RSI YATOFA

JALAN RAYA PRAYA – MANTANG KM. 7

MONTONG TEREP BODAK

SERTIFIKAT

NO. / / / / / / /

DIBERIKAN KEPADA

TELAH MENGUKUTI

“PELATIHAN HAND HYGIENE”

DENGAN
 DAFTAR ISI

Daftar Isi ........................................................................................................ 1

I. PENDAHULUAN ..................................................................................... 3
II. TUJUAN .................................................................................................. 4
III. JENIS-JENIS REGULASI ........................................................................ 4
1. Peraturan ............................................................................................ 4
2. Surat Keputusan ................................................................................. 4
a. Kebijakan .................................................................................. 4
a. Pedoman ....................................................................................

1
 3. Prosedur ........................................................................................... 5
4. Instruksi Kerja ..................................................................................... 5
IV. TINGKATAN REGULASI ........................................................................ 6
V. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI .................................... 6
VI. PENOMORAN REGULASI ...................................................................... 6
a. Rumus Penomoran ............................................................................ 6
b. Istilah Baku untuk Nomor Urut Dokumen ........................................... 6
c. Istilah Baku untuk Jenis Dokumen....................................................... 6
d. Istilah Baku untuk Departemen dan Instalasi ..................................... 7
e. Istilah Baku untuk Komite / Tim .......................................................... 7
VII. TATA NASKAH ........................................................................................ 8
1. Peraturan ........................................................................................ 8
2. Surat Keputusan ................................................................................ 10
3. Kebijakan ........................................................................................ 12
4. Pedoman / Panduan .......................................................................... 13
5. Prosedur ............................................................................................ 15
6. Instruksi Kerja ..................................................................................... 16
VIII.DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN
...........................................................................................................17
IX. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN......................................... 18
X. PENGENDALIAN DOKUMEN ................................................................. 18
XI. REVISI DOKUMEN ................................................................................. 19
XII. PENUTUP ............................................................................................... 19
XIII.DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................. 20
Lampiran 1) Format Peraturan .................................................................. 22
Lampiran 2) Format Surat Keputusan .......................................................... 23
Lampiran 3) Format Kebijakan ..................................................................... 24
Lampiran 4) Format Standar Prosedur Operasional ................................... 25
Lampiran 5) Format Instruksi Kerja ........................................................... 26
Lampiran 6) Daftar Induk Dokumen Internal ................................................ 27
Lampiran 7) Daftar Induk Dokumen Eksternal ............................................. 28
Lampiran 8) Lembar Distribusi ..................................................................... 29

2
Lampiran 9) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen ......................... 30
Lampiran 10) Formulir Bukti Penarikan Dokumen ......................................... 31
Lampiran 11) Formulir Amandemen ............................................................. 32
Lampiran 12) Berita Acara Pemusnahan Dokumen ...................................... 33
Lampiran 13) Daftar Dokumen Yang Dimusnahkan ...................................... 34
Lampiran 14) Prosedur Pembuatan dan Penomoran Dokumen ................... 35
Lampiran 15) Prosedur Pengendalian Dokumen .......................................... 39

PEDOMAN REGULASI RUMAH SAKIT ISLAM YATOFA

I. PENDAHULUAN

Undang - undang nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa

Organisasi Rumah Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan
misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata kelola perusahaan yang baik
(Good Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good
Clinical Governance).
Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi

3
 manajemen Rumah Sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi,
akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis
yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko klinis
berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan,
mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan
akreditasi rumah sakit.
Untuk mewujudkan tata kelola perusahaan dan klinis yang baik, rumah
sakit harus menyediakan regulasi (norma), standar-standar,
prosedur dan kriteria (patokan/parameter) yang dijalankan secara
konsisten, karena regulasi sebagai sumber hukum formil berupa peraturan
tertulis akan mengikat secara umum segenap unsur yang ada di rumah
sakit
Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan perumah-sakitan
yang kini menghadapi berbagai tantangan. Mulai dari tuntutan
masyarakat atas peningkatan kualitas layanan, perkembangan ilmu dan
teknologi kedokteran serta kondisi sosial politik dan ekonomi masyarakat.
Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah
sakit karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS.
Dalam Pedoman Regulasi Tata Naskah ini menjelasakan terkait dokumen
yang harus dibuat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan
penyusunannya sehingga memudahkan rumah sakit dalam menyusun
dokumen regulasi rumah sakit. Untuk dapat terjadinya persamaan
persepsi dalam penyusunan dokumen rumah sakit, maka disusunlah
Pedoman Regulasi Tata Naskah Rumah Sakit Islam Yatofa.
II. TUJUAN
1. Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunan dokumen yang
berbentuk regulasi Rumah Sakit.
2. Membantu menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup
penting di rumah sakit
3. Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi
rumah sakit dalam mencapai tujuannya

4
III. JENIS - JENIS REGULASI
Jenis-jenis regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Yatofa
1. Peraturan
Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola
korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui
pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, komite medik
dan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit.
Merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hokum dan
mengikat seluruh komponen rumah sakit.
Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi (Peraturan dasar)
yang disusun dan ditetapkan oleh pemilik/yang mewakili pemilik dan
mengatur tentang visi, misi, tujuan rumah sakit, hubungan pemilik,
direktur rumah sakit dan staf medik.
Peraturan di Rumah Sakit Islam Yatofa ditetapkan dengan surat
keputusan direktur.
2. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu
kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan
tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
a) Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS
pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat .
Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk
penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan
dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah - langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut.

5
 Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan
Direktur/Pimpinan Rumah sakit Islam Yatofa. Kebijakan
dapat dituangkan dalam pasal pasal di dalam
peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/keputusan.
b) Pedoman/Panduan
Pedoman atau panduan surat keputusan adalah kumpulan
ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk
dalam melakukan kegiatan .Pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar
pedoman/panduan dapat di implementasikan dengan baik dan
benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.
3. Prosedur
Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk
menyelesaikan pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki pola
kerja yang tetap yang telah ditentukan
Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu
organisasi. Di level inilah Flowchart dan workflow dikelompokkan.
Prosedur di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dibuat dalam bentuk
naratif proses yang tertulis panjang lebar beberapa halaman sehingga
tidak se praktis Flowchart dan workflow.

4. Instruksi kerja
Instruksi Kerja adalah salah satu salah satu dokumen yang
berisi
tentang instruksi-instruksi yang harus dilakukan oleh semua pihak di
dalam organisasi. Kalimat-kalimatnya lebih bersifat instruktif, bukan
narasi.
IV. TINGKAT REGULASI

6
 Tingkatan regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Yatofa :
Level Regulasi
1 Peraturan
Keputusan
- Kebijakan
1
- Pedoman/
panduan
3 Standar Prosedur
4 Instruksi Kerja

V. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI

Tingkatan regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Yatofa.
Leve Disahkan
Jenis Dokumen Disiapkan Diperiksa Oleh
l Oleh
Direktur
Peraturan 1 Manajemen Kepala Bidang
RS
Surat Keputusan
- Kepala
- Kebijakan Manajemen Bidang Direktur
- Pedoman 2
- Komite RS
dan
Mutu
panduan
- Kepala Direktur
Manajemen Bidang RS
Prosedur 5
- Komite Direktur
Mutu RS
Direktur
Manajemen - Kepala RS
Bidang Direktur
Instruksi Kerja 6
- Komite RS
Mutu Direktur
RS

VI. PENOMORAN REGULASI

a. Rumus penomoran : 00/ XXX/ YYY/ RSI-Y/ ZZZZ/ TTTT
1 = Nomor Urut Dokumen
XXX = Jenis Dokumen
YYY = Nama Departemen
RSI-Y = Singkatan Rumah Sakit Islam Yatofa
ZZZZ = Bulan pembuatan/penerbitan regulasi

7
 TTTT = Tahun pembuatan/penerbitan regulasi
b. Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 00
Contohnya adalah : 01,02,03,04,05,06,07,… dstnya.
c. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = XXX, jenisnya adalah :
PER = Peraturan
SK = Surat Keputusan
KBJ = Kebijakan
PDM = Pedoman
SPO = Standar Prosedur Operasional
STO = Struktur Organisasi
INK = Instruksi Kerja
FRM = Form
d. Istilah baku untuk Departemen dan Instalasi(masih menunggu
struktur organisai) = YYY, jenisnya adalah :
DIR = Direktur
YAN = Kepala Bidang Pelayanan
KEU = Kepala Bidang Keuangan
UMUM = Kepala Bidang Umum dan Kepegawaian
IGD = Instalasi Gawat Darurat
ICU = Instalasi ICU dan Hemodialisa
OK = Instalasi Bedah Sentral
FIS = Instalasi Rehabilitasi Medik
IRNA = Instalasi Rawat Inap
IRJA = Instalasi Rawat Jalan
LAB = Instalasi Laboratorium
RAD = Instalasi Radiologi
FARM = Instalasi Farmasi
GIZI = Instalasi Gizi
RM = Instalasi Rekam Medik
e. Istilah baku untuk Komite / Tim = YYY jenisnya adalah :
KOMED = Komite Medik
KM = Komite Mutu

8
 KP = Komite Keperawatan
PPI = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
KKL = Komite Kesehatan Lainnya
VII. TATA NASKAH
Tata Naskah Regulasi yang berlaku di Rumah Sakit Islam Yatofa adalah
sebagai berikut :
1. Peraturan
Bentuk dan susunan naskah Peraturan di Rumah Sakit Islam Yatofa
adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo PT YATOFA
SEHAT WAL AFIAT.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.
d) Penomoran Naskah Peraturan Direktur :

01/ PER / RSI-Y / IV / 2017

Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan rumah sakit
Singkatan jenis regulasi
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
e) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
f) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
g) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan
di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.

9
 b) Konsiderans
 Konsiderans MENIMBANG, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal
kata menimbang ditulis Simetris dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri; (Lampiran 1)
 Konsiderans MENGINGAT, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang- undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
 Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang. (Lampiran 1)

c) Diktum
 Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di
tengah margin.
 Diktum MENETAPKAN dicantumkan setelah
kata MEMUTUSKAN disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata.
 MENETAPKAN ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua : nama peraturan
sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU :

10
 KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan,
perubahan,pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
a) Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan,
perundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Islam Yatofa dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bidang
Umum
2. Surat Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Islam Yatofa
b) Kata Surat keputusan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur

01/ SK / RSI-Y / IV / 2017

Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan rumah sakit

11
 Singkatan jenis regulasi
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan
ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
1. Konsiderans MENIMBANG, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Kata
menimbang ditulis simetris dengan huruf kapital, diakhiri
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri.
(lampiran 2)
2. Konsiderans MENGINGAT, memuat dasar kewenangan
dan keputusan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. (lampiran 2)
3. Diktum
a) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris seluruhnya
dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata
dan diletakkan di tengah margin.
b) Diktum MENETAPKAN, dicantumkan sesudah kata
MEMUTUSKAN, disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
c) MENETAPKAN ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
d) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.

12
 3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta
nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Islam Yatofa dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Bagian Sekretariat, (terlampir)
3. Kebijakan
Bentuk dan susunan naskah Kebijakan di Rumah Sakit Islam Yatofa
adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Islam Yatofa.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.
Penomoran Naskah Kebijakan

01/ KBJ / RSI-Y / IV / 2017

Tahun penerbitan surat

13
 Bulan penerbitan surat
Singkatan rumah sakit
Singkatan jenis regulasi
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan
huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
 Konsiderans MENIMBANG, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal
kata menimbang ditulis simetris dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri; (lampiran 3)
 Konsiderans MENGINGAT, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. (lampiran 3)
c) Diktum
 Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah
margin;
 Diktum MENETAPKAN dicantumkan setelah
kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan

14
 kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua; nama peraturan sesuai
dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU :
KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan,
pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Kebijakan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Islam Yatofa
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat .
4. Pedoman / Panduan
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya.
Oleh karena itu Rumah Sakit Islam Yatofa menyusun
sistematika buku pedoman/panduan sebagai berikut :
1) Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS

15
 BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian.
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

2) Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B.Tujuan Pedoman
C.Ruang Lingkup Pelayanan
D.Batasan Operasional
E.Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B.Distribusi Ketenagaan
C.Pengaturan Jaga
BAB III STANDARFASILITAS
A.Denah Ruang
B.Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

16
 3) Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas
bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan.
Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai
regulasi.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dalam
pembuatan dokumen pedoman/panduan ini yaitu:
 Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan
peraturan/keputusan Direktur untuk pemberlakukan
pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur Rumah Sakit Islam
Yatofa diganti, peraturan/keputusan Rumah Sakit Islam
Yatofa untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu
diganti. Peraturan / Keputusan Rumah Sakit Islam Yatofa
diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan
tersebut.
 Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
 Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan
pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu
maka Rumah Sakit Islam Yatofa dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
5. Prosedur
Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam
standar prosedur operasional (SPO) sebagai berikut :
1. Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat

17
 1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri
atas gambar logo Rumah Sakit Islam Yatofa serta
alamat Rumah Sakit Islam Yatofa di bawahnya. (lampiran
4)
2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di
bawah logo Rumah Sakit Islam Yatofa. (lampiran 4)
b) Kepala sebelah kanan memuat
1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis
simetris dengan huruf kapital. (lampiran 4)
2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul. (lampiran 4)
Penomoran dokumen:
01 / SPO/ LAB/ RSI-Y/ 2017
Tahun pembuatan SPO

Bulan penerbitan surat

Singkatan rumah sakit

Singkatan Standar
Prosedur Operasional

Nomor urut SPO

3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan
dibawah nomor revisi dan halaman.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
6. Instruksi Kerja
Instruksi kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat

18
 1) Kop naskah instruksi kerja terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Islam Yatofa serta alamat Rumah Sakit
Islam Yatofa di bawahnya. (lampiran 5)
2) Tulisan Instruksi Kerja dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Islam Yatofa. (lampiran 5)
b) Kepala sebelah kanan memuat
1. Judul instruksi kerja ditulis simetris dengan huruf kapital.
(lampiran 5)
2. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul. (lampiran 5)
Penomoran dokumen:

01 / INK / LAB/ RSI-Y/ 2018

Tahun pembuatan SPO

Bulan penerbitan surat

Singkatan rumah sakit

Singkatan Standar
Prosedur Operasional

Nomor urut SPO

3. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

4. Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan
instruksi kerja dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh INSTRUKSI KERJA terdiri atas :Tujuan, Ruang
Lingkup, Pelaksana, Referensi, Langkah Kerja dan
Lampiran-
lampiran (berisi Keterangan-keterangan yang diperlukan,
Gambar, diagram alir yang diperlukan untuk menjelaskan
Instruksi Kerja. Formulir yang diperlukan untuk merekam kegiatan
yang disyaratkan oleh Instruksi Kerja tersebut).

19
 7. Catatan Mutu
Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang sangat
banyak, maka dibuat Rumah Sakit Islam Yatofa menetapkan
beberapa form Catatan Mutu sebagai berikut :
1) Daftar Induk Dokumen Internal (Lampiran 6)
2) Daftar Induk Dokumen Eksternal (Lampiran 7)
3) Lembar Distribusi (Lampiran 8)
4) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen (Lampiran 9)
5) Formulir Bukti Penarikan Dokumen (Lampiran 10)
6) Formulir Amandemen (Lampiran 11)
7) Berita Acara Pemusnahan Dokumen (Lampiran 12)
8) Daftar Dokumen yang dimusnahkan (Lampiran 13)
VIII. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK
DOKUMEN
1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang
akanmenerima salinan dokumen dan menuliskannya di dalam
"LembarDistribusi" (Lampiran 8) yang terdapat pada setiap
dokumentersebut.
2. Formulir Distribusi / Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani
oleh penerima dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat
dokumen.
3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan
penyimpanan dan pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang
menyimpan dokumen bertanggung jawab untuk menyimpan dan
memelihara dokumen dari kemungkinan hilang atau rusak.
4. Bagian Sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen
dan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen (Lampiran 6).
IX. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN
1. Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh
Bagian Sekretariat ke dalam 4 (empat) jenis sebagai berikut :
a. Master
b. Dokumen terkendali (Controlled Copy)

20
 c. Dokumen tidak terkendali (Uncontrolled Document)
d. Dokumen tidak berlaku (obsolete).
2. Dokumen Master adalah naskah asli dokumen baik berupa hard
copy dan atau soft copy, lengkap dengan tanda-tanda keabsahannya
3. Dokumen terkendali adalah dokumen yang berlaku dan
didistribusikan kepada unit kerja. Apabila terjadi perubahan pada
dokumen tersebut, maka revisi terbaru harus didistribusikan kepada
unit kerja penerima sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang bila terjadi
perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru tidak perlu
diberikan.
5. Dokumen tidak berlaku (obsolete) adalah dokumen yang sudah tidak
berlaku lagi disebabkan oleh karena ada dokumen versi terbaru
atau masa berlaku dokumen sudah kadaluarsa.
X. PENGENDALIAN DOKUMEN
Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen,
tanggal diterbitkan, tanda tangan stempel sesuai dengan jenis dokumen.
1. Dokumen dibedakan antara yang dikendalikan dan yang tidak
dikendalikan. Semua dokumen yang dipakai sebagai rujukan kerja
haruslah dokumen yang dikendalikan, termasuk dokumen yang
berasal dari luar.
2. Salinan dokumen yang dikendalikan ditandai dengan cap
“CONTROLLED COPY” di lembar pertama.
3. Dokumen yang tidak bertanda cap “CONTROLLED COPY”
berwarna dianggap sebagai dokumen yang tidak dikendalikan.
4. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti
namadokumen, tanggal diterbitkan dan tanda tangan.
5. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus ada
“MASTER”nya, yang disimpan oleh Bagian Sekretariat sebagai
pengendali dokumen. Penggandaan dokumen hanya dilakukan dari
“MASTER”.
6. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan

21
 bukti telah diterimakannya dokumen yang dikendalikan kepada
pemegang dokumen disimpan oleh Bagian Sekretariat.
7. Semua dokumen berstatus “CONTROLLED COPY” yang telah
kadaluarsa harus ditarik dari pemegangnya dan harus dimusnahkan.
Bila salinan yang kadaluarsa ingin disimpan untuk referensi, maka
salinan tersebut diberi tanda (stempel) “OBSELETE” setiap halaman
yang kadaluarsa hal ini dilakukan dalam rangka mencegah
pemakaiannya secara sengaja atau tidak sengaja
XI. REVISI DOKUMEN
1. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan
revisi sesuai dengan kebutuhan menggunakan form usul revisi.
2. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen
(lampiran 8)
3. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi,
ditarik kembali oleh Bagian Sekretariat untuk digantikan dengan
yang baru.
4. Master dokumen yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel)
”OBSELETE”.
XII. PENUTUP
Demikian Pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penerbitan
regulasi di lingkungan rumah sakit Islam Yatofa
Bodak, Januari 2018
Mengetahui
Direktur RSI Yatofa

dr. Haeril Arsyam

22
XIII. DAFTAR LAMPIRAN

23