KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Praburangkasari Dasan Cermen Cakranegara - Mataram
Telepon (0370) 631160, Faximile (0370)621383
Website : www.poltekkes-mataram.ac.id, Email : admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
No. Register :
Tanggal MRS : Jam:
Tanggal Pengkajian : Jam:

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS DATA :

Nama : Alamat :
Tempat lahir : No. Telp :
Nama Ayah/Ibu : Kultur :
Pekerjaan Ayah : Agama :
Pekerjaan Ibu : Pendidikan :
# Ayah :
# Ibu :

B. KELUHAN UTAMA :

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN :

1. Prenatal : ___________________________________
2. Natal : ___________________________________
3. Posnatal : ___________________________________

D. RIWAYAT MASA LAMPAU :

1. Penyakit waktu kecil : __________________________

2. Pernah dirawat di rumah sakit : __________________________
3. Obat-obatan yang digunakan : __________________________
4. Tindakan ( operasi ) : __________________________
5. Alergi : __________________________

1
 6. Kecelakaan : ___________________________
7. Imunisasi : __________________________

E. RIWAYAT KELUARGA :
_________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________________

Genogram :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
__________

F. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

______________________________________________________________

G. RIWAYAT PSIKO SOSIAL SPIRITUAL:

1. Yang mengasuh : __________________________

2. Hubungan dengan anggota keluarga : __________________________
3. Hubungan dengan teman sebaya : __________________________
4. Pembawaan secara umum : __________________________
5. Pelaksanaan kesuatu spiritual : __________________________

H. KEBUTUHAN DASAR BIOLOGIS

1. Pernafasan
2. Pola nutrisi dan cairan
- Selera : _________________________
- Alat makan yang dipakai : _________________________
- Pola makan / jam : _________________________
- Jumlah cairan
3. Pola istirahat / tidur : __________________________
- Kebiasaan sebelum tidur ( perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa tidur, dll) : __________________________
- Tidur siang : __________________________
4. Pola kebersihan diri : __________________________
5. Aktifitas bermain : __________________________
6. Eliminasi : __________________________

2
I. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : _______________________________

2. Tindakan operasi : _______________________________
3. Status nutrisi : _______________________________
4. Status cairan : ______________________________
5. Obat- obatan : ______________________________
6. Aktifitas : ______________________________
7. Tindakan keperawatan : ______________________________
8. Hasil laboratorium : ______________________________
9. X – Ray : ______________________________
10. Lain – lain : ______________________________

J. PEMERIKSAAN FISIK
o Keadaan umum_________________________________________
o Tinggi_____________________ Berat badan___________
o Lingkar Kepala_______________ Kulit_________________
o Tengkuk___________________ Mata_________________
o Telinga____________________ Hidung_______________
o Mulut_____________________ Dada_________________
o Paru-paru__________________ Jantung_______________
o Perut_____________________ Punggung______________
o Genitalia___________________ Ekstremitas____________
o Tanda vital : Suhu :_______ Nadi : ________ Napas : _________
Tekanan darah :_____________________________

K. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul : _____________________________
2. Motorik halus : _____________________________
3. Kognitif dan bahasa : _____________________________
4. Motorik kasar : _____________________________

L. INFORMASI LAIN

M. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (TGL/BLN/THN)

1. Laboratoriun :

2. Rontgen :

3. USG :

4. ECG :

3
 5. CT-SCAN:
N. TERAPI (TGL/BLN/THN): ...................................................................................
Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat

O. DIET
___________________________________________________________________
_

Tanda Tangan Mahasiswa

( )

4
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :
A. ANALISA DATA
N DATA PENUNJANG
ETIOLOGI PROBLEM
O (SYMPTOM)
S :

O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

A. Prioritas Masalah
1.
2.
3.

B. Intervensi Keperawatan

NO HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ...x24 jam
diharapkan......., dengan
kriteria hasil:
1.
2.
3.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL

5
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

S :

O:

A:

P:

I:

Mahasiswa

(____________________________)