STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
____________________________________________________________________
_______
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS GINEKOLOGY)

NAMA MAHASISWA : Priskila Rosalina Eba

NIM : 01.2.19.00700
RUANG : Merak

Tanggal masuk RS : 25 Juni 2021

Nomor Rekam Medis :
Diagnosa masuk :G3p2oo2 uk 31-32 mgg dg PEB
Tanggal Pengkajian : 26 Juni 2021
Jam : 12.00

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif IDENTITAS (BIODATA)

b. Nama Pasien : Ny. Y j. Nama Suami : Tn. Y

c. Umur : 30thn k. Umur : 30 thn
d. Suku/bangsa : Jawa l. Suku/bangsa : Jawa
e. Agama : Islam m. Agama : Islam
n. Pendidikan :
f. Pendidikan :
o. Pekerjaan : Pengawai Swasta
g. Pekerjaan : ibu rumah tangga
p. Penghasilan :
h. Penghasilan : q. Alamat kantor : ……………………
i. Alamat kantor : a. Alamat rumah : Bangkok-Gurah
j. Alamat rumah : Bangkok-Gurah Kediri
Kediri r.
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri pada perut pada perut bagian bawah dengan skala
nyeri 5, nyeri dirasakan semakin bertambah saat digunakan bergerak atau
mengubah posisi dan nyeri berkurang bila nafas dalam dan istirahat, nyeri
dirasakan tajam dan panas, nyeri dirasakan hilang timbul sejak kurang lebih
2 minggu
2. Alasan kunjungan ke rumah sakit
Pada saat pengkajian pasien mengatakan belum waktu melahirkan dan sudah
kontraksi,tetapi karena gerakan janin dirasakan terakhir jam 05.00 pagi dan
perut terasa kaku dan nyeri dibagian bawah
Timbulnya keluhan : ( ✓ ) bertahap ( ) mendadak
III. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 12 thn
Haid Sebelumnya : 12 desmber 2020
Lama : 7 hari
Banyaknya : 2 hari
HPHT : 26 Desember 2020
Lama : 7 hari
Banyaknya : 2 hari
HPL/HTP : 12 Agustus 2021
Siklus : 28 hari
Teratur/Tidak : teratur
Disminorhoe : ada
Flour albus : …………………… Jumlah :
…………………
Warna/bau :
…………………

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Perda
Umur Je Peno Peny Lase Infek Pj
No Thn Penyulit ra Jenis BB
Kehamilan nis Long ulit rasi si
han

2. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : (✓ ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan :
Pasien mengatakan menggunakan pil, menggunakan pil sudah 2 tahun

3. Riwayat Kesehatan / Riwayat Penyakit

a. Penyakit yang pernah dialami ibu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
b. Pengobatan yang didapat :
Menggunakan obat antihipertensi

c. Riwayat penyakit keluarga

( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
(✓ ) Penyakit hipertensi
(✓ ) Penyakit lainnya, Sebutkan: tidak ada Stroke
d. Riwayat Lingkungan
a) Kebersihan :
Pasien mengatakan setiap hari membersihkan rumah pada pagi hari
dan sore hari dan rumah dekat dengan sungai yang kotor
b) Bahaya :
Tidak ada bahaya
c) Lainnya sebutkan:
Tidak ada
e. Aspek Psikososial (Imogene M. King)
a) Ideal diri:
Pasien mengatakan harapannya ananknya bisa lahir normal dan
sehat., bisa beraktivitas seperti saat sebelum sakit, dan pola tidur
yang kembali normal
b) Gambaran diri:
Pasien mengatakan menerima kondisinya saat ini
c) Identitas diri:
Pasien mengatakn masih trauma dengan keadaan yang dialami saat
ini
d) Harga diri:
Pasien mengatakan selalu berpikir positif dan tetap optimis pada
keadaannya saat ini
e) Peran diri:
Pasien mengatakan sedah melakukan perannya sebagi ibu yang
merawat anaknya dan suaminya

f. Fungsi Peran(Imogene M. King)

a) Pengambilan keputusan :
Pasien mengatakan ingin mendengar denyut jantung janin dan ingin
tahu pergerakan bayi melalui usg

b) Hubungan pasien dengan keluarga

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik
 c) Hubungan dengan pasangan (suami)
Pasien mengatakan hubungan dengan suaminya baik

d) Hubungan pasien dengan pasien lain

Pasien mengatakan baik dengan pasien lain

e) Hubungan pasien dengan perawat dan tenaga kesehatan lain.

Pasien mengatakan hubungan baik den tenaga medis lain

f) Peran Konsultasi kesehatan :

Berhbungan baik dengan baik pada pasien

g) Jenis pertolongan yang diinginkan :

Melakukan pertolongan dengan mengontrol tekanan darah pasien

h) Peran Spiritual:
Pasien mengatakan bisa melahirkan dengan normal

4. Kebutuhan Dasar Khusus

No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
1. Pemenuhan a) Frekuensi makan: 3 x/hari a) Frekuensi makan: 3 x/hari
kebutuhan
Nutrisi
b) Nafsu makan : (✓) baik ( ) b) Nafsu makan : (✓) baik ( )
tidak nafsu makan, alasan: tidak nafsu makan, alasan:
c) Jenis makanan rumah : c) Jenis makanan rumah :
Nasi, sayuran dan dilengkapi susu Nasi, sayuran dan dilengkapi susu
untuk ibu hamil untuk ibu hamil
d) Makanan yang tidak
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
disukai/alergi/pantangan : tidak pantangan
ada pantangan

2. Pola BAK BAK

Eliminasi
a) Freku d) Frekuen
ensi : 5 si :
x/hari 5 x/hari
b) Warn e) Warna
a : :
Kuning pekat Kuning pekat
c) Keluh f) Keluhan
No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
an saat BAK : saat BAK : tidak
tidak ada ada
BAB BAB
a) Frekue f) Frekuensi
nsi : 2 : 2 x/hari
x/hari g) Warna :
b) Warna coklat
: coklat h) Bau
c) Bau :berbau
:berb tidak sedap
au tidak sedap i) Konsistens
d) Konsist i : padat
ensi : padat j) Keluhan :
e) Keluha tidak ada keluhan
n : tidak
ada keluhan
3. Polaistirahat a) Lama a) Lama
Tidur
tidur : ± 9 jam/ hari, siang : 3 tidur : 7 jam/ hari, siang : 3 jam,
jam, malam: 6 jam malam: 4 jam
b) Kebia b) Kebiasa
saan sebelum tidur: an sebelum tidur: main hp
Menonton tv c) Keluhan
c) Keluh : sulit tidur
an : tidak ada keluhan

4. Personal Mandi Mandi

Hygiene
(Kebersihan
a) Frekuensi : 3 x/hari c) Frekuensi : 2 x/hari
Diri) b) Sabun: (✓ ) ya ( ) tidak d) Sabun: (✓ ) ya ( ) tidak
Oral Higyene Oral Higyene
a) Frekue c) Frekuensi
nsi : 3 : 3 x/hari
x/hari d) Waktu :
b) Waktu (✓ ) Pagi ( ) Sore ( ✓ )
: (✓ ) Setelah makan
Pagi ( ✓) Sore ( ✓ )
Setelah makan Cuci rambut
Cuci rambut c) Frekuensi
a) Frekue : 1x/hari
nsi : 2
No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
x/hari Shampo : (✓ ) ya( ) tidak
b) Shamp
o : (✓ )
ya( ) tidak

5. Aktivitas Lain a) Kegiatan dalam pekerjaan : Kegiatan dalam pekerjaan : tidur

mengerjakan tugas rumah Waktu bekerja : pagi hari
tangga Olah raga: ( ) ya( ✓ ) tidak
b) Waktu bekerja : pagi hari Jenisnya : tidak olahraga
c) Olah raga: (✓ ) ya( ) tidak Frekuensi : 20 menit
Jenisnya : jalan-jalan pagi Kegiatan waktu luang : makan
Frekuensi : 20 menit
Keluhan dalam aktifitas : tidak ada
d) Kegiatan waktu luang :
memasak
e) Keluhan dalam aktifitas : tidak
ada

6. Pola a) Merokok : tidak d) Merokok : tidak

Kebiasaan b) Minuman keras : e) Minuman keras : Tidak
Yang Tidak f) Ketergantungan obat : tidak
Mempengar c) Ketergantungan obat :
uhi tidak
Kesehatan

5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : Compos Mentis (GCS = 4 – 5 – 6 )

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 160/100 mmHg Nadi : 96 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt Suhu : 36,5 0 C
Berat badan : ............. kg TB : ..................... cm

c. Kepala
a) Bentuk:
 Inspeksi = bentuk simetris
Palpasi = Tidak teraba massa/benjolan
b) Rambut:
Inspeksi = rambut berwarna hitam, bersih, tidak tampak alopecia,
persebaran rambutnya merata
Palpasi = tekstur rambut halus, tidak mudah rontok saat dipegang
c) Kulit kepala:
Inspeksi = kulit kepala bersih, tidak tampak ada ketombe
Palpasi = tidak teraba benjolan atau massa pada kulit kepala, tidak ada
nyeri tekan saat dipalpasi
d) Keluhan:
Tidak ada keluhan
d. Mata
a) Kelopak mata : normal
Inspeksi = tidak bengkak pada kelopak mata (Palpebra), bentuk
palpebra simetris antara kanan dan kiri, tampak ada warna kehitaman
pada palpebra
Palpasi = tidak ada nyeri tekan pada palpebra
b) Konjunctiva : inspeksi : berwarna merah muda, tidak anemis,
c) Sklera : Inspeksi : Putih, tidak ada ikterik dan juga kemerahan
d) Pupil : Inspeksi: Isokor,  pupil mata akan bereaksi terhadap
cahaya, yaitu dengan membesar ketika berada di tempat
gelap, atau mengecil ketika terkena cahaya.
e) Akomodasi : tidak terkaji
f) Keluhan : tidak terkaji
e. Hidung : inspeksi : Hidung tampak simetris, tidak terdapat
polip, tidak terdapat secret
a) Reaksi alergi : -
b) Sinus : inspeksi : tidak ada nyeri tekan sinus
c) Keluhan : tidak ada keluhan
f. Telinga :
Inspeksi : Telinga simetris antara kanan dan kiri, bersih, tidak terdapat banyak
serumen pada telinga kanan dan kiri, tidak ada perdarahan pada telinga/tidak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tragus

g. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi =
a) Rongga mulut:mukosa mulut lembab atau kering, warna mukosa
mulut merah muda/kebiruan, Tampak bersih/tidak, terdapat
stomatitis/tidak
 b) Lidah : warna lidah merah muda/tidak, terdapat
stomatitis/tidak, lidah bersih/
c) Tonsil : tidak warna tonsil terdapat hiperemi/kemerahan, tidak
ada tampak ada peradangan, tidak ada pembesaran tonsil
d) Kesulitan menelan: Tidak kesulitan menelan

h. Dada dan Axilla

a) Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk dada seperti funnel chest,
pigeion chest, barrel chest, tidak ada luka bekas operasi, bersih, pada
axilla bersih, tidak tampak ada benjolan
b) Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak teraba massa atau
benjolan, tidak teraba massa atau benjolan pada axilla, tidak terdapat
nyeri tekan
JANTUNG
Inspeksi = tidak tampak Ictus Cordis di ICS V Midclavicula
Palpasi = tidak teraba Ictus Cordis di ICS V Midclavicula
Perkusi = Pekak
Auskultasi = terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal, tidak terdapat
suara jantung tambahan seperti gallop, dll, irama jantung regular

PARU-PARU
Inspeksi = Pergerakan dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi
simetris antara paru-paru kanan dan kiri, tampak ada retraksi dinding
dada saat bernafas
Palpasi = taktil/vocal fremitus antara paru-paru kanan dan kiri teraba
simetris
Perkusi = Sonor
Auskultasi = Suara paru normal, vesikuler, broncho vesikuler, dan
bronchial, tidak terdapat suara nafas tambahan seperti rales, wheezing,
ronchi
vocal vremitus : tidak terkaji
c) Perkusi : tidak terkaji
d) Auskultasi : tidak terkaji

i. Abdomen
a) Auskultasi : Bising usus 5- 30 x / menit
b) Inspeksi : abdomen simetris, tidak terdapat luka
bekas operasi, bersih, tidak terdapat luka bekas SC
c) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa
atau benjolan, Tfu 3jari dibawah pusat
 d) Perkusi :tympani
j. Genitourinary
a) Perineum/vulva:
Inspeksi = perineum bersih, tidak terdapat peradangan, vulva terdapat
tidak pengeluaran lokhea ablican, vuva bersih
b) Vesika urinaria: Tidak terkaji
Inspeksi : tampak bendungan pada kandung kemih
Palpasi : teraba penuh pada bladder, tidak terdapat nyeri tekan pada
bladder
k. Integumen
a) Turgor kulit : sehat.
b) Warna kulit : sawo matang
c) Kesulitan dalam pergerakan:
d) Lainnya sebutkan: capillary refill time (CRT): <3 detik
l. Ektremitas
a) Tangan kiri : Edema dan nyeri dikarenakan flebitis lalu infus di
lepas
b) Tangan kanan : Tidak terkaji
c) Kaki kiri : Tidak terkaji
d) Kaki kanan : Tidak terkaji
Nilai MMT =
5 5

5 5

Keterangan =
Nilai 1 = tidak ada kontraksi otot, tidak ada gerakan
Nilai 2 = ada kontraksi otot, tidak ada gerakan
Nilai 3 = ada kontraksi otot, ada gerakan, tetapi tidak dapat melawan gravitasi
Nilai 4 = ada kontraksi otot, ada gerakan, dapat melawan gravitasi, dapat
menahan beban minimal
Nilai 5 = ada kontraksi otot, ada gerakan, dapat melawan gravitasi, dapat
menahan beban maksimal

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium:
Hb : 9 gr/dl ( hb normal : 12,5- 16 gr/dL)
Leukosit : 11000 ( leukosit normal : 4.300 -11.300/ml)
Hematokrit : 31,0 ( hematokrit normal : 35-45%)
Netrofil : tidak terkaji
Limfosit : tidak terkaji
b. Terapi yang didapat:
 Po :
Metildopa 3 x 1
Nifedipine 3 x1
Inj. Sanpicilin 4 x 1
Transfusi PRC 2 kolf
Injeksi Amoxicillin 3 X 1
Metronidazole 3X1
Vitamin C 1 X 1000mg
Infus RL 15 hpm
Injeksi Ketorolac 3 X 30 mg
Ondasentron 2 X 4 mg

Kediri, 26 Juni 2021

Mahasiswa

Priskila Rosalina Eba

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. Y

UMUR : 30 Thn

NO. REGISTER : 013652

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
DATA SUBYEKTIF (DS) (E)
(P)
(S)
Ds :

Ny. Y mengatakan sering Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut (D.0077)

mengeluh perut terasa sakit

Ny. Y mengatakan nyeri

skala 6

Do :

Ny. Y terlihat sering

memegangi perut bagian
bawah

Wajah Ny. Y kadang-kadang

terlihat menyeringai

Tekanan darah : 160/100

mmHg
Respirasi : 20 x/mnt

Nadi : 96 x/mnt
0
Suhu : 36,5 C

Skala nyeri : 6

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. Y

UMUR : 30 Thn

NO. REGISTER : 013652

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN (SDKI) TERATASI TANGAN

1. 25 Juni 2021 Nyeri Akut (D.0077) b/d 26 Juni 2021 Priskila

Agen pencedera fisiologis
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. Y

UMUR : 30 Thn

NO. REGISTER : 013652

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri Akut (D.0077)

1. SLKI : Manajemen Nyeri

a. Frekuensi nadi Dipertahankan/ditingkatkan pada 5

b. Pola nafas Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. Keluhan nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Meringis Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e. Gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
 f. Kesulitan tidur Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
Dipertahankan/ditingkatkan pada......

2. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. Y

UMUR : 30 Thn

NO.REGISTER : 013652

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD

(SDKI)
(SLKI) (SIKI)

1. Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 ManajemenNyeri Priskila
jam diharapkan tingkat nyeri menurun
Observasi:

 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri

 Identifikasiskalanyeri

 Identifikasi respons nyeri non verbal

 Identifikasifaktor yang memperberat dan memperingan

nyeri

 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

 Monitor efeksamping penggunaan analgetik

Terapeutik:

 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa

nyeri

 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

  Fasilitasi istirahatdantidur

 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan

strategi meredakan nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jikaperlu

 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. Y

UMUR : 30 Thn

NO.REGISTER : 013652

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

(SIKI) TANGAN

1. D. 0077 26 Juni Manajemen Nyeri ( I.08238 ) Priskila

2021
1. 1.Memonitor keberhasilan terapi
11.00 komplementer yang sudah diberikan

12.00 2. Memonitor efek samping

penggunaan anlgetik
Hasil : pasien tampak membaik.

3. Memberikan Teknik
13.00 nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresure, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, Teknik imajinasi terbimbing,
kompers hangat /dingin, terapi
bermain)
Hasil : mengajarkan napas dalam

14.00 4. .mengkontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)

5. mengajarkan Teknik
15.00 nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
hasil : pasien mengikuti apa yang
diajarkan oleh perawat

16.00 6. memfasilitasi istirahat dan tidur

hasil : pasien dapat tidur

7. Kolaborasi pemberian analgetic :

17.00 Hasil : paracetamol tablet dengan
melihat 6 benar dalam pemberian
obat (Benar obat, dosis, pasien,
waktu, rute, dokumentasi).
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. Y

UMUR : 30 Thn

Tanggal : 26 Juni 2021

NO NO.DX JAM EVALUASI

1. D.00700 S: pasien mengatakan sering mengeluh perut
terasa sakit dan nyeri skala 5

O : keadaan umum cukup baik

pasien terlihat sering memegangi perut bagian
bawah
Wajah pasien kadang-kadang terlihat menyeringai
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Respirasi : 20 x/mnt
Nadi : 96 x/mnt

Suhu : 36,5 0 C
Skala nyeri : 5

A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi