FORMULIR PENERIMAAN RUJUKAN PASIEN DARI LUAR

RUJUKAN
1. Faskes Asal :
2. Nama, Usia & Tgl Lahir :
3. Diagnosa :
4. Alasan Rujuk :
Kebutuhan ruangan :
5. Jaminan (No Kartu) / Kelas :
6. Nama Pemberi Informasi :
7. No Telp Keluarga (PIC) :
8. Dokter tujuan :

KEADAAN UMUM
1. Keluhan :
2. Kesadaran ( GCS ) : E ___ M ___ V ___
3. Tanda - Tanda Vital : TD __________ Nadi _____ RR _____ Suhu _____ SaO2 ______
4. Riwayat Penyakit :
5. Alat Invasif : ⃞IVFD ⃞Fol.Cath ⃞ETT ⃞NGT/OGT ⃞Oksigenasi
6. Luka : Ada / Tidak , jika ada pada bagian : _______________________________________

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : Terlampir / Tidak, detail : _______________________________________________
2. Diagnostik : Terlampir / Tidak, detail : _______________________________________________
3. Terapi Yang Sudah Masuk
 Cairan : ⃞_______________________
⃞_______________________
 Injeksi : 1. _______________________ 6. _______________________
2. _______________________ 7._______________________
3. _______________________ 8._______________________
4. _______________________ 9._______________________
5. _______________________ 10._______________________
 Oral :
 Lain-Lain :
4. Rencana tindakan/terapi :

DITERIMA / TIDAK DITERIMA

Keterangan :

Penerima Informasi ( dr. / Ns. ) Petugas Penerima ( dr. / Ns. ) Petugas Pengantar ( dr. / Ns. )

( .................................... ) ( .................................... ) ( .................................... )