Lampiran I

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yang saya hormati dosen Universitas Muhammadiyah Gorontalo

Assalamualaikum Wr.Wb
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN RESPONDEN

Saya telah mengerti atas penjelasan yang telah diberikan oleh sdr…….untuk itu
saya yang bertanda tangan dibawa ini,

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

No Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia/tidak bersedia (coret yang tidak
sesuai) untuk mengikuti penelitian yang berjudul “Faktor-Faktor Yang Mepengaruhi
Perilaku Dosen Universitas Muhammadiyah Gorontalo Dalam Penyediaan First Aid
Kit Didalam Mobil

Gorontalo,…../…….2021

Responden

(…………………..............)
Lampiran 3

LEMBAR KUSIONER

Pertanyaan kusioner penelitian Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perilaku Dosen

Universitas Muhammadiyah Gorontalo dalam penyediaan First Aid Kit Didalam Mobil

Berilah tanda centang ( ) pada jawaban yang sesuai dengan pilihan anda.

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK

PENGETAHUAN
1 Saya mengetahui first aid kit (kotak P3K)
2 First aid kit merupakan salah satu komponen

perlengkapan keselamatan berkendaraan yang diatur

dalam undang-undang
3 Saya mengetahui penggunaan first aid kit
4 Saya mengetahui alat-alat yang digunakan untuk

keselamatan berkendaraan

5 Resiko kecelakaan saat mengendarai mobil sangat

tinggi
6 Saya mengerti tentang pertolongan pertama saat terjadi

kecelakaan berkendaraan
7 Saya mengetahui tempat penjualan first aid kit yang bisa

digunakan didalam mobil

PENGALAMAN
 8 Saya pernah mengalami kecelakaan berkendaraan
9 Saya sering mengendarai mobil dalam jarak yang jauh
10 Saya pernah menolong orang saat mengalami

kecelakaan berkendaraan
11 Saya mengendarai mobil lebih dari 4 tahun
12 Saya pernah menggunakan alat first aid kid
LINGKUNGAN FISIK SARANA DAN PRASARANA

SERTA SUMBER-SUMBER DAYA

13 Didalam mobil saya terdapat tempat penyimpanan untuk

first aid kit

14 Didalam mobil saya mempunyai peralatan keselamatan

kesehatan selain first aid kit

15 Banyak layanan kesehatan yang bisa digunakan untuk

rujukan apabila terjadi kecelakaan berkendaraan

16 First aid kit dapat membuat mobil saya sempit ketika

disimpan didalam mobil

Apakah saat ini Bapak/Ibu menyediakan first aid kit (kotak P3K) dalam Mobil?

YA :

TIDAK :