PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PENGARUH PELATIHAN BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)

TERHADAP TINGKAT MOTIVASI SISWA MENOLONG KORBAN
HENTI JANTUNG DI SMK 1 BONE RAYA

Kepada Yth :
Bapak/Ibu/Saudara-i
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Program Studi
Ilmu Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Gorontalo.

Nama : David Palilati

NIRM : C01412008

Akan Mengadakan Penelitian dengan judul :

“Pengaruh Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (Bhd) Terhadap Tingkat Motivasi

Siswa Menolong Korban Henti Jantung Di Smk 1 Bone Raya”
Bersama ini saya mohon kesediaan Saudara-i untuk menandatangani lembar
persetujuan dan menjawab pertanyaan dalam lembar koesioner. Jawaban responden
akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya untuk kepentingan penelitian.

Atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Gorontalo, Mei 2016

Peneliti

David Palilati
 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
PENGARUH PELATIHAN BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)
TERHADAP TINGKAT MOTIVASI SISWA MENOLONG KORBAN
HENTI JANTUNG DI SMK 1 BONE RAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Umur : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................

Dengan ini meyatakan bersedia turut berpartisipasi sebagai responden dalam

penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa David Palilati dengan judul:
“Pengaruh Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (Bhd) Terhadap Tingkat Motivasi
Siswa Menolong Korban Henti Jantung Di Smk 1 Bone Raya”

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar.

Gorontalo, Mei 2016

Responden
 LEMBAR INSTRUMENT PENELITIAN
KUESIONER

Nomor responden :

Petunjuk :

1. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaannya untuk menjawab seluruh

pertanyaan yang ada pada lembaran kuesioner yang sudah di sediakan.

2. Berilah tanda (√) pada jawaban yang anda anggap paling sesuai.

DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

Nama / Initial :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pengalaman Kasus : Pernah Tidak Pernah

Pelatihan Sebelumnya : Pernah Tidak Pernah

A. MOTIVASI

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda sebagai siswa melakukan
tindakan BHD hanya untuk saat ini atau
seterusnya ketika melihat korban henti
jantung
2. Apakah anda setelah mengikuti pelatihan
BHD ini, anda penuh percaya diri saat
menolong korban henti jantung ?
3 Apakah anda sebagai siswa puas saat
menolong korban henti jantung ?
4 Anda sebagai siswa sangat bersemangat
dalam menolong korban henti jantung ?
5 Apakah anda sebagai siswa nyaman saat
menolong korban henti jantung ?
6 Apakah anda sebagai siswa sudah mampu
menolong korban henti jantung?
7 Apakah anda sebagai siswa sudah
melakukan pertolongan korban henti
jantung dengan baik ?
8. Apakah anda sebagai siswa setiap kali
menolong korban henti jantung dengan
unsur paksaan ?
9. Apakah anda sebagai siswa ada dorongan
dari diri sendiri untuk menolong korban
henti jantung ?
10. Apakah anda sebagai siswa selalu
menolong korban henti jantung harus
dengan teman – teman kelompok anda ?

11. Anda sebagai siswa jika mengalami

kesulitan dalam menolong korban henti
jantung, apakah anda menyampaikan
pendapat, ide atau bertanya kepada orang
 lain ?
12. Apakah anda sebagai siswa merasa mampu
untuk menolong korban henti jantung dan
mencapai nilai yang anda inginkan ?
13. Apakah anda meluangkan waktu khusus
untuk belajar untuk mempersiapkan diri
dalam menolong korban henti jantung ?
14. Apakah anda sebagai siswa melakukan
tindakan pertolongan korban henti jantung
baik tindakan mandiri maupun tindakan
kelompok dengan penuh rasa tanggung
jawab ?

(….x (…..x 0)
Skor 1)
…………..

Nilai :
Skor x 100
Nilai = =
14
Keterangan :

Baik Kurang