RESUME

PADA _____ DENGAN DIAGNOSA __________

DIRUANGAN RAWAT GABUNG RSUD AJI MUHAMMAD PARIKESIT
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Pembimbing:
1. Pembimbing Akademik : Ns. Tri Wahyuni, M.Kep.,Sp.Kep Mat. Ph.D
2. Pembimbing Klinik : Uli Inayati. S.Tr.Keb

Disusun Oleh:

NIM:

Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur

Fakultas Ilmu Keperawatan
Program Studi Profesi Ners
Tahun Ajaran 2022
 FORMAT RESUME DAN MINICEX MATERNITAS
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
Tempat Praktik :
A. DATA DASAR
No Variabel Istri Suami
1 Nama
2 Umur
3 Agama
4 Suku
5 Pendidikan Terakhir
6 Pekerjaan
7 Status Pernikahan
8. Alamat saat ini:
9. Tanggal Pengkajian
10. Diagnosa Medis

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama (Hal yang paling dikeluhkan saat pengkajian):
b. Riwayat Penyakit Sekarang (Alasan pasien datang ke rumah sakit)
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
d. Riwayat Penyakit Terdahulu yang mempengaruhi kehamilan/persalinan
2. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi
Menarche: Banyaknya haid:

HPHT : Taksiran Persalinan:

Usia kehamilan saat ini: Haid teratur atau tida:

Lama haid dalam hari: Masalah haid yg dialami:

b. Riwayat persalinan
Tipe Persalinan/ BB/PB Umur
No Tahun Jenis Kel Keadaan Sekarang
penolong Lahir Saat Ini

2
 3

Kehamilan sekarang direncanakan (Ya/Tidak)

Jika Tidak, alasan:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

c. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Jenis Kontrasepsi Lama Pemakaian Alasan ganti

Rencana KB setelah kehamilan ini:

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status obstetric : G … P… A… NH:
b. Bayi rawat gabung: ya/tidak
c. Tanda Vital
TD: mmHg BB: Kg dan TB: Cm

Nadi: x/menit DJJ:

RR: x/menit TFU:

0
Suhu: C LILA:
d. Keadaan Umum:
e. Kesadaran: GCS: E___V___M___=
f. Kulit
Warna: Turgor:
Kebersihan: Dan lain-lain:
Masalah pada kulit:

g. Rambut
Warna: Kebersihan
Distribusi Dan lain-lain:
Masalah pada rambut:

h. Wajah/Muka
Edema Cloasma gravidarum:
Pucat Ekspresi
Lain: lain

i. Mata
• Conjugtiva :
• Sklera :
• Pupil :
• Pandangan ganda`: _____________Jika ya sejak kapan:
• Pandangan kabur : _____________Jika ya sejak kapan:
• Menggunakan kacamata: ________(myopia/
 • Lain-lain:
Masalah pada mata:

j. Leher
• Pembesaran Kelenjar Tiroid :
• Pembesaran vena jugularis :
• Hiperpigmentasi pada leher :
• Kesulitan menelan :
• Lain-lain :
k. Dada
• Gerakan dinding dada :
• Suara napas :
• Suara jantung :
• Nyeri dada :
• Pola napas :
l. Mammae
• Bentuk : Simetris kiri/kanan: Ya/tidak
• Konsistensi :
• Kondisi Putting susu :
• Pengeluaran ASI :
• Massa : Mastitis: ya/tidak
• Hiperpigmentasi :
• Bekas Operasi :
• Lain-lain :
• Masalah pada mamae :
m. Abdomen
Inspeksi :
• Bentuk abdomen :
• Striae Gravidarum :
• Bekas Luka Operasi :
• Hiperpigmentasi :
Auskultasi
• DJJ :
• Suara bising usus :
Palpasi
• Tinggi fundus uteri :
• Posisi janin :
• Kontraksi :
• Lain –lain :
Perkusi
n. Genetalia
• Kebersihan :
• Hemoroid :
• Keputihan:
- Warna :
- Bau :
- Menimbulkan Gatal:
- Dirasakan Sejak :
- Memerlukan Pantiner/Pembalut:
• Flek perdarahan :
• Masalah yang dirasakan:
o. Ekstremitas Atas Dan Bawah
• Edema pada tangan :
• Edema pada kaki :
- Sejak kapan :
- Hilang jika dibuat berbaring:
• Varises :
- Pada kaki sebelah :
• Reflek pattela :
• Kram :
• Lain-lain :
 • Masalah yang dirasakan saat ini:

D. DATA PENUNJANG
a. Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang
No Hari/tgl Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1.

2.

b. Pengobatan
No Hari/tgl Jenis Obat Dosis Rute Kegunaan
1.
 E. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem

F.DIAGNOSIS KEPERATAWAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
Tenggarong, ______Desember 2022

Mahasiswa Perawat,

_________________________

NIM:
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Insial Pasien :

Diagnosa Medis :

Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan

Tgl
Keperawatan SLKI SIKI
__________________________________________________________________
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama jam diharapkan status
(___________________) dengan kriteria hasil:
1.
2.
3.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Insial Pasien : No RM :

Umur w : Ruang :

No Hari Diagnosis
/tgl Implementasi Evaluasi Proses Paraf
/jam Keperawatan
1.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Insial Pasien : No RM :

Umur : Ruang :

No Hari /tgl Diagnosis

/jam Evaluasi Pa
Keperawatan