Anda di halaman 1dari 226

VSBS21.

DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan PANGKALAN 0 1 0
4. Desa/Kelurahan *) MEDALSARI 0 0 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 0 0 4

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215010001 004B [MEDALSARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 002 RW 001 008 008 008 1 ANTA Tipar Kolot RT 002 RW 001

2 RT 002 RW 001 025 025 025 2 RASAN Tipar Kolot RT 002 RW 001

3 RT 002 RW 001 030 030 030 3 MAD ARIP Tipar Kolot RT 002 RW 001

4 RT 002 RW 001 032 032 032 4 NITA SASMITA Tipar Kolot RT 002 RW 001

5 RT 011 RW 004 056 056 056 5 CARIM Tipar Kolot RT 002 RW 001

6 RT 011 RW 004 066 066 066 6 ADE SANUSI Tipar Kolot RT 002 RW 001

7 RT 011 RW 004 068 068 068 7 DALIM Tipar Kolot RT 002 RW 001

8 RT 011 RW 004 092 092 092 8 DALIM MUHIDIN Tipar Kolot RT 002 RW 001

9 RT 011 RW 004 108 108 108 9 EDI JUNAIDI Tipar Kolot RT 002 RW 001

10 RT 011 RW 004 111 111 111 10 ORSIN Tipar Kolot RT 002 RW 001
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan PANGKALAN 0 1 0
4. Desa/Kelurahan *) KERTASARI 0 1 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 2 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 0 2 3

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215010011 012B [KERTASARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 016 RW 004 004 004 004 1 HIDEUNG/ENI Leuwi Simpur RT 016 RW 004

2 RT 016 RW 004 020 020 020 2 OBING Leuwi Simpur RT 016 RW 004

3 RT 016 RW 004 041 041 041 3 HENDI ROHENDI Leuwi Simpur RT 016 RW 004

4 RT 011 RW 004 057 057 057 4 Rohaman Panembahan RT 011 RW 004

5 RT 011 RW 004 061 061 061 5 DEDE A. SUNANDAR Panembahan RT 011 RW 004

6 RT 011 RW 004 077 077 077 6 Ade Panembahan RT 011 RW 004

7 RT 011 RW 004 096 096 096 7 Narmin Panembahan RT 011 RW 004

8 RT 011 RW 004 116 116 116 8 Tati Panembahan RT 011 RW 004

9 RT 011 RW 004 132 132 132 9 Unas Panembahan RT 011 RW 004

10 RT 011 RW 004 150 150 150 10 Natim Panembahan RT 011 RW 004


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan PANGKALAN 0 1 0
4. Desa/Kelurahan *) CIPTASARI 0 1 5
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 0 3 9

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215010015 003B [CIPTASARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 006 RW 002 002 002 002 1 ADE SIRNASARI RT 006 RW 002

2 RT 006 RW 002 022 022 022 2 UJANG SIRNASARI RT 006 RW 002

3 RT 007 RW 002 055 055 055 3 ANTON/RUDI HARTONO SIRNASARI RT 007 RW 002

4 RT 007 RW 002 057 057 057 4 MAS UUY SIRNASARI RT 007 RW 002

5 RT 007 RW 002 089 089 089 5 JONSIRMAN SIRNASARI RT 007 RW 002

6 RT 007 RW 002 098 098 098 6 AKEM SIRNASARI RT 007 RW 002

7 RT 008 RW 002 117 117 117 7 JUNAEDI SIRNASARI RT 008 RW 002

8 RT 008 RW 002 133 133 133 8 TINGGAL SIRNASARI RT 008 RW 002

9 RT 005 RW 002 168 168 168 9 MUJRIONO KARAJAN RT 005 RW 002

10 RT 005 RW 002 171 171 171 10 AHMADI KARAJAN RT 005 RW 002


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan PANGKALAN 0 1 0
4. Desa/Kelurahan *) TAMANSARI 0 1 6
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 2 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 0 6 6

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215010016 024B [TAMANSARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 003 011 012 012 1 ENDI PARUNG LAKSANA , RT/RW 001/003
DUSUN III
2 RT 001 RW 003 033 034 034 2 MAHDUM PARUNG LAKSANA , RT/RW 001/003
DUSUN III
3 RT 001 RW 003 053 054 054 3 DADAN HIDAYAT PARUNG LAKSANA , RT/RW 001/003
DUSUN III
4 RT 001 RW 003 065 066 066 4 M. SUPARMAN PARUNG LAKSANA , RT/RW 001/003
DUSUN III
5 RT 001 RW 003 097 098 098 5 ACI PARUNG LAKSANA , RT/RW 001/003
DUSUN III
6 RT 001 RW 003 105 106 106 6 ADE AJIS MUSLIM PARUNG LAKSANA , RT/RW 001/003
DUSUN III
7 RT 001 RW 003 126 127 127 7 SAEFUDIN PARUNG LAKSANA , RT/RW 001/003
DUSUN III
8 RT 001 RW 003 159 160 160 8 RUMSAH PARUNG LAKSANA , RT/RW 001/003
DUSUN III
9 RT 001 RW 003 172 173 173 9 H.SATI PARUNG LAKSANA , RT/RW 001/003
DUSUN III
10 RT 001 RW 003 178 179 179 10 SOLEH PARUNG LAKSANA , RT/RW 001/003
DUSUN III
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan PANGKALAN 0 1 0
4. Desa/Kelurahan *) TAMANMEKAR 0 1 7
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 9 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 0 0 8 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215010017 019B [TAMANMEKAR]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 015 RW 006 003 003 003 1 IWAN KP SURUPAN RT 015 RW 006

2 RT 015 RW 006 004 004 004 2 EMAN KP SURUPAN RT 015 RW 006

3 RT 015 RW 006 010 010 010 3 KEMAN KP SURUPAN RT 015 RW 006

4 RT 015 RW 006 015 015 015 4 DAMIN KP SURUPAN RT 015 RW 006

5 RT 015 RW 006 023 023 023 5 DAHMAN KP SURUPAN RT 015 RW 006

6 RT 015 RW 006 029 029 029 6 RASIM KP SURUPAN RT 015 RW 006

7 RT 015 RW 006 035 035 035 7 SUHERNI KP SURUPAN RT 015 RW 006

8 RT 015 RW 006 041 041 041 8 DANA KP SURUPAN RT 015 RW 006

9 RT 015 RW 006 047 047 047 9 ACE KP SURUPAN RT 015 RW 006

10 RT 015 RW 006 053 053 053 10 ICIH KP SURUPAN RT 015 RW 006


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TEGALWARU 0 1 1
4. Desa/Kelurahan *) KUTAMANEUH 0 0 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 1 1 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215011008 004B [KUTAMANEUH]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Rt 014 Rw 007 Cisaar 003 003 003 1 Aji Kp Cisaar Rt 014 Rw 007

2 Rt 014 Rw 007 Cisaar 010 011 011 2 Upit kp Gunung Leutik Rt 014 Rw 007

3 Rt 014 Rw 007 G Leutik 018 019 019 3 Salim kp Gunung Leutik Rt 014 Rw 007

4 Rt 014 Rw 007 G Leutik 026 027 027 4 Mukim kp Gunung Leutik Rt 014 Rw 007

5 Rt 014 Rw 007 G Leutik 034 035 035 5 SAYEM kp Gunung Leutik Rt 014 Rw 007

6 Rt 014 Rw 007 G Leutik 042 043 043 6 ANIP PURNAMA kp Gunung Leutik Rt 014 Rw 007

7 Rt 014 Rw 007 G Leutik 050 051 051 7 Iran kp Gunung Leutik Rt 014 Rw 007

8 Rt 014 Rw 007 G Leutik 058 059 059 8 Dama kp Gunung Leutik Rt 014 Rw 007

9 Rt 014 Rw 007 G Leutik 066 067 067 9 Wamin kp Gunung Leutik Rt 014 Rw 007

10 Rt 014 Rw 007 G Leutik 075 074 074 10 Makbul kp Gunung Leutik Rt 014 Rw 007
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CIAMPEL 0 2 0
4. Desa/Kelurahan *) TEGALLEGA 0 0 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 5 0 9 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215020001 001B [TEGALLEGA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 001 DSN NAROGTOG 003 003 003 1 ADE SUPANDI DS NAROGTOG KP NAROGTOG

2 RT 001 RW 001 DSN NAROGTOG 015 015 015 2 MASUN DS NAROGTOG KP NAROGTOG

3 RT 001 RW 001 DSN NAROGTOG 029 029 029 3 ASIM DS NAROGTOG KP NAROGTOG

4 RT 001 RW 001 DSN NAROGTOG 043 043 043 4 DEDI KUSMARA DS NAROGTOG KP NAROGTOG

5 RT 001 RW 001 DSN NAROGTOG 054 054 054 5 AEP DS NAROGTOG KP NAROGTOG

6 RT 001 RW 001 DSN NAROGTOG 064 064 064 6 EMAN SULAEMAN DS NAROGTOG KP NAROGTOG

7 RT 001 RW 001 DSN NAROGTOG 075 075 075 7 ONEGSIH DS NAROGTOG KP NAROGTOG

8 RT 001 RW 001 DSN NAROGTOG 083 084 084 8 ADIN NURCANDRA DS NAROGTOG KP NAROGTOG

9 RT 001 RW 001 DSN NAROGTOG 087 088 088 9 M SOLEH DS NAROGTOG KP NAROGTOG

10 RT 001 RW 001 DSN NAROGTOG 100 100 100 10 APEN DS NAROGTOG KP NAROGTOG
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CIAMPEL 0 2 0
4. Desa/Kelurahan *) KUTANEGARA 0 0 4
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 1 5 0

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215020004 003B [KUTANEGARA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Rt 01 Rw 01 DSN RAGOG 020 021 021 1 SALIM DSN RAGOG KP. SUMUR BATU

2 Rt 01 Rw 01 DSN RAGOG 029 030 030 2 SUKANTA WIRA ATMAJA DSN RAGOG KP. SUMUR BATU

3 Rt 01 Rw 01 DSN RAGOG 037 038 038 3 LUKMAN. N DSN RAGOG KP. SUMUR BATU

4 Rt 01 Rw 01 DSN RAGOG 041 042 042 4 ENDANG JUNAEDI DSN RAGOG KP. SUMUR BATU

5 Rt 01 Rw 01 DSN RAGOG 060 063 063 5 ROHMAT DSN RAGOG KP. SUMUR BATU

6 Rt 01 Rw 01 DSN RAGOG 081 084 084 6 DEDE ROBI DSN RAGOG KP. SUMUR BATU

7 Rt 01 Rw 01 DSN RAGOG 091 094 094 7 TAJUDIN DSN RAGOG KP. SUMUR BATU

8 Rt 01 Rw 01 DSN RAGOG 106 109 109 8 SODIK DSN RAGOG KP. SUMUR BATU

9 Rt 01 Rw 01 DSN RAGOG 126 129 129 9 KAYA DSN RAGOG KP. SUMUR BATU

10 Rt 01 Rw 01 DSN RAGOG 131 134 134 10 RASMAN LESMANA DSN RAGOG KP. SUMUR BATU
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CIAMPEL 0 2 0
4. Desa/Kelurahan *) PARUNGMULYA 0 0 7
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 9 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 5 2 2 1

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215020007 009B [PARUNGMULYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 008 RW 002 003 004 004 1 IMAN DUSUN SIMARGAUH II

2 RW 008 RW 002 010 011 011 2 ASIH DUSUN SIMARGAUH II

3 RW 008 RW 002 014 015 015 3 WAHYU DUSUN SIMARGAUH II

4 RW 008 RW 002 021 022 022 4 DIDIN DUSUN SIMARGAUH II

5 RW 008 RW 002 028 029 029 5 JUMRI DUSUN SIMARGAUH II

6 RW 008 RW 002 035 036 036 6 AMOG DUSUN SIMARGAUH II

7 RW 008 RW 002 043 044 044 7 JAYA DUSUN SIMARGAUH II

8 RW 008 RW 002 045 047 047 8 WARDI HERMAWAN DUSUN SIMARGAUH II

9 RW 008 RW 002 050 052 052 9 SATAM DUSUN SIMARGAUH II

10 RW 008 RW 002 059 061 061 10 MULYADI DUSUN SIMARGAUH II


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TELUKJAMBE TIMUR 0 3 1
4. Desa/Kelurahan *) PINAYUNGAN 0 0 2
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 6 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 5 3 6 8

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215031002 061B [PINAYUNGAN]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 03 RT 07 001 001 001 1 FRANS LABA BEGUR DESA PINAYUNGAN/DSN SUKAWARGI

2 RW 03 RT 07 002 002 002 2 SAEFUDIN ZUFRI DESA PINAYUNGAN/DSN SUKAWARGI

3 RW 03 RT 07 003 003 003 3 MAMAN SAHRONI DESA PINAYUNGAN/DSN SUKAWARGI

4 RW 03 RT 07 007 006 007 4 PEPEN EFENDI DESA PINAYUNGAN/DSN SUKAWARGI

5 RW 03 RT 07 009 008 009 5 BAMBANG SUGIONO DESA PINAYUNGAN/DSN SUKAWARGI

6 RW 03 RT 07 011 010 011 6 DIDI WARTADI DESA PINAYUNGAN/DSN SUKAWARGI

7 RW 03 RT 07 012 011 012 7 WAHYU SANTOSO DESA PINAYUNGAN/DSN SUKAWARGI

8 RW 03 RT 07 014 013 014 8 UBAIDILAH DESA PINAYUNGAN/DSN SUKAWARGI

9 RW 03 RT 07 016 015 016 9 TARIM DESA PINAYUNGAN/DSN SUKAWARGI

10 RW 03 RT 07 017 016 017 10 CHANDRA DESA PINAYUNGAN/DSN SUKAWARGI


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TELUKJAMBE TIMUR 0 3 1
4. Desa/Kelurahan *) SUKALUYU 0 0 5
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 2 6 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 5 4 9 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215031005 026B [SUKALUYU]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT6 RW16 004 004 004 1 JONI AGUS S BLOK C 271

2 RT6 RW16 005 005 005 2 DWI ARIANTO BLOK C 270

3 RT6 RW16 009 009 009 3 IWAN ARDIYOTO BLOK C 266

4 RT6 RW16 014 014 014 4 EDI SURYONO BLOK C 147

5 RT6 RW16 017 017 017 5 ZAINAL ABIDIN BLOK C 152

6 RT6 RW16 020 020 020 6 JENTI SIHITE BLOK C 186

7 RT6 RW16 022 022 022 7 MASMUR GINTING BLOK C 188

8 RT6 RW16 028 028 028 8 BOWO S BLOK C 196

9 RT6 RW16 031 031 031 9 MURHADI BLOK C 279

10 RT6 RW16 034 034 034 10 EDWART YOSOFI BLOK C 283


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TELUKJAMBE TIMUR 0 3 1
4. Desa/Kelurahan *) WADAS 0 0 7
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 5 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 5 6 2 6

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215031007 005B [WADAS]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 01 RW 07 009 008 010 1 SAMSUMARIF DUSUN CIHERANG

2 RT 01 RW 07 015 014 017 2 MUKTAR DUSUN CIHERANG

3 RT 01 RW 07 032 031 036 3 ATI SOLIHAT DUSUN CIHERANG

4 RT 01 RW 07 047 046 057 4 MIDAN NASUTION DUSUN CIHERANG

5 RT 01 RW 07 065 064 078 5 PARJU DUSUN CIHERANG

6 RT 01 RW 07 068 067 081 6 SAHRONI DUSUN CIHERANG

7 RT 01 RW 07 072 071 087 7 BAMBANG PERWIRA DUSUN CIHERANG

8 RT 01 RW 07 094 095 118 8 ZALIA ARFANA DUSUN CIHERANG

9 RT 01 RW 07 101 102 126 9 ENOK ENTIN SUHAYATI DUSUN CIHERANG

10 RT 01 RW 07 114 115 142 10 ANTO SUNARTO DUSUN CIHERANG


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TELUKJAMBE TIMUR 0 3 1
4. Desa/Kelurahan *) PURWADANA 0 0 9
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 9 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 5 7 3 8

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215031009 019B [PURWADANA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 05 RW 03 001 001 001 1 JUWARIAH PERUM GRAHA C8/17

2 RT 05 RW 03 002 002 002 2 MARZUKI PERUM GRAHA C8/16

3 RT 05 RW 03 003 003 003 3 RINI SULASTRI PERUM GRAHA C8/15

4 RT 05 RW 03 005 005 005 4 SANTOSO PERUM GRAHA C8/27

5 5 ZULKIFLI GADE PERUM GRAHA C8/05

6 RT 05 RW 03 007 007 007 6 RUSDI PERUM GRAHA C8/03

7 RT 05 RW 03 008 008 008 7 HERMAN PERUM GRAHA C8/04

8 8 JUNAEDI PERUM GRAHA C8/09

9 RT 05 RW 03 011 011 011 9 YULI PERUM GRAHA C/21

10 RT 05 RW 03 012 012 012 10 BUDHIYANTO PERUM GRAHA C7/17


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TELUKJAMBE BARAT 0 3 2
4. Desa/Kelurahan *) MARGAKAYA 0 0 5
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 2 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 5 8 1 5

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 9

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215032005 002B [MARGAKAYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 003 RW 001 006 006 006 1 IYOH DUSUN BADAMI RT 003 RW 001

2 RT 003 RW 001 008 008 008 2 JAMALUDIN DUSUN BADAMI RT 003 RW 001

3 RT 003 RW 001 018 018 018 3 HAERUDIN SALEH DUSUN BADAMI RT 003 RW 001

4 RT 003 RW 001 020 020 020 4 ANDRI SUPRIATNA DUSUN BADAMI RT 003 RW 001

5 RT 003 RW 001 030 033 033 5 ALIH DUSUN BADAMI RT 003 RW 001

6 RT 003 RW 001 032 035 035 6 TOTO RIANTO DUSUN BADAMI RT 003 RW 001

7 RT 003 RW 001 043 049 049 7 ADITYA QOMARUL DANIAL DUSUN BADAMI RT 003 RW 001

8 RT 003 RW 001 047 053 053 8 ATANG DUSUN BADAMI RT 003 RW 001

9 RT 003 RW 001 057 064 064 10 KARYA DUSUN BADAMI RT 003 RW 001
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TELUKJAMBE BARAT 0 3 2
4. Desa/Kelurahan *) PARUNGSARI 0 1 0
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 5 9 0 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215032010 004B [PARUNGSARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 04 RW 01 014 015 015 1 ASAN MAULANA RANCAMATI

2 RT 04 RW 01 021 022 022 2 UDIN RANCAMATI

3 RT 04 RW 01 037 040 040 3 ATANG RANCAMATI

4 RT 04 RW 01 044 048 048 4 MISTA RANCAMATI

5 RT 04 RW 01 068 073 073 5 ENCANG RANCAMATI

6 RT 04 RW 01 087 092 092 6 AGUS SAEFULOH RANCAMATI

7 RT 04 RW 01 097 102 102 7 SARYATIN DINATA RANCAMATI

8 RT 04 RW 01 103 108 108 8 CACIH RANCAMATI

9 RT 04 RW 01 107 113 113 9 HARJA RANCAMATI

10 RT 04 RW 01 121 130 130 10 ANIH RANCAMATI


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KLARI 0 4 0
4. Desa/Kelurahan *) CIMAHI 0 0 3
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 2 2 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 6 0 0 1

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215040003 022B [CIMAHI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 1 MADI SUPRIYADI DUSUN LIO RT 003 RW 003

2 RT 003 RW 003 010 011 011 2 AHMAD MUJIZAT DUSUN LIO RT 003 RW 003

3 RT 003 RW 003 022 023 023 3 AMAN DUSUN LIO RT 003 RW 003

4 RT 003 RW 003 040 041 041 4 SUMARTA DUSUN LIO RT 003 RW 003

5 RT 003 RW 003 045 046 046 5 IJANG TIRTANA DUSUN LIO RT 003 RW 003

6 RT 003 RW 003 061 062 062 6 NANCE DUSUN LIO RT 003 RW 003

7 RT 003 RW 003 072 073 073 7 ENUR DUSUN LIO RT 003 RW 003

8 RT 003 RW 003 084 085 085 8 SUPRIADI DUSUN LIO RT 003 RW 003

9 RT 003 RW 003 095 096 096 9 SALA DUSUN LIO RT 003 RW 003

10 RT 003 RW 003 114 115 115 10 WASAN DUSUN LIO RT 003 RW 003
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KLARI 0 4 0
4. Desa/Kelurahan *) GINTUNGKERTA 0 0 7
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 3 7 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 6 0 9 2

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215040007 037B [GINTUNGKERTA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 38 RW 16 010 010 010 1 MULYANI JL MERANTI 1 A2 NO 17

2 RT 38 RW 16 022 022 022 2 NUROHMAN JL MERANTI 2 A2 NO 4

3 RT 38 RW 16 032 032 032 3 INSAN KAMIL K JL MERANTI 2 A3 NO 20

4 RT 38 RW 16 046 046 046 4 MAHRUF JL MERANTI 3 A3 NO 5

5 RT 28 RW 16 052 053 054 5 KARTONO BA NO 1

6 RT 28 RW 16 053 054 055 6 SUGIHARTO BA NO 5

7 RT 28 RW 16 058 059 060 7 JEPRY A2 NO 14

8 RT 28 RW 16 071 073 074 8 HERMANSYAH A1 NO 12

9 RT 28 RW 16 086 088 089 9 JAMAL C1 NO 6

10 RT 28 RW 16 089 091 092 10 ERNA C1 NO 3


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KLARI 0 4 0
4. Desa/Kelurahan *) KLARI 0 1 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 5 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 6 1 9 4

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215040011 051B [KLARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 22 RW 07 005 005 005 1 ARDIANTA DELTA KONDANG BLOK A1/17

2 RT 22 RW 07 011 011 011 2 NARMAN H. DELTA KONDANG INDAH BLOK A1/21

3 RT 22 RW 07 016 016 016 3 BACHTIAR DELTA KONDANG INDAH BLOK A2/29

4 4 BASKORO ADHI NUGROHO DELTA KONDANG INDAH BLOK A2/31

5 RT 22 RW 07 023 023 023 5 HANDOKO DELTA KONDANG BLOK A3/20

6 RT 22 RW 07 031 031 031 6 AGUS ROBERTO DELTA KONDANG BLOK A3/29

7 RT 22 RW 07 036 036 036 7 BAMBANG SUGIRA DELTA KONDANG INDAH BLOK A3/01

8 RT 22 RW 07 041 041 041 8 YOSIA KRISTIAWAN DELTA KONDANG INDAH BLOK A2/11

9 RT 22 RW 07 043 043 043 9 YANS HERMANSYAH DELTA KONDANG INDAH BLOK A2/09

10 RT 22 RW 07 049 049 049 10 LUKMAN NURHASAN DELTA KONDANG INDAH BLOK A1/06
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KLARI 0 4 0
4. Desa/Kelurahan *) CIBALONGSARI 0 1 2
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 9 6 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 6 2 9 1

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215040012 096B [CIBALONGSARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 005 008 008 008 1 EVI FIRMAN M. PERUM TERANGSARI BLOK

2 RT 002 RW 005 019 019 019 2 HARSOYO PERUM TERANGSARI BLOK

3 RT 002 RW 005 032 032 032 3 DIDI RUHADI PERUM TERANGSARI BLOK

4 RT 002 RW 005 046 046 046 4 YANA PRIA S. PERUM TERANGSARI BLOK

5 5 TAUFIK HIDAYAT PERUM TERANGSARI BLOK

6 6 TUBAGUS DODDY PERUM TERANGSARI BLOK


MEIHARDYANA
7 RT 002 RW 005 070 071 071 7 ADKHA PERUM TERANGSARI BLOK

8 RT 002 RW 005 081 082 082 8 RACHMAD PERUM TERANGSARI BLOK

9 9 MARKUS DIDIK PRIANTO PERUM TERANGSARI BLOK

10 RT 009 RW 005 105 106 106 10 KARNO PERUM TERANGSARI BLOK


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KLARI 0 4 0
4. Desa/Kelurahan *) DUREN 0 1 3
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 6 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 6 3 7 8

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215040013 061B [DUREN]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 071 RW 020 004 004 004 1 SARMANI DUSUN KAWALI RT 071 RW 020

2 RT 071 RW 020 018 020 020 2 RASWAN DUSUN KAWALI RT 071 RW 020

3 RT 071 RW 020 031 037 037 3 ARMIT SUPENA DUSUN KAWALI RT 071 RW 020

4 RT 071 RW 020 033 039 039 4 AMAN DUSUN KAWALI RT 071 RW 020

5 RT 072 RW 020 043 050 050 5 TATANG DUSUN KAWALI RT 072 RW 020

6 RT 072 RW 020 058 068 068 6 ENGKOS KOSASIH DUSUN KAWALI RT 072 RW 020

7 RT 072 RW 020 066 078 078 7 NAREM DUSUN KAWALI RT 072 RW 020

8 RT 072 RW 020 085 097 097 8 UCI SANUSI DUSUN KAWALI RT 072 RW 020

9 RT 072 RW 020 108 108 108 9 SAEFUL AZIS DUSUN KAWALI RT 072 RW 020

10 RT 072 RW 020 102 117 117 10 MARWAN DUSUN KAWALI RT 072 RW 020
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KLARI 0 4 0
4. Desa/Kelurahan *) BELENDUNG 0 1 6
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 5 2 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 6 4 8 8

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215040016 052B [BELENDUNG]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 1 AGUNG JAKAYUDA GRAND MUTIARA BLOK J10/04

2 RT 007/013 010 010 010 2 MISTONO GRAND MUTIARA BLOK J9/21

3 3 ERIK ARIZAL GRAND MUTIARA BLOK J9/14

4 RT 007/013 024 024 024 4 RAHMAD NUR HIDAYAT GRAND MUTIARA BLOK J9/7

5 5 BRAHMASTYA GRAND MUTIARA BLOK J8/18

6 RT 007/013 038 038 038 6 ERFAN NUR S. GRAND MUTIARA BLOK J8/3

7 RT 007/013 045 045 045 7 HERMAWAN GRAND MUTIARA BLOK J7/17

8 8 RULLY HARKAT GRAND MUTIARA BLOK J7/4

9 RT 007/013 059 059 059 9 MARDI GRAND MUTIARA BLOK J6/17

10 RT 007/013 066 066 066 10 MUFID FIDRYANTO GRAND MUTIARA BLOK J6/04
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CIKAMPEK 0 5 0
4. Desa/Kelurahan *) CIKAMPEK SELATAN 0 0 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 2 2 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 6 5 9 4

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215050008 022B [CIKAMPEK SELATAN]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 002 RW 003 003 003 003 1 ELLAH HARYATI DUSUN GALUR

2 RT 002 RW 003 005 005 005 2 EMAN SUHERMAN DUSUN GALUR

3 RT 002 RW 003 007 007 007 3 EMAN SUTARMAN DUSUN GALUR

4 RT 002 RW 003 010 010 010 4 ADE KARYA DUSUN GALUR

5 RT 002 RW 003 018 018 018 5 INTAN MARITA DUSUN GALUR

6 RT 002 RW 003 024 024 024 6 DEWA GEDE ASOKA DUSUN GALUR

7 RT 002 RW 003 028 028 028 7 AMRIN ZAJULI DUSUN GALUR

8 RT 002 RW 003 034 034 034 8 MARSONO JAMAN DUSUN GALUR

9 RT 002 RW 003 036 036 036 9 ODING DUSUN GALUR

10 RT 002 RW 003 039 039 039 10 VIRGANTARA PINANDITA DUSUN GALUR


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CIKAMPEK 0 5 0
4. Desa/Kelurahan *) CIKAMPEK BARAT 0 1 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 6 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 6 6 9 5

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215050011 063B [CIKAMPEK BARAT]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 006/RW 017 001 001 001 1 FITRA AZHARI PERUM BIP BLOK DA 34

2 RT 006/RW 017 006 006 006 2 ENDANG PERUM BIP BLOK DA 34

3 RT 006/RW 017 014 014 014 3 HENDRI PERUM BIP BLOK DA 35

4 RT 006/RW 017 027 027 027 4 AKIM PERUM BIP BLOK DA 35

5 RT 006/RW 017 029 029 029 5 SYAHRIAL PERUM BIP BLOK DA 35

6 RT 006/RW 017 036 036 036 6 UJANG S PERUM BIP BLOK DA 35

7 RT 006/RW 017 037 037 037 7 DEDI PERUM BIP BLOK DA 35

8 RT 006/RW 017 045 045 045 8 NUR AFSAH PERUM BIP BLOK DA 36

9 RT 006/RW 017 062 062 062 9 DARMAS PERUM BIP BLOK DA 36

10 RT 006/RW 017 065 065 065 10 RAIN SYAHRONI PERUM BIP BLOK DA 36
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CIKAMPEK 0 5 0
4. Desa/Kelurahan *) DAWUAN TENGAH 0 1 3
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 3 9 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 6 7 9 6

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215050013 039B [DAWUAN TENGAH]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 004 RW 016 006 006 006 1 GUSWANDI PERUM BMI 1 BLOK A 4A

2 RT 004 RW 016 007 007 007 2 ASEP JAUHAR ALAMSYAH PERUM BMI 1 BLOK A 4A

3 RT 004 RW 016 017 017 017 3 RAHMAT SAHABUDIN PERUM BMI 1 BLOK A 4A

4 RT 004 RW 016 019 019 019 4 SUTARNO PERUM BMI 1 BLOK A 4A

5 RT 004 RW 016 026 026 026 5 EDI SUGIANTO PERUM BMI 1 BLOK A 4B

6 RT 004 RW 016 035 035 035 6 ANDRI SUMANTRI PERUM BMI 1 BLOK A 4B

7 RT 004 RW 016 038 038 038 7 NURWEGIA PERUM BMI 1 BLOK A 4B

8 RT 004 RW 016 046 046 046 8 MUSTOLIH PERUM BMI 1 BLOK A 4C

9 RT 004 RW 016 055 055 055 9 ROSEV ZEN PERUM BMI 1 BLOK A 4C

10 RT 004 RW 016 063 063 063 10 FERRY FERDIANSYAH PERUM BMI 1 BLOK A 4C
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan PURWASARI 0 5 1
4. Desa/Kelurahan *) TAMELANG 0 0 2
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 6 8 9 5

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215051002 013B [TAMELANG]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 12 RW 006 008 008 008 1 ADANG RT 12 RW 006 DSN

2 RT 12 RW 006 013 013 013 2 ASEP RUSTANDI RT 12 RW 006 DSN

3 RT 12 RW 006 022 022 022 3 WAKIM RT 12 RW 006 DSN

4 RT 12 RW 006 035 035 035 4 AMING RT 12 RW 006 DSN

5 RT 12 RW 006 048 048 048 5 RAMLAN RT 12 RW 006 DSN

6 RT 12 RW 006 052 052 052 6 MISNA RT 12 RW 006 DSN

7 RT 12 RW 006 055 055 055 7 ANDRI ALFAUZI RT 12 RW 006 DSN

8 RT 12 RW 006 063 063 063 8 RATNA RT 12 RW 006 DSN

9 RT 12 RW 006 071 071 071 9 SUYONO RT 12 RW 006 DSN

10 RT 12 RW 006 089 089 089 10 DADANG GITO RT 12 RW 006 DSN


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan PURWASARI 0 5 1
4. Desa/Kelurahan *) TEGALSARI 0 0 5
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 6 9 9 3

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215051005 001B [TEGALSARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 003 002 002 002 1 IJAH KP PAKOPEN

2 RT 001 RW 003 008 008 008 2 RAHMAT ATE KP PAKOPEN

3 RT 001 RW 003 015 015 015 3 WAJI KP PAKOPEN

4 RT 001 RW 003 029 029 029 4 AMIN KP PAKOPEN

5 RT 001 RW 003 030 030 030 5 OBIH HIDA ENDRIAWAN KP PAKOPEN

6 RT 001 RW 003 040 040 040 6 EMIS KP PAKOPEN

7 RT 001 RW 003 043 043 043 7 UCU SETIAWAN KP PAKOPEN

8 RT 001 RW 003 055 055 055 8 AYIM KP PAKOPEN

9 RT 001 RW 003 062 062 062 9 HASAN NUDIN KP PAKOPEN

10 RT 001 RW 003 063 063 063 10 ATA KP PAKOPEN


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan PURWASARI 0 5 1
4. Desa/Kelurahan *) CENGKONG 0 0 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 4 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 7 0 8 9

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215051008 044B [CENGKONG]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 02 RW 05 008 008 008 1 RAHMAT DUSUN PERUM CENGKONG

2 RT 02 RW 05 023 023 023 2 KUSNARA DUSUN PERUM CENGKONG BLOK B6

3 RT 02 RW 05 036 036 036 3 PARWITO DUSUN PERUM CENGKONG BLOK B7

4 RT 02 RW 05 048 048 048 4 ADE SULEMAN DUSUN PERUM CENGKONG BLOK B16

5 RT 02 RW 05 051 051 051 5 SUPARMAN DUSUN PERUM CENGKONG BLOK B10 NO. 4

6 6 BUNGAS PRAYOGA DUSUN PERUM CENGKONG BLOK B11

7 RT 02 RW 05 078 078 078 7 HERI PURWANTO DUSUN PERUM CENGKONG BLOK B13

8 RT 02 RW 05 093 093 093 8 JONI LUBIS DUSUN PERUM CENGKONG BLOK B15

9 RT 02 RW 05 106 106 106 9 ASRI PAMUJI DUSUN PERUM CENGKONG BLOK B17

10 RT 02 RW 05 121 121 121 10 ENDANG DUSUN PERUM CENGKONG BLOK B20


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TIRTAMULYA 0 6 0
4. Desa/Kelurahan *) TIRTASARI 0 0 6
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 6 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 7 1 8 5

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215060006 006B [TIRTASARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 008 RW 004 009 009 009 1 JOKO PRASETIO DSN PELEM

2 RT 008 RW 004 014 014 014 2 RUDIANA DSN PELEM

3 RT 008 RW 004 015 015 015 3 WAHID DSN PELEM

4 RT 008 RW 004 033 033 033 4 SUKARDI DSN PELEM

5 RT 008 RW 004 051 051 051 5 TARYA DSN PELEM

6 RT 008 RW 004 047 047 047 6 SOLEH DSN PELEM

7 RT 010 RW 005 066 066 066 7 UJANG KOSASIH DSN PELEM

8 RT 010 RW 005 076 076 076 8 ZAENAL ABIDIN DSN PELEM

9 RT 010 RW 005 089 090 090 9 YAYAN DSN PELEM

10 RT 010 RW 005 102 103 103 10 NURBAETI DSN PELEM


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TIRTAMULYA 0 6 0
4. Desa/Kelurahan *) BOJONGSARI 0 0 9
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 0 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 1 8 3

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215060009 010B [BOJONGSARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 003 RW 003 003 003 003 1 EGA FITRIA DSN KALEN KUPU

2 RT 003 RW 003 004 004 004 2 ECIN DSN KALEN KUPU

3 RT 003 RW 003 020 022 022 3 TARJO DSN KALEN KUPU

4 RT 003 RW 003 039 041 041 4 INTA DSN KALEN KUPU

5 RT 003 RW 003 055 057 057 5 JUHARI DSN KALEN KUPU

6 RT 003 RW 003 058 060 060 6 SAMIN DSN KALEN KUPU

7 RT 003 RW 003 077 082 082 7 ULUNG TRIS DSN KALEN KUPU

8 RT 003 RW 003 092 098 098 8 SAMBRI DSN KALEN KUPU

9 RT 003 RW 003 102 102 102 9 KATMA DSN KALEN KUPU

10 RT 003 RW 003 110 116 116 10 ENDA DSN KALEN KUPU


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TIRTAMULYA 0 6 0
4. Desa/Kelurahan *) KERTAWALUYA 0 1 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 9 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 0 2 0 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215060011 009B [KERTAWALUYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 002 009 009 009 1 IWAN RT 001 RW 002 DUSUN

2 RT 001 RW 002 020 021 021 2 AMAR RT 001 RW 002 DUSUN

3 RT 001 RW 002 033 034 034 3 ARAN RT 001 RW 002 DUSUN

4 RT 001 RW 002 046 047 047 4 SULAEMAN RT 001 RW 002 DUSUN

5 RT 001 RW 002 051 052 052 5 EMIN RT 001 RW 002 DUSUN

6 RT 001 RW 002 064 065 065 6 MAMAN RT 001 RW 002 DUSUN

7 RT 001 RW 002 068 069 069 7 WANDI RT 001 RW 002 DUSUN

8 RT 001 RW 002 083 084 084 8 ACIM RT 001 RW 002 DUSUN

9 RT 001 RW 002 089 090 090 9 NANANG RT 001 RW 002 DUSUN

10 RT 001 RW 002 097 098 098 10 KANTA RT 001 RW 002 DUSUN


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan JATISARI 0 7 0
4. Desa/Kelurahan *) BALONGGANDU 0 0 6
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 4 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 7 2 7 9

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215070006 044B [BALONGGANDU]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 002 RW 006 006 008 008 1 HAMIM RT 002 RW 006 DUSUN KERTASARI

2 RT 002 RW 006 023 029 029 2 NAHROWI RT 002 RW 006 DUSUN KERTASARI

3 RT 002 RW 006 045 051 051 3 RIZKI AMINUDIN RT 002 RW 006 DUSUN KERTASARI

4 RT 002 RW 006 047 053 053 4 SAWIDI RT 002 RW 006 DUSUN KERTASARI

5 RT 002 RW 006 058 064 064 5 ADE SURYANA RT 002 RW 006 DUSUN KERTASARI

6 RT 001 RW 006 074 082 082 6 AAN RT 001 RW 006 DUSUN KERTASARI

7 RT 001 RW 006 085 094 094 7 EDI KUSNAEDI RT 001 RW 006 DUSUN KERTASARI

8 RT 001 RW 006 094 103 103 8 ALAN GUNAWAN RT 001 RW 006 DUSUN KERTASARI

9 RT 001 RW 006 106 115 115 9 WAHYUDIN RT 001 RW 006 DUSUN KERTASARI

10 RT 001 RW 006 120 128 128 10 SUHENDAR RT 001 RW 006 DUSUN KERTASARI
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan JATISARI 0 7 0
4. Desa/Kelurahan *) JATIWANGI 0 1 5
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 7 3 8 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215070015 001B [JATIWANGI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 002 RW 008 008 008 008 1 UUM UMAROH RT 002 RW 008 DSN BAMBU H AMIN

2 RT 002 RW 008 018 019 019 2 USUP RT 002 RW 008 DSN BAMBU H AMIN

3 RT 002 RW 008 028 029 029 3 UDIN BAHRUDIN RT 002 RW 008 DSN BAMBU H AMIN

4 RT 002 RW 008 038 039 039 4 OSE RT 002 RW 008 DSN BAMBU H AMIN

5 RT 002 RW 008 050 051 051 5 H BUSAERI RT 002 RW 008 DSN BAMBU H AMIN

6 RT 002 RW 008 051 052 052 6 FAHMI RT 002 RW 008 DSN BAMBU H AMIN

7 RT 002 RW 008 061 062 062 7 SITI KHODIJAH RT 002 RW 008 DSN BAMBU H AMIN

8 RT 002 RW 008 070 071 071 8 CARMAN RT 002 RW 008 DSN BAMBU H AMIN

9 RT 002 RW 008 073 074 074 9 OOM RT 002 RW 008 DSN BAMBU H AMIN

10 RT 002 RW 008 083 084 084 10 EBAH RT 002 RW 008 DSN BAMBU H AMIN
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan BANYUSARI 0 7 1
4. Desa/Kelurahan *) PAMEKARAN 0 0 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 2 3 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215071001 011B [PAMEKARAN]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 04 RT 02 005 007 007 1 MASKURI DUSUN JUNGULANG 11 RT 02 RW 04

2 RW 04 RT 02 007 010 010 2 TASRIAH DUSUN JUNGULANG 11 RT 02 RW 04

3 RW 04 RT 02 018 021 021 3 TOHADI DUSUN JUNGULANG 11 RT 02 RW 04

4 RW 04 RT 02 022 024 025 4 NURIHOJIN DUSUN JUNGULANG 11 RT 02 RW 04

5 RW 04 RT 02 032 037 037 5 AMAD DUSUN JUNGULANG 11 RT 02 RW 04

6 RW 04 RT 02 040 048 048 6 KHOERUL UMUR DUSUN JUNGULANG 11 RT 02 RW 04

7 RW 04 RT 02 044 052 052 7 JAENAL ARIFIN DUSUN JUNGULANG 11 RT 02 RW 04

8 RW 04 RT 02 057 066 066 8 ANUNG DUSUN JUNGULANG 11 RT 02 RW 04

9 RW 04 RT 02 066 076 076 9 ABAS UDIN DUSUN JUNGULANG 11 RT 02 RW 04

10 RW 04 RT 02 075 087 087 10 MASHURI DUSUN JUNGULANG 11 RT 02 RW 04


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan BANYUSARI 0 7 1
4. Desa/Kelurahan *) CICINDE UTARA 0 0 3
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 0 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 7 4 9 4

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215071003 010B [CICINDE UTARA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 05 RT 01 003 003 003 1 SUHENDI DUSUN CICINDE III RT 01

2 RW 05 RT 01 005 005 005 2 KARSITI DUSUN CICINDE III RT 01

3 RW 05 RT 01 036 036 036 3 KASDANI DUSUN CICINDE III RT 01

4 RW 05 RT 01 041 041 041 4 HENI DUSUN CICINDE III RT 01

5 5 HERI PRIATNA DUSUN CICINDE III RT 01

6 RW 05 RT 01 066 066 066 6 ATENG DUSUN CICINDE III RT 01

7 RW 05 RT 01 084 085 085 7 ARIPIN SUHENDAR DUSUN CICINDE III RT 01

8 RW 05 RT 01 089 091 091 8 MARYAH DUSUN CICINDE III RT 01

9 RW 05 RT 01 116 119 119 9 AJA DUSUN CICINDE III RT 01

10 RW 05 RT 01 124 127 127 10 ATIB DUSUN CICINDE III RT 01


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan BANYUSARI 0 7 1
4. Desa/Kelurahan *) MEKARASIH 0 0 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 2 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 2 6 8

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215071008 012B [MEKARASIH]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 001 RT 001 015 015 015 1 SURYADI DUSUN KARAJAN 1 RT 002

2 RW 001 RT 001 018 018 018 2 NURMIN DUSUN KARAJAN 1 RT 002

3 3 ALDI PRATAMA DUSUN KARAJAN 1 RT 001

4 RW 001 RT 001 041 041 041 4 EMPU DUSUN KARAJAN 1 RT 002

5 5 ENDANG GINANJAR DUSUN KARAJAN 1 RT 001

6 RW 001 RT 001 066 066 066 6 JUJU JUNENGSIH DUSUN KARAJAN 1 RT 002

7 RW 001 RT 001 080 080 080 7 DIDIN ZAENUDIN DUSUN KARAJAN 1 RT 001

8 RW 001 RT 001 086 086 086 8 UNUS SANUSI DUSUN KARAJAN 1 RT 001

9 RW 001 RT 001 092 092 092 9 IDRIS DUSUN KARAJAN 1 RT 001

10 RW 001 RT 001 120 120 120 10 KOSIM DUSUN KARAJAN 1 RT 001


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan BANYUSARI 0 7 1
4. Desa/Kelurahan *) TALUNJAYA 0 1 0
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 5 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 2 9 2

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215071010 005B [TALUNJAYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 02 RT 02 006 006 006 1 KALIM DSN TALUN ASMAN RT 02 RW 02

2 RW 02 RT 02 015 014 014 2 SUYANTO DSN TALUN ASMAN RT 02 RW 02

3 RW 02 RT 02 017 017 017 3 RAMIDAH DSN TALUN ASMAN RT 02 RW 02

4 RW 02 RT 02 005 026 026 4 ROHENDI DSN TALUN ASMAN RT 02 RW 02

5 RW 02 RT 02 032 033 033 5 DARWIN DSN TALUN ASMAN RT 02 RW 02

6 RW 02 RT 04 042 043 043 6 ENCEP DSN TALUN ASMAN RT 04 RW 02

7 RW 02 RT 04 053 054 054 7 WARSO DSN TALUN ASMAN RT 04 RW 02

8 RW 02 RT 04 062 063 063 8 DULYASID DSN TALUN ASMAN RT 04 RW 02

9 RW 02 RT 04 074 075 075 9 WARJI DSN TALUN ASMAN RT 04 RW 02

10 RW 02 RT 04 085 086 086 10 SAMAD DSN TALUN ASMAN RT 04 RW 02


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KOTABARU 0 7 2
4. Desa/Kelurahan *) SARIMULYA 0 0 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 3 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 7 5 9 4

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215072001 031B [SARIMULYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 018 RW 008 001 001 001 1 MOH HARIS HADI DUSUN IV RT 018 RW 008

2 RT 018 RW 008 025 025 025 2 EYO DUSUN IV RT 018 RW 008

3 RT 018 RW 008 031 032 032 3 SEPRAN ELSANDI DUSUN IV RT 018 RW 008

4 RT 018 RW 008 034 041 041 4 DARTA DUSUN IV RT 018 RW 008

5 RT 018 RW 008 042 049 049 5 UBUD JUBAEDAH DUSUN IV RT 018 RW 008

6 RT 018 RW 008 057 064 064 6 SUPRI DUSUN IV RT 018 RW 008

7 RT 018 RW 008 074 081 081 7 UCIN S WIJAYA DUSUN IV RT 018 RW 008

8 RT 018 RW 008 092 099 099 8 EYOT DUSUN IV RT 018 RW 008

9 RT 018 RW 008 108 115 115 9 EMAN DUSUN IV RT 018 RW 008

10 RT 018 RW 008 110 117 117 10 YAYAT HIDAYAT DUSUN IV RT 018 RW 008
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KOTABARU 0 7 2
4. Desa/Kelurahan *) PANGULAH SELATAN 0 0 4
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 7 6 8 3

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215072004 014B [PANGULAH SELATAN]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 005 RW 001 006 006 006 1 DARMA DUSUN KARAJAN RT 005 RW 001

2 RT 005 RW 001 025 025 025 2 E RUHADIYAH DUSUN KARAJAN RT 005 RW 001

3 RT 005 RW 001 037 037 037 3 SAADAH DUSUN KARAJAN RT 005 RW 001

4 RT 005 RW 001 053 061 061 4 AHMAD PRIYADI DUSUN KARAJAN RT 005 RW 001

5 RT 005 RW 001 057 065 065 5 SYARIPUDIN DUSUN KARAJAN RT 005 RW 001

6 RT 004 RW 001 066 077 077 6 SARMADA DUSUN KARAJAN RT 004 RW 001

7 RT 004 RW 001 081 092 092 7 DAYAT DUSUN KARAJAN RT 004 RW 001

8 RT 004 RW 001 083 094 094 8 ASEP DANA R. DUSUN KARAJAN RT 004 RW 001

9 RT 004 RW 001 103 114 114 9 NONO DUSUN KARAJAN RT 004 RW 001

10 RT 004 RW 001 118 129 129 10 HENDRIK DUSUN KARAJAN RT 004 RW 001
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KOTABARU 0 7 2
4. Desa/Kelurahan *) PANGULAH BARU 0 0 6
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 5 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 7 7 8 8

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215072006 015B [PANGULAH BARU]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 DUSUN KALIASIN RT 002/004 013 013 013 1 UDIN KP SENGON RT 002 RW 004

2 DUSUN KALIASIN RT 002/004 027 027 027 2 AYO KP SENGON RT 002 RW 004

3 DUSUN KALIASIN RT 002/004 003 041 041 3 DARMI KP SENGON RT 002 RW 004

4 DUSUN KALIASIN RT 002/004 056 056 056 4 DARMAN KP SENGON RT 002 RW 004

5 DUSUN KALIASIN RT 002/004 006 071 071 5 TARMA KP SENGON RT 002 RW 004

6 DUSUN KALIASIN RT 002/004 006 075 075 6 EKA N KP SENGON RT 002 RW 004

7 DUSUN KALIASIN RT 002/004 008 093 093 7 KOJA KP SENGON RT 002 RW 004

8 DUSUN KALIASIN RT 002/004 102 115 115 8 SODIK KP SENGON RT 002 RW 004

9 DUSUN KALIASIN RT 002/004 116 129 129 9 YAYAT KP SENGON RT 002 RW 004

10 DUSUN KALIASIN RT 002/004 119 132 132 10 RASIM KP SENGON RT 002 RW 004
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KOTABARU 0 7 2
4. Desa/Kelurahan *) PUCUNG 0 0 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 3 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 7 8 9 8

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215072008 033B [PUCUNG]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 DUSUN KARANG SALAM RT 01 019 022 022 1 SAID DUSUN KARANGSALAM RT 01 RW 06


RW 06

2 DUSUN KARANG SALAM RT 01 024 028 028 2 H. YAYAH DUSUN KARANGSALAM RT 01 RW 06


RW 06

3 DUSUN KARANG SALAM RT 01 027 035 035 3 MUHAMAD ISA KOTABARU RESIDEN 2 JL AGATIS RT 001
RW 06
RW 006
4 DUSUN KARANG SALAM RT 01 028 047 047 4 IRON KOTABARU RESIDEN 2 JL MATDA RT 001
RW 06
RW 006
5 DUSUN KARANG SALAM RT 01 039 068 068 5 AGUS YANTO DUSUN KARANGSALAM RT 01 RW 06
RW 06

6 DUSUN KARANG SALAM RT 01 042 071 071 6 PRI YANTONI DUSUN KARANGSALAM RT 01 RW 06
RW 06

7 DUSUN KARANG SALAM RT 01 066 096 096 7 WARDIANSYAH DUSUN KARANGSALAM RT 01 RW 06


RW 06

8 DUSUN KARANG SALAM RT 01 074 104 104 8 DEDI SUPRIYADI DUSUN KARANGSALAM RT 01 RW 06
RW 06

9 DUSUN KARANG SALAM RT 01 082 124 124 9 IPNUL HAQ PERUM CIKAMPEK CERIA RT 001 RW 006
RW 06
BLOK A1.NO15
10 DUSUN KARANG SALAM RT 01 086 142 142 10 NURSALIM PERUM CIKAMPEK CERIA RT 001 RW 006
RW 06
BLOK A4.NO2
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILAMAYA WETAN 0 8 1
4. Desa/Kelurahan *) CIKARANG 0 0 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 6 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 7 9 9 8

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215081001 006B [CIKARANG]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 1 NANA SUMARNA DUSUN BANTENG OMPONG

2 RT 017 RW 009 014 014 014 2 M. ALI YUDIN DUSUN BANTENG OMPONG

3 RT 017 RW 009 030 031 031 3 ZAMANI DUSUN BANTENG OMPONG

4 RT 017 RW 009 043 046 046 4 WARTIMAH DUSUN BANTENG OMPONG

5 5 IIP JUNAEDI DUSUN BANTENG OMPONG

6 RT 017 RW 009 061 064 064 6 TAMSIR DUSUN BANTENG OMPONG

7 RT 017 RW 009 084 087 087 7 SOPIAH DUSUN BANTENG OMPONG

8 RT 017 RW 009 089 093 093 8 HAERUDIN DUSUN BANTENG OMPONG

9 RT 017 RW 009 100 104 104 9 WAKIM HAMBALI DUSUN BANTENG OMPONG

10 RT 017 RW 009 107 111 111 10 KHOLIK DUSUN BANTENG OMPONG


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILAMAYA WETAN 0 8 1
4. Desa/Kelurahan *) TEGALWARU 0 0 4
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 2 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 0 3 2 1

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215081004 002B [TEGALWARU]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 019 RW 010 006 006 006 1 DEWI Dusun Cipancuh RT 19 RW 10

2 RT 019 RW 010 016 017 017 2 ROHIDIN Dusun Cipancuh RT 19 RW 10

3 RT 019 RW 010 027 028 028 3 TABAT Dusun Cipancuh RT 19 RW 10

4 RT 019 RW 010 037 039 039 4 DADANG Dusun Cipancuh RT 19 RW 10

5 RT 019 RW 010 039 042 042 5 DARTAM Dusun Cipancuh RT 19 RW 10

6 RT 019 RW 010 049 052 052 6 DARICEM Dusun Cipancuh RT 19 RW 10

7 RT 019 RW 010 063 066 066 7 KAMIM Dusun Cipancuh RT 19 RW 10

8 RT 019 RW 010 072 075 075 8 DUDIN SAMSUDIN Dusun Cipancuh RT 19 RW 10

9 RT 019 RW 010 073 076 076 9 SUHERDI Dusun Cipancuh RT 19 RW 10

10 RT 019 RW 010 077 080 080 10 ICANG Dusun Cipancuh RT 19 RW 10


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILAMAYA WETAN 0 8 1
4. Desa/Kelurahan *) CILAMAYA 0 0 6
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 2 7 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 8 0 9 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215081006 027B [CILAMAYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 003 RT 003 001 001 001 1 ERWIN ARIF BUDIMAN S E DUSUN BARAHAN RT 003

2 RW 003 RT 003 022 018 018 2 ANWARUDIN DUSUN BARAHAN RT 003

3 RW 003 RT 003 024 020 020 3 HJ. TITI WASTIMAH DUSUN BARAHAN RT 003

4 RW 003 RT 003 044 034 034 4 DIRHAM DUSUN BARAHAN RT 003

5 RW 003 RT 003 049 039 039 5 CUCU HARTATI DUSUN BARAHAN RT 003

6 RW 003 RT 003 079 062 062 6 ENAN SAHARA DUSUN BARAHAN RT 003

7 RW 003 RT 003 081 064 064 7 HASANUDIN DUSUN BARAHAN RT 003

8 RW 003 RT 003 098 081 081 8 SUMARDI DUSUN BARAHAN RT 003

9 RW 003 RT 003 104 090 090 9 H NANANG DUSUN BARAHAN RT 003

10 RW 003 RT 007 115 105 105 10 NENENG SITI NURJANAH DUSUN BARAHAN RT 003
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILAMAYA WETAN 0 8 1
4. Desa/Kelurahan *) SUKATANI 0 0 7
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 3 4 6

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215081007 004B [SUKATANI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 003 RW 002 005 005 005 1 ITA CASMITA DSN GEBANG MALANG RT

2 RT 003 RW 002 011 013 013 2 RUKIYAH DSN GEBANG MALANG RT

3 RT 003 RW 002 013 016 016 3 ROMLI DSN GEBANG MALANG RT

4 RT 003 RW 002 015 018 018 4 MOCH SIRAD DSN GEBANG MALANG RT

5 RT 003 RW 002 028 032 032 5 MINAH DSN GEBANG MALANG RT

6 RT 003 RW 002 040 045 045 6 SRIYANTO DSN GEBANG MALANG RT

7 RT 003 RW 002 047 051 051 7 KARSAM DSN GEBANG MALANG RT

8 RT 003 RW 002 059 063 063 8 HASAN AL HAFIS DSN GEBANG MALANG RT

9 RT 003 RW 002 065 070 070 9 WASLI JUNAEDI DSN GEBANG MALANG RT

10 RT 003 RW 002 077 082 082 10 BUNYAMIN DSN GEBANG MALANG RT


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILAMAYA WETAN 0 8 1
4. Desa/Kelurahan *) SUKATANI 0 0 7
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 2 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 3 6 4

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215081007 023B [SUKATANI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 019 RW 009 004 004 004 1 IING DUSUN KOSBAR

2 RT 019 RW 009 013 014 014 2 HASAN BASRI DUSUN KOSBAR

3 RT 019 RW 009 017 018 018 3 NUROHMAT DUSUN KOSBAR

4 RT 019 RW 009 020 021 021 4 RAHMAT DUSUN KOSBAR

5 RT 019 RW 009 028 029 029 5 RATIB DUSUN KOSBAR

6 RT 019 RW 009 041 042 042 6 HASAN DUSUN KOSBAR

7 RT 019 RW 009 050 051 051 7 UUS DUSUN KOSBAR

8 RT 019 RW 009 054 056 055 8 KHOTIJAH DUSUN KOSBAR

9 RT 019 RW 009 060 061 060 9 UMAR DUSUN KOSBAR

10 RT 019 RW 009 065 066 065 10 SUDIN DUSUN KOSBAR


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILAMAYA WETAN 0 8 1
4. Desa/Kelurahan *) SUKAKERTA 0 0 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 7 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 3 8 4

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215081008 017B [SUKAKERTA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 005 007 007 007 1 TANI DUSUN TENGKOLAK BARAT RT 001 RW 005

2 RT 001 RW 005 016 016 016 2 ROHENDI DUSUN TENGKOLAK BARAT RT 001 RW 005

3 RT 001 RW 005 023 025 025 3 TAMAN DUSUN TENGKOLAK BARAT RT 001 RW 005

4 RT 001 RW 005 031 035 035 4 DARMUN DUSUN TENGKOLAK BARAT RT 001 RW 005

5 RT 001 RW 005 034 039 039 5 NURDELI DUSUN TENGKOLAK BARAT RT 001 RW 005

6 RT 001 RW 005 042 049 049 6 LUKMAN HAKIM DUSUN TENGKOLAK BARAT RT 001 RW 005

7 RT 001 RW 005 049 059 059 7 NURIMAH DUSUN TENGKOLAK BARAT RT 001 RW 005

8 RT 001 RW 005 056 068 068 8 RIYANTO DUSUN TENGKOLAK BARAT RT 001 RW 005

9 RT 001 RW 005 057 069 069 9 EVA FATIMAH DUSUN TENGKOLAK BARAT RT 001 RW 005

10 RT 001 RW 005 066 082 082 10 SAPUROH DUSUN TENGKOLAK BARAT RT 001 RW 005
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILAMAYA WETAN 0 8 1
4. Desa/Kelurahan *) RAWAGEMPOL KULON 0 0 9
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 4 0 3

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215081009 011B [RAWAGEMPOL KULON]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 011 RW 04 003 003 003 1 H HUSEN DSN TUMARITIS RT 011 RW 04

2 RT 011 RW 04 011 011 011 2 DEBI HERMAWAN DSN TUMARITIS RT 011 RW 04

3 RT 011 RW 04 020 021 021 3 TARMADI DSN TUMARITIS RT 011 RW 04

4 RT 011 RW 04 032 034 034 4 TALA DSN TUMARITIS RT 011 RW 04

5 RT 011 RW 04 039 043 043 5 KADENG DSN TUMARITIS RT 011 RW 04

6 RT 011 RW 04 053 058 058 6 IDI DSN TUMARITIS RT 011 RW 04

7 RT 012 RW 04 060 065 065 7 TARSINAH DSN TUMARITIS RT 012 RW 04

8 RT 012 RW 04 067 072 072 8 BENI DSN TUMARITIS RT 012 RW 04

9 RT 012 RW 04 075 080 080 9 KIRMAN DSN TUMARITIS RT 012 RW 04

10 RT 012 RW 04 080 085 085 10 WISAD DSN TUMARITIS RT 012 RW 04


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILAMAYA KULON 0 8 2
4. Desa/Kelurahan *) BAYUR KIDUL 0 0 2
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 0 4 3 0

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215082002 001B [BAYUR KIDUL]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 010 RW 003 009 009 009 1 DASIM DUSUN KECEMEK RT 010/003

2 RT 010 RW 003 021 021 021 2 ROHMAN DUSUN KECEMEK RT 010/003

3 RT 010 RW 003 031 031 031 3 ROKIMAH DUSUN KECEMEK RT 010/003

4 RT 010 RW 003 042 042 042 4 WARSINI DUSUN KECEMEK RT 010/003

5 RT 010 RW 003 054 054 054 5 CAKIM SUPRIADI DUSUN KECEMEK RT 010/003

6 RT 010 RW 003 056 056 056 6 RASWEN DUSUN KECEMEK RT 010/003

7 RT 010 RW 003 061 061 061 7 BADRUDIN DUSUN KECEMEK RT 010/003

8 RT 010 RW 003 068 068 068 8 SUPRIYONO DUSUN KECEMEK RT 010/003

9 RT 010 RW 003 080 080 080 9 AMID DUSUN KECEMEK RT 010/003

10 RT 010 RW 003 089 089 089 10 SUGIRI DUSUN KECEMEK RT 010/003


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILAMAYA KULON 0 8 2
4. Desa/Kelurahan *) BAYUR LOR 0 0 3
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 0 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 4 5 3

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215082003 010B [BAYUR LOR]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 006 RT 016 004 004 004 1 CALIM DSN PARIS RT 016 RW 006

2 RW 006 RT 016 007 007 007 2 SIGIT RUSVIANTO DSN PARIS RT 016 RW 006

3 RW 006 RT 016 015 015 015 3 TAUN DSN PARIS RT 016 RW 006

4 RW 006 RT 016 019 019 019 4 MOHAMAD FIKRI DSN PARIS RT 016 RW 006

5 RW 006 RT 016 024 024 024 5 KHOZIN DSN PARIS RT 016 RW 006

6 RW 006 RT 016 034 034 034 6 TARSITI DSN PARIS RT 016 RW 006

7 RW 006 RT 016 043 043 043 7 AGUS SALIM DSN PARIS RT 016 RW 006

8 RW 006 RT 016 051 051 051 8 TAWA DSN PARIS RT 016 RW 006

9 RW 006 RT 016 059 059 059 9 RUDI HARTONO DSN PARIS RT 016 RW 006

10 RW 006 RT 016 067 067 066 10 SADI DSN PARIS RT 016 RW 006
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILAMAYA KULON 0 8 2
4. Desa/Kelurahan *) SUKAMULYA 0 0 5
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 6 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 8 1 9 2

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215082005 016B [SUKAMULYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 005 RW 002 023 023 022 1 KAWANG DSN PULOLUNTAS RT 005

2 RT 005 RW 002 043 043 042 2 TASIM DSN PULOLUNTAS RT 005

3 RT 005 RW 002 045 045 044 3 KOSIM DSN PULOLUNTAS RT 005

4 RT 005 RW 002 057 057 056 4 SOPANDI ST DSN PULOLUNTAS RT 005

5 RT 005 RW 002 070 070 069 5 KAWI DSN PULOLUNTAS RT 005

6 RT 005 RW 002 099 099 096 6 KAWI DSN PULOLUNTAS RT 005

7 RT 005 RW 002 122 122 119 7 WARIM DSN PULOLUNTAS RT 005

8 RT 005 RW 002 152 152 148 8 ACIM DSN PULOLUNTAS RT 005

9 RT 005 RW 002 160 160 156 9 DARIYAH DSN PULOLUNTAS RT 005

10 RT 005 RW 002 183 183 177 10 PARTA DSN PULOLUNTAS RT 005


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILAMAYA KULON 0 8 2
4. Desa/Kelurahan *) MANGGUNGJAYA 0 1 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 4 6 9

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215082011 003B [MANGGUNGJAYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 002 RW 002 006 006 006 1 RAHMAT DUSUN KRAJAN TIMUR

2 RT 002 RW 002 020 020 020 2 DAKA DUSUN KRAJAN TIMUR

3 RT 002 RW 002 034 034 034 3 ANING DUSUN KRAJAN TIMUR

4 RT 002 RW 002 039 039 039 4 TATANG HUSNI DUSUN KRAJAN TIMUR

5 RT 002 RW 002 054 054 054 5 ENCUP SUDIAH DUSUN KRAJAN TIMUR

6 RT 002 RW 002 067 067 067 6 EMAN DUSUN KRAJAN TIMUR

7 RT 002 RW 002 085 085 085 7 HIDAYAT DUSUN KRAJAN TIMUR

8 RT 002 RW 002 100 100 100 8 WITA DUSUN KRAJAN TIMUR

9 RT 002 RW 002 114 114 114 9 KARMAN DUSUN KRAJAN TIMUR

10 RT 002 RW 002 128 128 128 10 KARSIH DUSUN KRAJAN TIMUR


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILAMAYA KULON 0 8 2
4. Desa/Kelurahan *) SUMURGEDE 0 1 2
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 8 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 8 2 8 4

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215082012 018B [SUMURGEDE]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 003 RW 004 010 010 010 1 TARSA DUSUN KADUS IV

2 RT 003 RW 004 029 029 029 2 TEDI DUSUN KADUS IV

3 RT 003 RW 004 004 050 050 3 WAWAN DUSUN KADUS IV

4 RT 003 RW 004 075 075 075 4 JUMHARI DUSUN KADUS IV

5 RT 003 RW 004 092 092 092 5 ALI AGUS SUBARLI DUSUN KADUS IV

6 RT 003 RW 004 099 099 099 6 KUSNADI DUSUN KADUS IV

7 RT 003 RW 004 118 123 123 7 RATINI DUSUN KADUS IV

8 RT 003 RW 004 123 128 128 8 CALAM DUSUN KADUS IV

9 RT 003 RW 004 136 141 141 9 CATIM DUSUN KADUS IV

10 RT 003 RW 004 154 159 159 10 UTI DUSUN KADUS IV


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan LEMAHABANG 0 9 0
4. Desa/Kelurahan *) CIWARINGIN 0 0 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 8 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 4 8 9

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215090001 008B [CIWARINGIN]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 15 RW 04 004 004 004 1 WAWAN RIDWAN RT 15 RW 04 DUSUN

2 RT 15 RW 04 014 014 014 2 JANTA RT 15 RW 04 DUSUN

3 RT 15 RW 04 034 035 035 3 PADAN RT 15 RW 04 DUSUN

4 RT 15 RW 04 048 049 049 4 SAMAN RT 15 RW 04 DUSUN

5 RT 15 RW 04 054 055 055 5 ENDANG RT 15 RW 04 DUSUN

6 RT 15 RW 04 055 057 057 6 ARIFIN RT 15 RW 04 DUSUN

7 RT 15 RW 04 073 075 075 7 EDI RT 15 RW 04 DUSUN

8 RT 15 RW 04 077 079 079 8 CARMAD RT 15 RW 04 DUSUN

9 RT 15 RW 04 101 103 103 9 IYONG RT 15 RW 04 DUSUN

10 RT 15 RW 04 128 130 130 10 ASIM RT 15 RW 04 DUSUN


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan LEMAHABANG 0 9 0
4. Desa/Kelurahan *) WARINGINKARYA 0 0 2
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 8 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 0 5 1 1

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215090002 008B [WARINGINKARYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 005 RT 013 008 008 008 1 HASIM RT 13/05 DUSUN GONJING 2

2 029 029 029 2 ARSIN RT 13/05 DUSUN GONJING 2

3 049 049 049 3 MANIN RT 13/05 DUSUN GONJING 2

4 RT 14/05 DUSUN GONJING 2 075 075 075 4 ANIM RT 14/05 DUSUN GONJING 2

5 RT 14/05 DUSUN GONJING 2 102 102 102 5 ANA MULYANA RT 14/05 DUSUN GONJING 2

6 RT 14/05 DUSUN GONJING 2 126 126 126 6 ALENG RT 14/05 DUSUN GONJING 2

7 RT15/ 05 DUSUN GONJING 2 150 150 150 7 EROH RT 15/05 DUSUN GONJING 2

8 RT15/ 05 DUSUN GONJING 2 172 172 172 8 NANANG JAENAL ARIFIN RT 15/05 DUSUN GONJING 2

9 RT15/ 05 DUSUN GONJING 2 192 192 192 9 RAMIN RT 15/05 DUSUN GONJING 2

10 RT15/ 05 DUSUN GONJING 2 195 195 195 10 OMAN ROHMAN RT 15/05 DUSUN GONJING 2
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan LEMAHABANG 0 9 0
4. Desa/Kelurahan *) PULOJAYA 0 0 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 8 3 9 6

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215090008 014B [PULOJAYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 002 RT 001 003 003 003 1 ROBIAH RW 02 RT 01 DUSUN

2 RW 002 RT 001 005 005 005 2 EUIS RW 02 RT 01 DUSUN

3 RW 002 RT 001 020 020 020 3 DEDE WINARTI RW 02 RT 01 DUSUN

4 RW 002 RT 001 037 037 037 4 SOLIHIN RW 02 RT 01 DUSUN

5 RW 002 RT 001 044 044 044 5 RUSTIM RW 02 RT 01 DUSUN

6 RW 002 RT 001 057 057 057 6 AGUS SAPTONO RW 02 RT 01 DUSUN

7 RW 002 RT 001 059 059 059 7 JUHATA RW 02 RT 01 DUSUN

8 RW 002 RT 001 081 081 081 8 NIAN RW 02 RT 01 DUSUN

9 RW 002 RT 001 094 094 094 9 HARYADI RW 02 RT 01 DUSUN

10 RW 002 RT 001 101 101 101 10 OMAT RW 02 RT 01 DUSUN


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TELAGASARI 1 0 0
4. Desa/Kelurahan *) CARIUMULYA 0 0 3
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 8 5 1 6

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215100003 013B [CARIUMULYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 003/ RW 001 007 007 007 1 JANUR RUSMANA DUSUN CARIU 1 RW 001 RT 003

2 RT 003/ RW 001 033 033 033 2 TASA DUSUN CARIU 1 RW 001 RT 003

3 RT 003/ RW 001 055 057 057 3 UMANG KUSMANA DUSUN CARIU 1 RW 001 RT 003

4 RT 003/ RW 001 077 080 080 4 ADE SURYANA DUSUN CARIU 1 RW 001 RT 003

5 RT 003/ RW 001 079 082 082 5 YOSEP SEPTIAN DUSUN CARIU 1 RW 001 RT 003

6 RT 001/ RW 001 102 109 111 6 ENOH DUSUN CARIU 1 RW 001 RT 001

7 RT 001/ RW 001 126 136 140 7 WAWAN SUHERMAN DUSUN CARIU 1 RW 001 RT 001

8 RT 001/ RW 001 136 146 150 8 MACIM DUSUN CARIU 1 RW 001 RT 001

9 RT 001/ RW 001 149 159 163 9 YUSUF TOZIRI DUSUN CARIU 1 RW 001 RT 001

10 RT 001/ RW 001 166 177 181 10 TARSIDI DUSUN CARIU 1 RW 001 RT 001
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TELAGASARI 1 0 0
4. Desa/Kelurahan *) KALIJAYA 0 0 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 5 3 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 9

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215100008 004B [KALIJAYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 DUSUN 1 RW 001 RT 004 010 011 011 1 CARMIN DUSUN 1 RW 001 , RT 004

2 DUSUN 1 RW 001 RT 004 021 023 026 3 ABUN DUSUN 1 RW 001 , RT 004

3 DUSUN 1 RW 001 RT 004 028 030 035 4 KARJA DUSUN 1 RW 001 , RT 004

4 DUSUN 1 RW 001 RT 004 030 032 038 5 RUDI HERDIANSYAH DUSUN 1 RW 001 , RT 004

5 DUSUN 1 RW 001 RT 004 032 034 040 6 ANDRIK DUSUN 1 RW 001 , RT 004

6 DUSUN 1 RW 001 RT 004 038 040 046 7 OLIS DUSUN 1 RW 001 , RT 004

7 DUSUN 1 RW 001 RT 004 046 048 055 8 PARDI DUSUN 1 RW 001 , RT 004

8 DUSUN 1 RW 001 RT 004 052 054 061 9 ENDANG S DUSUN 1 RW 001 , RT 004

9 DUSUN 1 RW 001 RT 004 060 062 069 10 KISEM DUSUN 1 RW 001 , RT 004
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TELAGASARI 1 0 0
4. Desa/Kelurahan *) TALAGASARI 0 1 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 2 6 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 8 6 3 2

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215100011 026B [TALAGASARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 006 015 015 017 1 AHMAD DUSUN KRAJAN 3

2 RT 001 RW 006 025 025 030 2 AHMAD BASIR DUSUN KRAJAN 3

3 RT 001 RW 006 030 030 035 3 FEBRI RAMADAN DUSUN KRAJAN 3

4 RT 001 RW 006 038 040 050 4 UCU DUSUN KRAJAN 3

5 RT 001 RW 006 054 057 069 5 SUGITO DUSUN KRAJAN 3

6 RT 001 RW 006 054 057 070 6 WITANTO DUSUN KRAJAN 3

7 RT 001 RW 006 070 073 090 7 NANI DUSUN KRAJAN 3

8 RT 001 RW 006 072 075 092 8 EMAN DUSUN KRAJAN 3

9 RT 001 RW 006 087 091 113 9 H ISOP DUSUN KRAJAN 3

10 RT 001 RW 006 099 104 126 10 YETI SUMIATI DUSUN KRAJAN 3


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan MAJALAYA 1 1 1
4. Desa/Kelurahan *) CIRANGGON 0 0 3
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 8 7 5 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215111003 011B [CIRANGGON]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 021 RW 005 006 006 006 1 GILANG DSN CIRANGGON V RT 021 RW 005

2 RT 021 RW 005 020 020 020 2 EROS DSN CIRANGGON V RT 021 RW 005

3 RT 021 RW 005 038 038 038 3 NANANG GUNAWAN DSN CIRANGGON V RT 021 RW 005

4 RT 021 RW 005 046 046 046 4 DONO SASMITRO DSN CIRANGGON V RT 021 RW 005

5 RT 022 RW 005 060 062 062 5 SENU DSN CIRANGGON V RT 022 RW 005

6 RT 022 RW 005 061 063 063 6 ENDANG DSN CIRANGGON V RT 022 RW 005

7 RT 022 RW 005 082 084 084 7 ICAN HIDAYAT DSN CIRANGGON V RT 022 RW 005

8 RT 024 RW 005 099 101 101 8 KUSNADI DSN CIRANGGON V RT 024 RW 005

9 RT 024 RW 005 112 115 115 9 DADAN DANI ISWARA DSN CIRANGGON V RT 024 RW 005

10 RT 024 RW 005 124 127 127 10 ROYA DSN CIRANGGON V RT 024 RW 005
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan MAJALAYA 1 1 1
4. Desa/Kelurahan *) BENGLE 0 0 5
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 7 0 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 8 8 4 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215111005 070B [BENGLE]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 053 RW 015 004 004 004 1 EKO NUR PRASETYO PERUM CKM BLOK R 17 NO

2 RT 053 RW 015 019 019 019 2 MAMAN PERUM CKM BLOK R 17 NO

3 RT 053 RW 015 041 041 041 3 RUHUL FAJRI PERUM CKM BLOK R 18 NO

4 RT 053 RW 015 061 061 061 4 SUPRAPTO PERUM CKM BLOK R 16 NO

5 RT 053 RW 015 078 078 078 5 AFIF FAHRUROZI PERUM CKM BLOK R 15 NO

6 RT 053 RW 015 081 081 081 6 HAMID PERUM CKM BLOK R 15 NO

7 RT 053 RW 015 101 101 101 7 AHMAD ZAKI PERUM CKM BLOK R 14 NO

8 RT 053 RW 015 120 120 120 8 UTALIP PERUM CKM BLOK R 10 NO

9 RT 053 RW 015 139 139 139 9 KIKI SEPTIANSYAH PERUM CKM BLOK R 10 NO

10 10 IIN SULISTYOWATI PERUM CKM BLOK R 10 NO


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KARAWANG TIMUR 1 1 2
4. Desa/Kelurahan *) ADIARSA TIMUR 0 0 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 8 9 5 2

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215112001 013B [ADIARSA TIMUR]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001/008 001 002 002 1 TOTO/MUHAMAD TOHA RAWAGABUS POST RT 001 RW 008

2 RT 001/008 003 004 004 2 ENDO RAWAGABUS POST RT 001 RW 008

3 RT 001/008 020 027 027 3 YOYOH ROBIAH RAWAGABUS POST RT 001 RW 008

4 RT 001/008 029 039 039 4 ATENG RAWAGABUS POST RT 001 RW 008

5 RT 001/006 038 048 048 5 MUHTADIN SALEH RAWAGABUS POST RT 001 RW 006

6 RT 001/006 039 049 049 6 DIAT RUDIAT RAWAGABUS POST RT 001 RW 006

7 RT 001/006 050 060 060 7 EDI SUCIPTO RAWAGABUS POST RT 001 RW 006

8 RT 001/007 065 079 079 8 IYANG SUNARYA RAWAGABUS POST RT 001 RW 007

9 RT 001/007 077 093 093 9 ENDIN RAWAGABUS POST RT 001 RW 007

10 RT 001/007 100 120 120 10 ANAS DASUN RAWAGABUS POST RT 001 RW 007
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KARAWANG TIMUR 1 1 2
4. Desa/Kelurahan *) KONDANGJAYA 0 0 3
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 2 7 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 9 0 3 4

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215112003 027B [KONDANGJAYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 20/007 003 003 003 1 HERI GRIYA KONDANG ASRI DA 4 4

2 RT 20/007 019 019 019 2 SULIS TIYONO GRIYA KONDANG ASRI DA 4 24

3 RT 20/007 031 031 031 3 IWAN HERMAWAN GRIYA KONDANG ASRI DA 3 37

4 RT 20/007 046 046 046 4 SUPRIYADI GRIYA KONDANG ASRI DA 3 10

5 RT 20/007 058 058 058 5 NURFATAH MUBIN GRIYA KONDANG ASRI DA 3 24

6 RT 20/007 080 080 080 6 EUIS JUHARIAH GRIYA KONDANG ASRI DA 2 2

7 RT 20/007 089 089 089 7 TETEN RUSTENDI GRIYA KONDANG ASRI DA 2 14

8 RT 20/007 094 094 094 8 IKHWAN GRIYA KONDANG ASRI DA 2 20

9 RT 20/007 106 106 106 9 KUSNADI GRIYA KONDANG ASRI DA 1 34

10 RT 20/007 123 123 123 10 AHMAD RIFAI GRIYA KONDANG ASRI D1 17


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KARAWANG TIMUR 1 1 2
4. Desa/Kelurahan *) KARAWANG WETAN 0 0 5
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 2 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 9 1 2 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215112005 012B [KARAWANG WETAN]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 JOHAR SELATAN RT 02 RW 01 003 004 004 1 MARIYANA JOHAR SELATAN RT 02/01

2 JOHAR SELATAN RT 02 RW 01 007 008 008 2 MARLIS JOHAR SELATAN RT 02/01

3 JOHAR SELATAN RT 02 RW 01 012 016 016 3 YANA SURYANA JOHAR SELATAN RT 02/01

4 JOHAR SELATAN RT 02 RW 01 017 020 021 4 HUSNI HAMID JOHAR SELATAN RT 02/01

5 JOHAR SELATAN RT 02 RW 01 020 023 024 5 HJ IIM ROHIMAH JOHAR SELATAN RT 02/01

6 JOHAR SELATAN RT 02 RW 01 028 031 032 6 FIFI JOHAR SELATAN RT 02/01

7 JOHAR SELATAN RT 02 RW 01 032 035 036 7 AFDAL JOHAR SELATAN RT 02/01

8 JOHAR SELATAN RT 02 RW 01 036 039 040 8 SANDRA JOHAR SELATAN RT 02/01

9 JOHAR SELATAN RT 02 RW 01 042 045 046 9 PAPANG GUNAWAN JOHAR SELATAN RT 02/01

10 JOHAR SELATAN RT 02 RW 01 048 051 052 10 DESWANDI JOHAR SELATAN RT 02/01


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KARAWANG TIMUR 1 1 2
4. Desa/Kelurahan *) PALUMBONSARI 0 0 6
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 7 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 9 2 0 9

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215112006 007B [PALUMBONSARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 004 / 003 003 003 003 1 PUKA SITUMORANG PUNDONG RT 004/003

2 RT 004 / 003 011 013 013 2 JAENAL ABIDIN PUNDONG RT 004/003

3 RT 004 / 003 014 020 020 3 TIORLI PUNDONG RT 004/003

4 RT 004 / 003 019 026 026 4 LOMBRI SYAIRAH PUNDONG RT 004/003

5 RT 004 / 003 022 030 030 5 PANDU KRAMA PUNDONG RT 004/003

6 RT 004 / 003 033 043 044 6 PEPEP SOPIAN PUNDONG RT 004/003

7 RT 004 / 003 044 054 055 7 DEDE KOSWARA PUNDONG RT 004/003

8 RT 004 / 003 050 060 061 8 UHI PUNDONG RT 004/003

9 RT 004 / 003 060 070 071 9 MAMAN PUNDONG RT 004/003

10 RT 004 / 003 065 075 076 10 SUTRISNA PUNDONG RT 004/003


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KARAWANG TIMUR 1 1 2
4. Desa/Kelurahan *) PLAWAD 0 0 7
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 6 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 9 3 0 1

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215112007 006B [PLAWAD]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 004 RW 001 002 002 004 1 JAJANG KRAJAN PALAWAD

2 RT 004 RW 001 017 018 023 2 H RATMO HIDAYAT KRAJAN PALAWAD

3 RT 004 RW 001 035 036 044 3 SAMIN KRAJAN PALAWAD

4 RT 004 RW 001 045 046 055 4 RAHMAT HIDAYAT KRAJAN PALAWAD

5 RT 004 RW 001 049 051 060 5 MADHARI KRAJAN PALAWAD

6 RT 004 RW 001 055 057 067 6 AMIN KRAJAN PALAWAD

7 RT 004 RW 001 070 073 085 7 ATO SUGIARTO KRAJAN PALAWAD

8 RT 004 RW 001 085 088 103 8 KARNATA KRAJAN PALAWAD

9 RT 004 RW 001 101 104 120 9 JUHANA KRAJAN PALAWAD

10 RT 004 RW 001 103 106 122 10 UDEN KRAJAN PALAWAD


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KARAWANG BARAT 1 1 3
4. Desa/Kelurahan *) ADIARSA BARAT 0 0 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 2 7 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 9 3 8 5

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215113001 027B [ADIARSA BARAT]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 005 RT 001 011 012 012 1 DAUD SUHARTA BUDI ASIH RT 01 RW 05

2 RW 005 RT 001 012 013 013 2 ARDIAN BUDI ASIH RT 01 RW 05

3 RW 005 RT 001 027 030 030 3 ASEP SAEPUDIN BUDI ASIH RT 01 RW 05

4 RW 005 RT 001 027 031 031 4 MOMOH BUDI ASIH RT 01 RW 05

5 RW 005 RT 001 037 045 045 5 TONO HARTONO BUDI ASIH RT 01 RW 05

6 RW 005 RT 001 046 055 055 6 MUHAMAD NOOR BUDI ASIH RT 01 RW 05

7 RW 005 RT 001 053 066 066 7 IRWAN SUSANTO JL. RE. MARTADINAT RT 01 RW 05

8 RW 005 RT 001 054 067 067 8 AMIN JL. RE. MARTADINAT RT 01 RW 05

9 RW 005 RT 001 056 069 069 9 ASEP SAEPUDIN JL. RE. MARTADINAT RT 01 RW 05

10 RW 005 RT 001 058 071 071 10 TETI KUSMIATI JL. RE. MARTADINATA 2 RT 01 RW 05
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KARAWANG BARAT 1 1 3
4. Desa/Kelurahan *) KARAWANG KULON 0 0 3
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 6 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 9 4 8 3

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215113003 006B [KARAWANG KULON]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 04 RT 001 007 007 007 1 KARWITA JL BUNUT KERTASAYA POPONCOL KALER


RT 001 RW 004
2 RW 04 RT 001 048 048 048 2 ASEP RAHMAN JL. BUNUT KERTASAYA POPONCOL KALER
RT 001 RW 004
3 RW 04 RT 001 062 066 066 3 EMAN JL. BUNUT KERTASAYA POPONCOL KALER
RT 001 RW 004
4 RW 04 RT 001 067 073 073 4 WANDI HERMAWAN JL. BUNUT KERTASAYA POPONCOL KALER
RT 001 RW 004
5 RW 04 RT 001 080 087 087 5 UJI SAROJI JL. BUNUT KERTASAYA POPONCOL KALER
RT 001 RW 004
6 RW 04 RT 001 083 090 090 6 NURMAN JL. BUNUT KERTASAYA POPONCOL KALER
RT 001 RW 004
7 RW 04 RT 001 087 095 095 7 RATNASIH JL. BUNUT KERTASAYA POPONCOL KALER
RT 001 RW 004
8 RW 04 RT 001 088 096 096 8 ASIH JL. BUNUT KERTASAYA POPONCOL KALER
RT 001 RW 004
9 RW 04 RT 001 100 110 110 9 YADI SUPRIADI JL. BUNUT KERTASAYA POPONCOL KALER
RT 001 RW 004
10 RW 04 RT 001 102 112 112 10 AGUS HERI JL. BUNUT KERTASAYA POPONCOL KALER
RT 001 RW 004
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KARAWANG BARAT 1 1 3
4. Desa/Kelurahan *) TANJUNGPURA 0 0 4
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 2 8 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 9 5 6 9

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215113004 028B [TANJUNGPURA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 004 RT 003 002 003 003 1 ANING GEMPOL MOTOR RT 003 RW 004 NO 2

2 RW 004 RT 003 004 006 006 2 DENI BAHTIAR GEMPOL MOTOR RT 003 RW 004 NO 4

3 RW 004 RT 003 016 018 018 3 RASIMAN GEMPOL MOTOR RT 003 RW 004 NO 15

4 RW 004 RT 003 020 023 023 4 MARKUS GEMPOL MOTOR RT 003 RW 004

5 RW 004 RT 003 023 027 027 5 TATI SUPRIATI GEMPOL MOTOR RT 003 RW 004

6 RW 004 RT 003 030 034 034 6 ALIP AHDANI GEMPOL MOTOR RT 003 RW 004

7 RW 004 RT 003 033 041 041 7 SUGENG SUKAMTO GEMPOL MOTOR RT 003 RW 004
KONTRAKAN PAK GIRI
8 RW 004 RT 003 038 047 047 8 YUDI WAHYUDI JL RANGGA GEDE TANJUNG PURA

9 RW 004 RT 003 042 055 055 9 JUNAEDI GANG LUTUS RT 003 RW 004 5 KONTRAKAN
PAK NUNU
10 RW 004 RT 003 042 056 056 10 DITA SEPTIANI GANG LUTUS RT 003 RW 004 6 KONTRAKAN
PAK NUNU
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KARAWANG BARAT 1 1 3
4. Desa/Kelurahan *) TANJUNGMEKAR 0 0 5
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 3 6 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 9 6 5 4

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215113005 036B [TANJUNGMEKAR]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 006 RW 005 003 003 003 1 NURKAMAL DUSUN KRAJAN

2 RT 006 RW 005 006 007 007 2 JUNAEDI ABDILLAH DUSUN KRAJAN

3 RT 006 RW 005 009 011 011 3 IYOH ROHANAH DUSUN KRAJAN

4 RT 006 RW 005 011 015 015 4 ARI / ASHARI DUSUN KRAJAN

5 RT 006 RW 005 019 025 025 5 AMAY MUSTOFA DUSUN KRAJAN

6 RT 006 RW 005 021 027 027 6 SUNTARNA DUSUN KRAJAN

7 RT 006 RW 005 025 031 031 7 AGUS DUSUN KRAJAN

8 RT 006 RW 005 030 037 037 8 HARIRI DUSUN KRAJAN

9 RT 006 RW 005 031 039 039 9 ANDRE NUR PRATAMA DUSUN KRAJAN

10 RT 006 RW 005 032 042 042 10 SURYANA HARIRI DUSUN KRAJAN


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KARAWANG BARAT 1 1 3
4. Desa/Kelurahan *) KARANGPAWITAN 0 0 6
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 7 0 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 9 7 3 5

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215113006 070B [KARANGPAWITAN]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW.21 RT.01 011 011 011 1 AMIN SOLADI KIARALAWANG RT 001 RW021

2 RW.21 RT.01 012 012 012 2 KASMIN KIARALAWANG RT 001 RW021

3 RW.21 RT.01 019 019 019 3 AJI MUNAJI KIARALAWANG RT 001 RW021

4 RW.21 RT.01 029 029 029 4 KARSAN KIARALAWANG RT 001 RW021

5 RW.21 RT.01 031 031 031 5 CALIM SYARIFUDIN KIARALAWANG RT 001 RW021

6 RW.21 RT.01 048 048 048 6 MUH. AFRIZAL KIARALAWANG RT 001 RW021

7 RW.21 RT.01 056 056 056 7 EMAN KIARALAWANG RT 001 RW021

8 RW.21 RT.01 059 059 059 8 SAYI KIARALAWANG RT 001 RW021

9 RW.21 RT.01 065 065 065 9 YADI KIARALAWANG RT 001 RW021

10 RW.21 RT.01 073 073 073 10 TARIM KIARALAWANG RT 001 RW021


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KARAWANG BARAT 1 1 3
4. Desa/Kelurahan *) TUNGGAKJATI 0 0 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 3 8 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 9 8 1 8

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215113008 038B [TUNGGAKJATI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 013 002 003 003 1 MUHAMMAD AMIN KP KACEOT 1 RT 001 RW 013

2 RT 001 RW 013 003 004 004 2 ABDUL ROJAK KP KACEOT 1 RT 001 RW 013

3 RT 001 RW 013 011 013 014 3 KIDIH KP KACEOT 1 RT 001 RW 013

4 RT 001 RW 013 019 022 023 4 ACEP KP KACEOT 1 RT 001 RW 013

5 RT 001 RW 013 022 026 027 5 NANA SUPRIATNA KP KACEOT 1 RT 001 RW 013

6 RT 001 RW 013 028 032 033 6 UJANG KP KACEOT 1 RT 001 RW 013

7 RT 001 RW 013 035 040 042 7 SUMANDI KP KACEOT 1 RT 001 RW 013

8 RT 001 RW 013 045 052 054 8 KATIM KP KACEOT 1 RT 001 RW 013

9 RT 001 RW 013 052 059 061 9 TARSIH KP KACEOT 1 RT 001 RW 013

10 RT 001 RW 013 053 060 062 10 CARTA KP KACEOT 1 RT 001 RW 013


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan RAWAMERTA 1 2 0
4. Desa/Kelurahan *) CIBADAK 0 0 3
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 5 6 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215120003 013B [CIBADAK]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 002 RT 004 003 005 005 1 CARAH JL PATINGGI RT 004/002

2 RW 002 RT 004 016 018 021 2 SANEN JL PATINGGI RT 004/002

3 RW 002 RT 004 020 022 025 3 SITI HODIJAH JL PATINGGI RT 004/002

4 RW 002 RT 004 019 023 027 4 RAIAH JL PATINGGI RT 004/002

5 RW 002 RT 004 035 035 045 5 HALIMI JL PATINGGI RT 004/002

6 RW 002 RT 004 056 056 069 6 SANIM JL PATINGGI RT 004/002

7 RW 002 RT 003 067 068 084 7 PIPIT SUPRIATNA JL PATINGGI RT 003/002

8 RW 002 RT 003 074 075 094 8 SURJAYA PRIATNA JL PATINGGI RT 003/002

9 RW 002 RT 003 090 092 114 9 HOERUDIN JL PATINGGI RT 003/002

10 RW 002 RT 003 103 105 133 10 ABAY JL PATINGGI RT 003/002


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan RAWAMERTA 1 2 0
4. Desa/Kelurahan *) PANYINGKIRAN 0 1 0
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 6 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 9 9 1 0

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215120010 006B [PANYINGKIRAN]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 002 RT 009 001 002 002 1 EEM DUSUN II RT 009 RW 002

2 RW 002 RT 009 005 006 006 2 DIDING DUSUN II RT 009 RW 002

3 RW 002 RT 009 009 010 010 3 DADANG S DUSUN II RT 009 RW 002

4 RW 002 RT 009 014 015 015 4 ASMARA DUSUN II RT 009 RW 002

5 RW 002 RT 009 025 026 026 5 ENCIH DUSUN II RT 009 RW 002

6 RW 002 RT 009 039 040 040 6 MAMAN DUSUN II RT 009 RW 002

7 RW 002 RT 009 048 051 051 7 ADAS DUSUN II RT 009 RW 002

8 RW 002 RT 009 050 053 053 8 ADE DUSUN II RT 009 RW 002

9 RW 002 RT 009 061 067 067 9 H SAMSUL DUSUN II RT 009 RW 002

10 RW 002 RT 009 071 077 077 10 JEJEN DUSUN II RT 009 RW 002


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan RAWAMERTA 1 2 0
4. Desa/Kelurahan *) GOMBONGSARI 0 1 2
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 5 9 0

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215120012 003B [GOMBONGSARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 001 RT 002 002 003 003 1 AMIN JL GOMBONGSARI RT 002/001

2 RW 001 RT 002 005 007 008 2 CARWA JL GOMBONGSARI RT 002/001

3 RW 001 RT 002 015 018 023 3 MARIYAH JL GOMBONGSARI RT 002/001

4 RW 001 RT 002 031 033 043 4 WARYA JL GOMBONGSARI RT 002/001

5 RW 001 RT 002 033 035 045 5 EDAH SUHAEDAH JL GOMBONGSARI RT 002/001

6 RW 001 RT 002 045 047 062 6 ASEP SAEPULOH JL GOMBONGSARI RT 002/001

7 RW 001 RT 002 057 058 077 7 KARSUM JL GOMBONGSARI RT 002/001

8 RW 001 RT 002 067 068 088 8 ENDIN JL GOMBONGSARI RT 002/001

9 RW 001 RT 002 073 074 095 9 CATU JL GOMBONGSARI RT 002/001

10 RW 001 RT 002 077 078 100 10 TIRTA NUGRAHA JL GOMBONGSARI RT 002/001


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TEMPURAN 1 3 0
4. Desa/Kelurahan *) LEMAHKARYA 0 0 2
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 8 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 0 6 1 5

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215130002 008B [LEMAHKARYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 008 003 003 003 1 WARSAM DSN KAUNGUCIP RT 001 RW 008

2 RT 001 RW 008 017 017 017 2 HASYIM ASYARI DSN KAUNGUCIP RT 001 RW 008

3 RT 001 RW 008 021 021 021 3 ENJANG DSN KAUNGUCIP RT 001 RW 008

4 RT 002 RW 008 034 034 034 4 WARSIH DSN KAUNGUCIP RT 002 RW 008

5 RT 002 RW 008 049 049 049 5 ALI YUDIN DSN KAUNGUCIP RT 002 RW 008

6 RT 002 RW 008 050 050 050 6 SARTAWI DSN KAUNGUCIP RT 002 RW 008

7 RT 002 RW 008 063 063 063 7 ROHYAT DSN KAUNGUCIP RT 002 RW 008

8 RT 002 RW 008 067 067 067 8 ERAT DSN KAUNGUCIP RT 002 RW 008

9 RT 002 RW 008 085 085 085 9 MISAN DSN KAUNGUCIP RT 002 RW 008

10 RT 002 RW 008 105 105 105 10 ASEP SURYANA DSN KAUNGUCIP RT 002 RW 008
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TEMPURAN 1 3 0
4. Desa/Kelurahan *) LEMAHSUBUR 0 0 4
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 5 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 6 3 2

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215130004 005B [LEMAHSUBUR]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 005 RW 003 009 009 009 1 JUJU JUHARI DUSUN PASIRMALANG RT 005 RW 003

2 RT 005 RW 003 013 013 013 2 HAMDAN DUSUN PASIRMALANG RT 005 RW 003

3 RT 005 RW 003 024 024 024 3 SOMA DUSUN PASIRMALANG RT 005 RW 003

4 RT 005 RW 003 032 032 032 4 AEP KARMITA DUSUN PASIRMALANG RT 005 RW 003

5 RT 005 RW 003 039 039 039 5 CICIH DUSUN PASIRMALANG RT 005 RW 003

6 RT 006 RW 003 047 047 047 6 NINI DUSUN PASIRMALANG RT 006 RW 003

7 RT 006 RW 003 060 060 060 7 H OYAT DUSUN PASIRMALANG RT 006 RW 003

8 RT 006 RW 003 062 062 062 8 PAK RT USUP SUPARMAN DUSUN PASIRMALANG RT 006 RW 003

9 RT 006 RW 003 073 073 073 9 ENTIN DUSUN PASIRMALANG RT 006 RW 003

10 RT 006 RW 003 086 086 086 10 DASIM DUSUN PASIRMALANG RT 006 RW 003
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TEMPURAN 1 3 0
4. Desa/Kelurahan *) PAGADUNGAN 0 0 6
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 7 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 6 5 1

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215130006 007B [PAGADUNGAN]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 001 001 001 001 1 ENTO DSN PAGADUNGAN RT 001 RW 001

2 RT 001 RW 001 013 013 013 2 WINATA DSN PAGADUNGAN RT 001 RW 001

3 RT 001 RW 001 014 014 014 3 ADANG SUKMARA DSN PAGADUNGAN RT 001 RW 001

4 RT 001 RW 001 020 020 020 4 NENG SULASTRI DSN PAGADUNGAN RT 001 RW 001

5 RT 001 RW 001 026 026 026 5 WARPAN DSN PAGADUNGAN RT 001 RW 001

6 RT 001 RW 001 033 033 033 6 H MINAH DSN PAGADUNGAN RT 001 RW 001

7 RT 001 RW 001 037 037 037 7 H. EMAN DSN PAGADUNGAN RT 001 RW 001

8 RT 001 RW 001 038 038 038 8 WAYO DSN PAGADUNGAN RT 001 RW 001

9 RT 001 RW 001 044 044 044 9 SODIK MAULANA DSN PAGADUNGAN RT 001 RW 001

10 RT 001 RW 001 053 053 053 10 OTANG DSN PAGADUNGAN RT 001 RW 001
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TEMPURAN 1 3 0
4. Desa/Kelurahan *) JAYANEGARA 0 0 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 6 6 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215130008 001B [JAYANEGARA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 002 RT 004 010 010 010 1 AGUS DSN PULO WIDENG RT 004/002

2 RW 002 RT 004 013 013 013 2 KAYIM DSN PULO WIDENG RT 004/002

3 RW 002 RT 004 015 015 015 3 RAHMAT DSN PULO WIDENG RT 004/002

4 RW 002 RT 004 021 021 021 4 WARTI DSN PULO WIDENG RT 004/002

5 RW 002 RT 004 028 028 028 5 ACEP DSN PULO WIDENG RT 004/002

6 RW 002 RT 004 036 036 036 6 EMAD DSN PULO WIDENG RT 004/002

7 RW 002 RT 004 045 045 045 7 MARTA DSN PULO WIDENG RT 004/002

8 RW 002 RT 004 049 049 049 8 USMAN EFENDI DSN PULO WIDENG RT 004/002

9 RW 002 RT 004 055 055 055 9 ALEX OTA DSN PULO WIDENG RT 004/002

10 RW 002 RT 004 064 064 064 10 SUKMAN DSN PULO WIDENG RT 004/002
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TEMPURAN 1 3 0
4. Desa/Kelurahan *) CIPARAGEJAYA 0 1 0
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 6 8 5

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215130010 011B [CIPARAGEJAYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW??003 RT 011 003 003 003 1 TAPIN DUSUN PULOMULYA RT001/003

2 RW??003 RT 011 018 018 018 2 M. MUZAHRI DUSUN PULOMULYA RT001/003

3 RW??003 RT 011 020 020 020 3 ROPIAH DUSUN PULOMULYA RT001/003

4 RW??003 RT 011 030 031 031 4 CARTA DUSUN PULOMULYA RT001/003

5 RW??003 RT 010 042 043 043 5 TORI DUSUN PULOMULYA RT010/003

6 RW??003 RT 010 054 055 055 6 MISTAR DUSUN PULOMULYA RT011/003

7 RW??003 RT 010 065 066 066 7 UMSITI DUSUN PULOMULYA RT010/003

8 RW??003 RT 010 078 079 079 8 IDI DUSUN PULOMULYA RT010/003

9 RW??003 RT 010 093 094 094 9 HJ. ENTISAH DUSUN PULOMULYA RT011/003

10 RW??003 RT 010 106 107 107 10 SARPANI DUSUN PULOMULYA RT011/003


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TEMPURAN 1 3 0
4. Desa/Kelurahan *) PANCAKARYA 0 1 3
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 9 9 8 9

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215130013 003B [PANCAKARYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 002 RW 001 008 008 008 1 MOH GUNTUR DSN BENGKLE RT 002 RT 001

2 RT 002 RW 001 009 009 009 2 NARSAN DSN BENGKLE RT 002 RT 001

3 RT 002 RW 001 017 017 017 3 SUPRIYANTO DSN BENGKLE RT 002 RT 001

4 RT 002 RW 001 025 025 025 4 UDIN DSN BENGKLE RT 002 RT 001

5 RT 002 RW 001 036 036 036 5 H ROHANAH DSN BENGKLE RT 002 RT 001

6 RT 002 RW 001 049 049 049 6 ATA DSN BENGKLE RT 002 RT 001

7 RT 002 RW 001 052 052 052 7 HASAN TOZIRI DSN BENGKLE RT 002 RT 001

8 RT 002 RW 001 055 055 055 8 ATENG BURHAN DSN BENGKLE RT 002 RT 001

9 RT 002 RW 001 060 060 060 9 DANA DSN BENGKLE RT 002 RT 001

10 RT 002 RW 001 071 071 071 10 ABDUL KOHAR DSN BENGKLE RT 002 RT 001
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KUTAWALUYA 1 4 0
4. Desa/Kelurahan *) SINDANGMUKTI 0 0 2
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 9 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 0 7 0 6

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215140002 009B [SINDANGMUKTI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 05 RT 10 013 016 016 1 ANENG DSN CILIGUR 2 RT 10 RW 05

2 RW 05 RT 10 038 043 043 2 SARWANI DSN CILIGUR 2 RT 10 RW 05

3 RW 05 RT 10 049 054 054 3 EKO SUROSO DSN CILIGUR 2 RT 10 RW 05

4 RW 05 RT 10 059 065 065 4 UDIN DSN CILIGUR 2 RT 10 RW 05

5 RW 05 RT 10 075 084 084 5 SOGIRI DSN CILIGUR 2 RT 10 RW 05

6 RW 05 RT 10 109 109 109 6 MUKSIN DSN CILIGUR 2 RT 10 RW 05

7 RW 05 RT 10 107 125 125 7 ISMAIL DSN CILIGUR 2 RT 10 RW 05

8 RW 05 RT 10 111 129 129 8 NESEM DSN CILIGUR 2 RT 10 RW 05

9 RW 05 RT 10 114 132 132 9 UJANG SAPRUDIN DSN CILIGUR 2 RT 10 RW 05

10 RW 05 RT 10 131 157 157 10 SARDI DSN CILIGUR 2 RT 10 RW 05


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KUTAWALUYA 1 4 0
4. Desa/Kelurahan *) MULYAJAYA 0 0 4
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 7 2 4

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215140004 004B [MULYAJAYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 03 RT 08 004 004 004 1 ARSIM DSN CIBANTENG 3 RT 08 RW 03

2 RW 03 RT 08 005 005 005 2 ONO DSN CIBANTENG 3 RT 08 RW 03

3 RW 03 RT 08 015 016 016 3 DASIH DSN CIBANTENG 3 RT 08 RW 03

4 RW 03 RT 08 023 028 028 4 DIDI ENDU PERMANA DSN CIBANTENG 3 RT 08 RW 03

5 RW 03 RT 08 023 029 029 5 RASA DSN CIBANTENG 3 RT 08 RW 03

6 RW 03 RT 08 028 037 037 6 PEBINUR ROMDONI DSN CIBANTENG 3 RT 08 RW 03

7 RW 03 RT 08 033 043 043 7 ACIH DSN CIBANTENG 3 RT 08 RW 03

8 RW 03 RT 08 040 051 051 8 USEN PELANI DSN CIBANTENG 3 RT 08 RW 03

9 RW 03 RT 08 046 058 058 9 SAMAN DSN CIBANTENG 3 RT 08 RW 03

10 RW 03 RT 08 052 065 065 10 JUMRI DSN CIBANTENG 3 RT 08 RW 03


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KUTAWALUYA 1 4 0
4. Desa/Kelurahan *) SAMPALAN 0 0 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 7 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 A 0 7 0

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215140008 007B [SAMPALAN]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 018 RW 004 005 006 006 1 AYO Dusun Krajan 2 RT018/004

2 RT 018 RW 004 012 013 013 2 IKAM Dusun Krajan 2 RT018/004

3 RT 018 RW 004 021 025 025 3 ABDUL WAHAB SYAHRONI Dusun Krajan 2 RT018/004

4 RT 018 RW 004 026 030 030 4 AJAT SUDRAJAT Dusun Krajan 2 RT018/004

5 RT 018 RW 004 028 033 033 5 NYAI Dusun Krajan 2 RT018/004

6 RT 018 RW 004 036 044 044 6 AHMAD SAPRUDIN Dusun Krajan 2 RT018/004

7 RT 018 RW 004 037 045 045 7 JUNAEDI Dusun Krajan 2 RT018/004

8 RT 018 RW 004 048 056 056 8 SUPARDI Dusun Krajan 2 RT018/004

9 RT 018 RW 004 060 069 069 9 WAWAN Dusun Krajan 2 RT018/004

10 RT 018 RW 004 060 070 070 10 BURHANUDIN Dusun Krajan 2 RT018/004


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan KUTAWALUYA 1 4 0
4. Desa/Kelurahan *) KUTAJAYA 0 1 2
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 7 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 7 4 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215140012 007B [KUTAJAYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 007 RW 002 004 004 006 1 CAMA ABDUL HALIM DSN BEDENG RT 007 RW 002

2 RT 007 RW 002 008 008 011 2 SUWARNO DSN BEDENG RT 007 RW 002

3 RT 007 RW 002 011 011 016 3 ECIH DSN BEDENG RT 007 RW 002

4 RT 007 RW 002 019 019 029 4 SUNTARA DSN BEDENG RT 007 RW 002

5 RT 007 RW 002 021 021 031 5 ANJUT DSN BEDENG RT 007 RW 002

6 RT 007 RW 002 030 030 044 6 ROHIMAH DSN BEDENG RT 007 RW 002

7 RT 007 RW 002 040 040 057 7 JUANDA DSN BEDENG RT 007 RW 002

8 RT 007 RW 002 041 041 058 8 BADRUDIN DSN BEDENG RT 007 RW 002

9 RT 007 RW 002 053 053 073 9 UNUNG DSN BEDENG RT 007 RW 002

10 RT 007 RW 002 059 059 080 10 JOKO SUPRIYONO DSN BEDENG RT 007 RW 002
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan RENGASDENGKLOK 1 5 0
4. Desa/Kelurahan *) KALANGSURIA 0 0 2
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 A 1 5 4

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215150002 011B [KALANGSURIA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 001 RT 004 003 003 003 1 ADANG BAKAN BUAH RT 04 RW 01

2 RW 001 RT 004 015 015 016 2 MANTO BAKAN BUAH RT 04 RW 01

3 RW 001 RT 004 026 026 029 3 SUBANDI BAKAN BUAH RT 04 RW 01

4 RW 001 RT 004 040 040 043 4 EMBAY BAKAN BUAH RT 04 RW 01

5 RW 001 RT 004 041 041 044 5 LASDI BAKAN BUAH RT 04 RW 01

6 RW 001 RT 004 054 054 057 6 H ASDI BAKAN BUAH RT 04 RW 01

7 RW 001 RT 004 067 068 071 7 ARPAH BAKAN BUAH RT 04 RW 01

8 RW 001 RT 004 074 076 079 8 FATMAH BAKAN BUAH RT 04 RW 01

9 RW 001 RT 004 078 080 083 9 DIAN HARTONO BAKAN BUAH RT 04 RW 01

10 RW 001 RT 004 092 093 098 10 AGUS BAKAN BUAH RT 04 RW 01


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan RENGASDENGKLOK 1 5 0
4. Desa/Kelurahan *) AMANSARI 0 0 5
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 2 2 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 A 2 3 5

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215150005 022B [AMANSARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 17 RW 05 003 003 003 1 TATANG SUDRAJAT CIKELOR RT 17 RW 05

2 RT 17 RW 05 009 011 011 2 SURYANA CIKELOR RT 17 RW 05

3 RT 17 RW 05 026 032 032 3 KARMA CIKELOR RT 17 RW 05

4 RT 17 RW 05 042 052 052 4 DAIM KURNAEN CIKELOR RT 17 RW 05

5 RT 17 RW 05 072 082 082 5 SALMAN CIKELOR RT 17 RW 05

6 RT 17 RW 05 075 085 085 6 FIRMANSAH CIKELOR RT 17 RW 05

7 RT 17 RW 05 094 104 104 7 ENGKOS KOSASIH CIKELOR RT 17 RW 05

8 RT 17 RW 05 119 131 131 8 MAMAT CIKELOR RT 17 RW 05

9 RT 17 RW 05 127 142 142 9 DIRA DHIA DARMA GRAN RDK RESIDENCE B/3

10 RT 17 RW 05 128 146 146 10 ARDIAN GRAN RDK RESIDENCE B/8


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan RENGASDENGKLOK 1 5 0
4. Desa/Kelurahan *) RENGASDENGKLOK UTARA 0 0 7
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 3 7 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 A 3 3 5

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215150007 037B [RENGASDENGKLOK

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 003 RT 003 005 005 005 1 ROHDIANA CIKANGKUNG TIMUR RT 003

2 RW 003 RT 003 015 016 016 2 CARKIM CIKANGKUNG TIMUR RT 003

3 RW 003 RT 003 032 039 039 3 AGUS MULYADI CIKANGKUNG TIMUR RT 003

4 RW 003 RT 003 034 041 041 4 AGUS/NINING CIKANGKUNG TIMUR RT 003

5 RW 003 RT 003 054 066 066 5 OTONG CIKANGKUNG TIMUR RT 003

6 RW 003 RT 003 060 076 076 6 AMRAN CIKANGKUNG TIMUR RT 003

7 RW 003 RT 003 068 086 086 7 SUMIATI CIKANGKUNG TIMUR RT 003

8 RW 003 RT 003 105 105 105 8 AHMAD SAPRUDIN CIKANGKUNG TIMUR RT 003

9 RW 003 RT 003 110 110 110 9 DENI CIKANGKUNG TIMUR RT 003

10 RW 003 RT 003 119 119 119 10 WASIM CIKANGKUNG TIMUR RT 003


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan JAYAKERTA 1 5 1
4. Desa/Kelurahan *) KEMIRI 0 0 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 2 2 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 A 4 0 9

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215151001 022B [KEMIRI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 021 RW 004 009 009 009 1 HOLILI DSN KARAJAN.A RT 021 RW 004

2 RT 021 RW 004 014 014 014 2 DEDEN GUNAWAN DSN KARAJAN.A RT 021 RW 004

3 RT 021 RW 004 024 026 026 3 JUAENI DSN KARAJAN.A RT 021 RW 004

4 RT 021 RW 004 029 031 031 4 KARYAT HIDAYAT DSN KARAJAN.A RT 021 RW 004

5 RT 021 RW 004 041 043 043 5 QUSRROTUL AENIA DSN KARAJAN.A RT 021 RW 004

6 RT 021 RW 004 049 049 049 6 UCU HAERUDIN DSN KARAJAN.A RT 021 RW 004

7 RT 021 RW 004 059 059 059 7 TAMIMAH DSN KARAJAN.A RT 021 RW 004

8 RT 021 RW 004 061 061 061 8 SITI MAEMUNAH DSN KARAJAN.A RT 021 RW 004

9 RT 021 RW 004 067 068 068 9 DIKI HIDAYAT DSN KARAJAN.A RT 021 RW 004

10 RT 021 RW 004 074 074 074 10 SUHAEMI DSN KARAJAN.A RT 021 RW 004
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan JAYAKERTA 1 5 1
4. Desa/Kelurahan *) KERTAJAYA 0 0 5
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 7 7 0

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215151005 003B [KERTAJAYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 004 RW 002 014 015 015 1 KUSNADI RT 004 RW 002

2 RT 004 RW 002 033 035 035 2 SAMSURI RT 004 RW 002

3 RT 004 RW 002 046 051 051 3 DR ATANG WARSITA RT 004 RW 002

4 RT 004 RW 002 052 057 057 4 WASRO RT 004 RW 002

5 RT 004 RW 002 070 078 078 5 MUIN RT 004 RW 002

6 RT 004 RW 002 088 096 096 6 ASMAH RT 004 RW 002

7 RT 004 RW 002 093 101 101 7 INDRA WIJAYA ONG RT 004 RW 002

8 RT 002 RW 001 110 118 118 8 H DIMYATI RT 002 RW 001

9 RT 002 RW 001 129 137 137 9 UNAH RT 002 RW 001

10 RT 002 RW 001 146 154 154 10 INO RT 002 RW 001


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan JAYAKERTA 1 5 1
4. Desa/Kelurahan *) MEDANGASEM 0 0 7
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 A 4 8 3

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215151007 011B [MEDANGASEM]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 007 / RW 002 002 002 002 1 NAMAN DUSUN KARAJAN RT 007

2 RT 007 / RW 002 013 014 014 2 YAYAT HIDAYAT DUSUN KARAJAN RT 007

3 RT 007 / RW 002 026 028 028 3 OTONG MUHLIS DUSUN KARAJAN RT 007

4 RT 007 / RW 002 038 041 041 4 UAN PULALO DUSUN KARAJAN RT 007

5 RT 007 / RW 002 053 055 055 5 NURDIN DUSUN KARAJAN RT 007

6 RT 007 / RW 002 058 060 060 6 UJANG MAULANA DUSUN KARAJAN RT 007

7 RT 007 / RW 002 065 066 066 7 SUPYANI DUSUN KARAJAN RT 007

8 RT 007 / RW 002 071 076 076 8 TALIM DUSUN KARAJAN RT 007

9 RT 007 / RW 002 089 096 096 9 AJAT DUSUN KARAJAN RT 007

10 RT 007 / RW 002 094 102 102 10 ABDUL WAHAB DUSUN KARAJAN RT 007
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan PEDES 1 6 0
4. Desa/Kelurahan *) KERTARAHARJA 0 0 6
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 A 5 7 5

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215160006 013B [KERTARAHARJA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 001 001 001 001 1 KOSASIH DSN LANGSEB 1 RT 001 RW 001

2 RT 001 RW 001 008 008 008 2 ACIH DSN LANGSEB 1 RT 001 RW 001

3 RT 001 RW 001 014 014 014 3 EMPUD DSN LANGSEB 1 RT 001 RW 001

4 RT 001 RW 001 022 022 022 4 OMAN DSN LANGSEB 1 RT 001 RW 001

5 RT 001 RW 001 028 028 028 5 PARUK AMIN DSN LANGSEB 1 RT 001 RW 001

6 RT 001 RW 001 029 029 029 6 ARIFIN DSN LANGSEB 1 RT 001 RW 001

7 RT 001 RW 001 034 034 034 7 TUGIYO DSN LANGSEB 1 RT 001 RW 001

8 RT 001 RW 001 039 039 039 8 EDI SUKANTA DSN LANGSEB 1 RT 001 RW 001

9 RT 001 RW 001 045 045 045 9 AL HADAD DSN LANGSEB 1 RT 001 RW 001

10 RT 001 RW 001 050 050 050 10 WIDODO DSN LANGSEB 1 RT 001 RW 001
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan PEDES 1 6 0
4. Desa/Kelurahan *) PAYUNGSARI 0 1 0
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 3 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 A 6 7 9

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215160010 033B [PAYUNGSARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 003 RW 007 003 003 003 1 KASAM DUSUN BAYUR 1 RT 003 RW 007

2 RT 003 RW 007 004 004 004 2 INDRA GUNAWAN DUSUN BAYUR 1 RT 003 RW 007

3 RT 003 RW 007 014 015 015 3 APUD DUSUN BAYUR 1 RT 003 RW 007

4 RT 003 RW 007 023 028 028 4 H MUHAMMAD DUSUN BAYUR 1 RT 003 RW 007

5 RT 003 RW 007 035 045 045 5 KARDI IRAWAN DUSUN BAYUR 1 RT 003 RW 007

6 RT 001 RW 009 039 052 052 6 ARIP ROHMAN DUSUN BAYUR 1 RT 001 RW 009

7 RT 003 RW 007 045 061 061 7 TARMEDI DUSUN BAYUR 1 RT 003 RW 007

8 RT 013 RW 004 051 069 069 8 DEDE DUSUN BAYUR 1 RT 013 RW 004

9 RT 003 RW 007 060 078 078 9 JAHRI DUSUN BAYUR 1 RT 003 RW 007

10 RT 001 RW 009 071 090 090 10 MAHRUS SALAM DUSUN BAYUR 1 RT 01 RW 009
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan PEDES 1 6 0
4. Desa/Kelurahan *) PUSPASARI 0 1 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 A 8 0 9

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215160018 003B [PUSPASARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 DUSUN BUNDER 1 RT 02 RW 01 008 012 012 1 ROSID DSN BUNDER 1 RT 002 RW 001

2 DUSUN BUNDER 1 RT 02 RW 01 009 013 013 2 ABDUL DSN BUNDER 1 RT 002 RW 001

3 DUSUN BUNDER 1 RT 02 RW 01 018 024 024 3 SUHERMAN DSN BUNDER 1 RT 002 RW 001

4 DUSUN BUNDER 1 RT 02 RW 01 024 031 031 4 OMIN DSN BUNDER 1 RT 002 RW 001

5 DUSUN BUNDER 1 RT 02 RW 01 032 041 041 5 DAYAT DSN BUNDER 1 RT 002 RW 001

6 DUSUN BUNDER 1 RT 02 RW 01 036 049 049 6 NASAN DSN BUNDER 1 RT 002 RW 001

7 DUSUN BUNDER 1 RT 02 RW 01 038 051 051 7 SAEPUDIN DSN BUNDER 1 RT 002 RW 001

8 DUSUN BUNDER 1 RT 02 RW 01 044 057 057 8 IRWAN DSN BUNDER 1 RT 002 RW 001

9 DUSUN BUNDER 1 RT 02 RW 01 050 063 063 9 ADE DSN BUNDER 1 RT 002 RW 001

10 DUSUN BUNDER 1 RT 02 RW 01 051 064 064 10 ROHMAT DSN BUNDER 1 RT 002 RW 001
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILEBAR 1 6 1
4. Desa/Kelurahan *) SUKARATU 0 0 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 0 7 8 8

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215161001 004B [SUKARATU]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 005 RW 002 004 004 004 1 ADEN JL RAWARADEN RT 005 RW 003

2 RT 005 RW 002 018 018 018 2 KARNO JL RAWARADEN RT 005 RW 003

3 RT 005 RW 002 026 026 026 3 MASTA WIJAYA JL RAWARADEN RT 005 RW 003

4 RT 005 RW 002 035 035 035 4 AMURDANI JL RAWARADEN RT 005 RW 003

5 RT 005 RW 002 051 051 051 5 DARYA JL RAWARADEN RT 005 RW 003

6 RT 005 RW 002 058 058 058 6 ASMARA JL RAWARADEN RT 005 RW 003

7 RT 005 RW 002 067 067 067 7 OPOM FURQON JL RAWARADEN RT 005 RW 003

8 RT 005 RW 002 087 087 087 8 MISTI JL RAWARADEN RT 005 RW 003

9 RT 005 RW 002 102 102 102 9 SATIM JL RAWARADEN RT 005 RW 003

10 RT 005 RW 002 121 121 121 10 SAPIN JL RAWARADEN RT 005 RW 003


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILEBAR 1 6 1
4. Desa/Kelurahan *) CIPTAMARGI 0 0 2
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 8 0 7

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215161002 014B [CIPTAMARGI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 010 RW 004 017 017 017 1 PARTA JL CIBADAR 2 RT 010 RW 004

2 RT 010 RW 004 035 035 035 2 OYA JL CIBADAR 2 RT 010 RW 004

3 RT 010 RW 004 041 041 041 3 AHMAD SAYUTI JL CIBADAR 2 RT 010 RW 004

4 RT 010 RW 004 055 055 055 4 BUYA JL CIBADAR 2 RT 010 RW 004

5 RT 010 RW 004 073 073 073 5 NADLI SUGANDI JL CIBADAR 2 RT 010 RW 004

6 RT 010 RW 004 089 089 089 6 ATANG JL CIBADAR 2 RT 010 RW 004

7 RT 010 RW 004 110 110 110 7 UMYA JL CIBADAR 2 RT 010 RW 004

8 RT 010 RW 004 129 129 129 8 BAKRI JL CILEBAR RT 010 RW 004

9 RT 010 RW 020 146 146 146 9 OMIK JL CILEBAR RT 010 RW 004

10 RT 010 RW 038 164 164 164 10 SUKARMAN JL CILEBAR RT 010 RW 004


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILEBAR 1 6 1
4. Desa/Kelurahan *) KERTAMUKTI 0 0 5
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 6 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 8 2 4

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215161005 006B [KERTAMUKTI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 001 RT 008 009 009 009 1 HADI DUSUN CILEBAR I RT 008 RW 001

2 RW 001 RT 008 019 019 019 2 EMIN DUSUN CILEBAR I RT 008 RW 001

3 RW 001 RT 008 029 029 029 3 LIMOT DUSUN CILEBAR I RT 008 RW 001

4 RW 001 RT 008 041 041 041 4 ACOM DUSUN CILEBAR I RT 008 RW 001

5 RW 001 RT 008 051 051 051 5 CARBAN DUSUN CILEBAR I RT 008 RW 001

6 RW 001 RT 008 062 062 062 6 ENDANG ROHIMAN DUSUN CILEBAR I RT 008 RW 001

7 RW 001 RT 008 063 063 063 7 ARYANA DUSUN CILEBAR I RT 008 RW 001

8 RW 001 RT 008 073 073 073 8 NARSAH DUSUN CILEBAR I RT 008 RW 001

9 RW 001 RT 008 086 086 086 9 ACEP DUSUN CILEBAR I RT 008 RW 001

10 RW 001 RT 008 095 095 095 10 ACE RAHMAT DUSUN CILEBAR I RT 008 RW 001
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILEBAR 1 6 1
4. Desa/Kelurahan *) CIKANDE 0 0 6
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 5 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 8 5 0

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215161006 015B [CIKANDE]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RW 002 RT 005 004 004 004 1 MASJUNI JL KIAI BADRUN RT 005 RW 002

2 RW 002 RT 005 017 017 017 2 ARSAN JL KIAI BADRUN RT 005 RW 002

3 RW 002 RT 005 018 018 018 3 AHMAD KHOTIB JL KIAI BADRUN RT 005 RW 002

4 RW 002 RT 005 019 019 019 4 KOMAR SH JL KIAI BADRUN RT 005 RW 002

5 RW 002 RT 005 036 036 036 5 AHMAD SATIBI JL KIAI BADRUN RT 005 RW 002

6 RW 002 RT 005 039 039 039 6 AHMAD YUSUP JL KIAI BADRUN RT 005 RW 002

7 RW 002 RT 005 052 052 052 7 SOLAHUDIN JL KIAI BADRUN RT 005 RW 002

8 RW 002 RT 005 059 059 059 8 NASOR JL KIAI BADRUN RT 005 RW 002

9 RW 002 RT 005 067 067 067 9 KURTUBI JL KIAI BADRUN RT 005 RW 002

10 RW 002 RT 005 076 076 076 10 SITAH JL KIAI BADRUN RT 005 RW 002
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CILEBAR 1 6 1
4. Desa/Kelurahan *) PUSAKAJAYA UTARA 0 1 0
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 7 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 8 7 8

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215161010 007B [PUSAKAJAYA UTARA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 004 008 008 008 1 ATANG IKHWANUDIN DUSUN SUKAJADI RT 001 / RW 004

2 RT 001 RW 004 012 012 012 2 IDA DUSUN SUKAJADI RT 001 / RW 004

3 RT 001 RW 004 027 027 027 3 MUHTAR DUSUN SUKAJADI RT 001 / RW 004

4 RT 001 RW 004 041 041 041 4 RASA DUSUN SUKAJADI RT 001 / RW 004

5 RT 001 RW 004 051 051 051 5 DASAM DUSUN SUKAJADI RT 001 / RW 004

6 RT 001 RW 004 060 060 060 6 SARIPUDIN DUSUN SUKAJADI RT 001 / RW 004

7 RT 001 RW 004 066 066 066 7 ACIM DUSUN SUKAJADI RT 001 / RW 004

8 RT 001 RW 004 068 068 068 8 RASIM DUSUN SUKAJADI RT 001 / RW 004

9 RT 001 RW 004 082 082 082 9 IJANG ALIMAN DUSUN SUKAJADI RT 001 / RW 004

10 RT 001 RW 004 089 089 089 10 PATIMAH DUSUN SUKAJADI RT 001 / RW 004
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CIBUAYA 1 7 0
4. Desa/Kelurahan *) SUKASARI 0 0 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 9 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 0 8 9 6

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215170001 009B [SUKASARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 001 005 005 005 1 WARSAN DUSUN CIKUDA 1

2 RT 001 RW 001 025 027 027 2 SARMIN DUSUN CIKUDA 1

3 RT 001 RW 001 039 041 041 3 TITI DUSUN CIKUDA 1

4 RT 001 RW 001 055 058 058 4 ANIN DUSUN CIKUDA 1

5 RT 001 RW 001 068 070 070 5 SUHERI DUSUN CIKUDA 1

6 RT 001 RW 001 074 076 076 6 GONDANG DUSUN CIKUDA 1

7 RT 001 RW 001 082 086 086 7 YANTO DUSUN CIKUDA 1

8 RT 001 RW 001 091 095 095 8 NERMAN DUSUN CIKUDA 1

9 RT 001 RW 001 107 111 111 9 SANTA DUSUN CIKUDA 1

10 RT 001 RW 001 133 138 138 10 WARLIM DUSUN CIKUDA 1


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan CIBUAYA 1 7 0
4. Desa/Kelurahan *) KEDUNGJERUK 0 0 5
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 2 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 A 8 8 9

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215170005 002B [KEDUNGJERUK]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT004 RW 002 013 013 013 1 SAWI DUSUN TANGKOLO RT 004 RW 002

2 RT004 RW 002 034 035 035 2 TOHA DUSUN TANGKOLO RT 004 RW 002

3 RT004 RW 002 051 053 053 3 ADE DUSUN TANGKOLO RT 004 RW 002

4 RT004 RW 002 070 072 072 4 SURYADI DUSUN TANGKOLO RT 004 RW 002

5 RT004 RW 002 093 095 095 5 EMAK / EMAR DUSUN TANGKOLO RT 004 RW 002

6 RT004 RW 002 112 115 115 6 ATAM DUSUN TANGKOLO RT 004 RW 002

7 RT004 RW 002 134 137 137 7 TORVI DUSUN TANGKOLO RT 004 RW 002

8 RT004 RW 002 151 154 154 8 USMAN DUSUN TANGKOLO RT 004 RW 002

9 RT004 RW 002 167 171 171 9 AIM NAWAWI DUSUN TANGKOLO RT 004 RW 002

10 RT004 RW 002 169 174 174 10 ASEP ANDALAS DUSUN TANGKOLO RT 004 RW 002
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TIRTAJAYA 1 8 0
4. Desa/Kelurahan *) PISANGSAMBO 0 0 2
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 A 9 7 2

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215180002 004B [PISANGSAMBO]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT.02 RW.01 010 013 013 1 KARSIH DUSUNPISANG SAMBO

2 RT.02 RW.01 024 030 030 2 KARMA DUSUNPISANG SAMBO

3 RT.02 RW.01 035 042 042 3 SARNACI DUSUNPISANG SAMBO

4 RT.02 RW.01 048 055 055 4 ALI NUDIN DUSUNPISANG SAMBO

5 RT.02 RW.01 051 060 060 5 ASEP SAEPUDIN DUSUNPISANG SAMBO

6 RT.02 RW.01 053 062 062 6 MARSANA DUSUNPISANG SAMBO

7 RT.02 RW.01 065 077 077 7 AJAN DUSUNPISANG SAMBO

8 RT.02 RW.01 079 091 091 8 SAHRUDIN DUSUNPISANG SAMBO

9 RT.02 RW.01 087 099 099 9 IJEM DUSUNPISANG SAMBO

10 RT.02 RW.01 100 113 113 10 WARSUM DUSUNPISANG SAMBO


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TIRTAJAYA 1 8 0
4. Desa/Kelurahan *) GEMPOLKARYA 0 0 4
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 4 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 9 1 3

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 9

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215180004 004B [GEMPOLKARYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 002 RW 001 008 008 008 1 EMAN DUSUN CIBARUSAH

2 RT 002 RW 001 016 016 016 2 RASEM DUSUN CIBARUSAH

3 RT 002 RW 001 022 022 022 3 SURYADI DUSUN CIBARUSAH

4 RT 002 RW 001 026 026 026 4 UDIN DUSUN CIBARUSAH

5 RT 002 RW 001 035 035 035 5 ARSAM DUSUN CIBARUSAH

6 RT 002 RW 001 038 038 038 6 SUHANDI DUSUN CIBARUSAH

7 RT 002 RW 001 050 050 050 7 ANDA DUSUN CIBARUSAH

8 RT 002 RW 001 060 060 060 8 IYAN DUSUN CIBARUSAH

9 RT 002 RW 001 068 068 068 9 TASIM DUSUN CIBARUSAH


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TIRTAJAYA 1 8 0
4. Desa/Kelurahan *) KUTAMAKMUR 0 0 6
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 0 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 9 3 8

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215180006 010B [KUTAMAKMUR]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 009 RW 005 002 002 002 1 OTONG DUSUN CITOPENG

2 RT 009 RW 005 009 009 009 2 EMBUK BURHANUDIN DUSUN CITOPENG

3 RT 009 RW 005 017 017 017 3 NANIN DUSUN CITOPENG

4 RT 009 RW 005 025 024 024 4 OMAH DUSUN CITOPENG

5 RT 009 RW 005 040 036 036 5 WAHYUDIN DUSUN CITOPENG

6 RT 009 RW 005 049 045 045 6 ADE SANJAYA DUSUN CITOPENG

7 RT 009 RW 005 052 048 048 7 OTIN DUSUN CITOPENG

8 RT 009 RW 005 060 056 056 8 ASAN DUSUN CITOPENG

9 RT 009 RW 005 070 066 066 9 AMAN DUSUN CITOPENG

10 RT 009 RW 005 079 073 073 10 REMIH DUSUN CITOPENG


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TIRTAJAYA 1 8 0
4. Desa/Kelurahan *) SRIKAMULYAN 0 0 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 9 5 6

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215180008 001B [SRIKAMULYAN]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 001 010 010 010 1 MASNAH DUSUN KEDUNGASEM RT 001 RW 010

2 RT 001 RW 001 019 019 019 2 RASAM DUSUN KEDUNGASEM RT 001 RW 019

3 RT 001 RW 001 029 029 029 3 AMUD DUSUN KEDUNGASEM RT 001 RW 029

4 RT 001 RW 001 039 039 039 4 ANIH DUSUN KEDUNGASEM RT 001 RW 039

5 RT 001 RW 001 049 049 049 5 TATANG DUSUN KEDUNGASEM RT 001 RW 049

6 RT 001 RW 001 058 058 058 6 WARIM ABDUL KARIM DUSUN KEDUNGASEM RT 001 RW 058

7 RT 001 RW 001 068 068 068 7 NURSAN DUSUN KEDUNGASEM RT 001 RW 068

8 RT 001 RW 001 076 076 076 8 MISAM MAULANA DUSUN KEDUNGASEM RT 001 RW 076

9 RT 001 RW 001 079 079 079 9 SADI DUSUN KEDUNGASEM RT 001 RW 079

10 RT 001 RW 001 088 088 088 10 BOSIN DUSUN KEDUNGASEM RT 001 RW 088
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TIRTAJAYA 1 8 0
4. Desa/Kelurahan *) SRIKAMULYAN 0 0 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 6 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 0 9 7 1

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215180008 016B [SRIKAMULYAN]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 006 RW 003 012 012 012 1 MURSITI DUSUN CIWARU 1

2 RT 006 RW 003 029 029 029 2 KASNAN DUSUN CIWARU 1

3 RT 006 RW 003 046 046 046 3 KARI DUSUN CIWARU 1

4 RT 006 RW 003 062 062 062 4 HOPSAH DUSUN CIWARU 1

5 RT 006 RW 003 078 078 078 5 RAISIN DUSUN CIWARU 1

6 RT 006 RW 003 096 096 096 6 KARTA WIJAYA DUSUN CIWARU 1

7 RT 006 RW 003 106 106 106 7 H SAMAN DUSUN CIWARU 1

8 RT 006 RW 003 114 114 114 8 MARIAM DUSUN CIWARU 1

9 RT 006 RW 003 130 130 130 9 DARMA DUSUN CIWARU 1

10 RT 006 RW 003 147 147 147 10 SUNARYA DUSUN CIWARU 1


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TIRTAJAYA 1 8 0
4. Desa/Kelurahan *) TAMBAKSUMUR 0 1 0
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 7 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 B 0 5 0

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215180010 017B [TAMBAKSUMUR]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 007 RW 003 018 018 018 1 ASAN DUSUN JATI MEKAR

2 RT 007 RW 003 031 031 031 2 KARMAN DUSUN JATI MEKAR

3 RT 007 RW 003 043 043 043 3 DARMAN DUSUN JATI MEKAR

4 RT 007 RW 003 057 057 057 4 DEDI DUSUN JATI MEKAR

5 RT 007 RW 003 064 064 064 5 ENDA DUSUN JATI MEKAR

6 RT 007 RW 003 074 074 074 6 TIAH DUSUN JATI MEKAR

7 RT 007 RW 003 078 078 078 7 MUKTAR DUSUN JATI MEKAR

8 RT 007 RW 003 081 081 081 8 MULYANA DUSUN JATI MEKAR

9 RT 007 RW 003 091 091 091 9 AKUM DUSUN JATI MEKAR

10 RT 007 RW 003 109 109 109 10 RUNTAH DUSUN JATI MEKAR


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan TIRTAJAYA 1 8 0
4. Desa/Kelurahan *) TAMBAKSARI 0 1 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 3 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 1 0 0 3

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215180011 031B [TAMBAKSARI]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 12 RW 05 006 006 006 1 SAMSUDIN DSN TAMBAK SUMUR 2

2 RT 12 RW 05 009 009 009 2 APUDIN DSN TAMBAK SUMUR 2

3 RT 12 RW 05 017 017 017 3 ATLIH DSN TAMBAK SUMUR 2

4 RT 12 RW 05 023 023 023 4 SITI DSN TAMBAK SUMUR 2

5 RT 12 RW 05 032 032 032 5 IRAN DSN TAMBAK SUMUR 2

6 RT 12 RW 05 036 036 036 6 DENI DSN TAMBAK SUMUR 2

7 RT 12 RW 05 041 041 041 7 AMAY TAFRIHAN DSN TAMBAK SUMUR 2

8 RT 12 RW 05 048 048 048 8 KARTAM DSN TAMBAK SUMUR 2

9 RT 12 RW 05 056 056 056 9 JUNAEDI DSN TAMBAK SUMUR 2

10 RT 12 RW 05 061 061 061 10 NAKUN DSN TAMBAK SUMUR 2


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan BATUJAYA 1 9 0
4. Desa/Kelurahan *) KARYAMAKMUR 0 0 2
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 1 6 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 1 0 2 5

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215190002 016B [KARYAMAKMUR]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 006 RW 002 008 008 008 1 WARNIAH DSN TELUK AMPEL II

2 RT 006 RW 002 019 019 019 2 SAPJAN DSN TELUK AMPEL II

3 RT 006 RW 002 029 029 029 3 SAHRIL DSN TELUK AMPEL II

4 RT 006 RW 002 034 034 034 4 WAHYUDIN A DSN TELUK AMPEL II

5 RT 006 RW 002 041 041 041 5 APIH DSN TELUK AMPEL II

6 RT 006 RW 002 053 053 053 6 SAAMIH DSN TELUK AMPEL II

7 RT 006 RW 002 063 063 063 7 UNIH DSN TELUK AMPEL II

8 RT 006 RW 002 073 073 073 8 MARNO DSN TELUK AMPEL II

9 RT 006 RW 002 085 085 085 9 MASUM DSN TELUK AMPEL II

10 RT 006 RW 002 092 092 092 10 PUTRI DSN TELUK AMPEL II


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan BATUJAYA 1 9 0
4. Desa/Kelurahan *) TELUKAMBULU 0 0 5
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 0 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 B 1 3 3

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215190005 003B [TELUKAMBULU]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 001 005 005 005 1 THOLIB DSN KARAJAN 1 RT 001 RW 001

2 RT 001 RW 001 009 009 009 2 NIMUN DSN KARAJAN 1 RT 001 RW 001

3 RT 001 RW 001 041 041 041 3 NEMAN DSN KARAJAN 1 RT 001 RW 001

4 RT 001 RW 001 068 068 068 4 OON DSN KARAJAN 1 RT 001 RW 001

5 RT 001 RW 001 080 080 080 5 SARGIYANTO DSN KARAJAN 1 RT 001 RW 001

6 RT 001 RW 001 092 092 092 6 RISAM DSN KARAJAN 1 RT 001 RW 001

7 RT 001 RW 001 116 116 116 7 NEDAH DSN KARAJAN 1 RT 001 RW 001

8 RT 001 RW 001 138 138 138 8 TASA A DSN KARAJAN 1 RT 001 RW 001

9 RT 001 RW 001 164 164 164 9 NAWIH DSN KARAJAN 1 RT 001 RW 001

10 RT 001 RW 001 170 170 170 10 KARNITA DSN KARAJAN 1 RT 001 RW 001
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan BATUJAYA 1 9 0
4. Desa/Kelurahan *) SEGARAN 0 0 9
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 2 1 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 B 2 1 3

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215190009 021B [SEGARAN]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 013 RW 004 003 003 003 1 SURYADI DUSUN SUMURJAYA

2 RT 013 RW 004 014 014 014 2 SURADI DUSUN SUMURJAYA

3 RT 013 RW 004 017 017 017 3 ECIM DUSUN SUMURJAYA

4 RT 013 RW 004 036 036 036 4 MASAR DUSUN SUMURJAYA

5 RT 013 RW 004 060 060 060 5 MAHRUDIN DUSUN SUMURJAYA

6 RT 013 RW 004 064 064 064 6 MASUM DUSUN SUMURJAYA

7 RT 013 RW 004 077 077 077 7 NASAN DUSUN SUMURJAYA

8 RT 013 RW 004 095 095 095 8 RUSDI DUSUN SUMURJAYA

9 RT 013 RW 004 114 114 114 9 KAMAH DUSUN SUMURJAYA

10 RT 013 RW 004 118 118 118 10 KANTA DUSUN SUMURJAYA


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan BATUJAYA 1 9 0
4. Desa/Kelurahan *) SEGARJAYA 0 1 0
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 8 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 1 0 4 5

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215190010 008B [SEGARJAYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 006/002 001 001 001 1 SAAN DUSUN KALIASIH 2

2 RT 006/002 018 018 018 2 MITUSIN DUSUN KALIASIH 2

3 RT 006/002 033 033 033 3 ETI DUSUN KALIASIH 2

4 RT 006/002 048 048 048 4 SAMAN DUSUN KALIASIH 2

5 RT 006/002 061 061 061 5 TAMIN DUSUN KALIASIH 2

6 RT 006/002 074 074 074 6 NAZAR DUSUN KALIASIH 2

7 RT 006/002 087 087 087 7 ARIM DUSUN KALIASIH 2

8 RT 006/002 089 089 089 8 SULAEMAN DUSUN KALIASIH 2

9 RT 006/002 101 101 101 9 SAKUM DUSUN KALIASIH 2

10 RT 006/002 113 113 113 10 TITIN DUSUN KALIASIH 2


VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan PAKISJAYA 2 0 0
4. Desa/Kelurahan *) TALAGAJAYA 0 0 1
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

6. Nomor Blok Sensus 0 0 7 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 1 0 6 1

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215200001 007B [TALAGAJAYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 006 RW 003 011 011 011 1 ASEP SYAHRUDIN DUSUN KALIJAYA RT 06 RW 13

2 RT 006 RW 003 020 020 020 2 SUTA DUSUN KALIJAYA RT 06 RW 22

3 RT 006 RW 003 038 038 038 3 NAMIN DUSUN KALIJAYA RT 06 RW 40

4 RT 006 RW 003 051 051 051 4 NAPIH ABDULLAH DUSUN KALIJAYA RT 06 RW 53

5 RT 006 RW 003 060 060 060 5 ILUN DUSUN KALIJAYA RT 06 RW 62

6 RT 006 RW 003 067 067 067 6 ROMANI DUSUN KALIJAYA RT 06 RW 69

7 RT 006 RW 003 078 078 078 7 LISAM DUSUN KALIJAYA RT 06 RW 80

8 RT 006 RW 003 092 092 092 8 ANIN DUSUN KALIJAYA RT 06 RW 94

9 RT 006 RW 003 108 108 108 9 RAYA DUSUN KALIJAYA RT 06 RW 110

10 RT 006 RW 003 122 122 122 10 MUHAMAD ADE DUSUN KALIJAYA RT 06 RW 124
VSBS21.DSRT
SURVEI EFEKTIVITAS PROGRAM BANTUAN SOSIAL 2021
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
BADAN PUSAT STATISTIK

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. C A T A T A N

1. Provinsi JAWA BARAT 3 2


2. Kabupaten/Kota *) KARAWANG 1 5
3. Kecamatan PAKISJAYA 2 0 0
4. Desa/Kelurahan *) TELUKJAYA 0 0 8
5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 1

6. Nomor Blok Sensus 0 1 3 B

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 1 B 2 8 3

BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA

Jumlah Sampel Rumah Tangga Realisasi Susenas Maret 2021 10

BLOK III. KETERANGAN PENCACAHAN

URAIAN PENCACAH PENGAWAS

1. Nama Petugas

2. Tanggal

3. Tanda Tangan

*) Coret yang tidak sesuai


Identitas Blok Sensus : 3215200008 013B [TELUKJAYA]

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

Jika kolom (9) terisi '1' / '2'


No. Urut Status Pencacahan
Keberadaan
1=Terisi Lengkap
Sampel
No Nomor dan Nama Nama 2=Terisi Tdk Lengkap
Rumah
Urut Satuan Lingkungan Setempat Bangunan Alamat 3=Tidak ada ART/ responden
Sampel Kepala Tangga
yang dapat memberi
(SLS) SSN Rumah Tangga 1 = Ditemukan
jawaban
Maret 2 = Ganti KRT
Sen Ruta 4=Responden Menolak
Fisik 2021 3 = Tidak
sus 5=Ruta pindah keluar BS /
ditemukan
(NUS) bangunan sensus
sudah tidak ada

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 RT 001 RW 001 006 006 006 1 WAWAN DUSUN KERAJAN RT 01 RW 01

2 RT 001 RW 001 010 010 010 2 JAHIDIN DUSUN KERAJAN RT 01 RW 01

3 RT 001 RW 001 015 015 015 3 KOON DUSUN KERAJAN RT 01 RW 01

4 RT 001 RW 001 021 021 021 4 MULYANA DUSUN KERAJAN RT 01 RW 01

5 RT 001 RW 001 030 030 030 5 NIAN DUSUN KERAJAN RT 01 RW 01

6 RT 001 RW 001 044 044 044 6 SEAN DUSUN KERAJAN RT 01 RW 01

7 RT 001 RW 001 054 054 054 7 SUWANDA DUSUN KERAJAN RT 01 RW 01

8 RT 001 RW 001 057 057 057 8 KONAN DUSUN KERAJAN RT 01 RW 01

9 RT 001 RW 001 070 070 070 9 FERI GUNAWAN DUSUN KERAJAN RT 01 RW 01

10 RT 001 RW 001 082 082 082 10 MARSAN DUSUN KERAJAN RT 01 RW 01

Anda mungkin juga menyukai