PROGRAM PROFESI NERS

STIKes BUDI LUHUR CIMAHI

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


FORMAT RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH

Nama Mahasiswa : __________________________
NIM : __________________________
Ruangan : __________________________
Tempat Praktik : __________________________
I. ANAMNESA
a. Identitas Diri Klien
Nama : __________________________
Umur : __________________________
Jenis Kelamin : __________________________
Alamat : __________________________
Status Perkawinan : __________________________
Agama : __________________________
Suku : __________________________
Pendidikan : __________________________
Pekerjaan : __________________________
Diagnosa Medis : __________________________
Tanggal Masuk RS : __________________________
Tanggal Pengkajian : __________________________
Sumber Informasi : __________________________

b. Penanggung Jawab
Nama : __________________________
Pekerjaan : __________________________
Hubungan Dengan Klien : __________________________

II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama Saat Masuk RS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
PROGRAM PROFESI NERS
STIKes BUDI LUHUR CIMAHI
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH



III. PENGKAJIAAN SAAT INI
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
2. Pengetahuan Tentang Penyakit / Perawatan
3. Pola Nutrisi / metabolic
Program di rumah sakit
Intake makanan
Intake cairan
4. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
b. Buang air kecil
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan : 0 : Mandiri, 1 : Dengan Alat Bantu, 2 : Dibantu Orang Lain, 3 : Dibantu
Orang Lain Dan Alat, 4 : Tergantung Total

6. Oksigenasi
7. Pola Tidur Dan Istirahat
(Lama Tidur, Gangguan Tidur, Perasaan Saat Bangun Tidur Dan Terlihat)
8. Pola Perceptual
(Penglihatan, Pendengaran, Pengecap, Sensasi)
9. Pola Persepsi Diri
(Pandangan Klien Tentang Sakitnya, Kecemasan, Konsep Diri)
10. Pola Seksualitas Dan Reproduksi
(Fertilitas, Libido, Menstruasi, Kontrasepsi, Dll)
11. Pola Peran Dan Hubungan
(Komunikasi, Hubungan Dengan Orang Lain, Kemampuan Keuangan)
PROGRAM PROFESI NERS
STIKes BUDI LUHUR CIMAHI
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH



12. Pola Managemen Koping Stress
(Perubahan Terbesar Dalam Hidup Pada Akhir-Akhir Ini)
13. Sistem Nilai, Norma, Dan Kepercayaan (Pandangan Klien Tentang Agama,
Kegiatan Keagamaan , Dll)

IV. PEMERIKSAAN FISIK
Keluhan yang dirasakan saat ini
TD : P : N : S :
BB / TB :
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Inguinal
Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)

V. PROGRAM THERAPY
Nama Obat Dosis Frekuensi Rute
Yang
Memberikan
Tanggal


VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal
pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya)
VII. ANALISA DATA
No Data Penunjang Masalah Etiologi


VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN


PROGRAM PROFESI NERS
STIKes BUDI LUHUR CIMAHI
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH



IX. RENCANA KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
INTERVENSI RASIONAL












X. CATATAN IMPLEMENTASI
NO
DX
TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
S
O
A
P