Lampiran 1

FORMAT BIMBINGAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FIKES-UMG 2016

No Hari/Tgl Kelompok Kegiatan Paraf Ket

Pembimbing

1
Lampiran 2

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

A. JUDUL : CONTOH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN SISTEM
CARDIOVASKULER : ACUT MIOCARD INFARK / AMI
1. KONSEP DASAR
a. Pengertian
b. Etiologi atau risk factor
c. Tanda dan gejala
d. Patofisiologi
e. Pemeriksaan penunjang dan hasilnya
f. Pathways
2. KONSEP KEPERAWATAN
a. Pengkajian primer ( primeri survey (A,B,C,D,E)
b. Pengkajian sekunder ( pemeriksaan fisik dan laboratorium
c. Diagnosa Keperawatan
d. Intervensi keperawatan ( meliputi intervensi mandiri perawat dan kolaboratif di
tulis sesuai buku sumber
3. DAFTAR PUSTAKA
Minimal 3 dan terutama buku buku kegawatdaruratan
Nama dibalik, tahun di terbitkan, judul buku digaris bawah, edisi, kota penerbit,
penerbit.

2
Lampiran 3

FORMAT RESUMEKEPERAWATAN GAWAT DARURAT (IRD)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

FORMAT ANALISA KASUS

1. IdentitasKlien
Nama : Pekerjaan :
Umur : No. RM :
Alamat : Tgl. Masuk :
JenisKelamin : Tgl. Pengkajian
2. Riwayat Penyakit Sekarang : berisi kronologis kejadian s/d pasien masuk ke UGD
3. Pengkajian Fokus
a. Airway : mencantumkan data kepatenan jalan napas dan diagnose yang muncul
b. Brithing          : mencantumkan data pola napas dan diagnose yang mungkin muncul
c. Cirlulaton  : mencantumkan data terkait dengan cairan data pertukaran
d. Disability   : mencantumkan data neurologi fungsi sensorik motoric dan diagnose yang
muncul
4. Tanda tanda Vital   :       

           Tekanan Darah :         MmHg frekuensi Napas : x/menit

Frekuensi Nadi                 :         x/menit Suhu Badan : ºC

5. Pengkajian sekunder ( meliputi riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik head to toe )

     a. Kepala :

     b. Leher        :

     c. muka          :
3
     d. Dada          :

     e. Abdomen  :

     g. Ekstermitas Atas :

     h. Ekstermitas Bawah :

6.  Pemeriksaan penunjang ( thorax photo, Laboratorium, CT Scan, dll )

7.   Terapi

8.  Diagnosa Keperawatan

9.   Rencana penatalaksanaan keperawatan ( berkaitan dengan prinsip kegawat daruratan

dengan prioritas A, B, C, D pasien)

10.  implementasi dan evaluasi

4
Lampiran 4

PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Di Ruang ICU/ICCU)

1. PENGKAJIAN
a. Berisi Data Yang berfokus pada kegawatdaruratan klien
b. Analisa Data

No Hari/Tgl Data Problem Kemungkinan Penyebabnya

Subjektif :

Objektif :

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN : Disusun sesuai prioritas dan urgensinya

a. ……
b. ….
c. …
3. PERENCANAAN

No Intervensi Tujuan dan Kriteria Hasil Paraf

DX
1 1. Tujuan…..
2.
3.
Kriteria Hasil
1.
2.
3.

4. CATATAN KEPERAWATAN /IMPLEMENTASI

No Hari/Tgl Jam Implementasi Respon Paraf

Dx
1 1. …………… 1. …….. S :………
O :…………
2. …….. S :………..
O :…………

5
5. CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI

No Hari/ Tanggal Jam Evaluasi Paraf

DX
1 …………….. ………… S:
O:
A:
P :………… Pertahankan : 1…..
Lanjutkan : 1…..
2 ……………… ……… S:
O:
A : Masalah Belum Teratasi
P : Modifikasi Rencana

Ket :
Evaluasi dibandingkan dengan
standar pada kriteria hasil yang
ditetapkan sebelumnya

6
Lampiran 5

Sistematika Laporan Analisa Sintesa

LAPORAN ANALISA SINTESA

Nama Mhs : Ruang :

NIM : Tgl :

1. Identitas Klien
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Diagnosa Medis
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Dasar Pemikiran
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
4. Analisa Sintesa
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
5. Tindakan Keperawatan dan Rasional
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
6. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
7. Data Fokus
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
8. Prinsip-Prinsip Tindakan Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
9. Tujuan Tindakan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
10. Efek/Komplikasi Bahaya yang dapat terjadi dari tindakan keperawatan dan
pencegahannya

7
 …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
11. Evaluasi

Lampiran 6

TARGET KETERAMPILAN DI ICU DAN ICCU

MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FIKES UMG 2016

PENCAPAIAN
N PROSEDUR TT TT
TARGET TGL KET TGL KET
O PEMB PEMB
A MENGOPERASIKAN ALAT
1
Merekam EKG 5X

Mengunakan Syringe pump 5X

2

Menggunakan Infus pump

3 5X

4 Menggunakan Bedside Monitor 5X

5
Mengenal DC Shock 2X
6
Mengenal Ventilator 2X

7 Menghitung Balance Cairan

10X
8 Mengambil Darah Arteri 2X
9 Mempersiapkan Troly
2X
Emergency
Membantu Pengisapan Lendir 4X
10
11 Melakukan RJP 1X
12 Mamantau WSD 2X
Interpretasi EKG Sederhana 4X
13

Keterangan di isi :

8
1 : bila mahasiswa memahami secara teori,
2: bila mahasiswa hanya melihat prosedur,
3: bila mahasiswa membantu saat melakukan prosedur,
4: bila mahasiswa melakukan secara mandiri

Lampiran 7

TARGET KETERAMPILAN DI IGD/IRDA

MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FIKES UMG 2016

PENCAPAIAN
N PROSEDUR TT TT
TARGET TGL KET TGL KET
O PEMB PEMB
1
Memasang Infus 5X

Mengambil darah vena untuk 54X

2 pemeriksaan
Merawat Luka Baru
3 4X
Merawat Luka bakar
4 1X
5 Melakukan RJP 1X
6 Memasang Collar Neck 1X
Melakukan Pembidaian
7 2X
8 Mengontrol perdarahan dengan
2X
balut tekan
9 Melakukan kumbah lambung 2X
Memeberikan Terapi Inhalasi 5X
10
11 Menyiapkan Pasien Untuk
1X
Trakesostomy
12 Menyiapkan pasien dan alat
1X
untuk DC Shock
Menyiapkan pasien dan alat
1X
13 untuk pemasangan monitor
14 Melakukan EKG 12 Lead 6X

15 Menyiapkan Pasien dan Alat 1X

untuk pengambilan corpus
allinum

9
Keterangan di isi :
1 : bila mahasiswa memahami secara teori,
2: bila mahasiswa hanya melihat prosedur,
3: bila mahasiswa membantu saat melakukan prosedur,
4: bila mahasiswa melakukan secara mandiri

Lampiran 8

KONTRAK BELAJAR

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Hari/Tanggal :

Hasil Yang
Tujuan Strategi Sumber Waktu
Diharapkan
Dengan Untuk mencapai 1. Lewis . Dalam PBK saya Untuk menjaga agar
berakhirnya tujuan tersebut 2000. akan menunjukan saya dapat mencapai
PBK di Ruang saya akan Medical kemampuan dalam tujuan, saya
UGD Aloe 1. Melaksanaka Surgical mengelola pasien merencanakan
Saboe, saya n studi nursing yang patah tulang waktu sebagai
mampu pustaka Assesment meliputi berikut :
1. Mengelola 2. Merawat Hari 1
pasien yang pasien yang 1. Mempersentase 1. Mempersent
mengalami mengalami kan hasil asekan Lp
patah patah tulang laporan kepada 2. Mencari
tulang dengan pembimbing pasien yang
bimbingan 2. Tersusunnya diharapkan
dari laporan kasus 3. Melaksanaka
bimbingan 3. Pengesahan n pengkajian
klinik/ pembimbing 4. Menyusun
preceptor untuk mencapai resume
kompetensi Hari 2
a. Mengumpulk 1. Melakukan
an data perawatan
riwayat Luka
kesehatan 2. Memasang
b. Pemeriksaan Infus
fisik sysistem
musculoskele
tal
c. Melakukan
perawatan

10
 luka
d. Memasang
infus

Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN LP, KONTRAK BELAJAR DAN LAPORAN

KASUS /RESUME

Nama :
Nim :
Judul Resume :
Ruang :

NILAI X
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT
1 2 3 4
A LAPORAN PENDAHULUAN (30%)
1 Kesesuaian sistematika dengan petunjuk 2
2 Kesesuaian Lp kontrak belajar dengan
3
masalah klien
3 Ketepatan menentukan pengkajian focus 5
4 Ketepatan merumuskan patofisiologi dan
8
pathways keperawatan
5 Ketepatan merumuskan diagnose kep 5
6 Ketepatan menetapkan intervensi dan
5
rasional tindakan
7 Kepustakaan mutakhir dan valid 2
B LAPORAN KASUS/RESUME
1 Kesesuaian sistematika penulisan 5
2 Ketepatan pengkajian focus 10
3 Ketepatan menganalisa kasus 10
4 Ketepatan memprioritaskan diagnose
10
keperawatan
5 Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil 10
6 Ketepatan pelaksanaan tindakan 10
7 Ketepatan pendokumentasian hasil
10
(evaluasi)
8 Ketepatan merumuskan rencana tindak
5
lanjut

11
 TOTAL 100

Nilai = NILAI X BOBOT

100

Nilai =…….
Lampiran 10

FORMAT PENILAIAN ANALISA SINTESA

Nama :
Nim :
Judul Resume :
Ruang :

NILAI X
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT
1 2 3 4
Kesesuaian sistematika penulisan dengan
1 5
petunjuk
Kesesuain jumlah laporan analisa sintesa
2 5
dengan petunjuk
Ketepatan merumuskan dasar pemikiran
3 10
sesuai konsep patofisiologi penyakit
Ketepatan merumuskan pathway analisa
4 10
sintesa
5 Ketepatan rumusan data focus 10
6 Ketepatan merumuskan diagnose kep 10
Ketepatan menetapkan intervensi sesuai
7 20
kaidah penanganan kegawatdaruratan
Ketepatan merumuskan prinsip langkah
8 10
tindakan dan rasioanl
Ketepatan merumuskan tujuan tindakan
9 5
keperawatan
Ketepatan merumuskan kemungkinan
10 bahaya/dampak bila tidak dilakukan 10
tindakan keperawatan dan pencegahannya
Ketepatan evaluasi yang mencakup respon
11 5
objektif da subjektif klien
TOTAL 100

12
 Nilai = NILAI X BOBOT
100

Nilai =……

Lampiran 11

FORMAT PENILAIAN PRESENTASE/SEMINAR

Nama :
Nim :
Judul Resume :
Ruang :

NILAI X
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT
1 2 3 4
1 Mempersiapkan persentase dengan baik 10
Tujuan persentase dikemukakan dengan
2 5
jelas
Menjelaskan kerangka konsep/informasi
3 15
dengan jelas
4 Mendorong untuk diskusi dengan baik 10
5 Pembagian waktu diatur dengan baik 10
Memakai media dan metode persentase
6 10
digunakan dengan tepat
Kemampuan menjawab dengan pertanyaan
7 15
dengan tepat
Menghargai pendapat orang lain dan
8 5
mampu mengontrol emosi
9 Kesimpulan relevan dengan hasil diskusi 10
Kerjasama tim dan pemerataan tanggung
10 10
jawab.
TOTAL 100

Nilai = NILAI X BOBOT

100

13
 Nilai =……

Preseptor Akademik/Klinik

(……………………………..)
Lampiran 12

FORMAT PENILAIAN UJIAN

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FIKES –UMG 2016/2017

Nama :
Nim :
Judul Tindakan :
Ruang :

NILAI X
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT
1 2 3 4
A PERSIAPAN (25%)
1 Memberikan Informasi Pada Klien 5
Melakukan pengkajian secara tepat,
2 mengarah pada masalah pasien dan 5
tindakan yang dilakukan
Memperhatikan prinsip steril dalam
3 5
menyiapkan alat
4 Kemampuan modifikasi alat 5
Memakai media dan metode persentase
5 5
digunakan dengan tepat
B PELAKSANAAN (50%)
1 Menjaga Privasi 5
2 Tepat Mengatur Posisi 5
3 Menjaga Prinsip kesterilan selama tindakan 10
Memperhatikan prinsip aman dan nyaman
4 5
selama tindakan
5 Tindakan tepat dan sistematis 15

14
6 Tanggap terhadap respon pasien 5
7 Merapi dan lingkungankan alat 5
C EVALUASI (25%)
1 Melakukan evaluasi terhadap respon pasien 10
Mendokumentasikan tindakan dan respon
2 15
pasien
TOTAL 100

FORMAT PENILAIAN RESPONSI

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FIKES –UMG 2016/2017

Nama :
Nim :
Judul Tindakan :
Ruang :

NILAI X
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT
1 2 3 4
1 Pemahaman terhadap konsep dasar penyakit 10
Pemahaman tentang prinsip
2 penatalaksanaan kegawat daruratan sesuai 20
kasus klien
Pemahaman tentang prosedur tindakan
3 20
kedaruratan yang dilakukan
4 Kemampuan modifikasi alat 20
5 Kemampuan berargumentasi 20
6 Sikap santun dan percaya diri 10
TOTAL 100

Gorontalo,………………….2016

Preseptor Klinik/Akademik

15
(…………………………….)

16