INSTRUMEN PENELITIAN

( Digunakan oleh semua kelompok)

Populasi / Sampel : Aparat Desa

Tujuan Penelitian : Menganalisis Pengaruh Determinal Sosial KesehatanTerhadap Jumlah Kejadian
Stunting Di Wilayah Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi Tahun 2022

1
 ANALISIS PENGARUH DETERMINAL SOSIAL KESEHATAN
TERHADAP JUMLAH KEJADIAN STUNTING
DI WILAYAH KECAMATAN CIKARANG SELATAN
KABUPATEN BEKASI TAHUN 2022

( KONTEKSTUAL DESA)

RAHASIA A1- KONTEKSTUAL DESA

I. PENGENALAN TEMPAT
Kabupaten 
1

Kecamatan 
2

3 Nama Desa

a. Jalan ........................................................................................................................
4 Alamat Desa b. Desa/ Kelurahan……….…………………RT/RW......................................................
c. Kode Desa/Kelurahan: 

5 Lokasi Desa 1. Perkotaan 2. Perdesaan 

6 Nomor Urut Desa 

7 a. Nomor telepon -

b. HP 

c. Nomor Fax -

8 Topografi Wilayah

a. Keterpencilan 1. Sangat Terpencil 2. Terpencil 3. Biasa 

b. Kepulauan 1. Ya 2. Tidak 

2
 c. Perbatasan 1. Ya 2. Tidak 

1. Di sekitar permukiman penduduk 

9 Letak/posisi Desa
2. Jauh dari permukiman penduduk

10 Luas Wilayah .km2

11 Jumlah Kejadian Stunting

II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama Ketua Tim
5
1. Nama Enumerator ……………………………………….. Enumerator ………………………………………..

Tgl. Pengumpulan -- Tgl. Pengecekan: --

2. data: (tgl-bln-thn) 6 (tgl-bln-thn)

3. No. HP ……………………………………….. 7 No. HP ……………………………………….

4. Tanda tangan ……………………………………….. 8 Tanda tangan ………………………………………..

III. KETERANGAN RESPONDEN

Nama : Ahmad Kosasih

Jabatan : Ketua RW 015 (Desa Ciantra)

No.HP : 0812948969

IV. KARAKTERISTIK DESA

1 86/16
Jumlah RT/RW

2 1. Desa Mandiri
Kriteria 1
2. Desa Maju
3. Desa Berkembang
4. Desa Tertinggal
5. Desa Biasa
6. Desa Terpencil
7. Desa Sangat
terpencil
3 Jumlah penduduk di wilayah Desa 4260

4 Jumlah KK (Kepala Keluarga) 1420

3
 5 Jumlah KK (Kepala Keluarga) miskin +penduduk miskin 10

6 Tingkat kepadatan penduduk (jiwa per km2)

Todak tau

7 Tk pendapatan per kapita pertahun di wilayah Desa

UMK

Besar anggaran pembangunan kesehatan di Desa

8 5jt-
(dalam Rupiah)

Jumlah total UKBM

9 (a) Posyandu: 2. 2
(b) Poskesdes:…
(c) Lainnya (sebutkan):…
(d) Lainnya (sebutkan):…
(e) Lainnya (sebutkan):…
(f) Lainnya (sebutkan):…
Upaya kemandirian masyarakat
(a) PNPM: -
10 (b) Lainnya (sebutkan):…
(c) Lainnya (sebutkan):…
(d) Lainnya (sebutkan):…
(e) Lainnya (sebutkan):…
11
Tk buta huruf dan berpendidikan hanya SD (%) Tidak ada

12
Proporsi penduduk yang bekerja diluar Desa 20 orang

13
Rasio ketergantungan penduduk (Usia non produktif/produktif) Tidak ada

V FAKTOR KONTEKS WILAYAH DESA

A Politik Kesehatan

1 Apakah ada kebijakan pemerintah Desa yang mendukung pencapaian program 1. Ya

Stunting ? 2. Tidak 1
Bila ya, tuliskan………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

4
2 Apa saja sumber pembiayaan untuk pencapaian program Stunting?
a. Dana Desa 1. Ya 2. Tidak 1
b. APBN (DAK/ Dekon/Tugas Pembantuan) 1. Ya 2. Tidak 
c. BOK 1. Ya 2. Tidak 
d. APBD 1. Ya 2. Tidak 
e. Jamkesmas 1. Ya 2. Tidak 
f. Jamkesda 1. Ya 2. Tidak
g. Sumber lain, tuliskan………………… 1. Ya 2. Tidak 

3 Apakah ada peran serta sektor lain di luar sektor pemerintah desa untuk
pencapaian program Stunting?
a. Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
b. Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) 1. Ya 2. Tidak 1
c. Program Keluarga Harapan 1. Ya 2. Tidak
d. Anggaran Dana Desa (ADD) 1. Ya 2. Tidak
e. Corporate Social Responsibility (CSR) 1. Ya 2. Tidak
f. LSM/Ormas/Organisasi agama 1. Ya 2. Tidak
g. Lainnya, tuliskan………………………….
B Suprastruktur

1 Apakah Pemerintah Kecamatan mendukung Program Penurunan Stunting? Bila 1. Ya 2 Tidak

Ya, bentuk dukungannya seperti apa, tuliskan………………………….. 1
1.
2.

2 Apakah ada supervisi/pembinaan dari Kecamatan secara berkala terhadap 1. Ada 2. Tidak
pencapaian penurunan Stunting di Desa ? 0
Bila ada, observasi buku tamu/bukti kunjungan;
1. ada bukti 0.tidak ada

3 Apakah pembiayaan yang dialokasikan untuk kegiatan penurunan Stunting di 1. Ya 2. Tidak

Desa dianggap memenuhi kebutuhan? 1
Bila Tidak, apa alasannya? Tuliskan………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

4 Apakah suplai ketenagaan untuk penurunan Stunting memenuhi kebutuhan? 1. Ya 2. Tidak

Bila tidak, tenaga apa yang dianggap kurang? Tuliskan…………………. 1
……………………………………………………………………………………

5 Apakah suplai sarana/prasarana untuk program penurunan Stunting memenuhi 1. Ya 2. Tidak

kebutuhan? 1
Bila tidak, sarana apa yang dianggap kurang? Tuliskan…………………..
……………………………………………………………………………………
6 Apakah suplai obat-obatan/vitamin sudah memenuhi kebutuhan? 1. Ya 2. Tidak
Bila tidak, obat-obatan/vitamin apa yang dianggap kurang? Tuliskan……………. 1
……………………………………………………………………………………..

8 Apakah ada dukungan regulasi (peraturan, ketetapan) dari 1. Ya 2. Tidak

Kabupaten/kecamatan dalam pelaksanakan program penurunan Stunting? 1

5
C Kawasan pembangunan

1 Apakah ada daerah yang sulit dijangkau di wilayah Desa ini? 1. Ya 2. Tidak
Bila ada, tuliskan……………………………………………………………… 2
…………………………………………………………………………………..

2 Apakah penyebaran penduduk di sini merata? 1.= Ya 2, Tidak

(cek data distribusi penduduk) 1

3 Apakah penduduk di wilayah Desa ini padat? 1.= Ya 2, Tidak

(cek angka kepadatan penduduk) 2

4 Apakah ada kawasan yang dianggap kumuh di wilayah Desa ini? Bila ada 1. Ya 2. Tidak
tuliskan………………………………………………………… 2
……………………………………………………………………………………

D Tingkat Partisipasi

1 Di wilayah Desa ini, apakah data dan informasi pembangunan semua 1. Selalu
sektor dapat diakses dan digunakan dengan mudah untuk kepentingan 2. Sering 1
perencanaan kesehatan, terutama Program Penurunan Stunting? Bila tidak 3. Jarang
tau,isi angka 4. Tidak pernah
“nol”)

Beri contoh data dan informasi apa saja yang dapat diakses dan digunakan:

2 Sepengetahuan saudara, apakah kegiatan Musrenbang di wilayah Desa ini, 1. Selalu

dihadiri unsur Puskesmas? 2. Sering 2
3. Jarang
4. Tidak pernah
3 Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun untuk 1. Selalu
kepentingan masyarakat, seperti untuk pembangunan jalan, irigasi sawah, 2. Sering 2
pembangunan sekolah, pasar, upaya perbaikan ekonomi keluarga, dll, apakah 3. Jarang
4. Tidak pernah
unsur penting masyarakat seperti tokoh adat, tokoh agama, ibu PKK, ketua
RT/RW, dll terlibat dalam kegiatan pembangunan tersebut sebagai upaya
gotong royong, bukan sebagai upahan? Tuliskan contoh kegiatan
pembangunan yang sudah pernah terjadi yang melakukan upaya gotong
royong:

………………………………………………………………

4 Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun untuk 1. Selalu

kepentingan masyarakat, seperti untuk pembangunan jalan, irigasi sawah, 2. Sering 2
pembangunan sekolah, pasar, upaya perbaikan ekonomi keluarga, dll, apakah 3. Jarang
unsur penting masyarakat seperti tokoh adat, tokoh agama, ibu PKK, ketua 4. Tidak pernah
RT/RW, dll terlibat dalam pendanaan sebagai urunan masyarakat ? Tuliskan
contoh kegiatan pembangunan yang sudah pernah terjadi yang melakukan
survei keinginan masyarakat:

6
 ………………………………………………………………

5 Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun untuk 1. Selalu

kepentingan masyarakat, seperti untuk pembangunan jalan, irigasi sawah, 2. Sering 2
pembangunan sekolah, pasar, upaya perbaikan ekonomi keluarga, dll, apakah 3. Jarang
4. Tidak pernah
setiap unsur penting masyarakat seperti tokoh adat, tokoh agama, ibu PKK,
ketua RT/RW, dll terlibat dalam memonitor secara netral dan melakukan
evaluasi keberhasilan pembangunan tsb?

Tuliskan contoh kegiatan pembangunan yang sudah pernah terjadi

………………………………………………………………

E Tingkat Kematangan Keberdayaan

1 Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun untuk 1. Selalu

kepentingan masyarakat, apakah tokoh masyarakat dan/atau setiap warga 2. Sering 2
diberi kesempatan memikirkan sendiri apa yang terbaik bentuk dan cara yang 3. Jarang
terbaik untuk upaya pembangunan tersebut? Tuliskan contoh yang memberi 4. Tidak pernah
kesempatan inisiasi pembangunan oleh masy sendiri tersebut:

…………………………………………

Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun untuk 1. Selalu

2 kepentingan masyarakat, apakah setiap warga diberitahu, baik melalui 2. Sering 2
pertemuan warga, di tempat ibadah, dll, sehingga setiap warga mengerti, 3. Jarang
memahami, menerima upaya pembangunan tersebut untuk kepentingan 4. Tidak pernah
mereka? Tuliskan contoh yang melakukan upaya sosialisasi tersebut:

…………………………………………

3 Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun untuk 1. Selalu

kepentingan masyarakat, apakah setiap warga dilibatkan dalam berbagai 2. Sering 2
kegiatan persiapan pembangunan tersebut, termasuk saling menjelaskan 3. Jarang
kegunaan pembangunan tersebut, saling mengingatkan untuk bisa ikut terlibat, 4. Tidak pernah
dll? Tuliskan contoh yang melakukan upaya sosialisasi tersebut:

…………………………………………

4 Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun untuk 1. Selalu

kepentingan masyarakat, apakah setiap warga dilibatkan dalam setiap 2. Sering 2
tahapan pembangunan tersebut secara gotong royong sehingga waktu, 3. Jarang
tenaga dan dana masyarakat tercurahkan untuk keberhasilan pembangunan 4. Tidak pernah

7
 tersebut? Tuliskan contoh yang melakukan upaya gotong royong tersebut:

…………………………………………

5 Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun untuk 1. Selalu

kepentingan masyarakat, apakah setiap warga dilibatkan dalam menjaga agar 2. Sering 2
apa yang sudah berhasil dibangun tersebut bisa terus dimanfaatkan oleh 3. Jarang
masyarakat dan terpelihara baik? Tuliskan contoh yang melakukan upaya 4. Tidak pernah
pemeliharaan oleh masyarakat tersebut:

…………………………………………

6 Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun untuk 1. Selalu

kepentingan masyarakat, apakah setiap warga dilibatkan dalam upaya terus 2. Sering 2
mengembangkan apa yang sudah berhasil dibangun sehingga semakin 3. Jarang
banyak warga yang merasakan manfaatnya? Tuliskan contoh yang melakukan 4. Tidak pernah
upaya pengembangan oleh masyarakat tersebut:

…………………………………………

Tingkat Kendali Masyarakat Dalam Pembangunan

1 Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun untuk 1. Selalu

kepentingan masyarakat, apakah setiap warga terlibat secara aktif 2. Sering 2
menyuarakan apa yang terbaik untuk mereka sendiri, tanpa ada hambatan, 3. Jarang
baik melalui kegiatan rapat warga, di tempat ibadah, dll? Tuliskan contoh yang 4. Tidak pernah
melakukan upaya menampung aspirasi tersebut:

…………………………………………

2 Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun untuk 1. Selalu

kepentingan masyarakat, apakah setiap warga terlibat secara aktif 2. Sering 2
memutuskan sendiri cara-cara pembangunan yang terbaik bagi mereka, tanpa 3. Jarang
ada hambatan, baik melalui kegiatan rapat warga, di tempat ibadah, dll? 4. Tidak pernah
Tuliskan contoh yang masy aktif terlibat dalam keputusan2 pembangunan
tersebut:

8
 …………………………………………

3 Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun untuk 1. Selalu

kepentingan masyarakat, apakah setiap warga terlibat secara aktif memantau 2. Sering 2
jalannya pembangunan dan kemudian berpartisipasi memutuskan arah terbaik 3. Jarang
disetiap tahapan pembangunan tersebut ? Tuliskan contoh yang melakukan 4. Tidak pernah
upaya menampung aspirasi tersebut:

…………………………………………

4 Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun untuk 1. Selalu

kepentingan masyarakat, apakah setiap warga terlibat secara aktif menilai 2. Sering 2
keberhasilan pembangunan tersebut, sehingga upaya pembangunan lainnya 3. Jarang
disesuaikan dg hasil evaluasi tersebut ? Tuliskan contoh yang melakukan 4. Tidak pernah
upaya menampung aspirasi tersebut:

…………………………………………

G Keterlibatan Berbagai Stakeholders

1 Di wilayah kerja puskesmas ini, apabila ada upaya membangun sesuatu yang 1. Selalu
khusus satu sektor, misal bantuan PNPM, untuk kepentingan masyarakat, 2. Sering 2
apakah semua unsur dan sektor pembangunan di pemerintahan wilayah kerja 3. Jarang
4. Tidak pernah
puskesmas terlibat, misal unsur pendidikan, agama, kesehatan, sosial, KB,
pertanian, dll? Tuliskan contoh yang mendorong semua unsur pemerintahan
terlibat:

9
2 Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun sesuatu yang 1. Selalu
khusus satu sektor, misal bantuan pemberian makanan tambahan (PMT), 2. Sering 4
untuk kepentingan masyarakat, apakah sektor swasta ikut terlibat karena 3. Jarang
dianggap dapat menguntungkan secara sosial dan ekonomis? Tuliskan contoh 4. Tidak pernah
yang mendorong sektor swasta terlibat:

…………………………………………

3 Di wilayah Desa ini, apabila ada upaya membangun sebagai 1. Selalu

inisiatif masy sendiri, misal perlunya irigasi air, untuk kepentingan masyarakat, 2. Sering 4
apakah ada bantuan dari LSM/donor dari luar? Tuliskan contoh yang dapat 3. Jarang
bantuan dari luar Desa: 4. Tidak pernah

…………………………………………

H Motif Keberdayaan Dalam Pembangunan Kesehatan

1 Apakah Warga masyarakat ikut terlibat hanya karena segan/takut pada 1. Selalu
2. Sering 4
pimpinan Desa dan/atau patuh pada tokoh masyarakat, tanpa memahami
3. Jarang
maksud dan tujuan pembangunan kesehatan itu?
4. Tidak pernah

2 Apakah warga mau terlibat 1. Selalu

dalam pembangunan kesehatan hanya karena ikut-ikutan , tanpa memahami 2. Sering 4
maksud dan tujuan pembangunan kesehatan itu? 3. Jarang
4. Tidak pernah
3 Apakah warga mau terlibat 1. Selalu
dalam pembangunan kesehatan karena di wilayah kerja puskesmas ini 2. Sering 2
banyak warga yang sakit dan meninggal, terutama ibu hamil, bayi dan anak- 3. Jarang
4. Tidak pernah
anak?

4 Apakah warga mau terlibat 1. Selalu

dalam pembangunan kesehatan karena mereka merasakan sehat itu penting 2. Sering 2
bagi dirinya dan keluarganya? 3. Jarang
4. Tidak pernah
5 Apakah warga mau terlibat 1. Selalu
dalam pembangunan kesehatan karena mereka merasakan sehat itu dasar 2. Sering 2
utama untuk bisa bekerja menghasilkan uang buat keluarga? 3. Jarang
4. Tidak pernah
6 Apakah warga mau terlibat 1. Selalu
dalam pembangunan kesehatan karena mereka merasakan anak yang selalu 2. Sering 1
sehat dan bergizi baik harus dijaga untuk tumbuh menjadi pintar dan berhasil? 3. Jarang
4. Tidak pernah

Peran Kader Kesehatan Sebagai Agent of Changes

I
10
1 Apakah ada kader kesehatan yang memberi penyuluhan atau menerangkan 1. Selalu
kepada warga tentang hidup sehat dan bersih (PHBS)? 2. Sering 3
3. Jarang
4. Tidak pernah
2 Apakah kader kesehatan diminta warga datang ke rumah warga yang salah 1. Selalu
satu anggotanya ibu hamil, untuk nasehat kehamilan yang terjaga baik? 2. Sering 2
3. Jarang
4. Tidak pernah
3 Apakah kader kesehatan diminta warga datang ke rumah warga dg anak 1. Selalu
bayi/balita untuk nasehat menjaga mereka tetap sehat? 2. Sering 2
3. Jarang
4. Tidak pernah
4 Apakah kader kesehatan diminta warga untuk mengingatkan mereka jadwal ke 1. Selalu
posyandu atau lainnya, karena mereka lupa? 2. Sering 3
3. Jarang
4. Tidak pernah
5 Apakah kader kesehatan mengantar dan membawa ibu hamil yang akan 1. Selalu
bersalin dan/atau bayi-anak balita yang sakit ke tempat pertolongan Bidan? 2. Sering 2
3. Jarang
4. Tidak pernah
6 Apakah kader kesehatan mengantar dan membawa ibu hamil yang akan 1. Selalu
2. Sering 2
bersalin dan/atau bayi-balita yang sakit ke tempat pertolongan Rumah Sakit?
3. Jarang
4. Tidak pernah
7 Aapkah kader kesehatan diminta warga diminta datang ke rumah warga 1. Selalu
memberi nasehat perkawinan agar memiliki keturunan yang sehat? 2. Sering 3
3. Jarang
4. Tidak pernah
8 Apakah kader kesehatan diminta datang ke rumah warga memberi nasehat 1. Selalu
tentang pekerjaan yang mengandung risiko kesehatan? 2. Sering 3
3. Jarang
4. Tidak pernah
J Kepemilikan Masyarakat Dalam Upaya Pembangunan

1 Pada pengamatan sdr, apakah upaya membangun wilayah Desa 1. Selalu

di berbagai sektor, baik pertanian, pendidikan, kesehatan dll dimulai dari 2. Sering 3
bantuan luar? Berikan contoh dan alasan jawaban tersebut: 3. Jarang
4. Tidak pernah
…………………………

2 Sebaliknya, pada pengamatan sdr, apakah upaya membangun wilayah Desa 1. Selalu
di berbagai sektor, baik pertanian, pendidikan, kesehatan dll 2. Sering 2
dimulai dari inisiatif masyarakat sendiri? Berikan contoh dan alasan jawaban 3. Jarang
tersebut: 4. Tidak pernah

…………………………

11
 Pada pengamatan sdr, apakah upaya membangun wilayah Desa di berbagai 1. Selalu
3 sektor, baik pertanian, pendidikan, kesehatan dll kemudian 2. Sering 2
menjadi tanggung jawab masyakarat itu sendiri untuk dipelihara agar tetap 3. Jarang
bermanfaat? Berikan contoh yang terus terpelihara dan alasan jawaban 4. Tidak pernah
tersebut:

…………………………

4 Pada pengamatan sdr, apakah upaya membangun wilayah Desa di berbagai 1. Selalu
sektor, baik pertanian, pendidikan, kesehatan dll kemudian 2. Sering 2
menjadi tanggung jawab masyakarat itu sendiri untuk dikembangkan lebih 3. Jarang
lanjut sehingga manfaatnya bertambah luas? Berikan contoh yg berhasil 4. Tidak pernah
bertumbuh dan berkembang dan alasan jawaban tersebut:

…………………………

5 Pada pengamatan sdr, apakah upaya membangun wilayah Desa di berbagai 1. Selalu
sektor, baik pertanian, pendidikan, kesehatan dll porsi modal awal 2. Sering 2
pembangunan, yang berasal dari masyarakat cukup besar (modal lahan, 3. Jarang
tenaga, dana, dll) ? Berikan contoh dan alasan jawaban tersebut: 4. Tidak pernah

…………………………

6 Pada pengamatan sdr, apakah upaya membangun wilayah Desa di berbagai 1. Selalu
sektor, baik pertanian, pendidikan, kesehatan dll, masyarakat 2. Sering 2
dapat berbangga hati karena ide awal pembangunan tersebut berasal dari 3. Jarang
masyarakat sendiri ? Berikan contoh dan alasan jawaban tersebut: 4. Tidak pernah

…………………………

7 Pada pengamatan sdr, apakah upaya membangun wilayah Desa di berbagai 1. Selalu
sektor, baik pertanian, pendidikan, kesehatan dll, membuat 2. Sering 2
masyarakat berbangga hati karena pembangunan tersebut diberikan 3. Jarang
tanggung jawabnya dari pemerintah dan/atau donor utk dipelihara dan 4. Tidak pernah
dikembangkan oleh masyarakat sendiri? Berikan contoh dan alasan jawaban
tersebut:

…………………………

8 Sebaliknya, pada pengamatan sdr, apakah upaya membangun Desa di 1. Selalu

berbagai sektor, baik pertanian, pendidikan, kesehatan dll 2. Sering 4
kemudian berhenti tidak dilanjutkan karena masyarakat tidak merasakan 3. Jarang
kegunaannya? Berikan contoh dan alasan jawaban tersebut: 4. Tidak pernah

………………………………………

12
13
V KETENAGAAN (tuliskan semua tenaga di wilayah Desa)
A Daftar Inventaris Tenaga

Jenjang Pendidikan NIP Pangkat/Gol Jabatan/Tugas TMT di Status Kepegawaian

No Nama (untuk PNS) (untuk PNS) Utama Saat ini Desa ini (beri tanda “V” pada kolom
yg sesuai)
Awal Terakhir PNS/ PTT Honorer
CPNS
1
2
3
4
5
6
7
8
9

14
VI SARANA DESA DALAM PENURUNAN STUNTING
A Daftar Inventaris PROGRAM PENURUNAN STUNTING

Status Keadaan
No Nama Program penurunan Stunting No Nama Inventaris
Terlaksana Belum Baik Kurang
1

15
16