KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN POLITEKNIK

KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN PADA By.” “ UMUR DENGAN IMUNISASI BCG

PENGKAJIAN : Tgl/Jam :
I. PENGUMPULAN DATA DASAR
A. DATA SUBYEKTIF
1.Identitas
Nama : _______
Umur : _______
Jeniskelamin : _______
Anakke : _______
Nama ibu : _______ Nama ayah : _______
Umur : _______ Umur : _______
Agama : _______ Agama : _______
Suku/bangsa : _______ Suku/bangsa : _______
Pendidikan : _______ Pendidikan : _______
Pekerjaan : _______ Pekerjaan : _______
Kawinke : _______ Kawin ke : _______
Lama kawin : _______ Lama kawin : _______
Alamat : _______ Alamat : _______
2.AlasanDatang

3.Keluhan utama

4.Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : _________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________

b. Riwayat Kesehatan Sekarang : _________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________

1
AskebImunisasi DIV KebidananPoltekkesMataram TA 2016/2017
Nama/Nim
 5. Riwayat neonatal :
a. Riwayat prenatal
1) Hamil ke : _______
2) ANC di bidan rutin selama hamil: _______
3) Keluhan selama hamil
TM I : _______ .
TM II : _______
TM III : _______

b. Riwayat natal
TanggalLahir :_______
Umur : _______
Ibu mengatakan melahirkan anak ke : _______
Jenis Persalinan : _______
Jenis kelamin : _______ :
BBL : _______gram,
PB : _______cm.

c. Post natal
Setelah lahir _______menit langsung minum ASI.

6.Riwayat imunisasi
IMUNISASI TGL I TGL II TGL III TGL IV
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis

7.Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi
Anakminum ASI : _______
b. Pola aktifitas
1) Anak gerak aktif, menangis bila lapar, haus dan basah karena BAB / BAK.
c. Pola istirahat / tidur
Siang : _______jam
Malam : _______ jam
d. Pola eliminasi
BAB : _______ x/hari
Warna : _______
Konsistensi : _______
BAK : _______x/hari
Warna : _______
Konsistensi : _______
2
AskebImunisasi DIV KebidananPoltekkesMataram TA 2016/2017
Nama/Nim
 e. Pola kebersihan diri
1) Mandi : _______x/hari.
2) Ganti popok : _______x/hari.

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : _______
2. Pemeriksaan fisik umum :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
.
3. Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
BBL : _______gram
BB sekarang : _______gram

b. Perkembangan Reflek bayi (sesuaikan dengan usia)

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

II. INTERPRETASI DATA DASAR

A. Diagnosa :..........................................................................................
..........................................................................................
B. Masalah : .........................................................................................
..........................................................................................
C. Kebutuhan : .........................................................................................
.........................................................................................

III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

................................................................................................................................
................................................................................................................................
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
................................................................................................................................
................................................................................................................................
V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH Tgl/Jam
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. KIE padaibutentangimunisasi BCG
3. Posisikanbayi
4. Siapkandanlakukanimunisai.
5. Beritahuefeksampingimunisasi BCG
6. Memberitahu ibu untuk waktu bayi mendapatkan imunisasiulang

VI. PELAKSANAAN ASUHAN Tgl/Jam

1. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
3
AskebImunisasi DIV KebidananPoltekkesMataram TA 2016/2017
Nama/Nim
 Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil dari pemeriksaan yang telah dilakukan pada
bayinya.
2. Beritahu KIE pada ibu tentang imunisasi BCG.
Memberi KIE kepada ibu tentang imunisasi BCG yaitu untuk memberi kekebalan tubuh bayi
terhadap penyakit Tuberculosis (TBC).
Ibu sudah mendapat KIE mengenai imunisasi BCG
3. Posisikan bayi.
Memposisikan bayi dengan membebaskan area yang akan disuntikkan vaksin BCG.
Posisi bayi telah diatur.
4. Siapkan dan lakukan imunisasi.
Mempersiapkan imunisasi BCG dan melakukan imunisasi dengan memberikan vaksin BCG
0,5 ml yang diinjeksikan secara intracutan (IC) di 1/3 lengan atas.
Imunisasi BCG telah diberikan.
5. Beritahu ibu efek samping dari imunisasi BCG.
Memberitahu ibu efek samping dari imunisasi BCG, yaitu panas setelah imunisasi dan akan
hilang 1-2 hari dan rasa sakit diarea suntikan yang sedikit kemerahan dan bengkak.
Ibu sudah mengetahui efek samping dari imunisasi BCG.
6. Beritahu ibu untuk lakukan kunjungan ulang dan melakukan imunisasi berikutnya.
Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang dan melakukan imunisasi berikutnya,
satu bulan lagi sesuai jadwal imunisasi dasar lengkap.
Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang satu bulan lagi dan melakukan imunisasi
selanjutnya sesuai jadwal imunisasi.

VII. EVALUASI ASUHAN Tgl/Jam

1. Ibu telah menegetahui hasil pemeriksaan.
2. Ibu telah mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
3. Imunisasi berhasil.
4. Ibu telah mengetahui jadwal imunisasi berikutnya dan bersedia melakukan imunisasi
berikutnya.

Mengetahui,

Nama Mahasiswa

( ........................................................)
4
AskebImunisasi DIV KebidananPoltekkesMataram TA 2016/2017
Nama/Nim
 Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

(..........................................................) (............................................................)

5
AskebImunisasi DIV KebidananPoltekkesMataram TA 2016/2017
Nama/Nim