Lampiran 1 : Format Laporan Pendahuluan

PRAKTIK KLINIK KMB

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. X DENGAN DIAGNOSA __________
DI BANGSAL ____________ RUMAH SAKIT __________________

DISUSUN OLEH:
Ns. Lalu Rodi Sanjaya, S.Kep.,M.Kep
NIM. 5213031

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Tn. X Dengan Diagnosa _______

DI Bangsal ________ Rumah Sakit ________________________.

Disusun Oleh:
Ns. Lalu Rodi Sanjaya, S.Kep.,M.Kep
NIM. 523031

Disahkan pada tanggal:

_________________________________

Preseptor/CI, Pembimbing Akademik,

(_________________________) (Ns. Lalu Rodi Sanjaya, S.Kep.,M.Kep)

NIP................................... NIK. 523031
KOMPONEN LAPORAN PENDAHULUAN (KAJIAN SECARA TEORI)
1. COVER
2. LEMBAR PENGESAHAN
3. DEFINISI
4. ETIOLOGI
5. MANIFESTASI KLINIS
6. TINJAUAN ANATOMI FISIOLOGI
7. PATOFISIOLOGI
8. PATHWAY
9. KOMPLIKASI
10. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemerikasaan Laboratorium
b. Pemeriksaan Elektrokardiogram
c. Pemeriksaat Radiologi
d. Pemeriksaan CT-Scan
11. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian Keperawatan
b. Analisis Data dan Diagnosis Keperawatan
c. Rencana Keperawatan

Catatan:
1) Dalam penysusun LP diharapkan menggunakan buku-buku ajar keperawatan yang
relevan dan terpercaya dan bisa dilengkapi dengan berbagai artikel terkait, baik jurnal
internasional maupun internasional. Sedangkan dalam pembuatan asuhan keperawatan
pedoman yang digunakan adalah Buku SDKI, SLKI dan SIKI.
2) Buatlah LP sesuai dengan pemahaman anda, copypaste dari laporan orang lain hanya
akan membuat anda bingung jika tidak dipelajari dengan baik. Buatlah LP yang singkat,
padat dan jelas, sehingga itu dapat membantu anda dalam pengelolaan asuhan
keperawatan pasien kelolaan anda pada saat praktik klinik.
Lampiran 2_Format Asuhan Keperawatan

PRAKTIK KLINIK KMB

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. X DENGAN DIAGNOSA __________
DI BANGSAL ____________ RUMAH SAKIT ____________________

DISUSUN OLEH:
Ns. Lalu Rodi Sanjaya, S.Kep.,M.Kep
NIM. 5213031

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Kelolaan Asuhan Keperawatan Pada Tn. X Dengan Diagnosa

_______ DI Bangsal ________ Rumah Sakit _______________.

Disusun Oleh:
Ns. Lalu Rodi Sanjaya, S.Kep.,M.Kep
NIM. 523031

Disahkan pada tanggal:

_________________________________

Preseptor/CI, Pembimbing Akademik,

(_________________________) (Ns. Lalu Rodi Sanjaya, S.Kep.,M.Kep)

NIP................................... NIK. 523031
 PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
“WOUND CARE”

Nama Mahasiswa  ___________________________________________

Tempat Praktek/Ruangan  ___________________________________________
Tanggal Praktek  ___________________________________________
Tanggal Pengkajian  ___________________________________________
Sumber Data  ___________________________________________

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama (Initial)  _________________________________________
No. RM  _________________________________________
Usia  _________________________________________
Jenis Kelamin  _________________________________________
Alamat (Kabupaten)  _________________________________________
Pendidikan  _________________________________________
Pekerjaan  _________________________________________
Agama  _________________________________________
Tanggal Masuk  _________________________________________
Ruangan  _________________________________________
Diagnosa Medis  _________________________________________
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama (Initial)  _________________________________________
Usia  _________________________________________
Alamat (Kabupaten)  _________________________________________
Hubungan  _________________________________________
B. KELUHAN UTAMA

C. STATUS EKONOMI KELUARGA

1. Pendapatan Bulanan

2. Pengeluaran untuk Kesehatan

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Penyakit Dahulu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram (minimal 3 generasi):

E. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

No Pola Kesehatan Hasil Pengkajian

1 Pola Persepsi Kesehatan Sebelum Sakit:

Saat Sakit:

2 Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum Sakit:

Saat Sakit:

3 Pola Eliminasi Sebelum Sakit:

Saat Sakit:

4 Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum Sakit:

Saat Sakit:

5 Pola Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit:

Saat Sakit:

6 Pola Persepsi Kognitif Sebelum Sakit:

Saat Sakit:

7 Pola Persepsi dan Konsep Diri Sebelum Sakit:

Saat Sakit:
 8 Pola Hubungan Peran Sebelum Sakit:

Saat Sakit:

9 Pola Seksual dan Reproduksi Sebelum Sakit:

Saat Sakit:

10 Pola Koping Stress dan Sebelum Sakit:

Toleransi

Saat Sakit:

11 Pola Nilai dan Kepercayaan Sebelum Sakit:

Saat Sakit:

F. PENGKAJIAN FISIK (HEAD TO TOE)

Kepala  Inspeksi:

 Palpasi:

Mata  Inspeksi:

 Palpasi:

Hidung  Inspeksi:
  Palpasi:

Telinga  Inspeksi:

 Palpasi:

Leher  Inspeksi:

 Palpasi:

Dada  Inspeksi:

 Auskultasi:

 Palpasi:

 Perkusi:

Abdomen  Inspeksi:

 Auskultasi:
  Palpasi:

 Perkusi:

Genetalia  Inspeksi:

 Palpasi:

Ekstremitas  Inspeksi:

 Palpasi:

 Penilaian Kekuatan Otot:

 Penilaian Pitting Edema (Jika ada):

Integumen 
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Elektro Kardio Gram (EKG)
Catatan: (Silahkan Ijin kepada pembimbing Klinik untuk melengkapi dengan Foto Hasil Pemeriksaan
EKG. Hal ini penting agar mahasiswa dapat lebih memahami hasil EKG dan mampu
menginterpretasikannya)

2. Pemeriksaan Laboratorium
Catatan: (Pencatatan hasil Pemeriksaan Laboratorium disesuaikan dengan format hasil dari
Rumah Sakit)
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dalam Interpretasi
satuan
HEMATOLOGI
Paket Darah Rutin
Hemoglobin 14.00-18.00 g/dL
Eritrosit 4.70-6.20 10^6/ul
Leokosit 4.5-10.3 10*3/uL
Trombosit 150-450 10*3/uL
Hematokrit 40-52 %
MCV 80-94 fl
MCHC 33-37 g/dl
MCH 27-31 fl
Dift Count
Neutrofit% 50-70 %
Limfosit% 25-40 %
MXD 1.0-12.0 %
RDW 35.0-45.0 fl
Kimia klinik
Ureum 19.0 —44.0 mg/dl
Kreatinin 0.70—1.20 mg/dl
Bun 7.0 —18.0 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 70,0 – 140 mg/dl
ASLT 7,0 – 45,0 U/L
ALT 7,0 – 41,0 U/L
Sero imunologi
HbsAg
3. Pemeriksaan Radiologi
Catatan: (Silahkan Ijin kepada pembimbing Klinik untuk melengkapi dengan Foto Hasil
Pemeriksaan Radiologi, seperti: foto rongen, CT-Scan, dll)

4. Terapi dan Obat-obatan

Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

H. RENCANA KEPERAWATAN
1. Analisa Data (Gunakan Buku Panduan SDKI)
No Data-data Masalah Etiologi

Prioritas Diagnosa Keperawatan:

Catatan:
 Diagnosa Aktual menggunakan rumus “Three Part” yaitu: Masalah + Etiologi + Tanda
dan Gejala atau Masalah b.d Etiologi d.d Tanda dan Gejala
 Diagnosa Risiko atau Promkes menggunakan rumus “Two Part” yaitu: Masalah +

Faktor Risiko atau Masalah b.d Faktor Risiko

No Diagnosa Keperawatan
1
2
3
4
5 dst

2. Rencana Keperawatan (Gunakan Buku Panduan SLKI dan SIKI)

No Diagnosa Tujuan/Luaran Intervensi
Keperawatan (SLKI) (SIKI)
3. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Hari/ Jam Implementasi Evaluasi

Tanggal
S:
O:
S:
O:
S:
O:
S:
O:
S:
O:
S:
O:
S:
O:
S:
O:
S:
O:
4. Evaluasi Keperawatan (Evaluasi menggunakan SOAP per Diagnosa Keperawatan)

Diagnosa Hari/Tanggal Jam Evaluasi Nama/Paraf

 5. Rangkuman Hasil Asuhan Keperawatan
Catatan:
1. Tulislah sebuah rangkuman dengan singkat dan jelas dalam bentuk narasi.
2. Rangkuman berisi tentang kondisi perkembangan pasien terakhir meliputi; hari/tanggal,
jam, diagnosa keperawatan, intervensi yang telah dilakukan dan hasil evaluasinya.

Mahasiswa,

(_______________________)

Lampiran
Catatan: Lampiran kasus berupa sebuah foto kondisi pasien (khusus untuk pasien dengan trauma
seperti; fraktur, luka bakar, dan jenis luka lainnya. hal ini dilakukan untuk dapat mempermudah
mahasiswa dalam mengenali dan mengingat kasus yang akan/sedang dikelolanya.

Foto 1: Foto 2:

Foto 3: Foto 4: