KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN POLITEKNIK

KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN PADA By.” “ UMUR DENGAN IMUNISASI BCG

PENGKAJIAN : Tgl/Jam :
I. PENGUMPULAN DATA DASAR
A. DATA SUBYEKTIF
1.Identitas
Nama : _______
Umur : _______
Jeniskelamin : _______
Anakke : _______
Nama ibu : _______ Nama ayah : _______
Umur : _______ Umur : _______
Agama : _______ Agama : _______
Suku/bangsa : _______ Suku/bangsa : _______
Pendidikan : _______ Pendidikan : _______
Pekerjaan : _______ Pekerjaan : _______
Alamat : _______ Alamat :_______

1. Alasan Kunjungan
Ibu datang mengatakan ingin bayinya mendapatkan imunisasi karena sudah
jadwalnya untuk imunisasi campak.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu mengatakan bayinya pernah / tidak pernah menderita penyakit yang serius,
seperti____________________________________________________________
__________
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini bayinya dalam keadaan sehat / sakit.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarganya ada / tidak ada yang memiliki penyakit menahun,
menurun, ataupun menular,
seperti________________________________________________________
3. Riwayat neonatal
a. Riwayat prenatal
1) Hamil ke : _______
2) ANC di bidan rutin selama hamil : _______
3) Keluhan selama hamil
TM I : _______
TM II : _______
TM III : _______
b. Riwayat natal

1
 Ibu mengatakan melahirkan anak ke : _______
Jenis Persalinan : _______
Jenis kelamin : _______
BBL : _______gram,
PB : _______cm.
c. Post natal
Setelah lahir selang _______ menit langsung minum ASI.
4.Riwayat imunisasi
IMUNISASI TGL I TGL II TGL III TGL IV
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis
5.Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Anakminum ASI : _______
b. Pola aktifitas
1) Anak gerak aktif, menangis bila lapar, haus dan basah karena BAB / BAK.
2) Tonic neck reflek :+/-
3) Rooting reflek :+/-
4) Moro reflek :+/-
5) Babinsky reflek :+/-
6) Reflek menggenggam :+/-
7) Reflek menghisap :+/-
8) Reflek menelan :+/-
c. Pola istirahat / tidur
Siang : _______jam
Malam : _______ jam
d. Pola eliminasi
BAB : _______ x/hari
Warna : _______
Konsistensi : _______
BAK : _______x/hari
Warna : _______
Konsistensi : _______
e. Pola kebersihan diri
1) Mandi : _______x/hari.
2) Ganti popok : _______x/hari.

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : _______
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : rambut _______kulit_______ :
Mata : simetris/tidak, sclera _______, konjungtiva _______.
Hidung : simetris/tidak, tidak/ada sekret, tidak/ada polip, tidak/ada
pernafasan cuping hidung.

2
 Mulut&gigi : bibir_______, tidak/ada stomatitis, lidah _______, gigi
ada/belum tumbuh, tidak/ada labioschizis, dan tidak/ ada
palutoschizis.
Dada : simetris/tidak, pernafasan teratur/tidak, tidak/ada retraksi
intercostae, tidak/ada ronchi dan wheezing.
Abdomen : ada/tidak kembung, ada/tidak ada benjolan.
Genetalia : ___________________
Esktremitas atas : simetris/tidak, jumlah jari lengkap/tidak,ada/ tidak oedem,
ada/tidak ada gangguan pergerakan.
Ekstremitas bawah : simetris/tidak, jumlah jari kaki lengkap/tidak ada/tidak
oedem, tidak/ada kelainan, tidak/ada gangguan
pergerakan.
3. Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
BBL : _______gram
BB sekarang : _______gram

b. Perkembangan Reflek bayi :

1) Moro reflek : Å/-kuat
2) Tonic neck reflek : Å/- kuat
3) Traps reflek : Å/- kuat
4) Babinsky reflek : Å/- kuat
5) Rooting reflek : Å/- kuat
6) Suckling reflek : Å/- kuat
7) Swallowing reflek : Å/- kuat

II. INTERPRETASI DATA DASAR

A. Diagnosa :..........................................................................................
..........................................................................................
B. Masalah : .........................................................................................
..........................................................................................
C. Kebutuhan : .........................................................................................
.........................................................................................

III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

................................................................................................................................

3
 ................................................................................................................................
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
................................................................................................................................
................................................................................................................................
V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH Tgl/Jam
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan tentang manfaat imunisasi campak.
3. Menjelaskan tentang efek samping imunisasi campak.
4. Memberi imunisasi campak.
5. Memberitahu ibu untuk waktu bayi mendapatkan imunisasi

VI. PELAKSANAAN ASUHAN Tgl/Jam

1. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
2. Beritahu KIE pada ibu tentang imunisasi BCG.
Memberi KIE kepada ibu tentang imunisasi BCG yaitu untuk memberi kekebalan
tubuh bayi terhadap penyakit Tuberculosis (TBC).
3. Posisikan bayi.
Memposisikan bayi dengan membebaskan area yang akan disuntikkan vaksin BCG.
4. Siapkan dan lakukan imunisasi.
Mempersiapkan imunisasi BCG dan melakukan imunisasi dengan memberikan
vaksin BCG 0,5 ml yang diinjeksikan secara intracutan (IC) di 1/3 lengan atas.
5. Beritahu ibu efek samping dari imunisasi BCG.
Memberitahu ibu efek samping dari imunisasi BCG, yaitu panas setelah imunisasi
dan akan hilang 1-2 hari dan rasa sakit diarea suntikan yang sedikit kemerahan dan
bengkak.
6. Beritahu ibu untuk lakukan kunjungan ulang dan melakukan imunisasi berikutnya.
Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang dan melakukan imunisasi
berikutnya, satu bulan lagi sesuai jadwal imunisasi dasar lengkap.

VII. EVALUASI ASUHAN Tgl/Jam

1. Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil dari pemeriksaan yang telah dilakukan
pada bayinya.
2. Ibu sudah mendapat KIE mengenai imunisasi BCG
3. Posisi bayi telah diatur.
4. Imunisasi BCG telah diberikan.
5. Ibu sudah mengetahui efek samping dari imunisasi BCG.

4
 6. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang satu bulan lagi dan melakukan
imunisasi selanjutnya sesuai jadwal imunisasi.

Mengetahui,

Nama Mahasiswa

( ........................................................)

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

(..........................................................) (.........................................................)