INSTRUMEN PENILAIAN PERAWATAN JENAZAH

Nama Mahasiswa :
NIM :

ASPEK YANG NILAI

NO BOBOT
DINILAI YA TIDAK
A. ALAT DAN BAHAN      
1 Handscone, masker 1    
2 Kapas 1    
3 Kain bersih 1    
4 Perlak dan pengalas 1    
5 Tali 1    
6 Label 1    
B. FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 2    
2 Memperkenalkan diri 2    
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2    
4 Menjelaskan Prosedur 2    
5 Menanyakan kesiapan pasien 2    
C. FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3    
2 Memakai handscone dan masker 5    
3 Mengatur posisi klien; posisi supine 4    
Menutup mata jenazah dengan menggunakan
kapas
4 5    
ditutupkan pada kelopak mata menggunakan
plester jika kelopak mata tidak tertutup
Menutup lubang hidung dan telinga dengan
5 5    
kapas
Mengangkat gigi palsu (jika ada), dan mengikat
6 dagu ke 4    
bagian atas kepala
Melepas perhiasan dan menyerahkan ke
7 6    
keluarga
Meluruskan badan jenazah, menyilangkan
8 kedua tangan 6    
pada epigastrik
Membersihkan badan dengan menggunakan air
bersih
9 4    
terutama area tubuh yang terdapat banyak
kotoran
10 Mengikat kedua pergelangan tangan dan kaki 4    
dengan
 perban
11 Merapikan rambut dengan sisir rambut 5    
Memasang label identitas pasien pada ibu jari
12 5    
kaki
13 Menutup jenazah dnegan kain bersih 5    
14 Merapikan alat dan klien 2    
15 Melepaskan handscone dan masker 5    
16 Mencuci tangan 3    
D. FASE TERMINASI
Memberikan kesempatan kepada keluarga
1 untuk melihat 2    
klien
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2    
3 Berpamitan 1    
E. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2    
2 Berikap empati 3    
3 Menjaga Keamanan pasien 2    

4 Menjaga Keamanan perawat 2    

TOTAL 100    
 INSTRUMEN PENILAIAN PEMBERIAN OBAT MATA

Nama Mahasiswa :
NIM :

ASPEK YANG NILAI

NO BOBOT
DINILAI YA TIDAK
A. ALAT DAN BAHAN      
1 Sarung tangan 1    
2 Bengkok, perlak pengalas 1    
3 Kapas basah 1    
4 Salep mata 1    
B. FASE ORIENTASI      
1 Memberi salam 2    
2 Mempekenalkan diri 2    
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2    
4 Menjelaskan langkah prosedur 2    
5 Menanyakan kesiapan pasien 2    
C. FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3    
Minta klien untuk berbaring terlentang atau
2 duduk 3    
dikursi dengan kepala sedikit hiperekstensi
3 Memakai sarung tangan 3    
4 Mendekatkan bengkok dan perlak pengalas 5    
Dengan kapas basah steril, bersihkan
5 kelopak mata atau 10    
kantus dari dalam keluar
6 Minta pasien melihat ke atas 10    
Masukkan salep mata :  
a.    Pegang aplikator salep di atas piring
kelopak atau pegang ujung penetes mata 1-
15
2 cm di atas kantung konjungtiva
7    
b.    Biarkan pasien memejamkan mata  
c.    Bila terdapat kelebihan obat dengan
perlahan usap dari bagian dalam ke luar  
  10
  5
8 Bereskan alat-alat 2    
9 Melepaskan sarung tangan 3    
10 Mencuci tangan 3    
D. FASE TERMINASI      
1 Melakukan evaluasi 2    
 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3    
3 Berpamitan 3    
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama tindakan 2    
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2    
3 Menjaga keamanan pasien 1    
4 Menjaga keamanan perawat 1    
TOTAL 100