RV.

02 6

FORMAT PENILAIAN
PEMASANGAN NGT

Nama Perawat/Bidan : …………………………………………………………… TOTAL NILAI

Unit : ……………………………………………………………
Kompetensi : ……………………………………………………………

Skoring
No. Elemen Kompetensi Indikator Penilaian Ket.
0 1 2
PENILAIAN KETERAMPILAN
1. TAHAP PERSIAPAN
(30%) 1. Memahami dan mampu melakukan prosedur.
a. Fase Pre Interaksi 2. Memeriksa intervensi yang akan dilakukan
1) Persiapan dengan perencanaan yang telah disusun.
3. Mempersiapkan diri sebelum ke pasien
(pengetahuan & penampilan).
2) Persiapan Alat 1. Handscoon
2. NGT
3. Jelly
4. Spuit 10 cc / 50 cc
5. Stetoskop
6. Plester
7. Gunting
8. Pengalas
9. Bengkok
10. Kassa

1. Beri salam dan perkenalan diri

b. Fase Interaksi 2. Lakukan identifikasi pasien dengan pertanyaan
1) Persiapan Pasien terbuka.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
pasien dan keluarganya.
4. Meminta persetujuan pasien
5. Melakukan kontrak waktu.

2) Persiapan 1. Meminta pengunjung/keluarga untuk

Lingkungan meninggalkan ruangan selama tindakan.
2. Menjaga privasi pasien dengan memasang
sampiran/menutup pintu.

Nilai = TotalNilai x 100 Nilai x 30%

40 =
2. TAHAP PELAKSANAAN 1. Mencuci tangan 6 langkah dengan menerapkan
(50%) 5 moment.
Fase Kerja 2. Mendekatklan alat yang diperlukan ke dekat
pasien.
3. Atur posisi pasien semi fowler ( jika tdk ada
kontra indikasi )
4. Memakai handscoon
5. NGT diukur dari ujung hidung ke telinga bagian
bawah sampai pada procesus xipoideus
selanjutnya diberi tanda.
6. Membersihkan ke dua lubang hidung dan
 RV. 02 6

Skoring
No. Elemen Kompetensi Indikator Penilaian Ket.
0 1 2
menentukan hidung yang akan di pasang selang
NGT.
7. Memberi jelly pada tube (ujung selang NGT)
sepanjang 15 - 20cm.
8. Mengingatkan pasien bahwa selang segera akan
dimasukkan dengan posisi kepala ekstensi (bila
tdk ada kontra indikasi).
9. Memasukkan selang melalui lubang hidung
yang telah ditentukan.
10. Menganjurkan pasien bernapas dengan mulut
dan menelan selama prosedur berlangsung.
11. Tidak memaksakan selang untuk masuk, bila
ada hambatan menghentikan mendorong
selang dan segera menarik selang.
12. Mengecek letak selang:
a. Memasang spuit pada ujung NGT,
memasang stetoskop pada perut bagian kiri
atas pasien (daerah gaster) kemudian
masukan udara 10 cc bersamaan dengan
auskultasi abdomen.
b. Melakukan aspirasicairan lambung
memastikan cairan lambung keluar
13. Melepas handscoon
14. Fiksasi selang dengan plester
15. Pasang stiker bertuliskan tgl, jam pemasangan
ditempat pemasangan NGT.
16. Merapikan pasien.
17. Merapikan alat-alat.
18. Cuci tangan
19. Informasikan bahwa tindakan memasang
NGT sudah selesai dilakukan
Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 50%
38 =
3. TAHAP EVALUASI
(20%) 1. Mengevaluasi keadaan & perasaan pasien.
Fase Terminasi 2. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya.
3. Mendokumentasikan prosedur dan hasil.

Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 20%

6 =
Batas Kelulusan:
A : ≥ 75
Keterangan Skoring:
B : 65 – 74,9
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi tidak tepat/benar
2 : Dilakukan dengan tepat dan benar
Denpasar, ........../.........../20…....
Perawat/Bidan, Penilai,

( ……………………………… ) ( …………………………… )