1

Format 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama : ___________________
2. Tempat tgl lahir/ usia :___________________
3. Jenis kelamin :___________________
4. Agama :___________________
5. Pendidikan :___________________
6. Alamat :___________________
7. Tgl Masuk :___________________
8. Tgl pengkajian :___________________
9. Diagnosa medis :___________________
B. Identitas Orang tua/ Wali
1. Ayah/ wali 2. Ibu
a. Nama : a. Nama :
b. Usia : b. Usia :
c. Pendidikan: c. Pendidikan:
d. Pekerjaan : d. Pekerjaan :
e. Agama : e. Agama :
f. Alamat : f. Alamat :
C. Identitas Saudara kandung
No. NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan sekarang
Keluhan Utama: ____________________________
Riwayat keluhan utama:
____________________________________________________________________________
Keluhan pada saat pengkajian:
____________________________________________________________________________
B. Riwayat Kesehatan lalu
1. Prenatal care
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu: _________________
b. Imunisasi TT: ______________________
2. Natal
a. Jenis persalinan : ____________________
b. Penolong persalinan :_____________________
c. Komplikasi ibu pada saat dan setelah melahirkan:________________________
3. Postnatal
a. Kondisi bayi: _________________________ APGAR Score___________
b. Anak pada saat lahir mengalami:
 Pasien pernah mengalami penyakit:___________ usia :_______ obat____________
 Riwayat kecelakaan:________________________
C. Riwayat Kesehatan keluarga
Genogram
Ket:
III. Riwayat Immunisasi
No. Jenis immunisasi Waktu Pemberian Frekeunsi Reaksi setelah pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
 2

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : _____ kg
2. Tinggi badan : _____ Cm
3. Waktu tumbuh gigi _______ gigi tanggal_______ jumlah gigi______buah
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling: ________ bulan
2. Duduk : ________ bulan
3. Merangkak:_______ bulan
4. Berdiri : __________ tahun
5. Berjalan : _________ tahun
6. Senyum kepada orang lain petama kali: ______tahun
7. Bicara pertama kali: ______tahun dengan menyebutkan: ____________
8. Berpakaian tanpa bantuan : __________________________
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : _________________
2. Jumlah pemberian : _________________
3. Cara pemberian : ____________________
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VI. Riwayat Psikososial

A. Anak tinggal bersama :___________________________ di____________
B. Lingkungan berada di:__________________
C. Rumah dekat dengan:__________________., tempat bermain_____________________
D. Kamar pasien:____________________
E. Rumah ada tangga:_____________
F. Hubungan antar anggota keluarga:______________
G. Pengasuh anak:__________________
H. Riwayat Spiritual
A. Support system dalam keluarga
B. Kegiatan keagamaan
I. Aktivitas sehari-hari
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Nutrisi:
1. Selera makan
Cairan:
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebuthan cairan
4. Cara pemberian
Eliminasi (BAB&BAK)
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi(waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitasn
5. Obat pencahar
Istirahat tidur
1. Jenis tidur
 Siang
 3

 Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
Personal hygiene
1. Mandi
 Cara
 Frekuensi
 Alat mandi
2. Cuci rambut
 Cara
 Frekuensi
3. Gunting kuku
4. Gosok gigi
Aktifitas dan mobilisasi
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadual harian
3. Penggunaan alat bantu aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
Rekreasi
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang dengan
keluarga
5. Kegiatan hari libur
J. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan Umum : __________________________
B. Kesadaran : __________________________
C. Tanda-tanda vital :__________________________
D. Antropoemetri:__________________________
E. Keadaan Kepala
1. Keadaan rambut dan hygiene kepala
a. Warna rambut : ______________________
b. Penyebaran :______________________
c. Mudah rontok :______________________
d. Kebersihan rambut :______________________
2. Benjolan/massa : ______________________
3. Nyeri tekan : ______________________
4. Tekstur rambut : ______________________
F. Muka
1. Simetris/ tidak :_______________________
2. Bentuk wajah :_______________________
3. Ekspresi wajah :_______________________
4. Nyeri tekan :_______________________
5. Data lain :_______________________
G. Mata
1. Posisi : ________________________
2. Pelpebrae : ________________________
3. Sclera : ________________________
4. Conjungtiva : ________________________
5. Pupil : ________________________
6. Ketajaman penglihatan : _______________________
7. Data lain : ________________________
H. Hidung & sinus
1. Posisi : ________________________
 4

2. Bentuk hidung :________________________

3. Keadaan septum ;________________________
4. Sekret/cairan :________________________
5. Data lain :________________________
I. Telinga
1. Posisi telinga :________________________
2. Ukuran/Bentuk hidung :_______________________
3. Aurikel :_______________________
4. Lubang telinga :_______________________
5. Pemakaian alat bantu :_______________________
6. Nyeri tekan :_______________________
7. Pemeriksaan uji pendengaran: Rinne___________Weber__________Swabach_________
8. Data lain :________________________
J. Mulut
1. Gigi :________________________
2. Lidah :________________________
3. Bibir :________________________
4. Pemeriksaan uji pengecapan: Manis ___________Asam/asin_________Pahit________
5. Data lain :_________________________
K. Tenggorokan
1. Warna mukosa tenggorokan:_________________
2. Nyeri tekan :
3. Nyeri menelan :_________________
L. Leher
1. Kelenjar thyroid :_________________
2. Kaku kuduk :_________________
3. Kelenjar Limfe : ________________
4. Data lain :___________________
M. Thorax dan pernafasan
1. Bentuk dada :___________________
2. Irama pernafasan :__________________
3. Pergerakan dada/compliance :__________________
4. Tipe pernafasan :__________________
5. Vocal fremitus :__________________
6. Massa/nyeri :__________________
7. Suara nafas :__________________
8. Suara tambahan :__________________
9. Data lain :___________________
N. Jantung
1. Ictus cordis :__________________
2. Pembesaran jantung :__________________
3. Bunyi Jantung :__________________
4. Bunyi Jantung tambahan :__________________
5. Data lain :___________________
O. Abdomen
1. Membuncit/distensi :___________________
2. Luka/lesi :____________________
3. Massa/nyeri tekan :___________________
4. Hepar :___________________
5. Lien :___________________
6. Peristaltik usus :____________________
7. Bunyi perkusi :____________________
8. Data lain :____________________
P. Genetalia dan anus
Q. Ekstremitas
Atas
1. Pergerakan kanan/kiri :____________________
 5

2. Kekuatan otot kanan/kiri :____________________

3. Tonus otot kanan/kiri ;____________________
4. Akral :_____________________
5. Reflek :_____________________
6. Nyeri :_____________________
7. Turgor kulit :---------------------------------
Bawah
1. Pergerakan/ gaya berjalan :___________________
2. Kekuatan otot kanan/kiri :___________________
3. Tonus otot kanan/kiri :___________________
4. Akral :___________________
5. Reflek :___________________
6. Nyeri tekan :___________________
7. Turgor kulit :___________________
8. Edema ;___________________
R. Status neurologi
1. Saraf-saraf cranial (Nervus 1 -12)
2. Tanda-tanda meningeal
3. Data lainnya
K. Pemeriksaan tingkat perkembangan (0-6 tahun) dengan menggunakan DDST
L. Test Diagnostik (laboratorium, foto rontgen, CT Scan, EEg,ECG)
M. Terapi
N. Data Fokus
Nama pasien :
Ruanga :
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
 6

Format 2

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi Paraf dan

(diisi berdasarkan prioritas masalah) nama jelas
 7

Format 3

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal No. Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Paraf dan

Keperawatan kriteria nama jelas
(PES) hasil

Hari ke-1 Diagnosa

Keperawatan I

Hari ke-2

Hari ke-3

Diagnosa
Hari ke-1 Keperawatan 2

Hari ke-2

Hari ke-3

Diagnosa
Hari ke-1 Keperawatan 3

Hari ke-2

Hari ke-3

Dst…. Dst…..
 8

Format 4

PELAKSANAAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

Hari/tgl/jam No. DX Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

nama jelas
Dx. 1
Hari ke 1

Dx. 2

Dx.3

Dx. 1
Hari ke 2

Dx. 2

Dx. 3

Dx. 1
Hari ke 3

Dx. 2

Dx. 3
 9

Format 5
EVALUASI

No. Hari/tgl/jam Evaluasi hasil (SOAP) (mengacu pada tujuan) Paraf dan
DX nama jelas

Dx.1

Dx. 2

Dx. 3