KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN IMUNISASI

PADA BALITA “ “ DENGAN IMUNISASI
DI PUSKESMAS

I. PENGKAJIAN DATA Tgl/Jam :

DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama : _______
Umur : _______
Jeniskelamin : _______
Anakke : _______

Nama ibu : _______ Nama ayah : _______

Umur : _______ Umur : _______
Agama : _______ Agama : _______
Suku/bangsa : _______ Suku/bangsa : _______
Pendidikan : _______ Pendidikan : _______
Pekerjaan : _______ Pekerjaan : _______
Kawinke : _______ Kawin ke : _______
Lama kawin : _______ Lama kawin : _______
Alamat : _______ Alamat : _______

2. Keluhan utama

Askeb (Varney) Imunisasi “Rosita Wati” D IV Kebidanan Poltekkes Mataram

 3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : ___________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
b. Riwayat Kesehatan Sekarang : ___________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : ___________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
4. Riwayat neonatal
a. Riwayat prenatal
1) Hamil ke : _______
2) ANC di bidan rutin selama hamil: _______
3) Keluhan selama hamil
TM I : _______ .
TM II : _______
TM III : _______
b. Riwayat natal
Ibu mengatakan melahirkan anak ke : _______
Jenis Persalinan : _______
Jenis kelamin : _______
BBL : _______gram,
PB : _______cm.
c. Post natal
Setelah lahir selang_______menit langsung minum ASI.

Askeb (Varney) Imunisasi “Rosita Wati” D IV Kebidanan Poltekkes Mataram

 5. Riwayat imunisasi
IMUNISASI TGL I TGL II TGL III TGL IV
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis

6. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi
Anakminum ASI : _______
b. Pola aktifitas
1) Anak gerak aktif, menangis bila lapar, haus dan basah karena BAB / BAK.
2) Tonic neck reflek : /-
3) Rooting reflek : /-
4) Moro reflek : /-
5) Babinsky reflek : /-
6) Reflek menggenggam : /-
7) Reflek menghisap :  /-
8) Reflek menelan : /-
c. Pola istirahat / tidur
Siang : _______jam
Malam : _______ jam
d. Pola eliminasi
BAB : _______ x/hari
Warna : _______
Konsistensi : _______
BAK : _______x/hari
Warna : _______
Konsistensi : _______

Askeb (Varney) Imunisasi “Rosita Wati” D IV Kebidanan Poltekkes Mataram

 e. Pola kebersihan diri
1) Mandi : _______x/hari.
2) Ganti popok : _______x/hari.

DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : _______
2. Kesadaran : _______
3. TTV : T : _______
o
S : _______ C
N : _______ x/mnt
RR : _______ x/mnt
4. Pemeriksaan fisik
Kepala : rambut _______kulit_______ :
Mata : simetris/tidak, sclera _______, konjungtiva _______.
Hidung : simetris/tidak, tidak/ada sekret, tidak/ada polip, tidak/ada
pernafasan cuping hidung.
Mulut&gigi : bibir_______, tidak/ada stomatitis, lidah _______, gigi
ada/belum tumbuh, tidak/ada labioschizis, dan tidak/ ada
palutoschizis.
Dada : simetris/tidak, pernafasan teratur/tidak, tidak/ada retraksi
intercostae, tidak/ada ronchi dan wheezing.
Abdomen : ada/tidak kembung, ada/tidak ada benjolan.
Genetalia : ___________________
Esktremitas atas : simetris/tidak, jumlah jari lengkap/tidak, ada/ tidak oedema,
ada/tidak ada gangguan pergerakan.
Ekstremitas bawah : simetris/tidak, jumlah jari kaki lengkap/tidak ada/tidak oedem,
tidak/ada kelainan, tidak/ada gangguan pergerakan.
5. Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
BBL : _______gram
BB sekarang : _______gram

Askeb (Varney) Imunisasi “Rosita Wati” D IV Kebidanan Poltekkes Mataram

 b. Perkembangan
Reflekbayi :
1) Moro reflek : /-kuat
2) Tonic neck reflek : /- kuat
3) Traps reflek : /- kuat
4) Babinsky reflek : /- kuat
5) Rooting reflek : /- kuat
6) Suckling reflek : /- kuat
7) Swallowing reflek : /- kuat

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa :________________________________________________________
Masalah :________________________________________________________
Kebutuhan :_______________________________________________________

III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Askeb (Varney) Imunisasi “Rosita Wati” D IV Kebidanan Poltekkes Mataram

VI. PELAKSANAAN ASUHAN
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
VII. EVALUASI HASIL ASUHAN
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Mahasiswa Pelaksana

( Rosita Wati )

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

( Irmayani, SST,.M.Kes ) ( Bq Agustis Parida, SST)

Askeb (Varney) Imunisasi “Rosita Wati” D IV Kebidanan Poltekkes Mataram