Lembar Penilaian Ujian UP2Kom

Pemasangan Kateter
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

1 Komunikasi terapeutik 0.2
2 Validasi data 0.2
3 Menjelaskan maksud dan tujuan 0.2
4 Kontrak waktu dan meminta persetujuan 0.1
5 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan 0.1
Mengatur peralatan: Pasang urinbag diikat dengan kasa di tempat tidur
6 pasien 0.2
Siapkan plester 2
7 Tutup sampiran 0.1
8 Cuci tangan 0.5
9 Buka paket steril dengan menggunakan korentang 0.5
Tuangkan jelly dan bethadin kedalam masing-masing kom yang
10 0.2
disediakan dalam paket steril

Mengambil aquades dengan spuit 10 cc dan dimasukan ke dalam

11 0.2
plastic spuit, dan letakan spuit ke tempat non steril (troli bawah)
Mengatur posisi pasien (dorsal recumbent untuk perempuan dan
12 0.2
supine untuk laki-laki)
13 Pasang perlak didaerah bokong 0.2
14 Pasang alas steril diatas perlak dengan menggunakan korentang 0.5
Pasang duk bolong pada bagian genetelia dengan mengunakan
15 0.5
korentang
16 Dekatkan bengkok steril dengan menggunakan korentang 0.5
17 Buka selang kateter letakan didaerah steril (di bak instrumen) 0.2
18 Pakai sarung tangan steril 0.5
Siapkan kasa betadhin/ NaCl 2/secukupnya dengan menggunakan
19 0.2
tangan
Bersihkan perineal: tempatkan kasa kering di atas penis atau vagina
20 (labia mayora) 0.5
Bersihkan dengan arah sirkuler dengan menggunakan pinset
21 Lumuri kateter dengan jeli menggunakan kasa 0.2
Masukan kateter dengan menggunakan pinset, simpan pinset yang
22 1
telah digunakan pada bengkok yang ada di dekat pasien
23 Selang kateter di klem dengan klem arteri 0.2
24 Masukan aquades dan diklem kembali 0.5
25 Pastikan kateter terkunci→ditarik 0.2
26 Buang kasa yang ada diatas penis/ vulva 0.2
27 Lepaskan duk bolong 0.2
28 Hubungkan selang kateter dengan urine bag 0.5
29 Plester selang kateter → Fiksasi Perempuan paha laki di perut 0.2
 30 Bereskan alat-alat dan mengatur posisi pasien seperti semula 0.2
31 Lepaskan Sarung tangan, buka sampiran 0.2
32 Cuci tangan 0.2
33 Tahap terminasi 0.2
Pendokumentasian (kateter terpasang, aliran urin lancar, karakteristik
34 0.2
urin)
Total Nilai 10.0

Jumlah Nilai Mahasiswa : ………………….

Catatan : Tandatangan Tandatangan

Mahasiswa Penguji
 Lembar Penilaian Ujian
Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT)
Nama Peserta :
NIM :
Nama Penguji :
Tanggal ujian :

No Aspek yang dinilai Nilai Ya Tidak

1 Komunikasi terapeutik 2
2 Validasi data 2
3 Menjelaskan maksud dan tujuan 1
4 Kontrak waktu dan meminta persetujuan 1
5 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan 1
6 Mempersiapkan alat 2
7 Mencuci tangan 2
8 Tutup sampiran 2
9 Posisikan pasien tanpa bantal 2
10 Siapkan plester 2
Cek lubang hidung dengan cara menutup lubang hidung satu persatu (bila
11 3
klien sadar)
12 Pasang handuk atau alas di dada klien 2
13 Pakai sarung tangan bersih 3
Ukur panjang selang yang akan dimasukan (dari telinga ke ujung hidung dan
14 3
sampai ke prosesus xyphoideus)
15 Tandai ukuran NGT sesuai ukuran klien 4
16 Lumuri ujung selang dengan jelly secukupnya 4
Masukan selang dengan perlahan-lahan ke lubang hidung yang paling
17 5
lapang sambil menganjurkan klien untuk menelan
Memperhatikan respon klien
18 - Batuk 5
- Kebiruan

19 Bila ada tanda-tanda batuk dan kebiru-biruan cabut selang dengan cepat 5

20 Cek dengan menggunakan pen light apakah selang masuk atau menggulung 5
21 Masukan selang sampai batas yang telah ditandai 5
22 Cek dengan memasukan udara dari spuit 50 cc dengarkan dengan stetoskop 5
23 Fiksasi dengan plester dengan teknik yang benar 3
 24 Masukan makanan cair sesuai perencanaan dengan benar (tidak di dorong) 5

25 Bersihkan sekitar hidung dan mulut klien dengan tissue 3

Tutup ujung selang dengan kassa dan karet (atau biarkan terbuka bila tujuan
26 3
NGT untuk dekompresi lambung)
27 Buka pengalas 2
28 Atur kembali posisi yang nyaman untuk klien 2
29 Periksa kembali keamanan NGT 2
30 Merapihkan dan membersihkan alat 2
31 Lepaskan Sarung tangan, buka sampiran 2
32 Mencuci tangan 2
33 Mengevaluasi respon klien 2
34 Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat, topik) 2
35 Memberikan support mental/spiritual kepada klien & keluarga 2
Melakukan dokumentasi tidakan dan hasil( NGT terpasang, nutrisi yang
36 2
masuk)
Total Nilai 100

Jumlah Nilai :
Mahasiswa:

Catatan : Tandatangan Tandatangan

Mahasiswa Penguji