KEMENTERIAN KESEHATAN RIBADAN PENGEMBANGAN

DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JalanPrabuRangkasariDasanCermenCakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA PADA NY “ ”

DI _________________________

Tanggalmasuk : _______________
Pukul : _______________
No. RM : _______________
Tempat : _______________

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF (S)
1) Identitas/Biodata
Nama klien : __________ Nama suami : __________
Umur : __________ Umur : __________
Suku/Bangsa: __________ Suku/ Bangsa : __________
Agama : __________ Agama : __________
Pendidikan : __________ Pendidikan : __________
Pekerjaan :__________ Pekerjaan :__________
Alamat : __________ Alamat : __________

2) Anamnesa
a. Alasan kunjungan :
b. Tujuan menggunakan alat kontrasepsi :
c. Riwayat Menstruasi
 HPHT : __________
 Siklus haid : __________
 Lama haid : __________
 Banyaknya darah haid : __________

Askeb Keluarga Berencana D-IV Poltekkes Mataram

DENDA AYU PATMI / P07124114056
  Flour albus :
 Nyeri haid :

d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

Anak Penyulit
Usia Jenis Hidup / Usia
ke Penolong BBL JK
kehamilan Persalinan Persalinan Nifas Mati anak

1.
2.
3.
4.
5.dst

e. Riwayat Penyakit (untuk kontrasepsi hormonal)

 Penyakit Cardiovaskuler :__________
 Penyakit TBC :__________
 Penyakit Diabetes Mellitus :__________
 Penyakit Kanker Payudara :__________
 Penyakit Kanker Ovarium :__________
f. Riwayat Kesehatan Reproduksi (untuk kontrasepsi AKDR)
 Kehamilan ektopik :__________
 Anemia berat Hb< 9gr%/dl :__________
 Penyakit Infeksi Saluran Genetalia :__________
 Berganti-ganti pasangan (risiko tinggi infeksi genetalia):__________
 Kanker serviks :__________
g. Riwayat Sosial Ekonomi
 Status perkawinan :__________
 Riwayat KB :__________
 Rencana KB yang digunakan :__________
 Kepercayaan yang menentang terhadap salah satu alat kontrasepsi yang
dipilih :__________
 Pengambilan keputusan dalam keluarga :__________

Askeb Keluarga Berencana D-IV Poltekkes Mataram

DENDA AYU PATMI / P07124114056
 B. DATA OBYEKTIF (O)
1) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :__________
b. Kesadaran :__________
c. Emosi :__________
d. BB :__________kg
e. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah :__________mmHg
 Nadi :__________x/menit
 Suhu :__________oC
 Pernapasan : __________x/menit
2) Pemeriksaan Khusus
a. Mata
Konjungtiva :__________
Sklera :__________
b. Leher (untuk kontrasepsi hormonal)
Bendungan vena jugularis :__________
Pembesaran kelenjar thyroid :__________
Pembesaran kelenjar limfe :__________
c. Payudara (untuk kontrasepsi hormonal)
Bentuk :__________
Pengeluaran :__________
Massa :__________
Retraksiatau dimpling :__________
Pembesaran kelenjar limfe :__________
d. Abdomen
Pembesaran :__________
Massa / benjolan :__________
Nyeritekan :__________
e. Ektremitas (untuk kontrasepsi hormonal)
Varises :__________
Odema :__________

Askeb Keluarga Berencana D-IV Poltekkes Mataram

DENDA AYU PATMI / P07124114056
 f. Pemeriksaan genetalia (untuk AKDR)
Genetalia Eksterna (Vulva)
a. Inspeksi
Kebersihan :__________
Odema :__________
Varises :__________
Pengeluaran :__________
Bau :__________
b. Palpasi
Pembuluh skene :__________
Kelenjar bartolini :__________

Genetalia interna
1. Inspekulo
Keputihan :__________
Lesi/luka :__________
Polip :__________
Warnadinding vagina :__________
2. Bimanual
Pergerakan serviks :__________
Bentuk danposisi uterus :__________
Tanda kehamilan (kelunakan) :__________
Infeksi / tumor pada adneksa, parametrium, cavum douglasi (APCD):

3) Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Tgl/Jam :__________________

a. Laboratorium (Hb, PPT) : __________
b. USG (Jika diperlukan) : __________
c. IVA :

Askeb Keluarga Berencana D-IV Poltekkes Mataram

DENDA AYU PATMI / P07124114056
II. INTERPRETASI DATA DASAR
A. Diagnosa:
Dasar
1. Data Subyektif :_____________
2. Data Obyektif : _
B. Masalah________________________________________________________
C. Kebutuhan__________

III. IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL

IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

1. Mandiri :
2. Kolaborasi :
3. Rujukan :

V. RENCANA ASUHAN MENYELURUH Tgl/Jam :__________________

VI. PENATALAKSANAAN Tgl/Jam :__________________

Askeb Keluarga Berencana D-IV Poltekkes Mataram

DENDA AYU PATMI / P07124114056
Askeb Keluarga Berencana D-IV Poltekkes Mataram
DENDA AYU PATMI / P07124114056
Askeb Keluarga Berencana D-IV Poltekkes Mataram
DENDA AYU PATMI / P07124114056
Askeb Keluarga Berencana D-IV Poltekkes Mataram
DENDA AYU PATMI / P07124114056
VII. EVALUASI Tgl/Jam :__________________

Mengetahui,
Mahasiswa Pelaksana

( DENDA AYU PATMI )

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

(________________________________) (_______________________________)

Askeb Keluarga Berencana D-IV Poltekkes Mataram

DENDA AYU PATMI / P07124114056