STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG Jln. Subali Raya No. 12 Krapyak Semarang
Nama Mahasiswa : Tanggal :
Nomor Punggung : Observer :
Stase : Tanda Tangan:
FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN INFUSE
NILAI NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 1 2 A TAHAP ORIENTASI 1. Memberi salam/menyapa pasien 2 2. Memperkenalkan diri 2 3. Menjelaskan tujuan tindakan 3 4. Menjelaskan langkah-langkkah prosedur 3 5. Menanyakan kesiapan pasien 2 B TAHAP KERJA 1. Mencuci tangan 2 2. Mengatur posisi pasien 2 3. Memeriksa ada /tidaknya udara dalam selang 3 4. Memasang pengalas 2 5. Memilih vena yang akan di tusuk 3 6. Membebaskan daerah yang akan diinsersi 2 7. Memasang tourniquet 5cm proksimal daerah yang diinsersi 3 8. Memakai sarung tangan 3 9. Melakukan desinfeksi kulit dengan kapas alcohol dan cara 4 melingkar dari dalam 10. Memegang IV kateter dengan sudut 30 derajat 6 11. Menusuk vena dengan jarum menghadap keatas 6 12. Memastikan IV kateter masuk kedalam vena 6 13. Masukkan IV kateter dengan cara pelan-pelan 6 14. Melepaskan tourniquet 3 15. Menarik mandrin 4 16. Menyambungkan dengan selang infus 3 17. Mengalirkan cairan infuse 4 18. Melakukan fiksasi IV kateter 3 19. Memberikan desinfektan daerah tusukan 3 20. Menutup dengan kasa 3 21. Mengatur tetesan sesuai dengan program 3 C TAHAP TERMINASI 1. Mengevaluasi hasil tindakan 2 2. Membereskan dan mengembalikan alat ketempat semula 2 3. Mencuci tangan 2 4. Berpamitan kepada pasien 2 D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1. Ketenangan 2 2. Melakukan kominikasi terapeutik 2 3. Menjaga keamanan pasien 2 TOTAL 100