LEMBAR EVALUASI PELAKSANAAN STANDAR PROSEDUR

OPRASIONAL AFF DRAIN TUBE

1. IDENTITAS PETUGAS
NAMA PETUGAS :
RUANGAN :
HARI/TANGGAL :
2. IDENTITAS PASIEN
NAMA PASIEN :
NO. RM :
UMUR :
DIAGNOSA :
DILAKUKAN
NO PROSEDUR YA TIDAK
1 Persiapan alat
1. Bak instrument: kom kecil, gunting
aff heacting, pinset anatomis (alat
steril)
2. Kasa dan kapas steril
3. Korentang dan tempatnya
4. Sarung tangan steril
5. Bethadine/sufratule
6. Cairan Nacl 0,9%
7. Plester
2 8. Nierbeken
Langkah – langkah kerja
1. salam, “Assalamualaikum, selamat
pagi/siang/sore Bapak/Ibu”,
perkenalkan diri, “Saya…..
(nama)”, jelaskan profesi dan unit
kerja.
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan kepada keluarga/pasien
3. Menanyakan kesiapan pasien
sebelum kegiatan dilakukan
4. Perawat cuci tangan
5. Mendekatkan alat – alat disamping
tempat tidur pasien
6. Memasang sampiran (menjaga
privacy)
7. Mengatur posisi pasien sehingga
drain tube dapat terlihat jelas
8. Membuka peralatan
9. Petugas memakai sarung tangan
steril
10. Petugas melepas balutan lama
pada area drain, buang balutan
lama ke dalam nierbeken
11. Luka drain dibersihkan terlebih
dahulu dengan menggunakan
cairan Nacl 0,9%
 12. Angkat jaitan sekitar drain satu
persatu dengan cara pelan – pelan
13. Tarik drain pelan – pelan sambil
menganjurkan pasien tarik nafas
dalam
14. Bersihkan luka sekita drain dengan
kapas basah Nacl 0,9%
15. Keringkan luka dengan kassa steril
16. Luka kompres dengan
bethaddine/tutup dengan sufratule
17. Menutup luka dengan kassa steril
18. Memasang prekat atau plester
19. Petugas melepas sarung tangan,
alat – alat dibereskan
20. Pasien dirapikan kembali
21. Evaluasi pasien setelah dilakukan
tindakan
22. Beritahu pasien bahwa tindakan
sudah selesai dilakukan dan ucap
salam
23. Petugas cuci tangan
24. Mendokumentasikan semua
kegiatan kedalam catatan
keperawatan

Malingping....................2019

Mengetahui,

Kepala ruangan petugas