ALAT UKUR LANSIA

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :
Pewawancara :

Skor
+ - NO Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun !
Jumlah Kesalahan Total
Kesimpulan:
1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual Berat

Keterangan:
1. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
2. Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan lebih
dari SD
3. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
 PENGKAJIAN EMOSIONAL MANULA
Identifikasi Masalah Emosional

Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ......,TS,……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :

1. TAHAP I
a. Apakah klien mengalami susah tidur?
YA TIDAK

b. Apakah klien sering merasa gelisah?

Ya TIDAK

c. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

YA TIDAK

d. Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir?

YA TIDAK
2. TAHAP 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan.
YA TIDAK
b. Ada masalah atau banyak pikiran.
YA TIDAK

c. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?

YA TIDAK

d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

YA TIDAK

e. Cenderung mengurung diri?

YA TIDAK

Jika ada minimal satu jawaban “ya” maka masalah emosional (+)
 INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari

Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :

Skore Criteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaiandan
mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsitersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaiandan
satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D,
lain E, atau F
Modifikasi dari Barthel Indeks

No Criteria Dengan bantuan Mandiri Keterangan

1. Makan Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
2. Minum Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
3. Berpindah dari kursi roda ke
tempat tidur begitu pula
sebaliknya.
4. Personal toilet (cuci muka, Frekuensi:
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi Frekuensi:
7. Jalan di permukaan datar
8. Naik turun tangga
9. Mengenakan pakaian
10. Control bowel (BAB) Frekuensi:
Konsistensi:
11. Control bladder (BAK) Frekuensi:
Warna:
12. Olahraga/latihan Frekuensi:
Jenis:
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu Jenis:
luang Frekuensi:
Geriatri Depression Scale (GDS) adalah sebagai berikut :
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat – minat anda ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda sering merasa hidup anda bosan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi ke luar dan mengerjakan
sesuatu hal yang baru ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingatan anda di
bandingkan kebanyakan orang ?
 a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah anda merasa penuh semangat ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda ?
a. Ya
b. Tidak
Menurut JA Yesavage dan TL Brink yang dikutip Josep J. Gallo ( 1998 : 85 ), penentuan skornya
adalah :
1. Skor 20 – 40 : Tidak ada depresi
2. Skor 41 – 60 : Depresi ringan
3. Skor 61 – 80 : Depresi sedang
4. Skor 81 - 100 : Depresi berat