ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU PASCA PARTUM

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 30 April 2022 Jam Masuk : 20.00
Ruang /Kelas : Anggrek / 2 No. Kamar : 306
Tgl. Pengkajian : 1 Mei 2022 Jam : 07.00
1. Identitas
Nama Pasien : Ny. HR. Nama Suami: Tn. A
Umur : 21 tahun U m u r : 26 tahun
Suku/Bangsa : makassar Suku/Bangsa :makassar
Agama : lslam Agama : lslam
Pendidikan : Smp Pendidikan : SMA

Pekerjaan : lRT Pekerjaan : wiraswasta

Alamat/Telp : jalan Bonto paja Alamat /Telp: jalan Bonto paja
______________________________ _______________________________
Status Perkawinan : kawin Lama Perkawinan : 2,5 tahun
Kawin : 1 kali

1. Resume
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
oleh mahasiswa meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan
mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)
Pasien masuk ke Rs tanggal 30 April 2022. Dengan kehamilan 40 minggu, pasien lahir
dengan sepontan , lama persalinan 2jam, perdarahan 200cc, keadaan anak hidup , BB
2900gr, PB 50cm & tidak ada penyulitan saat persalinan. Data subjek: Setelah
persalinan pasien mengatakan nyeri saat BAB , nyeri/ keram di seluruh tubuh, pasien
mengatakan nyeri pada luka jahitan, pasien mengatakan ingin BAB tapi sulit keluar.
Data Objek: ekspresi wajah ibu meringis, pasien tanpak meMbungkuk dan berjalan
pelan, Ttv : Td: 120/70 N: 26x /menit Rr: 22x/menit S: 36,5c
 2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama ( saat ini ) : klien mengatakan nyeri pada daerah perineum pada
luka
b. Riwayat Persalinan Sekarang :
Tanggal persalinan : 1 Mei 2022. Jam 05.00
Tipe persalinan : spontan/bantuan : Spontan
Lama persalinan Kala I : 21.00. Jam
Kala II : 03.00. Jam 15. menit
Kala III : 05.00. am
Jumlah : 8 Jam 15. menit

Jumlah perdarahan : 200 cc

Jenis kelamin bayi : Laki-Laki BB 2900. kg PB 50 cm
APGAR Score : Menit I ________ menit V __________

c. Riwayat Obstetri : P 1 A 1 Anak hidup 1

Kehamilan Persalinan Anak

Anak Umur Komplikasi Keadaan
ke Kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Nifas Jenis BB PB & umur
sekarang
1 5minggu Abortus
2 40 Mg Spo Dokter Tidak Nyeri di Laki- 290 50c Sehat
nta obgyne ada bagian laki 0gr m
penyul abdomen
it

d. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )

Melaksanakan KB : Tidak
 Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD Pil Suntik

Implant Lain-lain ; sebutkan ______________________________

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ________________________

Masalah yang terjadi : ________________________
Rencana yang akan datang : ________________________
e. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : ________________________
Berapa kali diberikan : ________________________
Usia kehamilan pemberian imunisasi : ________________________
f. Riwayat Penyakit Keluarga :
Diabetes mellitus Hipertensi

Jantung Lain-lain, sebutkan Asma

g. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat
1) Pola Nutrisi/Cairan
Frekuensi makan : 3 x/hari
Jenis makanan : Lauk pauk: ayam, telur Sayur: sayuran hijau Buah: jeruk,
pisang
Nafsu makan : baik tidak nafsu makan, alasan : _______

Alergi/toleransi makanan : ada tidak ada, bila ada sebutkan :

_________________________________________________________
Rata-rata BB sebelum hamil : 52 kg.
BB sekarang : 60 kg.
2) Pola Eliminasi :
a) BAB. : Susah keluar
Frekuensi : - x/hari
Karakteristik feses : ____________ defekasi terakhir : _______
Hemoroid : _____________
Keluhan : Nyeri di bagian abdomen
b) BAK
Frekuensi : 4 _x/hari
Karakteristik urine : kuning pekat
Keluhan : Nyeri saat bak
3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : 2 x/hari
b) Oral hygiene
Frekuensi : 2 x/hari
c) Rambut
Frekuensi : 1 x/hari
4) Pola Aktifitas/Istirahat dan Tidur
Jenis pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Waktu bekerja : pagi sore malam
Lama bekerja : tidak tentu
Hobbi : memasak
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : -
Kegiatan waktu luang : jalan santai
Keluhan dalam beraktifitas :-
Aktifitas kehidupan sehari-hari : mandiri

Tidur siang : ya
Lama tidur : 2jam
Keluhan/masalah tidur : tdk ada
Kebiasaan sebelum tidur : mendengarkan musik
5) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan :
a) Merokok : tidak
Frekuensi : _____________ Jumlah :_____________
Lama pemakaian : __________________________________

b) Minuman keras : tidak

Frekuensi : __________________________________
Jumlah : __________________________________
Lama pemakaian : __________________________________
c) Ketergantungan obat : tidak
Jenis obati : __________________________________
Jumlah : __________________________________
Lama pemakaian : __________________________________
 Alasan/keluhan : __________________________________
6) Pola Seksualitas
Masalah seksualitas : tidak, bila ya sebutkan : _______________
7) Riwayat Psikososial
Perencanaan kehamilan : ______________________________
Perasaan pasien & keluarga tentang kehamilan dan persalinan :
________________________________________________________
Kesiapan mental menjadi ibu : ______________________________
Cara mengatasi stress : ______________________________
Tinggal dengan : ______________________________
Peran dalam struktur keluarga : ______________________________
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : ____________
Harapan dari perawatan saat ini: ______________________________
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : ______________
i. Status Sosial Ekonomi :
Penghasilan per bulan : Rp 250.000 – Rp 500.000

Rp 500.000- Rp 750.000 Rp.750.000 – Rp 1.000.000

> Rp 1.000.000
Pengeluaran per bulan : 2.000.000
Jaminan kesehatan : BPJS Kesehatan
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi :
Nadi : 88x/menit : Irama teratur

Denyut : kuat
Tekanan darah : mmHg, Suhu : 36,5 x/menit
Pengisian kapiler : ___________/detik
Edema : ya tidak

Muka tungkai bawah periorbita

Konjungtiva : Tidak Anemis Sklera : Normal

Riwayat peningkatan tekanan darah : ya/tidak

Riwayat penyakit jantung : ya/tidak, bila ya sebutkan : _________
 Keluhan : Pasien mengeluh nyeri jika banyak gerak
b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas :  bersih  sumbatan  sputum  lendir
Frekuensi : 22 x/menit
Irama :  teratur  tidak teratur
Kedalaman :  dalam  dangkal
Batuk :  ya  tidak  produktif  non produktif
Sputum :  putih  kuning  hijau
Konsistensi :  kental  encer
Suara nafas :  bronkhovesikuler  ronchi
 wheezing  vesikuler/normal
c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi :  caries  tidak
Stomatitis :  ya  tidak
Lidah kotor :  ya  tidak
Memakai gigi palsu :  ya  tidak
Bau mulut :  ya  tidak
Muntah :  ya  tidak
Isi :  makanan  cairan darah
Warna :  sesuai warna makanan  coklat
 kuning  hitam
Kesulitan menelan :  ya  tidak
Mual :  ya  tidak
Nafsu makan :  baik  kurang  meningkat
Nyeri daerah perut :  ya  tidak
Rasa penuh di perut :  ya  tidak
BB sekarang : 60 kg, TB: 155 cm
Bentuk tubuh : Normal
Membran mukosa : Normal
Lingkar lengan atas : 25 cm
BAB :  ya  tidak
Warna feses :  kuning  coklat
Hemoroid :  ada  tidak
 Keluhan : Nyeri di bagian Abdomen

d. Neurosensori
Status mental :  orientasi  disorientasi
Memakai kaca mata :  ya  tidak
Alat Bantu dengar :  ya  tidak
Gangguan bicara :  ya  tidak
Sakit kepala :  ya  tidak
e. Sistem Endokrin
Gula darah : 105 mg/dl
f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : 4 x/hari  terkontrol  tidak terkontrol
Jumlah : 600 cc
Warna :  kuning  kuningkeruh/kecoklatan
Keluhan : Nyeri saat BAK
g. Sistem Integumen :
Turgor kulit :  baik elastis  sedang  buruk
Warna kulit :  pucat  sianosis  kemerahan
Keadaan kulit :  baik tdp lesi  insisi operasi
 kloasma gravidarum
Kebersihan kulit :  bersih  kotor
Keadaan rambut :  bersih  kotor
h. Sistem Muskuloskeletal :
Kesulitan dalam pergerakan :  ya  tidak
Ekstrimitas : tungkai :  simetris  tidak
Tanda Homan _____________________
Oedema :  ya  tidak Varices :  ya  tidak
Reflek patella : ________________________
i. Dada dan Axilla
Mammae membesar :  ya  tidak
Areola mammae : ________________________
 Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar :  ya  tidak
Produksi ASI :  ya  tidak
Sumbatan ASI :  ya  tidak
Pemberian ASI :  ya  tidak,
Pembengkakan :  ya  tidak nyeri  ya  tidak
J. Perut/Abdomen :
Tinggi fundus uteri : Setinggi Pusat
Kontraksi / after pain : baik
Konsistensi uterus : Normal
Luka operasi : -
Tanda infeksi : tidak ada
Diastasis rekti abdominis : panjang : _____ cm lebar : _______cm
k. Anogenital :
Lochea : ________________
Warna : ________________
Jumlah : _________________
Bau : _________________
Perineum : utuh/laserasi : _______________
Episiotomi : ____________ jenis : __________
Tanda-tanda REEDA : _________________

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan urine protein : Protein + 2

5. Penatalaksanaan
_Terapi yang di dapat: - RL Drip 500 cc 20 tpm
- Amoxilin 3x500mg
- Asam Mefenamat 3x500mg
- Livion 6 plex 2x1
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Pasien Agen injuri fisik Nyer Akut
mengatakan nyeri (trauma jalan lahir)
pada daerah
perineum.
DO : Saat pengkajian
nyeri PQRST: P:
Jahitan perineum, Q :
Sperti teriris- iris, R:
Menjalar di area
Genetalia, S : 4
(Nyeri Sedang).
2 DS : DS : resiko infeksi Trauma
- Pasien mengatakan
takut
untuk berjalan
- Pasien mengatakan
mengganti pembalut
2x/hari
DO :
- Kesadaran : compos
mentis - TTV :
TD : 120/70 mmHg
Resiko infeksi
Trauma
N : 88 x/i S :36,5OC
R : 22 x/i
- Tidak ada
kemerahan
- Kerekatan jahitan
kuat
- Terdapat darah
warna terang - Lochea
rubra
- Ekimosis
- Bau : seperti darah
biasa dan
tidak busuk.
- Leukosit : 7.800
mm3

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri fisik (trauma jalan lahir, dan episotomi).

2. Resiko infeksi b/d trauma jaringan atau kerusakan kulit.

 Kriteria Hasil intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh
nyeri pasien dapat berkurang atau hilang dengan meliputi lokasi, durasi, kualitas, keparahan nyeri dan
kriteria hasi : factor pencetus nyeri.

keparahan dari nyeri yang diamati atau dilaporkan 2. Observasi ketidaknyamanan non verbal.
ditingkatkan dari 2 (cukup berat) menjadi 4 (ringan).
3. Ajarkan untuk teknik non varmakologi.
Dengan indicator :
4. Kendalikan
1. Nyeri yang dilaporkan
lingkungan yang mempengaruhi
2. Panjangnya episode nyeri.
pasien terhadaap ketidaknyamanan, misalnya suhu,
3. Menggosok area yang lingkungan, cahaya, kegaduhan.

terkena dampak. 5. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi

4. Mengerang dan menangis.

5. Ekspresi nyeri wajah.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam Infection Control (Kontrol infeksi)
pasien dapat mengkontrol infeksi dengan
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Kriteria hasil:
2. Pertahankan teknik isolasi
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
3. Batasi pengunjung bila perlu
2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit,
factor yang mempengaruhi penularan serta 4. Instruksikan pada pengunjung untuk

penatalaksanaannya mencuci tangan saat berkunjung dan setelah

berkunjung meninggalkan pasien
3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
timbulnya infeksi
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
4. Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan

5. Menunjukkan perilaku hidup sehat 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung

8. Pertahankan lingkungan aseptik selama

pemasangan alat

9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum

10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan

infeksi kandung kencing

11. Tingktkan intake nutrisi

12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)