FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DISUSUN OLEH :

NAMA : ______________________________

NIM : ______________________________

POLTEKKES KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK
Jl. Dr. Soetomo No. 5 Telp. (0355) 791293
Kode Pos 66312

TRENGGALEK
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Jenis kelamin :
Suku :
Agama :
Perkawinan :

Status Kesehatan saat ini :

a. Keluhan-keluhan utama (sekarang) :
b. Riwayat Kesehatan dahulu :
c. Riwayat kesehatan keluarga :

2. PENGKAJIAN DASAR
a. Kesadaran :
b. Pulse :
c. Respirasi :
d. Temperatur :
e. Tekanan darah :
f. Berat badan (BB) & tinggi badan (TB) :
g. Pola istirahat tidur :

3. SISTEM PERSYARAFAN
a. Kesimetrisan raut wajah :
Simetris kanan dan kiri
b. Tingkat kesadaran adanya perubahan – perubahan dari otak
1) Menjadi senile :
 -
2) Daya ingat menurun atau melemah :
-
c. Mata
Pergerakan :
Kejelasan melihat (tajam penglihatan) :
Adanya katarak :
d. Pupil :
o Miosis / Midriasis :
o Simetris / Asimetris :
e. Sensory deprivation (gangguan sensorik)
f. Kegiatan pendengaran
1) Apakah menggunakan alat bantu dengar
2) Tinitus
3) Serumen telinga bagian luar (jangan dibersihkan)
g. Adanya rasa sakit atau nyeri

4. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi perifer, warna dan kehangatan:
b. Auskultasi denyut nadi apical:
c. Periksa adanya pembesaran vena jugularis:
d. Pusing / dizziness:
e. Sakit (paining):
f. Edema:

5. SISTEM GASTROINTESTINAL
a. Status gizi
b. Pemasukan diet
c. Anoreksia, tidak dicerna, mual, muntah
d. Mengunyah, menelan
e. Keadaan gusi, rahang, rongga mulut
f. Aukultasi bising usus
 g. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon
h. Apakah ada konstipasi / sembelit, diare

6. SISTEM GENITOURINARI
a. Urine : warna dan bau
b. Distensi kandung kemih, inkontirensa (tidak dapat menahan untuk buang
air kecil)
c. Frekuensi, tekanan / desakan
d. Pemasukan dan pengeluaran cairan
e. Disuria
f. Seksualitas
1) Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks
2) Adanya kecacatan sosial yang mengarah keaktivitas seksual

7. SISTEM INTEGUMEN
a. Kulit :
1. Temperature, tingkat kelembapan
2. Keutuhan luka, luka terbuka, robekan
3. Turgor atau kekenyalan kulit
4. Perubahan pigmen
b. Adanya jaringan parut :
c. Keadaan kuku :
d. Keadaan rambu :
e. Adanya gangguan-gangguan umum :

8. SISTEM MUSKULOSKELETAL
a. Kontraktur :
1. Atrofi otot
2. Mengecilnya tendon
3. Ketidakadekuatan gerakan sendi
b. Tingkat mobilisasi :
1. Ambulasi dengan atau tanpa bantuan atau peralatan
 2. Keterbatasan gerak
3. Kekuatan otot
4. Kemampuan melangkah atau berjalan
c. Gerakan sendi :
d. Paralisis :
e. Kifosis :

9. STATUS PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Pengkajian Psikososial
1. Anggota keluarga yang paling dekat
(1). Istri atau Suami (2). Anak (3). Lain-lain
Sebutkan :
2. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain
(1). Baik (2). Bermasalah (3). Lain-lain
Sebutkan :
3. Cara mengatasi masalah
(1). Segera diselesaikan (2). Didiamkan saja (4). Ditunda dulu
Sebutkan :
4. Perasaan akan kehidupan yang dijalani (boleh memilih lebih dari satu)
(1). Puas (4). Tidak berguna
(2). Bosan (5). Kosong
(3). Bahagia (6). Menyenangkan
Sebutkan :
5. Tempat favorite untuk melakukan aktivitas
a. (1). Di rumah (2). Di luar rumah
Sebutkan :
6. Masalah yang banyak dihadapi saat ini
(1). Masalah ingatan
(2). Masalah dengan keluarga
(3). Lain-lain,
Sebutkan :
7. Sering mengikuti kegiatan sosial
(1). Ya, sebutkan : Yasinan, kegiatan posyandu lansia
 (2). Tidak
8. Apakah anda merasa tidak berguna dengan keadaan saat ini?
(1). Ya (2). Tidak
9. Apakah anda selalu penuh energi atau bersemangat?
(1). Ya (2). Tidak
10. Apa harapan hidup anda saat ini?
Sebutkan :
B. Pengkajian Spiritual
1. Agama yang di anut
(1). Islam (2). Protestan (3). Katolik
(4). Hindu (5). Budha
2. Keyakinan terhadap agama yang dianut
(1). Sangat yakin (2). Yakin (3). Kurang yakin
(4). Tidak yakin
3. Kebiasaan keagamaan yang sering dilakukan
a. Frekuensi aktivitas keagaman tiap hari
(1). Setiap saat (2). 5 kali (3). < 5 kali
(4). Tidak sama sekali
b. Jenis kegiatan keagamaan yang diikuti
(1). Yasinan (2). Ceramah agama
(3). Lain-lain, sebutkan
c. Pernah menghubungi atau dikunjungi organisasi sosial keagamaan
(1). Ya (2). Tidak
d. Apakah anda aktif dalam kegiatan?
(1). Ya (2). Tidak
4. Apakah dalam menjalankan ibadah keagamaan anda di bantu oleh
orang lain?
(1). Ya (2). Tidak
5. Kepercayaan dan nilai-nilai yang dianut oleh keluarga terutama yang
berkaitan dengan kesehatan
(1). Ada, sebutkan (2). Tidak
6. Apakah anda merasakan kehadiran Tuhan dalam kehidupan anda?
 (1). Ya (2). Tidak
7. Apakah anda mudah memaafkan orang lain dan percaya pada
pengampunan?
(1). Ya (2). Tidak
8. Apakah anda sering marah, pada Tuhan, karena kurang merasakan
kedamaian?
(1). Ya (2). Tidak
9. Apakah anda sering menyalahkan diri sendiri?
(1). Ya (2). Tidak
10. Apakah anda sering merasa tak dicintai oleh keluarga
(1). Ya (2). Tidak
11. Apakah anda merasa takut akan hukuman hari kiamat
(1). Ya (2). Tidak

10. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. KATZ indexs :
A : Mandiri dalam makan, inkontinensia (BAK,BAB), Menggunakan
pakaian, pergi ke toilet berpindah dan mandi
B : Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C : Mandiri, kecuali mandi dan salah satu fungsi yang lain
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi yang lain
E : Mandiri, kecuali mandi, pakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang
lain
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian,ke toilet dan salah satu fungsi yang
lain
G : Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.

KETERANGAN :
 Mandiri = tanpa pengawasan, pengarahan/ bantuan orang lain
 Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi meskipun ia dianggap mampu.
b. Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?

Dengan Nilai
No Kriteria Mandiri keterangan
bantuan Klien
Frekuensi:
1 Makan 5 10 Jumlah
Jenis :
Frekuensi:
2 Minum 5 10 Jumlah :
Jenis :
Berpindah dari kursi
3 roda ke temapat tidur, 5-10 15
maupun sebaliknya.
Personal toilet (cuci
4 muka, menyisir rambut, 0 5 Frekuensi :
dan menggosok gigi)

Keluar masuk toilet

5 (mencuci baju, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)

6 Mandi 5 15 Frekuensi :

7 Jalan di permukaan datar 0 5

8 Naik turun tangga 5 10

9 Mengenakan pakaian 5 10

Frekuensi :
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10
Konsistensi :
Frekuensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10
Warna:
Frekuensi :
12 Olaraga/latihan 5 10
Jenis :
1 Rekreasi/pemanfaatan Jenis :
5 10
3 waktu luang. Frekuensi :

JUMLAH
 Keterangan :
A. 130 : Mandiri √
B. 65-125 : Ketergantungan sebagian
C. < 65 : Ketergantungan total

11. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Masalah Emosional

Menjelaskan kondisi emosi lansia atau pasien dengan mengajukan 2 tahap

pertanyaan,kemudian menyimpulkan dengan melihat hasil jawaban lansia
pada pertanyaan tahap II.

Pertanyaan Tahap I :

 Apakah klien mengalami susah tidur?

 Ada masalah atau banyak pikiran?
 Apakah klien murung, menangis sendiri?
 Apakah klien was-was/khawatir?

Keterangan :

Lanjutkan pertanyaan tahap II jika terdapat satu jawaban Ya atau lebih

Pertanyaan Tahap II

 Apakah merasakan keluhan lebih dari 3 perbulan?

 Apakah ada masalah ?
 Apakah ada gangguan/masalah dengan orang lain?
 Apakah menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
 Apakah cenderung mengurung diri?

Keterangan :

Jika terdapat lebih dari satu jawaban iya,maka masalah emosional ada /ada
gangguan emosi.

b. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short

portableMental status Questioner (SPMSQ)

Instruksi:
 Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini ?

02 Hari apa sekarang?

03 Apa nama tempat ini?

04 Dimana alamat anda?

05 Berapa umur anda ?

Kapan anda lahir?

06
(minimal tahun lahir)

Siapa presiden indonesia

07
sekarang?

Siapa presiden
08
sebelumnya?

09 Siapa nama ibu anda?

Kurangi 3 dari 20 fan

tetap pengurangan 3 dari
10
setiap angka baru,semua
secara menurun.

Score total Klien :

Benar :
Salah :
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5: kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8: kerusakan intelektual sedang
 d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

C. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE ( mini mental status Exam)

ASPEK NILAI NILAI

No KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN

Menyebutkan dengan
benar :

 Tahun
1. Orientasi 5 5  Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan

Dimana kita sekarang

berada?

Orientasi 5 5  Negara
 Provinsi
 Kota

Sebutkan nama 3 obyek

(oleh pemeriksa)1 detik
untuk mengatakan
masing-masing
obyek.Kemudian
tanyakan pada klien
2. Registrasi 5 5
ketiga obyek tadi (untuk
sebutkan )

 Obyek......
 Obyek.....
 Obyek.....

Minta klien untuk

Perhatian dan memulai dari angka 100
3. 5 5
kalkulasi kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/pertingkat.

4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk

mengulangi ketiga obyek
pada no 2 (registrasi) tadi
bila benar ,satu point
 unruk masing-masing
obyek.

5. Bahasa 9 7 a. Tunjukan pada klien

suatu benda dan
tanyakan namanya
pada klien.

 (Misalnya jam
tangan)
 (misal pensil)

b. Minta klien untuk

mengulang kata
berikut : " tak ada
jika,dan,tetapi," Bila
benar nilai satu point

c. Minta klien untuk

mengikuti perintah
berikut yang terdiri
dari 3 langkah:

" ambil kertas

ditangan anda,lipat 2
dan taruh dilantai"
perintahkan pada
klien untuk hal
berikut (bila aktivitas
sesuai dengan
perintah nilai 1point )


d. Tutup mata anda

perintah pada klien

untuk menuliskan satu
kalimat dan menyalin
gambar

INTERPRETASI HASIL :
24-30 : Tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
ANALISA DATA

Nama Klien :

Umur. :

Jenis kelamin :

KEMUNGKINAN
DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI DENGAN PRIORITAS

Nama Klien :

Umur. :

Jenis kelamin :
NO TANGGAL TANDA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX MUNCUL TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :

Umur :

Jenis kelamin :

Tgl . No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Standar Intervensi Rasional TT
 TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama Klien :
Umur :
Jenis kelamin :

NO TINDAKAN TANDA
TGL/JAM
DX KEPERAWATAN TANGAN
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI DENGAN PRIORITAS

Nama Klien :

Umur. :

Jenis kelamin :

No
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Keterangan
Dx