DUSUN KUTOREJO
JUMAIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 0 1 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari halaman
LAHAN PERTANIAN SAMBISARI, KEPUTRAN,KUTOREJO

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KARANGDIYENG 0 1 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 1 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 001 RW 001 DUSUN KARANGDIYENG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 75
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KARANGDIYENG
No. urut keluarga terbesar : 75

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AKHMAD SUGIARTO /
1 DUSUN KARANGDIYENG
YENI NUR SETYOWATI
SAMAT /
2 JARINGAN SARI
KOIRIYAH

3 SRI ASIH KARANGDIYENG

4 ZAENAL ARIFIN DSN.KARANG DIYENG

ASKAR HARIYANTO / RT 001 RW 001 DUSUN KARAN


5
MULAIYAH GDIYENG
EKO FERRI ARIFIYANTO / RT 001 RW 001 DUSUN KARAN
6
UNUN MAIMUNAH GDIYENG
TRIMO /
7 DSN. KARANGDIYENG
MAISAROH
ERNA SETYOWATININGSIH / RT 001 RW 001 DUSUN KARAN
8
DITA SURYA PUTRI ERMANDA GDIYENG
SIDIQUL WAFA' /
9 DSN.KARANG DIYENG
ISWATUN HASANAH
MUHAMAD HENDRA NURCAHYA /
10 DSN.KARANGDIYENG
ARIS KHOIRITA

11 EMI MASLAHAH DSN. KARANGDIYENG

12 SULIKAH DSN.KARANG DIYENG

MACHMUD /
13 DSN.KARANG DIYENG
AMIYAH
MARSAHID /
14 DSN.KARANG DIYENG
EFI NUROIKHAH
SITI AMINAH /
15 KARANG DIYENG
MUHAMMAD ZAINURI
NUR SALIM /
16 KARANGDIYENG
SUSIATI
SUHARTONO /
17 DSN.KARANG DIYENG
SUTIK BUDIARTI
AKHMAD YUDI /
18 DUSUN KARANGDIYENG
RUBIATI
NUR KHOLIQ /
19 DSN.KARANG DIYENG
ENDAH SUGIARTI
BASORI /
20 DSN.KARANG DIYENG
NUR KASANAH
MADARI /
21 KARANGDIYENG
SALMAH
IKWANUL HUDA /
22 DSN.KARANG DIYENG
ROKHMATUL ILMI
MOKHAMAD AFANDI /
23 DSN.KARANG DIYENG
FAIKHOTUL FAUZIAH
AHMAD SUHUDI /
24 KARANGDIYENG
SITI MUNAFIAH
PAIMAN /
25 DSN.KARANG DIYENG
SITI MARDIYAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 Halaman 2 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KARANGDIYENG
No. urut keluarga terbesar : 75

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
AKHIYAK GHOZALI /
26 DS.KARANG DIYENG
MUTMAINAH
SUWARIANTO /
27 DSN. KARANGDIYENG
ANI MAHFUDLOTUL JANNAH
MOH. IHSAN FAUZI /
28 KARANG DIYENG
NAILUL AZIMAH

29 SITI MAANI DSN.KARANG DIYENG

MUHAMMAD SUHADAK / RT 001 RW 001 DUSUN KARAN


30
DEWI AGUSTIN GDIYENG

31 TASMI DSN.KARANG DIYENG

SODIKIN /
32 DSN. KARANG DIYENG
UMI KHOIROH
ABDULLOH KHOLIS /
33 KARANGDIYENG
ALFI NURIL MUTHOHAROH
HUDIONO /
34 KARANGDIYENG
NUR AFIYAH
UMI FAIDAH /
35 KARANGDIYENG
ABD AZIS SUBEKTI
DAVID SUSANTO /
36 DSN. KARANGDIYENG
SILFIANA
SUKASTAM /
37 DSN KARANG DIYENG
SITI KHOIROTIN
ANDIK WAHYUDI /
38 KARANG DIYENG
INDRIATI MASLUKHAH
SUBEKHI / RT 001 RW 001 DUSUN KARAN
39
SRI UTAMI GDIYENG
AINUR ROFIQ /
40 DUSUN KARANGDIYENG
SITI ALIMAH
SAMADI /
41 DSN.KARANG DIYENG
MASRIATUN
M. KHAKIM /
42 KARANGDIYENG
WINA RACHMAWATI
SUKARDI /
43 KARANGDIYENG
SULIMAH
SUPARNI /
44 KARANG DIYENG
ADITA FEBRIYANTI
ADENAN /
45 KARANG DIYENG
SITI AISYAH
FAHMI ROLADANI /
46 KARANGDIYENG
WULAN AGUSTININGSIH
ABDUL KAFID /
47 DUSUN KARANGDIYENG
NINIK MASFUFAH
MENYU /
48 DSN. KARANGDIYENG
SUMIYATI
MUHARIRI /
49 DUSUN KARANGDIYENG
ATHI'ILLAH
FERY FERDIANSYAH /
50 DSN.KARANG DIYENG
NUR FADILAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 Halaman 3 dari 3 halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KARANGDIYENG
No. urut keluarga terbesar : 75

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SAMIN /
51 DSN.KARANG DIYENG
MARIANI

52 PAINENG DUSUN KARANGDIYENG

SAMSUL /
53 KARANGDIYENG
SITI JULAIKAH
SUGIYAT /
54 DS.KARANG DIYENG
MUTMAINAH
GIMAN /
55 DS.KARANG DIYENG
SENITI
AKMAD SUBANDIANTO /
56 DSN. KARANGDIYENG
MARMI
SETIYONO /
57 DS.KARANG DIYENG
ROBIAH
AKHMAD SYAIFUDIN ZUHRI / RT 001 RW 001 DUSUN KARAN
58
WASIATI GDIYENG
SUTOPO /
59 DSN.KARANG DIYENG
SULIYANI
ACHMAD KHOIRUL HUDA /
60 DSN.KARANG DIYENG
SAWILAH

61 TASEMI DSN.KARANG DIYENG

AHMAD SLAMET ARIYANTO /


62 KARANGDIYENG
FILDYA ASTUTIK
KURDIANTO /
63 DS.KARANG DIYENG
HARTINI
LAMAT /
64 DSN.KARANG DIYENG
AISAH
RIYANTO /
65 KARANGDIYENG
AMAHATUN
TITIK SUMINI /
66 KARANGDIYENG
HARIYANTI ASTUTI
RIYADI /
67 DSN. KARANG DIYENG
SAFA'AH
NUR AKHMAD / RT 001 RW 001 DUSUN KARAN
68
WINARTI GDIYENG
SHOLIKHUDIN /
69 DSN. KARANGDIYENG
SUPARSIH
ABDUL KHOIRI /
70 DSN.KARANG DIYENG
FATIMATUZ ZAHROH
NGATIRUN /
71 DSN.KARANG DIYENG
ALFIJAH
MISTO UTOMO /
72 DS.KARANG DIYENG
LULIK HERMAWATI
MOCHAMAD SAFIUDIN /
73 DSN. KARANGDIYENG
NINIK AINUL FITRIYAH
MUKHAMMAD IMAM GHOZALI /
74 DS. KARANGDIYENG
VERRINA ARDIYANI
SUEN /
75 DSN.KARANG DIYENG
WATIAH

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

0 - Tidak ditemukan (Stop) 1 - Ditemukan 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 Halaman 1 dari halaman
RT 001 RW 001 DUSUN KARANGDIYENG

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin


REGSOSEK22-VK1
REPUBLIK INDONESIA
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022
DAFTAR VERIFIKASI KELUARGA
RAHASIA Sumber Data : SP2020-DP
BLOK I. IDENTITAS SATUAN LINGKUNGAN SETEMPAT/NON SLS

1. Provinsi JAWA TIMUR 3 5

2. Kabupaten/Kota *) MOJOKERTO 1 6

3. Kecamatan KUTOREJO 0 7 0

4. Desa/Kelurahan *) KARANGDIYENG 0 1 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 2 Kode Sub SLS 0 0

7. Nama Satuan Lingkungan Setempat / Non SLS RT 002 RW 001 DUSUN KARANGDIYENG

8. Apakah mengalami perubahan SLS Ya -1


(pemekaran/gabung/perubahan nama)? Tidak -2

9. Kode SLS/Non SLS Lapangan Kode Sub SLS


(kode diperoleh dari koseka)

10. Nama SLS / Non SLS Lapangan

BLOK II. REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

3. Jumlah Keluarga menurut Status Kesejahteraan:


1. Jumlah Keluarga Sebelum Verifikasi 69
1. Sangat Miskin
2. Miskin
2. Jumlah Keluarga Hasil Verifikasi 3. Tidak Miskin
(Disalin dari Nomor Urur Keluarga Terbesar Blok V.A - V.B
kolom 6 halaman terakhir)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS

URAIAN PPL PML

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

BLOK IVA. CATATAN BLOK IVB. PENGESAHAN KETUA/PENGURUS SLS/NON SLS

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar,dan


boleh digunakan untuk keperluan pemerintah

(...............................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu


Identitas SLS/Non SLS: 3 5 1 6 0 7 0 0 1 1 0 0 0 2 0 0 Halaman 1 dari 3 halaman
RT 002 RW 001 DUSUN KARANGDIYENG
No. urut keluarga terbesar : 69

BLOK VA. KETERANGAN KELUARGA

Keberadaan No.Urut Status


No. Urut
Keluarga*) Bangunan Kesejahteraan
No. Urut Nama Kepala Keluarga (KK) / Keluarga
Alamat Tempat Keluarga **)
Keluarga Nama Anggota Keluarga Lainnya Hasil
jika 0 maka Tinggal
Verifikasi
STOP 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ABDUN NAFIK JARINGAN SARI

2 AKH RU

Anda mungkin juga menyukai