NO. KEGIATAN 0 1 2
1. Identifikasi Kebutuhan Pasien      
2. Persiapan Alat      
1.      Satu buah meja dengan satu set bedah minor
2.      Botol WSD berisi  larutan bethadin yang telah
diencerkan dengan NaCl 0,9% dan  ujung selang
terendam sepanjang dua cm.
3.      Kasa steril dalam tromol
4.      Korentang
5.      Plester dan gunting
6.      Nierbekken/kantong balutan kotor
7.      Alkohol 70%
8.      Bethadin 10%
9.      Handscoon steril
3. Salam Terapeutik      
4. Persiapan Pasien      
         Jelaskan Tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
5. Dekatkan Alat      
6 Persiapan Lingkungan      
         Jagan Privasi Klien
7. Mencuci tangan      
8. Pakai Hanscoon/sarung tangan      
9. Membuka set bedah minor steril      
10. Membuka balutan dengan menggunakan pinset secara      
hati-hati,    balutan kotor dimasukkan ke dalam
nierbekken
11. Mendisinfeksi luka dan selang dengan bethadin 10%      
kemudian dengan alkohol 70%
12. Menutup luka dengan kasa steril yang sudah dipotong      
tengahnya   kemudian diplester
13. Selang WSD diklem      
14. Melepaskan sambungan antara selang WSD dengan      
selang botol
 15. Ujung selang WSD dibersihkan dengan alkohol 70%,      
kemudian selang WSD dihubungkan dengan selang
penyambung botol WSD yang baru
16. Klem selang WSD dibuka      
17. Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan      
bimbing pasien cara batuk efektif
18. Latih dan anjurkan pasien untuk secara rutin 2-3 kali      
sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu
daerah pemasangan WSD
19. Merapikan pakaian pasien dan lingkungannya,      
kemudian membantu pasien dalam posisi yang paling
nyaman
20. Membersihkan alat-alat dan botol WSD yang kotor,      
kemudian di sterilisasi kembali
21. Membuka handscoon dan mencuci tangan      
22. Dokumentasi .      
Jumlah      
Total Nilai
Prestasi

Keterangan :

         Nilai 2 = tindakan dilakukan sempurna

         Nilai 1 = tindakan tidak dilakukan sempurna

         Nilai 0 = tindakan tidak dilakukan

         Presentasi : total nilai x 100

22

         Lulus uji praktek

Apabila mahasiswa mampu melakukan perasat dengan presentasi minimal 75

(3,27)

Tangerang, 2013
 Mahasiswa yang diuji Penguji

( ) (
)