LATIHAN PENDOKUMENTASIAN ASKEP

1. Pengkajian Keperawatan

1.1 Biodata

2. Identitas pasien

Nama : Tn. S

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki- laki

Pendidikan : SMA Sederajat

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Alamat : Dusun 02, RT/RW: 03/ 02 Pabedilan Wetan

Diagnosa medis : PPOK/ COPD

Diagnosa keperawatan: Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

No. MR : 024104

Tanggal masuk : 21/02/2020 Pukul: 15.25 WIB

Tanggal Pengkajian : 25/02/2020 Pukul: 21.00 WIB

3. Penanggung jawab

Nama : Ny. M

Umur : 50 th

Pendidikan : SMA Sederajat

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam
 Alamat : Dusun 02, RT/ RW: 03/ 02 Pabedilan Wetan

Hubungan dengan klien : Istri

Sumber biaya : BPJS umum

1.2 Lingkup masalah keperawatan

Batuk berdahak, sesak nafas, dan sulit tidur.

1.3 Riwayat penyakit

1. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan dirinya seorang perokok aktif. Pasien sempat

berhenti merokok selama ± 11 bulan. Namun 2 bulan yang lalu pasien
mulai merokok kembali sehingga pasien mengalami batuk berdahak
selama 2 minggu. Pasien mengatakan menghabiskan rokok sebanyak 1
bungkus/ hari. Untuk mengobati batuknya pasien minum obat yang
dibeli dari warung dan tidak berobat ke dokter/ mantri.
Pada tanggal 21 februari 2020 pukul 15.25 pasien dibawa ke rumah
sakit karena batuk berdahak yang tidak kunjung membaik dan disertai
sesak napas. Pasien mengatakan batuknya disebabkan asap rokok, untuk
mengurangi batuknya pasien minum air hangat. Batuknya dirasakan
terus- menerus, disertai dahak dan sulit dikeluarkan, dahaknya kental
dan berwarna kuning. Pasien mengatakan tenggorokan dan dadanya
tidak nyaman saat batuk. Pasien mengatakan batuk memberat pada
malam hari. Pasien mengeluh sesak karena batuk terus- menerus, pasien
mengatakan kesulitan bernapas, dan sesak memberat saat pasien
melakukan aktifitas , sesak menjalar ke dada pasien, sesak dirasakan
hilang timbul. Keluhan lainnya, Pasien mengatakan karena batuknya
sehingga tidak dapat tidur pada malam hari, pasien sering terbangun
karena batuk dan tidak dapat tidur lagi, Pasien mengatakan hanya tidur
4 jam dimalam hari dan 1 jam pada siang hari, pasien mengatakan ingin
tidur pulas.
 2. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan 1 tahun yang lalu pernah dibawa ke rumah sakit

dengan keluhan batuk dan sesak, pasien dianjurkan untuk berhenti

merokok. Namun, 2 bulan yang lalu pasien mulai merokok kembali

sehingga pasien mengalami batuk berdahak dan sesak napas.

3. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai

riwayat penyakit yang sama dengan pasien, pasien mengatakan

keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menurun dan

riwayat penyakit menular, seperti Diabetes mellitus, hipertensi,

HIV/AIDS.

1.4 Riwayat Psikososial

2. Genogram

60 th

Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan
 : Meninggal

: Pasien

: Garis keturunan

: Garis Perkawinan

: Tinggal Serumah

3. Konsep diri

a. Citra tubuh

Pasien menyukai seluruh anggota tubuhnya, dan menerima jika

tubuhnya tidak sesuai yang diharapkan.

b. Identitas diri

Pasien sebagai kepala keluarga dan juga seorang bapak yang

memiliki 3 anak laki- laki.

c. Fungsi peran

Pasien sebagai kepala keluarga adalah orang yang mengambil

keputusan di dalam keluarga.

d. Ideal diri

Pasien mengatakan karena sakit, pasien tidak bisa menjalankan

kewajibannya sebagai kepala keluarga. Sehingga pasien berharap

untuk segera pulih dari sakitnya.

e. Harga diri

Pasien mengatakan mampu bersosialisasi dengan baik dan tidak

merasa rendah diri saat bersosialisasi dengan orang lain.

4. Hubungan sosial
 a. Orang yang paling berarti

Pasien mengatakan orang yang paling berarti adalah istrinya,

karena ia sudah merawat saat pasien sakit.

b. Kegiatan ibadah/ menjalankan keyakinan

Selama dirumah pasien menjalankan ibadahnya di masjid terdekat,

saat di rumah sakit pasien menjalankan ibadahnya dengan

berbaring.

c. Kepuasan dalam menjalankan keyakinan

Merasa tidak mampu dalam menjalankan ibadah tapi ingin selalu

berusaha.

d. Spirit/ semangat untuk kesebuhan penyakit yang sedang di derita

Pasien mengatakan semangat dan optimis terhadap

kesembuhannya, dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan

berhenti merokok.

5. Kebiasaan sehari- hari

No. Kebiasaan Sebelum sakit/ dirumah Saat sakit/ di rumah

sakit
1. Nutrisi
a. Makan
- Pola makan 3 kali/ hari 3 kali/ hari
- Selera makan Berselera Kurang berselera
- Jumlah 1 piring penuh Setengah piring
- Makanan yang Daging, nasi, sayur, Bubur,ayam,sayur
disukai tempe
- Gangguan dalam Tidak ada Tidak ada
makan
b. Minum
- Jenis minuman air putih Air putih, susu
- Banyaknya 8 gelas 8 gelas
- Minuman yang Kopi hitam, air putih Air putih, susu
disukai
- Minuman yang
Tidak ada Tidak ada
tidak disukai
 - Gangguan dalam Tidak ada Tidak ada
minum
2. Istirahat dan tidur
a. Tidur malam 6 jam 4 jam
b. Tidur siang 1 jam 1 jam
c. Gangguan dalam Tidak ada Sering terbangun
tidur dimalam hari,tidak
pulas

3. Personal hygiene
a. Mandi 2 x/ hari 2 x/ hari
b. Keramas Setiap hari 3 hari/ kali
c. Gosok gigi 3 x/ hari 2 x/ hari
d. Gangguan dalam Tidak ada Tidak ada
personal hygiene
4. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 x/ hari 1 x/ hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
Gangguan waktu Tidak ada Tidak ada
BAB
b. BAK
Frekuensi 4 kali/ hari 3 kali/ hari
Jumlah ± 650 cc ±600 cc
Warna Kuning Kuning
Gangguan waktu Tidak ada Tidak ada
BAK
5. Ketergantungan
a. Alkohol Tidak ada Tidak ada
b. Obat- obatan Tidak ada Tidak ada
c. Rokok 1 bungkus/ hari Behenti merokok
selama ± 11 bulan.
d. Kopi 2 kali/ hari Kemudian 2 bulan
yang lalu mulai
merokok kembali
sebanyak 1 bungkus/
hari, pasien tampak
sering menguap.

1.5 Pemeriksaan fisik

2. Data Umum

Keadaan Umum : Lemah, lesu

Kesadaran : Composmenthis

Tanda-tanda Vital :

- Tekanan darah : 150/ 100 mmHg

 - Respirasi : 27 X/ menit

- Suhu : 370 C

- Nadi : 89 X/ menit

- SPO2 : 98%

Tinggi badan : 170 cm

Berat Badan : 70 kg

3. Sistem pernafasan

Keadaan hidung kotor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pernafasan

cuping hidung, terdapat sekret. Bentuk dada barrel chest, Postur tulang

belakang: kyphosis, Gerakan dada: simetris antara kanan dan kiri,

terdapat penggunaan otot bantu pernafasan aksesori (muskulus skalenus

posterior) , Pernapasan dyspnea, frekuensi napas27 x/ menit, irama

reguler , pergerakan simetris kiri dan kanan, taktil fremitus kiri sama

dengan kanan, daerah paru resonan antara kiri dan kanan, suara nafas

wheezing

4. Sistem Kardiovaskuler

Keadaan konjungtiva ananemis, tidak terdapat arkus senilis, mukosa

bibir/ lidah sianosis, gusi tidak ada bengkak/perdarahan, tidak ada

pembesaran JVD/ JVP, teraba getaran iktus cordis pada ICS 5 digaris

depan midklavikula, teraba getaran pada daerah katup-katup jantung,

bunyi jantung S1 S2 reguler “lup- dup”, cafillary refill kembali dalam <

2 detik, tidak ada clubbing finger, tidak ada splinter haemorhagi.

5. Sistem Pencernaan

Bibir lembab, warna lidah dan rongga mulut merah muda. Gigi

lengkap, tidak ada caries, tidak ada stomatitis, keadaan pharynx dan

tonsil tidak ada infeksi. Bentuk abdomen datar, tidak ada striae atau

spider naevi, jaringan parut tidak ada, bising usus 20 x/ menit, tidak

ada pembesaran hati, limpa atau ada masa daerah abdomen bawah.

6. Sistem Perkemihan dan genetalia

Daerah genetalia tampak bersih, tidak ada kelainan, tidak terpasang

kateter/alat bantu lainnya, penyebaran dan pertumbuhan rambut pubis

merata, keadaan kulit bersih, nyeri tekan tidak ada. Tidak ada kelainan,

tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi kandung kemih atau rasa

nyeri, ginjal kiri dan kanan teraba, ginjal/ daerah segitiga

kostovertebra kiri dan kanan tidak ada nyeri.

7. Sistem Persarafan

a. Tingkat kesadaran composmenthis, GCS 15 (E: 4, V:5, M:6)

b. Pemeriksaan Saraf cranial:

1) N I (olfaktorius): pasien mampu membedakan bau,

2) N II (optikus): penglihatan tajam, reflek pupil isokor ,

3) N III (okulomotorius): mampu mengangkat kelopak mata atas,

pupil mampu berkontriksi, mampu menggerakan bola mata,

reaksi cahaya pupil mengecil,

4) N IV (troklear): pasien mampu menggerakan bola mata ke kiri

dan ke kanan,

5) N V (trigeminus): pasien mampu menutup rahang dan

mengunyah,

6) N VI (abdusent): pasien mampu menggerakkan mata ke atas

dank e bawah,

7) N VII (fasial): dahi dapat digerakkan, otot sekitar mulut dapat

digerakkan,

8) N VIII(akustikus): pendengaran normal, pasien mampu

berjalan pada garis lurus, pasien tidak terjatuh pada saat

dilakukan pemeriksaan tes romberg,

9) N IX (glossopharingens) dan N X (Vagus): mampu

menggerakan lidahnya,

10) N XI(accesosies): pasien mampu mengangkat bahu kiri dan

kanan(kontraksi muskulus trapezius) dan mampu menggerakan

kepala,

11) N XII (hypoglosus): lidah simetris,mampu gerakan lidah

mendorong pipi iri dan kanan cari arah dalam

12) Pemeriksaan rangsang meningeal

1) Kaku kuduk: Pasien mampu menekukan kepala sampai dagu

tanpa ada tahanan.

2) Brudzkinsi I: Tidak di temukan fleksi di kedua tungkai .

 3) Brudzkinsi II: Tidak ditemukan tungkai yang satu ikut pula

fleksi.

4) Kernigh sigh: Tidak ada tahanan dan rasa nyeri sebelum

mencapai sudut 135

13) Pemeriksaan motorik: tidak dikaji

14) Pemeriksaan sensorik: tidak dikaji

15) Pemeriksaan otonom: tidak dikaji

16) Pemeriksaan koordinasi: tidak dikaji

17) Pemeriksaan refleks : tidak dikaji

8. Sistem Pancaindra

Bentuk mata kanan dan kiri sejajar, tidak ada sekret, reaksi pupil

terhadap cahaya mengecil, penglihatan tajam, mata tampak cekung,

mata tampak lelah.

Bentuk telinga simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi, tidak ada nyeri

pada daun telinga, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri pada

tulang mastoid, fungsi pendengaran baik.

9. Sistem Muskuloskeletal

Bentuk simetris antara kiri dan kanan dari masing-masing ekstremitas,

warna kulit kecoklatan, kulit tampak utuh, tidak ada nyeri sekitar

ekstremitas atas dan bawah terutama daerah persendian, tonus otot

baik. ROM/RPS dari masing-masing sendi bebas. Kekuatan otot:

5555 5555

5555 5555
 Atas: lengan, siku, pergelagan dan jari

Bawah: panggul, lutut, pergelangan dan jari

10. Sistem Integumen

Warna kulit kecoklatan, turgor kulit baik, lembab, tekstur sedikit

lembut,tidak ada oedema, kulit tampak bersih, tidak ada kelainan-

kelainan kulit dari kepala sampai kaki, keadaan rambut bersih,

warna rambut hitam, kulit kepala bersih.

11. Sistem Endokrin

Tidak ada Pembesaran tiroid, tidak ada gangguan menelan, tidak

terdapat tanda- tanda polifagia, polidipsi, poliuri, dan keletihan.

1.6 Data Penunjang

Nama : Tn. S

No. RM : 024104

Tanggal pemeriksaan : 24/ 02/ 2020

Jenis pemeriksaan : Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

HEMATOLOGI
Haemoglobin 13.6 g/dl 12,0- 16,5 g/dl Normal
Leukosit 18,2 ribu/ mm3 4,0- 10,0 ribu/mm3 Tidak normal
Eritrosit 4,61 juta/ mm3 4,5 juta/ mm3 Tidak normal
Haematokrit 43,3 % 40- 48% Normal
Trombosit 351 ribu/mm3 150- 390 ribu/mm3 Normal
KIMIA
SGOT 25,4 u/l 37^c- 37 u/l Tidak normal
SGPT 20,5 u/l 37^c- 41 u/l Tidak normal
GDS 71,8 mg/ dl <150,0 mg/ dl Normal
Ureum 20,3 mg% 10- 50 mg% Normal
Creatinin 0, 70 mg/dl 0,9- 1,3 mg/dl Normal
Pewarnaan sputum BTA -/ negatif +/ positif Normal
3.1.7 Terapi/ pengobatan

No. Terapi/ pengobatan Aturan pakai Cara pakai

1. Combivent 2,5 ml 3 x 1/ hari Nebulizer
2. Dexametahose 5 mg/ ml 1 x 1 /hari Injeksi iv
3. Oxyflow 1 x 1/ hari Nasal
4. Ranitidine 25 mg/ml 2 x 1 / hari Injeksi iv
5. Spironolaction 25 mg 3 x 1/ hari Oral
6. Furusemid 10 mg/ml 2 x 1 / hari Injeksi iv
7. ISDN 2 x ½/ hari Injeksi iv
8. Rymont10 mg 1 x 1/ hari Oral
9. Vectrine 300 mg 3 x 1/ hari Oral