LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIKPADA KLIEN Tn.J YANG MENGALAMI

REMATIK DI DESA PANCUR

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Stase Keperawatan Gerontik
Dosen pengampu: Heriyanti Widyaningsih, S.Kep., Ns., M.Kep

ESE
HT

KIA

Disusun Oleh :
Nama : Eko yulianto
NIM : 202103101

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS

 2020

LAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA

Identitas Penderita
Nama : Tn..J Umur : 60 Tahun
Alamat : DS.Pancur Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : petani
Nama Orang Terdekat : Ny.Y
Jumlah anak : Laki – laki 1 orang, wanita 2 orang, Cucu 5 orang

RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK

A. RIWAYAT HIDUP

1. Keluhan utama pasien ( dalam bahasa penderita / keluarga )

Tn.J mengatakan kaki kanannya terasa sakit terutama dengkulnya
2. Riwayat kesehatan saat ini
a. Keluhan saat ini
-Tn.J mengatakan kaki kanannya terasa sakit terutama di dengkul nya.
- Tn.J mengatakan kakinya kalau pagi hari saat baru bangun tidur terasa ngilu dan
sulit bergerak lamanya kurang lebih 15 menit. Ketika ditanya skala nyeri nya
-Tn.J mengatakan untuk jalan terasa sakit dan ngilu sehingga untuk jalan lama klien
tidak kuat
-Klien mengatakan lutut anan sakit untuk ditekukdan digerakkan
b. Pengetahuan Dan Penatalaksanaan Masalah Kesehatan
-Tn. J mengatakan tidak tahu sakit apa yang dia alami yang dia tahu hanya terkait
tentang rasa nyerinya.
-Tn.J mengatakan kalau nyerinya timbul maka klien memberi obat oles seperti
balsem,GPU.
3. Riwayat pembedahan / operasi :
Klien mengatakan dirinya pernah melakukan operasi hernia
4. Riwayat opname Rumah Sakit
Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit
5. Riwayat Kesehatan lain :
Pemeriksaan gigi/ gigi palsu : klien tidak memakai gigipalsu
6. Riwayat alergi : Pasien tidak mempunyai alergi pada obat-obatan
7. kebiasaan :
Klien mengatakan Merokok, tapi tidak minum Alkohol
 Makan Sehari-hari:
Klien mengatakan makan-maknan yang sama dengan satu keluarga dan klien
mengatakan minum kopi dan teh kadang dipagi hari
Olahraga (jenis / intensis) :
Klien mengatkan tidak pernah berolaraga
8. Ringkasan gejala
a. Penilaian penderita atas kesehatannya sendiri
Lumayan (√)
b. Ringkasan gejala khas.

Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada

Anoreksia
Lelah / capai : Pasien sering mengalami kelelahan
BB turun : Pasien tidak mengalami penurunan BB
Insomania : Pasien tidak mengalami insomania
Nyeri kepala : pasien tidak mengalami nyeri kepala
Gg. Penglihatan :Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan
Gg. Pendengaran : Pasien tidak mengalami gangguan pada pendengaran
Gg. Gigi palsu : Pasien tidak mempunyai gigi palsu
Batuk / Mengi : Pasien tidak mengalami batuk
Sesak nafas : Pasien tidak mengalami sesak nafas
Tak enak pada dada pada
Waktu kerja : pasien tidak sesak nafas saat kerja
Sesak nafas
waktu tidur : Pasien setiap menjelang tidur tidak mengalami sesak nafas

Sembab di kaki : Pasien tidak mengalami sembab di kaki

Jatuh : Pasien tidak pernah jatuh
Pingsan : Pasien tidak pernah mengalami pingsan
Nyeri telan : Pasien tidak mengalami nyeri saat menelan makanan
Nyeri perut : Pasien tidak mengalami nyeri pada perut
Gg. BAB : Pasien tidak mengalami gangguan BAB
Kotoran + darah : Pasien tidak mengalami luka ataupun darah
Gg. BAK : Pasien tidak mengalami gangguan BAK
Kencing malam : Pasien sering kencing pada malam hari
Gg. Kaki : Pasien tidak mengalami gangguan pada kaki
Lemah / lumpuh
Setempat : Pasien tidak mengalami kelumpuhan
gg.an rasa : Pasien tidak mengalami gangguan pada rasa
Ggan penglihatan
Sementara : Pasien mengalami gangguan penglihatan, seringnya memakai
kacamata
Sering Lupa : Pasien belum mengalami kelupaan
Depresi : Pasien tidak mengalami depresi
Mengembara/
kelakuan aneh : Pasien tidak mempunyai kelakuan aneh pada dirinya

2. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan dibawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
Perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
GERIATIC DEPRESSION SCALE

( GDS 15 )

Pilihlah jawaban paling tepat yang sesuai dengan perasaan anda dalam dua minggu
terakhir !

PERTANYAAN JAWABAN SKOR

YA/TIDAK

Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan Ya 0

anda?

Apakah anda telah meninggalkan banyak kehidupan tidak 0

kegiatan atau minat atau kesenangan anda?

Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong beluka? Tidak 0

Apakah anda sering bosan? Tidak 0

Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap Ya 0

saat?

Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi Tidak 0

pada anda?

Apakah anda merasa bahagia disebagian besar hidup Ya 0

anda?

Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0

Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada Tidak 0

pergi keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?

Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Tidak 0

dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?

Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0

menyenangkan?

Apakah anda merasa berharga? Ya 0

 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Tidak 0

harapan?

Apakah anda pikir orang lain lebih keadaannya dari Tidak 0

pada anda?

Jumlah 0

Nilai:
1-5 = Depresi Ringan
6-10 = Depresi Sedang
11-15 = Depresi berat
Penilain:

Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut

a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya

Skor :0

Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengakajian yaitu 0 sehingga

disimpulkan Ny. A kemungkinantidak ada depresi.

3. Status Fungsional
a. Modifikasi dari bartel indeks
No. Criteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan

1. Makan 10 Frekuensi: 3x sehari

Jumlah: secukupnya
Jenis: nasi, sayur, lauk

2. Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali sehari

Jumlah: secangkir kecil
Jenis: air putih dan susu

3. Berpindah dari satu 15 Mandiri

tempat ketempat
lain

4. Personal toilet 5 Frekuensi: 3x

5. Keluar masuk toilet 5 Frekuensi: 2-3 kali

6. Mandi 15 2x sehari pada pagi dan

sore hari

7. Jalan dipermukaan 10 Setiap ingin mengambil

datar sesuatu misalnya
mngambil minum atau
kekamar mandi

8. Naik turun tangga 10 Baik tapi harus pelan pelan

9. Mengenakan 10 Mandiri dan rapi

pakaian

10. Control Bowel 10 Frekuensi: 1x sehari

(BAB)

11. Control Bladder 10 Frekuensi: 5 kali sehari

(BAK) Warna:kuning

12. Olahraga atau 10 Klien mengikuti senam

latihan yang diadakan panti saat
 pagi hari

13. Rekreasi atau 10 Jenis: rekreasi keluar 1

pemanfaatan waktu tahun sekali dari panti atau
luang menonton televisi, kadang
mengobrol dengan teman

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor: 130 yang termasuk dalam kategori mandiri.
c.Keterbatasan Fungsional
ADL dasar dua instrumental

Bisa sendiri Perlu bantuan Tergantung

Sepenuhnya seseorang (tmsk orang lain
Pengawasan saja) sepenuhnya
Mandi √
Ambulasi √
Transfer √
Berpakaian √
Berdandan √
BAB/BAK √
Makan √
Sediakan makanan √
Atur keuangan √
Atur minum obat-obatan √
Bertilpun √
Apakah penderita
Ngompol tidak Ngobrok tidak
A. PEMERIKSAAN FISIK

1. -Tanda Viral : Baring

Tekanan darah : 130 / 90 mmHg

Nadi / menit : 86 x / mnt
Laju respirasi / menit : 20 x /mnt
Berat badan : 55 Kg
Tinggi badan 152 cm

-Tanda Viral : Berdiri

Tekanan darah : 130 / 90 mmHg
Nadi / menit : 86 x / mnt
Laju respirasi / menit : 20x /mnt
Berat badan : 55 Kg
Tinggi badan : 152 cm

-Tanda Viral : Duduk

Tekanan darah : 130 / 90 mmHg
Nadi / menit : 86 x / mnt
Laju respirasi / menit : 20 x /mnt
Berat badan : 55 Kg
Tinggi badan : 152 cm
2. Kulit
Kulit biasa terlihat keriput, warna kulit sawo matang.
Tidak ada bercak kemerahan pada kulit
 Tidak ada lesi kulit, Kebersihan cukup baik
Tidak ada Ducubitus
Persepsi 1 2 3 4
Sensori Terbatas penuh Sangat terbatas Agak Terbatas Tidak terbatas
Kelembapan Lembab Sangat lembab Kadang lembab Jarang
konstan Lembab
Aktifitas Di tempat tidur Dikursi Kadang jalan Jalan Keluar
Mobilisasi Imobil penuh Sangat terbatas Kadang Tidak
terbatas Terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak Adekuat Adekuat Sempurna
Gerakan/ Masalah Masalah Tidak Ada Sempurna
cubitan Resiko Masalah
Total skor = 22

Keterangan :
Paisien dengan total nilai :
a. <16 mempunyai risiko terkena dekubitus
b. 15/16 risiko rendah
c. 13/14 risiko sedang
d. <13 risiko tinggi
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengkajian, didapatkantotal skor : 22 sehingga
disimpulkan klien tidak mengalami resiko dekubitus.
3. Pendengaran
Pendengaran suara normal tidak memakai alat bantu suara
4. Penglihatan
Ny. S walaupun penglihatannya masih normal, Tn.J dapat membaca huruf kadang
menggunakan kaca mata kadang tidak . Tidak terdapat katarak baik mata yang kanan
maupun yang kiri
Dapain lusdukopi:
Kanan : Normal
Kiri : Normal
5. Mulut
Keadaan bibir : bibir klien lembab
Keadaan gusi tidak terjadi pembekakan dan tidak ada gigi palsu, keadaan lidah :
normal (medial) Mulut bersih, Tidak menggunakan gigi palsu, tidak tampak careas gigi
dan gigi tidak ompong,, tidak mengalami kesulitan saat mengunyah, tidak ada kesulitan
saat menelan. Tidak ada lecet pada mulut dan tidak ada lesi pada mulut
6. Leher
Denyut nadi karotis : teraba.
Vena jugularis : teraba
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis.
7. Dada
dada simetris antara dada kanan dan dada kiri.
8. Paru – paru
Inspeksi :, tidak ada retraksi dinding dada

Perkusi : suara sonor

Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : suara nafas vesikuler
9. Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : reguler S1 > S2, tidak ada suaraa tambahan S3
b. Bising : Karaotis Kiri = ada Kanan = ada
Femoralis Kiri = ada Kanan = ada
c. Denyut nadi periferr
A. doralis pedis Kiri = ada Kanan = ada
- Pekerjaan ringan dirumah
Yang biasa dikerjakan : Menyapu dan mengepel
- Mengerjakan pekerjaan
(dikantor/sehari-hari : -
- Naik-bukit atau turun tangga :-
- Membungkuk, berlutut, sujud :-
 - Berjalan kaki 100 meter : Pasien sering berjalan kaki lebih dari 100
meter
- Makan, mandi, berpakaian
ke WC : Pasien bisa melakukan makan, mandi,
berpakaian dan ke Wc sendiri
10.Abdomen
Auskultasi : bising usus 15 x/ mnt
Inspeksi : tidak ada benjolan.
Palpasi : tidak ada tanda nyeri tekan
Perkusi : sonor
11. Rekrum / Anus
Tidak dilakukan
12. Genital / pelvis
a. Wanita
Tidak dilakukan
13. Muskulosketal
Tak ada Tl. Blk Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
Defomitas : Tidak ada
Gerak terbis : Tidak ada
Nyeri :Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
14.PSIKOSIAL
Ya Tidak
Cemas √
Depresi √
Insomania √
Menangis √
Gugup √
Takut √
Masalah dalam mengambil keputusan √
Kesulitan berkosentrasi √
Pernyataan perasaan umum mengenai
kepuasan/frustasi mekanisme koping yang biasa √

Stres saat ini √

Masalah tentang kematian √
Dampak tentang kematian
Status fungsional / indeks kats dari AKS :
Mandi √
Berpakaian √
Ke kamar kecil √
Berpindah √
Kontinen √
Makan √

Skor status kognitif / afektif (minimental skor) :

Skor despresi : 10

b. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)
Syaraf otak
Motorik :
Kekuatan √
Tonus √
Sensorik √
Tajam √
Raba √
Getaran √
Refleks √
Serelebar √
Jari ke hidung √
Tumit ke ujung kaki √
Rombang √
Gerak langkah √

Penjelasan tentang dapatan abnormal

c. Tanda – tanda lain - / + (jelaskan)

Tremor saat istirahat - / + (jelaskan)
 Regeditas cogwheel - / + (jelaskan)
Bardikinesia - / + (jelaskan)
Tremor intensi - / + (jelaskan)
Gerakan tak sadar - / + (jelaskan)
Refleks patologis - / + (jelaskan)
Penjelasan atas dapatan di atas
A. DAFTAR MASALAH
Problem / Diagnostik Tanggal Komentar

Peradangan
Penjelasan dari defomatis / terbatasnya gerakan

14. Neurologik / Psikologik

Status Mentalis
Orientasi
Baik Terganggu
Orang √
Waktu √
Tempat √
Situasi √

Daya ingat
Baik Terganggu
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stl 5 menit √
Segera (mengulang)

Kwetioner pendel / portable tentang status mental :

Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ? √
Hari apakah ini ? √
Apakah nama tempat ini ? √
Berapakah nomor telp/rumah anda ? √
Berapa usia anda √
Kapankah anda lahir (tgl/bln/th) ? √
Siapa nama gubernur sekarang ? √
Nama gubernur sebelum mi ? √
Nama ibumu sebelum menikah √
20 dikurangi 3 dan seterusnya √

Jumlah kesalahan
0–2 kesalahan : baik
3–4 kesalahan : gangguan intelek ringan
5–7 kesalahan : gangguan intelek sedang
7–0 kesalahan : gangguan intelek berat
 Hassil dari pengkajian status mental Ny. S masih baik karena Ny. S salah menjawab 2
pertanyaan

b. Perasaaan hati / afeksi

Baik / labil / depresif / agiatif / cemas :
Perasaan hati pasien baik

Gerak langkah

Penjelasan tentang dapatan abnormal

d. Tanda – tanda lain - / + (jelaskan

Tremor saat istirahat - / + (jelaskan
Regeditas cogwheel - / + (jelaskan
Bardikinesia - / + (jelaskan
Tremor intensi - / + (jelaskan
Gerakan tak sadar - / + (jelaskan
Refleks patologis - / + (jelaskan
Penjelasan atau dapatan di atas

B. DATA LABORATORIK
-

C. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

-

D. DAFTAR MASALAH
Problem / Diagnostik Tanggal Komentar
- - -

E. LAPORAN LANJUTAN
PSIKOSOSIAL
Ya Tidak
Cemas √
Depresi √
Insomania √
Menangis √
Gugup √
Takut √
Masalah dalam mengambil keputusan √
Kesulitan berkonsentrasi √
Pernyataan perasaan umum mengenai
kepuasaan/frustasi mekanisme koping yang biasa √
Stress saat ini √
Masalah tentang kematian √
Dampak penampakan AKS √
Mandi √
 Berpakaian √
Ke kamar kecil √
Berpindah √
Kontinen √
Makan √

Skor status kognitif/afektif (minimental skor)

Skor depresi :
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA DENGAN LANSIA

A. Struktur Keluarga
1. Nama KK : Tn. J
2. Alamat : Ds.Pengkol Kec KalioriKab.Rembang
3. Pekerjaan KK : Pedagang
4. Pendidikan KK : SD
B. Genogram
1. Tipe Keluarga : Dalam keluarga ini terdiri dari keluarga Lansia

2. Suku bangsa : Suku bangsa dari seluruh anggota keluarga ini adalah suku jawa.

3. Agama : Seluruh anggota keluarga beragama Islam

4. Status sosial ekonomi keluarga : Pendapatan per bulan keluarga tidak menentu

5. Aktifitas rekreasi keluarga : Keluarga ini biasa menghabiskan waktu luangnya untuk
setiap sore untuk menonton televisi di rumah.
C. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

Tahap perkembangan keluarga lansia (Aging Family)

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

Semua tugas perkembangan keluarga terpenuhi
3. Riwayat keluarga inti :
Tn J pernah memmpunyai hernia dan iatri Tn.J pernah operasi sesar dan kadang pusing
4. Riwayat keluarga sebelumnya :
Hanya penyakit batuk pilek sembuh dengan istirahat dan support nutrisi.
D. Pengkajian Lingkungan
1. Karakteristik rumah : Permanen

a. Keadaan lingkungan dalam rumah

 Keadaan lingkungan rumah bersih dan nyaman

b. Keadaan lingkungan di luar rumah

1) Pemanfaatan halaman

Halaman rumah tidak terlalu luas tetapi dimanfaatkan dengan baik di tanami
pohon pisang dihalaman pinggirrumah dan dihalamn belakang ditanami pohon
mangga

2) Sumber air minum

Sumber air bersih beli air minum galon ditetangga yang selalu diatar kerumah

3) Pembuangan air kotor

Pembuangan air kotor di buatkan lubang resapan yang ditutup dan jauh dari
sumber air

4) Pembuangan sampah

Pengelolaan sampah sudah baik, sampah kering di sendirikan dan dibakar

sedangkan sampah basah di buang di lubang sampah.

5) Jamban

Jamban sudah menggunakan jenis leher angsa

6) Sumber pencemaran

Tidak ada sumber pencemaran

7) Sanitasi rumah

Sanitasi rumah baik

2. Karakteristik tetangga dan komuitas RW :

Masyarakat setempat mempunyai jiwa gotong royong yang tinggi

3. Mobilitas geografis keluarga :

Rumah keluarga ini berada di desa namun jalanannya jauh dari kota sehingga akses ke
semua pelayanan seperti Puskesmas, pasar dan tempat-tempat umum lainnya jauh
 4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

Keluarga ini biasa sholat sendiri berjamaah dirumah dan mengikuti yasinan yang
diadakan satu minggu sekali.

5. Sistem pendukung keluarga

Keluarga ini mempunyai sistem pendukung keuangan dari berjualan dirumah dan
kadang mendapat uang dari anak-anaknya yang tidak tinggal satu rumah. selain itu
tempat tinggal keluarga ini berdekatan dengan saudara kandung dan sepupu dari kepala
keluarga
E. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi
Anggota keluarga berkomunikasi dengan anggota keluarga yang lain dan masyarakat
sekitar menggunakan bahasa jawa.
2. kekuatan atau kekuasaan keluarga
Kepala keluarga Tn.J, yang menentukan keputusan adalah Tn.J
3. Struktur peran (formal dan informal)
Tn.J : Sebagai kepala keluarga berperan mencari nafkah
Ny.Y : Sebagai istri berperan sebagai ibu rumah tanggadan membantu disawah
4.Nilai dan norma
Norma yang dianut dalam keluarga ini adalah norma dan nilai dari agama islam karena
keluarga ini sangat agamis
F. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif :

a. Kebutuhan – kebutuhan keluarga

Perlindungan psikologi terpenuhi, kebutuhan rasa nyaman juga sudah terpenuhi.

Keluarga dapat berinteraksi dengan angota keluarga yang lain, anggota keluarga ini
juga dapat berinteraksi dengan masyarakat melalui kegiatan sosial yang ada.

b. Hubungan keakraban

Keluarga ini sangat akrab satu dengan yang lain

c. Perpisahan dan kekerabatan

 Keluarga Tn.J sangat akrab dengan kerabatnya, karena kerabat Tn.S bertempat
tinggal disekitar rumah
2. Fungsi sosial :

a. Cara pola asuh pada anak

Keluarga Tn.R mengasuh anak dengan demokratis. Anak-anak mereka boleh

memilih apa yang mereka lakukan selama tidak melanggar nilai dan norma yang
berlaku.

b. Nilai anak–anak dalam keluarga

Anak sangat berharga bagi mereka.

c. Keyakinan budaya yang mempengaruhi pola asuh

Anak-anak diasuh dengan pendekatan budaya jawa dan agama Islam

3. Fungsi perawatan kesehatan :

a. Keadaan kesehatan

Saat ini dapat dikatakan seluruh anggota keluarga dalam kondisi sehat kecuali Tn.J
sedang nyeri linu pada lutut

b. Kebersihan perorangan

Seluruh anggota keluarga dapat merawat kebersihan dirinya

c. Penyakit yang sering diderita

Batuk dan pilek, penyakit hipertensi pada Ny.S karena keturunan dari ayahnya

d. Penyakit kronis atau menular

Keluarga tidak memiliki penyakit menular

G. Stress dan Koping Keluarga

1. Stresor jangka pendek dan panjang :

Stresor jangka pendek adalah biaya yang akan dikeluarkan untuk berobat Ny.S

2. Kemampuan keluarga beespon terhadap situasi/stressor :

Keluarga ini mampu menghadapi masalah pembiayaan dari uangnnya sendiri

 3.Strategi koping ang digunakan:

Strategi koping yang di gunakan keluarga ini untuk menghadapi masalahnya adalah
strategi kognitif dengan melihat masalah ini dari aspek positifnya yaitu jika setiap sakit
untuk periksa maka memakai uangnya sendiri jika berat maka menjual sapi

4. Strategi adaptasi disfungsional :

Jika sudah berusaha untuk menabung dan ternyata masih kurang maka Ny.J akan
menelpn anaknnya yang idak tinggal satu rumah untuk membantu biaya brobat.

H. Pemeriksaan Fisik
No Nama Status TD NR R S Keterangan
nutrisi keluhan
1 Tn.J baik 130x/ 86x/ menit 22x/menit 37,0 Nyeri linu
menit pada lutut
2. Ny.Y baik 120x/ 72x/menit 18x/menit 36,7 Tidak ada
menit
Analisa Data

No Tanggal/jam Data Diagnosa

Keperawatan

1. Senin DS; Nyeri kronis

-Bp.M mengatakan sudah 2
28-2-2022 berhubungan dengan
tahun
09.00 merasa sakit pada bagian proses penyakit
pingang,
kaki, dan lutut
- Bp. M mengatakan nyeri pada
bagian pingang
- Bp. M mengatakan nyeri
dibagian
pingang sampai kaki dirasakan
pada
malam hari
P : Sebab nyeri karena penyakit
rematik
- Q : tertusuk-tusuk
-S: 4
- R : pada bagian pingang, lutut,
dan kaki
DO :
- Bp.M tampak memegang pada
bagian punggung nya.
- TD : 130 / 80 mmHg
RR : 22 X/I
S : 37 ºC
N : 80 x/i
-

2. Senin Data subjektif : Insomnia b.d ansietas

28-2-2022
1. Klien mengatakan memiliki
09.10
penyakit hipertensi atau
tekanan darah tinggi
2. Saat ini Ny.A masih
mengkonsumsi obat
antihipertensi secara rutin
3. Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
 jika ingin BAK sampai 3 kali
4. Klien mengatakan tidak
pernah tidur siang, karena
tidak bisa tidur pada saat
siang hari
5. Klien mengatakan
mengalami susah tidur,
gelisah, tetapi tidak banyak
pikiran
Data objektif :

1. Klien tampak tidur di waktu

siang hari
TD 150/90 mmHg

3 Senin Bp. M mengatakan Kurang pengetahuan

tidak mengerti
28-2-2022 berhubungan dengan
tentang penyakit
09.20 rematik, makanan kurang mengetahui
patangan dan cara
tentang penyakit dan
pengobatan untuk
rematik kurang terpapar
- Bp.M mengatakan
informasi
penyakit ini sudah
terjadi sejak 2 tahun
yang lalu dialami
klien.
DO :
- Bp. M tampak
bertanya tentang
rematik, makanan
pantangan dan cara
pengobatan rematik

Diagnosa keperawatan berdasarakan prioritas

1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit
2. Insomnia b.d ansietas
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang mengetahui tentang penyakit dan
kurang terpapar informasi
Rencana keperawatan

No Hari/ Dx. Tujuan Tujuan Kriteria Intervensi Rasional/

tanggal Kepera umum khusus hasil standar
watan

1. Senin Nyeri Setelah Setelah kriteria 1. Kaji keadan 1. Keadan

dilakuk dilakuka hasil : umum klien umum
kronis
an n menunjukkan
b.d -          nyeri 2. Pengkajian
tindakk kunjunga keadaan klien
pada tingkat
proses an n rumah secara utuh dan
tengkuk nyeri klien. dengan
kepera selama
penyakit ( leher) 3. Kaji lokasi
watan 3x60 mengetahui
berkurangda intensitas
selama menit dan skala tanda-tanda vital
n
3 hari diharapk nyeri. terutama
diharap an nyeri -      Skala 4.      Bantu tekanan darah.
kan berkuran pasien dalam 2.Untuk
nyeri
nyeri g dan ambulasi mengetahui
teratasi sakit berkurang sesuai tingkat nyeri
kepala - Tanda- kebutuhan klien dengan
hilang tanda vital 5.      menggunakan
atau dalam batas Berikan/ajarka pengkajian
berkuran normal n tindakan non PQRST
g farmakologi 3.Untuk
6.      Berikan mengetahui
penjelasan cara nyeri yang
untuk dirasakan
meminimalkan
aktifitas 4.Untuk
vasokontriksi. menghindari
7.     Kolaboras inssiden
i dalam kecelakaan
pemberian obat
analgesic 5. Mengurangi
sesuai indikasi. atau
8. Anjurkan menghilangkan
 kompres sakit pusing dan
hangat pada mengurangi
punggung nyeri
6.   Aktifitas
yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan
sakit kepala
7.   Analgecik
dapat
mengurangi rasa
nyeri
8. Untuk
mengurangi rasa
nyeri
2. Senin Insomnia Setelah Setelah Kriteria 1.Monitor Untuk
b.d dilakuk dilakuka hasil : TTV mengurangi rasa
an n cemas agar riek
ansietas tindakk kunjunga bisa tidur
-Klien bisa 2.Lakukan
an n rumah deangan nyaman
kepera selama tidur siang penyuluhan
watan 3x60 tentang tehnik
selama menit - rasa
relaksasi
3 hari diharapk gelisah
diharap an klien progresif
berkurang
kan bisa tidur kepada klien
insomni denagn
a baik dan 3. Latih klien
teratasi tidak
untuk
insomnia
melakukan
teknik
relaksasi otot
progresif

4. Evaluasi
teknik
relaksasi otot
progresif yang
dilakukan
klien
3. Senin Kurang Setelah Setelah kriteria 1.  Jelaskan 1.Memberika
dilakuk dilakuka hasil : tentang batas n dasar untuk
 pengetah an n -          klien tekanan darah pemahaman
uan tindakk kunjunga mengungka normal, tentang
an n rumah pkan/menya tekanan darah peningkatan
kepera selama 2 takan tinggi dan tekanan
watan x20 pemahaman efeknya. darah
selama menit tentang 2.Supaya
3 hari diharapk pengetahua klien bisa
diharap an n akan 2.      Jelaskan mengontrol
akan pengetah hipertensi. pentingnya stress.
defisit uan klien lingkungan
pengeta bertamba yang tenang,
huan h tidak penuh 3.   Menambah
teratasi dengan stress. pengetahuan
klien
3.      Berikan
pendidikan
kesehatan.
4.   Untuk
menghindari
4.      Anjurkan peningkatan
klien untuk tekanan darah.
tidak
mengonsumsi 5.   Mengetahui
makanan dan sejauh mana
minuman yang klien
dapat mengetahui dan
meningkatkan memahami
tekanan darah. tentang
penyakitnya
5.      Evaluasi
tingkat
pengetahuan
klien.

Implementasi dan Evaluasi

Senin 28 Febuari 2022

Hari/ No. Implementasi Evaluasi

tangga DX
l/jam

Senin 1 1. Mengukur / memeriksa 1. TTV :

28 TD, N, RR, S TD : 150/100 mmHg,
Febuari S : 36,7 C,
N : 87x/menit,
2022
RR:20x/menit.

2.      Mengkaji tingkat nyeri

klien dengan 2. Klien mengatakankepalanya pusing.
menggunakan skala Klien mengatakan nyeri dirasakan
PQRST leher
P: Nyeri dirasakan pada tengkuk
( leher )
Q: nyeri dirasakan berdenyut-
denyut / tertusuk tusuk
R: leher
S : Skala nyeri sedang 4
T: nyeri dirasakan hilang timbul

3.klien terlihat meringis

3.Melihat klien reaksi

nonverbal
4. Mengajarkan tehnik
relaksasi nafas
Dalam
5.Menganjurkan kompres
hangat pada punggung
Senin 2 1. Mengukur TD
28 2. Mengajarkan klien
Febuari tentang relaksasi otot
2022 progresif:
a. Relaksasi otot tangan
b. Relaksasi otot muka
c. Relaksasi otot perut
Relaksasi otot kaki
4. Klien mengikuti intruksi perawat
dan klien mengatakan enak setelah
relaksasi
5. klien melakukan kompres hangat
pada punggung
Klien mengatakan senang diajarkan
senam relaksasi otot progresif
Klien nampak mempraktikkan
relaksasi otot progresif sesuai intruksi
meskipun ada beberapa gerakan yang
kurang tepat
TD: 140/90 mmHg
Senin 3
28 1.Klien tampak mendengarkan
1. Memberikan
Febuari pendidikan kesehatan perawat. Klien tampak masih bingung
kepada klien mengenai tanda gejala dan
2022 komplikasi, penyeabab.

2. Setelah dijelaskan klien akan

mengurangi makanan yang bersantan
2. Menjelaskanan tentang
dan akan melakukan diet garam serat,
diet makanan yang
harus di konsumsi pada dan kolesterol
pasien hipertensi

3. Menjelaskan kepada 3. Klien mengatakan semenjak sakit

klien untuk jarang ngopi
menghindari ngopi

Selasa 1 maret 2022

Hari/ No. Implementasi Evaluasi

tangga DX
l/jam

Selasa 1 1. TD: 140/90 mmHg

1 maret 1. Memeriksa tanda-tanda N: 80 x/m
vital
2022 RR: 18 x/m
T: 36,5 x/m

2. Menanyakan skala nyeri

klien
2. Klien mengatakan nyeri pada tengkuk
denga skala nyeri 3 hilang timbul P:
Nyeri dirasakan pada tengkuk ( leher )
Q: nyeri dirasakan tertusuk tusuk
R: leher
S : Skala nyeri sedang
 T: nyeri dirasakan hilang timbul

3 .Klien terlihat masih nahan nyeri

3. Melihat reaksi nonverbal

4. Mengajarkan tehnik 4. Klien mengikuti instruksi perawat

relaksasi nafas dalam 5. Kien melakukan kompres hangat
5. Menganjurkan kompres pada punggung sesuai yang
hangat pada punggung diajarkan

Selasa 2 1. Mengukur TD S;
1 maret 2. Mengevaluasi tentang
1. Klien mengatakan masih ada beberapa
2022 relaksasi otot progresif
gerakan yang belum dikuasai
2. Klien mengatakan dapat tidur pada
siang hari 15 menit tetapi tidur malam
hari masih terbangun
O: Klien mampu melakukan senam
relaksasi otot progresif sesuai intruksi
meskipun ada beberapa gerakan yang
lupa.

Selasa 3 1. Memberikan 1.Klien tampak mendengarkan

1 maret pendidikan perawat. Klien paham mengenai
kesehatan kepada tanda gejala dan komplikasi,
2022 klien penyeabab. Klien tampak mengerti
dan mengikuti serta berpartisipasi
dalam penyembuhannya

2. Menjelaskanan 2. Setelah dijelaskan klien akan

tentang diet mengurangi makanan yang bersantan
makanan yang dan akan melakukan diet garam serat,
 harus di konsumsi dan kolesterol
pada pasien
hipertensi
3. Menjelaskan 3. Klien mengatakan semenjak sakit
kepada klien untuk jarang ngopi
menghindari ngopi

Rabu 2 Maret 2022

Hari/ No. Implementasi Evaluasi

tangga DX
l/jam

Rabu 2 1
1.Memeriksa tanda-tanda
Maret 1. TTV
vital
2022 TD: 130/90 mmHg
N: 82 x/m
RR: 18 x/m
T: 36,5 x/m
2.Menanyakan skala nyeri
klien 2. Klien mengatakan nyeri pada
tengkuk hingga ke leher denga
skala nyeri 1 hilang timbul
P
Q: tusuk-tusuk
3. Melihat reaksi R: leher
nonverbal
S: 1
4. Mengajarkan tehnik
T: hilang timbul
relaksasi nafas
3. Klien terlihat cerah
dalam
5.Menganjurkan kompres
hangat pada punggung 4. Klien mengikuti instruksi perawat
5.Klien mengatakan merasa enakkan
habis kompres pada punggung
Rabu 2 2 1. Mengevaluasi tentang S:
Maret relaksasi otot progresif 1. Klien mengatakan sudah
2022 mempraktekkan setelah bangun
tidur
2. Klien mengatakan masih
terbangun dimalam hari karena
pipis
O : Klien mampu mempraktekkan
kembali senam otot progresif
meskipun tidak berurutan
Rabu 2 3 Klien tampak mendengarkan perawat.
Maret 1. Memberikan Klien paham mengenai tanda gejala

2022 pendidikan kesehatan dan komplikasi, penyeabab. Klien

kepada klien tampak mengerti dan mengikuti serta
berpartisipasi dalam
penyembuhannya

2. Menjelaskanan tentang 2. Setelah dijelaskan klien akan

diet makanan yang mengurangi makanan yang bersantan
harus di konsumsi pada dan akan melakukan diet garam serat,
pasien hipertensi dan kolesterol
3. Menjelaskan kepada
klien untuk
menghindari ngopi
3. Klien mengatakan semenjak sakit
jarang ngopi

EVALUASI

Hari/ Dx Evaluasi
tanggal

Senin 1. S: Klien mengatakan kepalanya pusing.

28-2-2022
Klien mengatakan nyeri dirasakan pada leher
P: Nyeri dirasakan pada tengkuk ( leher )
Q: nyeri dirasakan berdenyut-denyut / tertusuk tusuk
 R: leher
S : Skala nyeri sedang 4
T: nyeri dirasakan hilang timbul

klien mengatakan enak setelah relaksasi

O: TTV :

TD : 150/100 mmHg,
S : 36,7 C,
N : 87x/menit,
RR:20x/menit.

klien terlihat meringis

A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
( Mengukur TTV, penkajian nyeri, observasi non verbal klien, ajarkan
teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nafas dalam dan ditambah
melakukan kompres hangat pada punggung)

S: Klien mengatakan senang diajarkan senam relaksasi otot progresif

2
O: Klien nampak mempraktikkan relaksasi otot progresif sesuai
intruksi meskipun ada beberapa gerakan yang kurang tepat

TD: 150/100 mmHg

A:Masalah keperawatan insomnia belum teratasi

P: Motivasi klien untuk melakukan relaksasi otot progresif setiap

sebelum bangun tidur

3
S:Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya

O:

- Klien terlihat bingung

- Klien selalu bertanya tentang penyakitnya
 A: Masalah belum teatasi
P: Intervensi lanjutkan
(berikan pendiddikan kesehatan tentang hiertensi dan cara pencegahan
serta dietnya)

Selasa 1. S:
1-3-2022
-Klienmengatakan masih pusing

-Klien mengatakan nyeri berkurang pada tengkuk

P: Nyeri dirasakan pada kepala tengkuk ( leher )

Q: nyeri dirasakan berdenyut-denyut/ tertusuk tusuk

R: leher
S : Skala nyeri sedang 3
T: nyeri dirasakan hilang timbul

O:

-TTV

TD: 140/90 mmHg

N: 80 x/m

RR: 18 x/m

T: 36,5 x/m

-Klien terlihat masih nahan nyeri

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
( Mengukur TTV, penkajian nyeri, observasi non verbal klien, ajarkan
teknik non farmakologi untuk mengurangi nafas dalam, anjurkan
melakukan kompres hangat pada punggung)

2
S:

-Klien mengatakan masih ada beberapa gerakan yang belum dikuasai

 -Klien mengatakan dapat tidur pada siang hari 15 menit tetapi tidur
malam hari masih terbangun

O: Klien mampu melakukan senam relaksasi otot progresif sesuai

intruksi meskipun ada beberapa gerakan yang lupa.

TD: 140/90 mmHg

A: Masalah keperawatan insomnia belum teratasi

3

P: Motivasi klien untuk melakukan relaksasi otot progresif setiap hari

S:

- Klien mengatkan paham mengenai tanda gejala dan komplikasi,

penyeabab.

O: Klien tampak mendengarkan perawat. Klien paham mengenai

tanda gejala dan komplikasi, penyeabab.

A: Masalah teatasi
P: Intervensi pertahankan
(berikan pendiddikan kesehatan tentang hiertensi dan cara pencegahan
serta dietnya)

Rabu 1 S: -Klien mengatakan nyeri pada tengkuk hingga ke leher denga skala
2-3-2022 nyeri berkurang

P;

Q: tusuk-tusuk
R: leher
S: 1
T: hilang timbul
O:
 Klien terlihat cerah

TD: 130/90 mmHg

N: 80 x/m

RR: 18 x/m

T: 36,5 x/m

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

( Mengukur TTV, penkajian nyeri, observasi non verbal klien, ajarkan

teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nafas dalam, melakukan
kompres hangat dan ditambah motivasi untuk melakukan terapi diiet
yang sudah dijelasakan)
2.

S:

1. Klien mengatakan sudah mempraktekkan setelah bangun tidur

2. Klien mengatakan masih terbangun dimalam hari karena pipis
O : Klien mampu mempraktekkan kembali senam otot progresif
meskipun tidak berurutan

TD: 140/70 mmHg

A : Masalah keperawatan insomnia teratasi sebagian

3
P : Motivasi klien untuk melakukan relaksasi otot progresif setiap hari

S:Klien mengatkan paham mengenai tanda gejala dan komplikasi,

penyeabab.

O: Klien tampak mendengarkan perawat. Klien paham mengenai

tanda gejala dan komplikasi, penyeabab.
A: Masalah teatasi
P: Intervensi pertahankan
(berikan pendiddikan kesehatan tentang hiertensi dan cara pencegahan
serta dietnya)