KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN IMUNISASI BCG

PENGKAJIAN : Tgl/Jam :
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama : _______
Umur : _______
Jeniskelamin : _______
Anakke : _______

Nama ibu : _______ Nama ayah : _______

Umur : _______ Umur : _______

Agama : _______ Agama : _______

Suku/bangsa : _______ Suku/bangsa : _______

Pendidikan : _______ Pendidikan : _______

Pekerjaan : _______ Pekerjaan : _______

Alamat : _______ Alamat : _______

2. Alasan Kunjungan
Ibu datang mengatakan ingin bayinya mendapatkan imunisasi karena sudah jadwalnya untuk
imunisasi BCG.

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu mengatakan bayinya pernah / tidak pernah menderita penyakit yang serius,
seperti______________________________________________________________________
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini abyinya dalam keadaan sehat / sakit.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarganya ada / tidak ada yang memiliki penyakit menahun, menurun,
ataupun menular, seperti________________________________________________________
4.Riwayat neonatal
a. Riwayat prenatal
1) Hamil ke : _______
2) ANC di bidan rutin selama hamil : _______
3) Keluhan selama hamil
 TM I : _______
TM II : _______
TM III : _______
b. Riwayat natal
Ibu mengatakan melahirkan anak ke : _______
Jenis Persalinan : _______
Jenis kelamin : _______
BBL : _______gram,
PB : _______cm.
c. Post natal
Setelah lahir selang _______ menit langsung minum ASI.
5. Riwayat imunisasi
IMUNISASI TGL I TGL II TGL III TGL IV
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis

6. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi
Anakminum ASI : _______
b. Pola aktifitas
1) Anak gerak aktif, menangis bila lapar, haus dan basah karena BAB / BAK.
2) Tonic neck reflek :+/-
3) Rooting reflek :+/-
4) Moro reflek :+/-
5) Babinsky reflek :+/-
6) Reflek menggenggam : + / -
7) Reflek menghisap :+/-
8) Reflek menelan :+/-
c. Pola istirahat / tidur
Siang : _______jam
Malam : _______ jam
d. Pola eliminasi
BAB : _______ x/hari
Warna : _______
Konsistensi : _______
BAK : _______x/hari
Warna : _______
Konsistensi : _______
e. Pola kebersihan diri
1) Mandi : _______x/hari.
2) Ganti popok : _______x/hari.

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : _______
2. Kesadaran : _______
 3. BB : _______
4. TTV : T : _______
S : _______ o
C
N : _______ x/mnt
RR : _______ x/mnt
5. Pemeriksaan fisik
Kepala : rambut _______kulit kepala_______
Mata : simetris/tidak, sclera __________, konjungtiva _________.
Hidung : simetris/tidak, tidak/ada sekret, tidak/ada polip, tidak/ada
pernafasan cuping hidung.
Mulut&gigi : bibir_______, tidak/ada stomatitis, lidah _______, gigi ada/belum
tumbuh, tidak/ada labioschizis, dan tidak/ ada palutoschizis.
Dada : simetris/tidak, pernafasan teratur/tidak, tidak/ada retraksi
intercostae, tidak/ada ronchi dan wheezing.
Abdomen : ada/tidak kembung, ada/tidak ada benjolan.
Genetalia : ______________________________________________
Esktremitas atas : simetris/tidak, jumlah jari lengkap/tidak,ada/ tidak oedem, ada/tidak
ada gangguan pergerakan.
Ekstremitas bawah : simetris/tidak, jumlah jari kaki lengkap/tidak ada/tidak oedem,
tidak/ada kelainan, tidak/ada gangguan pergerakan

C. ANALISA
____________________________________________________________________

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal _____________________________________________________________
1. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil dari pemeriksaan yang telah dilakukan pada
bayinya.
2. Beritahu KIE pada ibu tentang imunisasi BCG.
Memberi KIE kepada ibu tentang imunisasi BCG yaitu untuk memberi kekebalan tubuh
bayi terhadap penyakit Tuberculosis (TBC).
Ibu sudah mendapat KIE mengenai imunisasi BCG
3. Posisikan bayi.
Memposisikan bayi dengan membebaskan area yang akan disuntikkan vaksin BCG.
Posisi bayi telah diatur.
4. Siapkan dan lakukan imunisasi.
Mempersiapkan imunisasi BCG dan melakukan imunisasi dengan memberikan vaksin
BCG 0,5 ml yang diinjeksikan secara intracutan (IC) di 1/3 lengan atas.
Imunisasi BCG telah diberikan.
5. Beritahu ibu efek samping dari imunisasi BCG.
Memberitahu ibu efek samping dari imunisasi BCG, yaitu panas setelah imunisasi dan akan
hilang 1-2 hari dan rasa sakit diarea suntikan yang sedikit kemerahan dan bengkak.
Ibu sudah mengetahui efek samping dari imunisasi BCG.
6. Beritahu ibu untuk lakukan kunjungan ulang dan melakukan imunisasi berikutnya.
Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang dan melakukan imunisasi berikutnya,
satu bulan lagi sesuai jadwal imunisasi dasar lengkap.
Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang satu bulan lagi dan melakukan imunisasi
selanjutnya sesuai jadwal imunisasi.
 Mengetahui
Mahasiswa

( )

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

(………………………………………….) (………………………………………….)