STUDI STATUS GIZI INDONESIA 2021 SSGI21.

P
DAFTAR PEMUTAKHIRAN RUMAH TANGGA

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT BLOK IV. CATATAN

1. Provinsi SUMATERA UTARA 1 2 - Populasi yaitu jumlah rumah tangga balita dan atau
ibu hamil 9 bulan hasil pemutakhiran
2. Kabupaten/Kota *) NIAS 0 1 (Disalin dari Blok II Rincian 3)

- Jika populasi kurang dari 10 maka seluruh rumah tangga

3. Kecamatan HILIDUHO 1 3 0 balita dan atau ibu hamil 9 bulan terpilih sebagai sampel

4. Desa/Kelurahan *) OMBOLATA SARAHILI 0 3 5 - Jika nilai R1 < 1 maka R1 = 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan Perkotaan -1 Perdesaan -2 2

Angka random : 0.564
6. Nomor Blok Sensus 0 0 1 B
Interval = Populasi / 10

7. Nomor Kode Sampel (NKS) 2 0 4 0 8 = ..............................................................................

DUSUN 1 Sampel
8. Satuan Lingkungan Setempat (SLS)
R1 = 0.564 * Interval = ....................................................

R2 = R1 + Interval = ....................................................
BLOK II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
R3 = R1 + 2 * Interval = ....................................................
1. Jumlah Rumah Tangga Sebelum Pemutakhiran 50

2. Jumlah Rumah Tangga Hasil Pemutakhiran R4 = R1 + 3 * Interval = ....................................................

(Disalin dari Blok V rincian c halaman terakhir)
R5 = R1 + 4 * Interval = ....................................................
3. Jumlah Rumah Tangga Balita dan atau Ibu Hamil 9 Bulan Hasil Pemutakhiran
(Disalin dari Blok V kolom (14) nomor urut terbesar)
R6 = R1 + 5 * Interval = ....................................................

R7 = R1 + 6 * Interval = ....................................................
BLOK III. KETERANGAN PETUGAS
URAIAN PENCACAH PENGAWAS R8 = R1 + 7 * Interval = ....................................................

1. Nama Petugas R9 = R1 + 8 * Interval = ....................................................

2. Tanggal dan Tanda Tangan R10 = R1 + 9 * Interval = ....................................................

*) Coret yang tidak perlu

Identitas Blok Sensus : 1201130035 001B [OMBOLATA SARAHILI] Halaman 1 dari 6 halaman

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. Urut Jika Kolom (7) berkode 1 atau 2

Bangunan Keber- Keber- No.Urut

Keber- adaan adaan Rumah
Pendidikan KRT **)
Nama Satuan adaan Balita Ibu Tangga
Nama Kepala Alamat
Lingkungan Setempat Rumah Beri Tanda Cek (0 - 59 hamil Balita
Rumah Rumah Tangga (KRT)
Tangga salah satu kolom bulan) 9 bulan dan /
(SLS) Fisik Sensus Tangga
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
DUSUN 1 001 001 0001 SOZANOLO WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 002 002 0002 YASOKHI WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 003 003 0003 YUNIARAO MENDROFA DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 004 004 0004 MARKUS WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 005 005 0005 ERLIUS GULO DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 006 006 0006 RAMINIA ZEBUA DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 007 007 0007 DALIWANOLO W ARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 008 008 0008 TOLONA WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 009 009 0009 ABIYUBI WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 010 010 0010 EFILIANUS WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

a. Jumlah rumah tangga eligible halaman ini

b. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)

*) Keterangan Kolom (7) **) Keterangan Kolom (8)-(11) ***) Keterangan Kolom (14)
1 - Ditemukan 1 - < SMP 3 - SMA Kolom (14) diisi nomor urut jika kolom (12) dan atau kolom (13) berkode "1"
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
Identitas Blok Sensus : 1201130035 001B [OMBOLATA SARAHILI] Halaman 2 dari 6 halaman

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. Urut Jika Kolom (7) berkode 1 atau 2

Bangunan Keber- Keber- No.Urut

Keber- adaan adaan Rumah
Pendidikan KRT **)
Nama Satuan adaan Balita Ibu Tangga
Nama Kepala Alamat
Lingkungan Setempat Rumah Beri Tanda Cek (0 - 59 hamil Balita
Rumah Rumah Tangga (KRT)
Tangga salah satu kolom bulan) 9 bulan dan /
(SLS) Fisik Sensus Tangga
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
DUSUN 1 011 011 0011 AMERIA MENDROFA DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 012 012 0012 MEDIANUS WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 013 013 0013 YUISUFATI WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 014 014 0014 DALIWOLOO W ARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 015 015 0015 MEFIHATI NDRAHA DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 016 016 0016 TAEFORI WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 017 017 0017 AGUSTINUS WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 018 018 0018 GELITA WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 019 019 0019 LULUNASOKHI WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 020 020 0020 YUSTINUS WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

a. Jumlah rumah tangga eligible halaman ini

b. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)

*) Keterangan Kolom (7) **) Keterangan Kolom (8)-(11) ***) Keterangan Kolom (14)
1 - Ditemukan 1 - < SMP 3 - SMA Kolom (14) diisi nomor urut jika kolom (12) dan atau kolom (13) berkode "1"
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
Identitas Blok Sensus : 1201130035 001B [OMBOLATA SARAHILI] Halaman 3 dari 6 halaman

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. Urut Jika Kolom (7) berkode 1 atau 2

Bangunan Keber- Keber- No.Urut

Keber- adaan adaan Rumah
Pendidikan KRT **)
Nama Satuan adaan Balita Ibu Tangga
Nama Kepala Alamat
Lingkungan Setempat Rumah Beri Tanda Cek (0 - 59 hamil Balita
Rumah Rumah Tangga (KRT)
Tangga salah satu kolom bulan) 9 bulan dan /
(SLS) Fisik Sensus Tangga
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
DUSUN 1 021 021 0021 YULIANUS WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 022 022 0022 EDUARD WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 023 023 0023 AGUSTINUS WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 024 024 0024 WARTINUS WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 025 025 0025 TOLONA WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 026 026 0026 JUNI IMEL WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 027 027 0027 AROZATULO W ARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 028 028 0028 ONIAMAN SYUKURMAN NDRAHA DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 029 029 0029 EPI SEDIMAN WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 030 030 0030 SAMERIA DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

a. Jumlah rumah tangga eligible halaman ini

b. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)

*) Keterangan Kolom (7) **) Keterangan Kolom (8)-(11) ***) Keterangan Kolom (14)
1 - Ditemukan 1 - < SMP 3 - SMA Kolom (14) diisi nomor urut jika kolom (12) dan atau kolom (13) berkode "1"
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
Identitas Blok Sensus : 1201130035 001B [OMBOLATA SARAHILI] Halaman 4 dari 6 halaman

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. Urut Jika Kolom (7) berkode 1 atau 2

Bangunan Keber- Keber- No.Urut

Keber- adaan adaan Rumah
Pendidikan KRT **)
Nama Satuan adaan Balita Ibu Tangga
Nama Kepala Alamat
Lingkungan Setempat Rumah Beri Tanda Cek (0 - 59 hamil Balita
Rumah Rumah Tangga (KRT)
Tangga salah satu kolom bulan) 9 bulan dan /
(SLS) Fisik Sensus Tangga
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
DUSUN 1 031 031 0031 DESIMA WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 032 032 0032 EDIELI WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 033 033 0033 SALATIELI WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 034 034 0034 SUARDIN WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 035 035 0035 FERINA ZEBUA DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 036 036 0036 FATISA NDRAHA DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 037 037 0037 FAOGONASI WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 038 038 0038 FATIZIDUHU GULO DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 039 039 0039 YASINEMA GULO DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 040 040 0040 OBAZA GULO DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

a. Jumlah rumah tangga eligible halaman ini

b. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)

*) Keterangan Kolom (7) **) Keterangan Kolom (8)-(11) ***) Keterangan Kolom (14)
1 - Ditemukan 1 - < SMP 3 - SMA Kolom (14) diisi nomor urut jika kolom (12) dan atau kolom (13) berkode "1"
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
Identitas Blok Sensus : 1201130035 001B [OMBOLATA SARAHILI] Halaman 5 dari 6 halaman

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. Urut Jika Kolom (7) berkode 1 atau 2

Bangunan Keber- Keber- No.Urut

Keber- adaan adaan Rumah
Pendidikan KRT **)
Nama Satuan adaan Balita Ibu Tangga
Nama Kepala Alamat
Lingkungan Setempat Rumah Beri Tanda Cek (0 - 59 hamil Balita
Rumah Rumah Tangga (KRT)
Tangga salah satu kolom bulan) 9 bulan dan /
(SLS) Fisik Sensus Tangga
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
DUSUN 1 041 041 0041 SEDIANUS ZENDRATO DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 042 042 0042 SUTIELI ZENDRATO DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 043 043 0043 YANAWATI ZENDRATO DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 044 044 0044 GALETINUS ZENDRATO DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 045 045 0045 OTANI WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 046 046 0046 HELAL ZARO MENDROFA DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 047 047 0047 PIAN JAYA K. WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 048 048 0048 LITINA WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 049 049 0049 DEPIANUS WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

DUSUN 1 050 050 0050 DELIANUS WARUWU DUSUN 1 OMBOLATA SISARAHILI

a. Jumlah rumah tangga eligible halaman ini

b. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)

*) Keterangan Kolom (7) **) Keterangan Kolom (8)-(11) ***) Keterangan Kolom (14)
1 - Ditemukan 1 - < SMP 3 - SMA Kolom (14) diisi nomor urut jika kolom (12) dan atau kolom (13) berkode "1"
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan
Identitas Blok Sensus : 1201130035 001B [OMBOLATA SARAHILI] Halaman 6 dari 6 halaman

BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA

No. Urut Jika Kolom (7) berkode 1 atau 2

Bangunan Keber- Keber- No.Urut

Keber- adaan adaan Rumah
Pendidikan KRT **)
Nama Satuan adaan Balita Ibu Tangga
Nama Kepala Alamat
Lingkungan Setempat Rumah Beri Tanda Cek (0 - 59 hamil Balita
Rumah Rumah Tangga (KRT)
Tangga salah satu kolom bulan) 9 bulan dan /
(SLS) Fisik Sensus Tangga
*) atau
1. Ya 1. Ya
1 2 3 4 Ibu
0. Tidak 0. Tidak
Hamil

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

a. Jumlah rumah tangga eligible halaman ini

b. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman sebelumnya

c. Jumlah kumulatif rumah tangga eligible sampai dengan halaman ini (a+b)

*) Keterangan Kolom (7) **) Keterangan Kolom (8)-(11) ***) Keterangan Kolom (14)
1 - Ditemukan 1 - < SMP 3 - SMA Kolom (14) diisi nomor urut jika kolom (12) dan atau kolom (13) berkode "1"
2 - Baru 2 - SMP 4 - PT
3 - Tidak Ditemukan