PROSES KEPERAWATAN dan

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Disusun oleh :
M. Tarmizi taher,,,Dewi Haryanti,,,Siti Mar’puah
 Proses keperawatan merupakan cara
yang sistematis yang dilakukan perawat
bersama klien dalam menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan dengan
melakukan Pengkajian, diagnosis, rencana
tindakan (intervensi), pelaksanaan tindakan
(implementasi) serta evaluasi yang
berfokus pada klien dan berorientasi pada
tujuan dan pada setiap tahap saling
ketergantungan.
Untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan klien,menghasilkan asuhan
keperawatan berkualitas, menentukan prioritas, menetapkan tujuan, dan hasil
asuhan yang diperkirakan, menetapkan dan mengkomunikasikan rencana asuhan
keperawatan yang berpusat pada klien, memberikan intervensi kepererawatan yang
dirancang untuk memenuhi kebutuhan klien, mengevaluasi keefektifan asuhan
keperawatan dalam mencapai hasil dan tujuan klien yang diharapkan.
 Terbuka dan fleksibel (menerina informasi yang masuk,
Tahapannya bisa digunakan secara berurutan & dengan
persetujuan kedua belah pihak).
Pendekatan secara individual.
Direncanakan .
Tujuan yang jelas memenuhi kebutuhan dasar manusia.
Memiliki siklus yang berhubungan antara satu dan lainnya.
Penentuan masalah akan lebih cepat diatasi.
Meliputi :
1)Pengkajian
2)Dokumentasi keperawatan
3)Intervensi keperawatan
4)Implementasi keperawatan
5)Evaluasi

1.Pengkajian
pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Dalam melakukan
pengkajian diperlukan keahlian (skill) seperti wawancara, pem. Fisik dan
observasi. Terdapat dua tipe pengumpulan data yaitu
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Data tersebut tidak
ditentukan oleh perawat secara independen melainkan melaui
komunikasi & interaksi. Data yang diperoleh dari sumber lainnya,
seperti keluarga,catatan medis lain,pem diagnostik, konsultan, dan
profesi lain data ini di dasarkan pada pendapat klien. Data objektif
adalah data yang di observasi dan di ukur oleh perawat. Data ini
diperoleh melalui kepekaan senses selama melakukan pem. Fisik yang
termasuk data objektif adalah frekuensi pernafasan, tekakan darah,
edema, dan berat badan. Ada beberapa cara pengelompokan data
yaitu:
a. berdasarkan sistem tubuh c. tori keperawatan
b. Berdasarkan kebutuhan dasar d. Berdasarkan pola kesehatan
fungsional
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan
yang jelas mengenai status kesehatan/masalah
aktual/resiko dalam mengidentifikasi dan menetukan
intervensi keperawatan untuk mengurangi,
menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan
klien yang ada pada tanggung jawabnya.
(carpenito,1993). Tujuan penggunaan diagnosa
keperawatan :
1. menciptakan standar keperawatan
2. masalah dimana adanya respon klien terhadap status
kesehatan penyakit.
3. kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan
masalah
4. memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan
kesehatan
Dalam merumuskan diagnosa keperawatan ada 3 kemampuan
yang perlu di catatkan yaitu Problem Etiologi Simtom.
Dilihat dari status kesehatan klien,diagnosa dapat di bedakan
menjadi Aktual, Potensial, Resiko dan Kemungkinan.
Aktual : diagnosa keperawatan yang menggambarkan
penilaian klinik yang harus di validasi oleh perawat karena
adanya batasan karakteristik mayor. Contoh : gangguan pola
eliminasi diare berhubungan dengan invasi bakteri e-coli.
Potensial : diagnosa keperawatan yang menggambarkan
kondisi klien ke arah yang positif (kekuatan klien).
 Contoh : peningkatan status kesehatan klien berhubungan
dengan intake nutrisi yang adekuat, pasien kooperatif.

Resiko : diagnosa keperawatan yang menggambarkan

kondisi kllien individu lebih rentan mengalami masalah.
Contoh : resiko infeksi berhubungan dengan efek
pembedahan.
Kemungkinan : diagnosa keperawatan yang
menggambarkan kondisi klinis individu yang memerlukan
data tambahan sebagai faktor pendukung yang lebih
adekuat. Contoh : kemungkinan gangguan body image yang
berhubungan dengan amputasi.
Pohon masalah dari data yang diperoleh, maka perawat
dapat mengidentifikasikan daftar kebutuhan dan masalah
klie dengan menggambarkan pohon masalah (problem
tree) yang mencantumkan kubungan sebab akibat
masalah. Langkah-langkah dalam pembuatan pohon
massalah, yaitu :
1. tentukan masalah utama (core problem)
2. identifikasi penyebab E dari masalah utama
3. identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama
(akar masalah).
4. identifikasi penyebab dari penyebab masalah.
PERENCANAAN perencanaan memiliki beberapa
komponen
1. Menenntukan prioritas masalah
2. mementukan tujuan dan hierarki maslow
3. menentukan kriteria hasil

Implementasi merupakan tindakan yang sudah

direncanakan dalam rencana keperawatan tindakan
keperawatan mencakup independen dan kolaboratif.
Tujuan nya membantu klien dalam mencapai tujuan yang
telah ditetapkan yang mencakupp peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit pemulihan kesehatan dan
memfasilitasi koping.
EVALUASI
Evaluasi perkembangan kesehatan klien dapat dilihat dari
hasilnya dengan tujuan mengetahui sejauhmana tujuan
perawatan dapat dicapai dan memberikan feed beck
terhadap asuhan keperawatan yang diberikan. Langkah
evaluasi
1. daftar tujuan pasien
2. lakukan pengkajian apakah pasien membutuhkan
sesuatu
3. bandingkan antara tujuan den kemampuan pasien
4. diskusikan dng pasien apakah tujuan akan dicapai atau
ditolak.
Jika tujuan tercapai, maka perlu dikaji ulang letak
kesalahan dan cri jalan keluarnya apakah perlu di lakukan
perubahan intervensi. Biasa di tulis dengan SOAP
/SOAPIER
Anak B berusia 5 tahun di rawat di Rumah sakit
selama 2hari klien mengeluh Demam yang sudah
berlangsung 4 hari, anak tampak rewel, bibir kering
pecah-pecah dan muka tampak kemerahan. Orang
tua anak B mengatakan anak nya tidak nafsu makan.
Di dapatkan diagnosa medis gejala thypoid. Dengan
data hasil pemeriksaan fisik yaitu: kesadaran
Suhu : 38,5 ° C , Nadi 100 X/Menit Respirasi :
24X/menit , tekanan darah 100/70 mmHg.
 DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS : keluarga menyatakan Demam Peningkatan suhu tubuh

sudah 3 hari. Orang tua klien (hipertermi) berhubungan dengan
mengatakan anaknya tidak nafsu intake yang kurang ditandai
makan. dengan : anak tampak rewel. Kulit
teraba panas. Muka tampak
DO : anak tampak rewel. Kulit
kemerahan. Bibir kering pecah-
teraba panas. Muka tampak
pecah.
kemerahan. Bibir kering pecah-
pecah. Suhu : 38,5 ˚C

Suhu : 38,5 ˚C Nadi : 100x/menit

Nadi : 100x/menit Respirsi : 24x/menit

Respirsi : 24x/menit Tekanan darah : 100/70 mmHg

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Prioritas masalah

1 : Peningkatan suhu tubuh (hipertermi)

berhubungan dengan intake yang kurang ditandai
dengan : anak tampak rewel. Kulit teraba panas.
Muka tampak kemerahan. Bibir kering pecah-pecah.
Suhu : 38,5 ˚C Nadi : 100x/menit Respirsi :
24x/menit Tekanan darah : 100/70 mmHg.
 Rencana asuhan keperawatan
Diagnosa Tujuan Tujuan Intervensi implement evaluas
keperawatan umum khusus asi i
Peningkatan Dalam Suhu • obs TTV •mengObserv S : klien
suhu tubuh waktu tubuh terutama asi TTV mengataka
n merasa
(hipertermi) 1x24jam dalam Suhu tiap 4 terutama lebih
b/d intake yang suhu batas jam1x suhu 4 jam nyaman
kurang tubuh normal • anjurkan 1x. karena
ditandai kembali Tidak klien •Menganjurk suhunya
sudah
dengan normal. terjadi banyak an klien turun.
S 38,5˚C komplika minum air untuk banyak O : klien
N 100X/menit si, kejang putih minum air tampak
R 24X/menit dan TTV • kompres putih tidak rewel
TD dalam dengan air •mengompre lagi , klien
tampak
100/70mmHg. batas dingin s dng air lebih
Normal. • kolaborasi dingin nyaman S
dng tim •Berkolabora 37,5˚C
A:
medis dlm si dng tim gangguan
pemberian medis dlm suhu tubuh
obat pem obat teratasi
P: lanjutkan
tindakan
Dokumentasi implementasi keperawatan
Nama : An B (5 tahun) Ruang anak RS Dewi Sri

Tanggal jam dx Implementasi keperawatan Paraf dan

nama
26 11.30 1 • MengObservasi TTV terutama Dewi
desember suhu 4 jam 1x.-------------------
2012 --------------------------------------
•Menganjurkan klien untuk banyak
minum air putih.-------------------
----------------------------------------
•mengompres dng air dingin-------
-----------------------------------------
•Berkolaborasi dng tim medis dlm
pem obat------------------------------
SEKIAN....