NAMA MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
NILAI
YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT
1 Sarung tangan 1 pasang
2 Selang infus sesuai kebutuhan (makro drip/mikro drip)
3 Cairan parenteral sesuai program
4 Jarum intravena (ukuran sesuai)
5 Kapas alkohol dalam kom (secukupnya)
6 Desinfektan 10
7 Torniquet/manset
8 Perlak dan pengalas
9 Bengkok 1
10 Plester/hipavic
11 Bak instrumen steril berisi kassa steril, pinset anatomis 2
12 Penunjuk waktu
A TAHAP PRA INTERAKSI
1 Melakukan verifikasi program pengobatan klien 2
2 \/lencuci tangan 2
3 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 2
4 Menyiapkan obat sesuai prinsip 2
B TAHAP ORIENTASI
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan pd keluarga/klien 2
4 Menjelaskan prosedur tindakan pd keluarga/klien 2
5 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 2
C TAHAP KERJA
1 Melakukan desinfeksi tutup botol cairan 2
2 Menutup saluran infus (klem) 2
3 Menusukan saluran infus dengan benar 2
4 Menggantung botol cairan pada standar infus 2
5 Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda 3
6 Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam slang 2
7 Mengatur posisi pasien dan pilih vena 3
8 Memasang perlak dan alasnya 2
g Membebaskan daerah yang akan diinsersi 2
10 Meletakkan tourniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk 2
11 Memakai hand schoen 2
12 Membersihkan kulit dg kapas alkohol (melingkar dalam-keluar) 2
13 Mempertahankan vena pada posisi stabil 2
14 Memegang IV cateter dg sudut 30 derajat 3
15 Menusuk vena dengan lubang jarum mengahadap ke atas 2
16 Memastikan iv cateter masuk intra vena kemudian menarik 2
17 Memasukkan iv cateter secara perlahan 3
18 Menarik mandrin dan menyambungkan dg slang infus 3
19 Melepaskan tourniquet 2
20 Mengalirkan cairan infus 2
21 Melakukan fiksasi IV cateter 2
22 Memberi desinfektan daerah tusukan & menutup dg kassa 2
23 Mengatur tetesan, sesuai program 2
24 Merapikan pasien 2
D TAHAP TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Berpamitan dengan klien 2
3 Membereskan alat-alat 2
4 Mencuci tangan 2
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2
E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 Ketelitian dan keamanan selama tindakan 3
TOTAL 100