FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

IBU BERSALIN

HARI / TANGGAL PENGKAJIAN : SENIN , 12 APRIL 2021

TEMPAT / RUANGAN : PMB NAOMI
KETERAMPILAN KE : 1
JAM PENGKAJIAN : 01.00 PAGI

A. SUBJECTIVE DATA
1. Identitas
ISTRI (Pasien ) Suami (Penanggung Jawab )
Nama : Ny Iriana Nama : Tn. Abdullah
Umur : 26 tahun Umur : 27 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / bangsa : Banjar/ Indonesia Suku / bangsa : Jawa / indonesia
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Alamat : Jl.Sutoyo.s. gang bahagia No.3 Rt 24 No.10 kelurahan
pelambuan kec banjarmasin barat

1
2. Keluhan Utama
Jika ada Nyeri dapat menggunakan PQRST untuk mengkaji keluhan utama.
P : Ibu mengeluh ingin melahirkan
Q : Ibu dapat beraktifitas disaat kontraksi tidak , dan di saat ada kontraksi
ibu tidak dapat beratifitas
R : Ibu mengeluh sakit dari perut hingga kepinggang dan nyeri pada
bagian bawah.
S : 5
T : Tanggal 12-04-2021 jam 09.00 pagi, bertahap dengan frekuensi 3 x
dalam 10 menit 35 detik

3. Riwayat perjalanan Penyakit

Ibu mengatakan Tidak ada riwayat penyakit
4. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, kawin pertama kali umur 25 tahun, dengan suami sekarang sudah 1
tahun.

5. Riwayat Haid
a. Menarche : 14 tahun
umur
b. siklus : 28 hari
c. teratur / tidak : Teratur
d. lamanya : 4 hari
e. Banyaknya : 2 x ganti pembalut/hari
f. Dismenorhea : ada nyeri saat hari pertama menstruasi
g. HPHT : 15-07-2020
h. Taksiran : ( tgl + 7) ( bln -3/+9) (thn + 1)
Partud : (15 +7) (7-3) (2020 +1)
: 22- 04- 2021
i. Usia : (tgl kunjungan – HPHT x 4 1/3)
kehamilan Tgl : 12 – 04 - 2021
kunjungan : 15– 07 – 2020 –
HPHT -3 hari (9x4) (9/3)
: - 3 hari (36 minggu +3 minggu )
-3 hari ( 39 minggu)
39 minggu – 3 hari
: 38 minggu 4 hari
6. Riwayat Obstetri
G1 P0 A0
Kehamilan pertama tahun 2021

7. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan tidak ada menggukan alat kontrasepsi.
8. Riwayat Kesehatan
a. riwayat kesehatan : Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit
ibu menurun seperti asma hipertensi dan diabetes
militus, dan tidak ada penyakit menular, dan
tidak ada penyakit menular seksual.
b. Riwayat Dari pihak keluarga ibu dan suami tidak ada
kesehatan keluarga riwayat penyakit menurun seperti asma hipertensi
dan diabetes militus, dan tidak ada penyakit
menular, dan tidak ada penyakit menular seksual.
c. Riwayat kelainan : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami
Gynecology penyakit yang berhubungan dengan alat
kandungannya seperti, kanker rahim, mioma,
kista, tumor dan tidak pernah mengalami
operasi pada alat kandungannya.

9. Keadaan Kehamilan Sekarang

a. Selama hamil ibu periksa di : PMB naomi
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 4 minggu
c. Frekuensi periksa kehamilan
Trimester I : 1 kali
Trimester II : 1 kali
Trimester III : 2 kali
d. TT I :10-12-2020 TT II : 13- 01 -2021
e. Keluhan/ masalah yang dirasakan ibu :
No. Keluhan masalah Umur Tindakkan Oleh Ket
kehamilan
1 Mual, muntah 4 minggu Pemberian Bidan
 sudah 2 hari, obat B6 2 x naomi.
hasil test pack sesudah
positif. makan, asam
folat 2x 1
sesudah makan
, paracetamol
3x1 sesudah
makan
2 ingin melakukan 20 minggu Teruskan obat Bidan
pemeriksaan dari dokter naomi
hamil SPOG.
3 Gigi terasa 28 minggu Klak 2x sehari Bidan
berdenyut dan Etabion 2x naomi
agak nyeri. sehari
4 Pinggang dan 35 minggu Klak 2x sehari Bidan
perut seperti Etabion 2x naomi
nyeri. sehari

10. Data Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
Terakhir makan dan minum : 21.00 jam yang lalu
Banyaknya : 3 kali sehari
b. Eliminasi
BAB
Terakhir BAB : 16.00 jam yang lalu
Konsistensi : 1x sehari
Warna : lembek, warna coklat
BAK
Terakhir BAK : 20.00 jam yang lalu
Banyaknya : 5 kali
Warna : kuning jernih
c. Personal hygiene
Terakhir mandi dan gosok gigi : jam 17.00 sore
d. Aktifitas
 Ibu melakukan pekerjaan seperti menyapu disaat mules. Melipat baju kering
e. Tidur dan istirahat
Ibu bisa tidur hanya 3 jam disat perut terasa mules
f. Data seksual
Terakhir melakukan hubungan seksual tanggal 10-4-2021
11. Data Psikososial dan Spiritual
a. Ibadah yang diinginkan ibu saat ini :
b. Perasaan ibu saat ini dalam proses persalinan yang akan dilaluinya: (cemas,
takut, sedih, dll)
c. Pengetahuan ibu tentang proses persalinan : ibu mengetahui tanda-tanda
persalian dari buku KIA
d. Pendamping persalinan yang diharapkan ibu : ibu pasien dan suami.
e. Pengambil keputusan dalam keluarga : suami
B. OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Berat badan
Sebelum hamil : 50 kg
Sekarang : 60 kg
d. Tinggi badan : 153 cm
e. LILA : 24 cm
Tanda vital : TD 120 x/ 80 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 37oC, respirasi 22
x/menit.
2. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
1. Kepala : Tampak bersih dan tampak tidak ada
benjolan.
2. Muka : Tidak tampak pucat dan tidak tampak oedema
3. Mata : Conjungtiva tidak pucat dan sclera putih
4. Telinga : Tampak bersih dan tidak tampak keluar cairan
serumen.
5. Hidung : Tampak bersih dan tidak tampak polip.
6. Mulut/Gigi : Bibir tampak tidak pucat, lidah bersih,tidak
tampak stomatitis dan tampak gigi caries.
7. Leher : Tidak tampak adanya benjolan abnormal
 8. Dada / mamae : Simetris, tidak tampak benjolan yang
abnormal dan tampak puting susu menonjol
9. Abdoment : Tidak tampak stetmac, linea alba dan tidak
tampak luka bekas operasi.
10. Tungkai : Tidak tampak oedem pada kaki, tangan dan
tidak tampak adanya varises.
11. Genetalia : Tampak keluar cairan lendir bercampur darah

 Pemeriksaan Head toe toe, dan fokus pada pemeriksaan yang spesifik.
a. Palpasi
Leher : Tidak teraba pembesaran vena jugularis dan
tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
Dada / mamae : Tidak teraba benjolan abnormal, air susu
sudah keluar cairan susu berwarna kuning
jernih

b. Abdomen
Leopold I : 3 jari di bawah prosesusxipodeus (TFU:30 cm)
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : divergen 3/5
TBJ : (30 cm -12 ) x 155cm )= 2790 gram
His: Frekuensi 3 kali dalam 10 menit, selama 30 detik.
Tungkai :
a. Auskultasi
DJJ ( + ), terdengar Jelas frekuensi 140 x/menit
b. Perkusi
Refleks patella : Kiri/ kanan, ( + )/ (+ )
Cek ginjal : Kiri/ kanan, ( - )/ (- )

Boleh diisi berdasarkan hasil dari Buku KIA.

c. Pemeriksaan panggul luar

Distantia spinarum : .26 cm
Distantia cristarum : .29 cm
 Conjugata eksterna : 20 cm
Lingkar panggul : 100 cm
*Dilakukan pemeriksaan pada anak pertama atau jika anak kedua dengan
riwayat SC pada persalinan anak pertama.
d. Periksa dalam
Keadaan vagina : tidak odem, tidak ada benjolan bartoly
Arah serviks : Kearah jam 6
Pendaratan serviks : 1cm
Pembukaan serviks : 7 cm
Selaput ketuban : Positif
Presentasi : 75 %
Posisi titik petunjuk : Ubun-Ubun kecil
Penurunan presentasi : Hodge 2
Keadaaan panggul dalam : Luas
a. Promontorium : Tidak teraba
b. Spina ischiadika : Tidak teraba
c. Lengkungan sacrum : Tidak teraba
d. Dinding samping : Tidak teraba
panggul
e. Arkus pubis dan os : Tidak teraba
pubis

c. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Dilakukan pemeriksaan laboratorium tanggal 1 april 2021
HB : 11 gr%
Albumin : negatif
Reduksi : negatif
2. ASSESSMENT
a. Diagnosa Kebidanan : G 1 P0 A0 hamil 38 minggu 4
hari, inpartu kala 1 fase Laten janin tunggal hidup intra
uteri, dengan fisiologis
b. Masalah : tidak ada
c. Kebutuhan : makan dan minum.

3. PENATALAKSANAAN
1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien
Keadaan umum : Baik
Kesadaran umum : Composmentis
BB : 60 KG
TD : 120 x/ 80 mmHg,
Nadi : 88 x/ menit
Suhu : 37 oC
RR : 20x/menit
V : 7 cm
DJJ Janin : 140 x/menit
Rasionalisasi : Pasien berhakmengetahui segala sesuatu yang berkaitan
dengan keadaan penyakit yaitu tentang diagnosis,
tindakkan medik yang akan dilakukan, segala resiko dari
tindakkan medik tersebut, Valery M.P. Siringoringo et
al, 2017

2. Melakukan observasi TD setiap 2 jam sekali,(DJJ, His, nadi setiap 30 menit ), VT

setiap 2 Jam sekali.
TGL &Jam TD NADI DJJ HIS VT HODGE
12.4.2021 120/ 88x/menit 140x/menit 3x 10’ 40 ” 7 3/ 5
Jam :01.00 80
mmHg
Jam : 01.30 85x/menit 138x/menit 3x 10’ 40 ” -
Jam : 02.00 85x/menit 142x/menit 3x10’40” -
Jam : 02.30 130/80 85x/menit 142x/menit 4x10’40” 9 2/5
mmHg
Jam 03.00 130/80 85x/menit 138x/menit 5x 10’50” 10 1/5
mmHg
Rasionalisasi :

3. Mengajarkan ibu teknik akuperesure

Titik akupresur yang berkaitan dengan persalinan adalah SP6 dan LI4. Titik SP6
adalah titik yang terletak empat jari diatas mata kaki. Sedangkan titik LI4 adalah titik
yang terletak antara tulang metacarpal pertama dan kedua pada bagian distal lipatan
kedua tangan.
 Rasionalisasi : Akupresur dapat memudahkan proses persalinan karena meningkatkan
efektivitas kontraksi pada uterus. Akupresur juga membantu memproduksi hormon
endorpine yang berfungsi mengurangi rasa sakit. Metode ini tidak memiliki efek
samping atau kerugian pada pasien dan dapat dilakukan oleh bidan, perawat maupun
suami selama persalinan, jurnal Dyah tepi rahmawati, dkk 2016

4. Mengobservasi tanda dan gejala kala 2, kala 3 dan kala 4

A. MELIHAT TANDA DAN GEJALA KALA II ( DUA)
1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua:
 Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
 Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan/atau
vaginanya.
 Perineum menonjol.
 Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.
B. MENYIAPKANPERTOLONGANPERSALINAN
2. Pastikan kelengkapan peralatan alat dan obat-obatan esesial untuk menolong
persalinan dan menatalaksanam komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
Untuk aspiksia : tempat datar dan keras, 2kain dan 1handuk bersih dan kering,
lampu sorot 60 watt dengan jarak 60cm dari tubuh bayi.
 Mengelar kain diatas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu
bayi
 Menyiapkan oksitoksin 10unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam
partus set
3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
 4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku. Mencuci kedua
tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan
dengan handuk satu kali pakai /pribadi yang bersih.
5. Memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi .Memakai sarung tangan
disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.
6. Menghisap oksitosin10 unit kedalam tabung suntik (dengan memakai Sarung
tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkannya kembali di
partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi
tabung suntik
C. MEMASTIKANPEMBUKAANLENGKAPDANKEADAANJANINBAIK
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan
kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah di basah Di air
disinfeksi tingkat tinggi.
 Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran
ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari
depankebelakang.
 Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang
benar.
 Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua
sarung tangan tersebut dengan benar didalam larutan dekontaminasi
,langkah no 9).
8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap.
 Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah
lengkap,lakukan amniotomi
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang
masih memakai sarung tangan kotor kedalam larutan klorin0,5% dan
kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya didalam
larutan klorin0,5% selama 10menit. Mencuci kedua tangan (seperti diatas).
10. Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 kali permenit).
 Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
  Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua
hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
D. MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES
MENERAN
11. .Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
 Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin
sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan
temuan-temuan.
 Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat
mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai
meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi Ibu untuk meneran. (Pada
saat ada his, Bantu Ibu dalam posisi setengah duduk dan pasti kan ibu merasa
nyaman).
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran:
 Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk
meneran.
 Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
 Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya
(tidak meminta ibu berbaring terlentang).
 Menganjurkan ibuuntuk beristirahat diantara kontraksi.
 Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat
pada ibu
 Menganjurkan hidrasi peroral.
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera
dalam waktu 120 menit (2jam) meneran untuk ibu primipara atau 60
menit (1jam) untuk ibu multipara, merujuk segera.
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman,
jika ibu belum merasa ada dorongan meneran dalam 60 menit
E. PERSIAPAN PETOLONGAN KELAHIRAN BAYI
15. Jika kepala bayi telah terlihat divulva 5-6 cm, meletakkan handuk bersih diatas
perut ibu untuk mengeringkan bayi.
16. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu.
17. Membuka partus set
18. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
F. MENOLONG KELAHIRAN BAYI
 Lahirnya kepala
19. Saat kepala bayi terlihat divulva 5-6 cm, melindungi perineum dengan satu
tangan yang dilapisi kain tadi, meletakkan tangan yang lain di kepala bayi dan
lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi,
membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran
perlahan-lahan atau bernafas cepat saat kepala lahir.
 Jika ada meconium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut dan hidung
bayi setelah kepala lahir menggunakan penghisap lender De Lee
disinfeksi tingkat \tinggi atau steril atau bola karet penghisap yang baru
dan bersih.
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil Tindakan yang sesuai jika hal itu
terjadi,dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi:
 Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian
atas kepala bayi.
 Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat,
dan memotongnya.
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
 Lahirnya Bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan
dimasing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat
kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah
luar hingga bahu anterior muncul dibawah arkus pubis dan kemudian dengan
lembut menarik kearah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu posterior.
Lahirnya Badan dan Tungkai
23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang
berada dibagian bawah kearah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan
 posterior lahir ketangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan
bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga
tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk
mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada diatas
(anterior) dari punggung kearah kaki bayi untuk menyangganya saat
punggung dan kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dan dengan hati-
hati membantu kelahiran kaki.
25. Melakukan penilaian selintas:
A. Apakah bayi menangi kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan?
B. Apakah bayi bergerak aktif?
26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya
kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah
dengan handuk /kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.

MANAJEMENT AKTIF KALA III

27. Memeriksa Kembali uterus untuk memastikan tidak adalagi bayi dalam uterus.
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontrak
sibaik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir,suntikan oksitosin 10 unit IM
(intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distallateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikan oksitosin).
30. Setelah 2 menit pascapersalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm
dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit Kembali
tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi),
dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.
 Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi
kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya
dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
32. Meletakkan bayi agar ada kontak kulit antara ibu dan bayi dan menyelimuti
ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.
33. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
34. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, ditepi atas simfisis, untuk
mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
35. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan,
sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal.
Jika plasenta tidak lahir setelah 30–40 detik, hentikan penegangan tali pusat
dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.
 Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota
keluarga untuk melakukan stimulasi putting susu
 Mengeluarkan plasenta
36. Lakukan peneganangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas
minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar
jalan tau dan kemudian kearah atas, mengikuti prpos jalan lahir (tetap
lakukante kanan dorso-kranial).
 Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar
5-10 cm dari vulva.
 Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama
15 menit:
a) Mengulangi pemberian oksitosin10 unitI M
b) Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan
menggunakan teknik aseptic jika perlu.
c) Meminta keluarga untuk menyiapkanr ujukan.
d) Mengulangi penegangan tali pusat selama15menit berikutnya.
e) Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak
kelahiran bayi.
37. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta
dengan menggunakan keduatangan. Memegang plasenta dengan dua tangan
dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin.
Dengan lembutdan perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
 jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat
tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan
seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forsep disinfeksi
tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang
tertinggal. Masase Uterus
 38. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus,
meletakkan telapak tangan difundus dan melakukan masase dengan Gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).
MANAJEMENT AKTIF KALA IV
G. MENILAIPERDARAHAN
39. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang Menempel ke ibu maupun janin dan
selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh.
Meletakkan plasenta didalam kantung plastic atau tempatkhusus. Jika uterus
tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama15 detik mengambil
Tindakan yang sesuai.
40. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit
laserasi yang mengalami perdarahan aktif.
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif segera lakukan
penjaitan
41. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.
Mengevaluasi perdarahan pervaginam.
42. Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5%,dan lepaskan secara terbalik kemudian Cuci tangan.
 Evaluasi
43. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik serta kandung kemih kosong
44. Mengajarkan ibu/ keluarga cara memasase uterus dan menilai kontraksi
45. Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah kehilangan darah
46. Memeriksa nadi ibu dan memastikan keadaan umum ibu baik
47. Memantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik
Kebersihan dan Keamanan
48. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.
49. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam tempat sampah Yang
sesuai.
50. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi.
Membersihkan cairan ketuban, lender dan darah. Membantu ibu memakai
pakaian yang bersih dan kering.
 51. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI.
Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan Yang
diinginkan nya.
52. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan Larutan
klorin0,5%dan membilasnya dengan air bersih.
53. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutanklorin0,5%, membalikkan
bagian dalam keluar dan merendamnya dalam larutan
klorin0,5%selama10menit.
54. Mencuci ke dua tangan dengan sabun dan air mengalir.
55. Menggunakan sarung tangan untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi
56. Setelah satu jam, lakukan penimbangan /pengukuran bayi, beri tetes mata
antibiotic profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri antero
lateral.
57. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi HepatitisB
dipaha kanan antero lateral
58. Melepaskan sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin
59. Melakukan Mencuci tangan
60. Dokumentasi.
Rasionalisasi : Persalinan adalah proses pergerakan keluarnya janin, plasenta, dan
membran dari dalam rahim melalui jalan lahir yang berawal dari
pembukaan dan dilatasi serviks oleh kekuatan his. (Rohani 2014)

4. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/
NO. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN
JAM
1. 12-04-2021 Subjective:
Jam 03.00 Keluhan ibu: merasakan ingin buang air besar.
Pagi Objective:
a. TD : 130/80mmHg, N: 85 x/menit, T: 36.5 oC, R: 22
x/menit
b. His : 5 x / 10 mnt / 50 dtk.
 c. DJJ: 140 x/mnt.
d. Genitalia: Perineum menonjol, Vulva-vagina dan sfingter
anal membuka, pemeriksaan dalam : 10 cm.
Assesment:
P1 A0 Inpartu kala II fisiologis
Planning:
1. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu
dengan mendampingi ibu agar merasa nyaman dengan
menawarkan minum atau memijat ibu.
2. Menjaga kebersihan ibu agar terhindar dari infeksi. Bila
terdapat darah lendir atau cairan ketuban segera
dibersihkan.
3. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi
kecemasan atau ketakutan ibu dengan cara menjaga
privasi ibu, menjelaskan proses dan kemajuan
persalinan, menjelaskan tentang prosedur yang akan
dilakukan, dan keterlibatan ibu.
4. Mengatur posisi ibu dan membimbing mengejan dengan
posisi berikut: jongkok, menungging, tidur miring, dan
setengah duduk.
5. Mengatur posisi agar rasa nyeri berkurang, mudah
mengejan, menjaga kandung kemih tetap kosong,
menganjurkan berkemih sesering mungkin, memberikan
cukup minum untuk memberi tenaga dan mencegah
dehidrasi.

2. 12-04-2021 Subjective:
Jam 03.05 Keluhan ibu:
1. Pasien mengatakan bahwa bayinya telah lahir melalui
vagina?
2. Pasien mengatakan bahwa ari arinya belum lahir ?
3. Pasien mengatakan perut bagian bawahnya terasa
mules ?
 Objective:
a. TD : 120/80 mmHg, N:80 x/menit, T: 36.5 oC, R: 36.5
x/menit
b. Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah pusat
c. Kontraksi uterus: keras normal
d. Genitalia: total perdarahaan 150 cc dan keadaan tali pusat
bayi tidak ada infeksi
Assesment:
P1 AO Inpatu Kala III fisiologis
Planning:
1. Melakukan palpasi uterus untuk memastikan ada
tidaknya janin kedua.
2. Memberikan suntikkan oksitosin 0,5 cc secara IM di otot
sepertiga luar paha dalam waktu kurang dari satu menit
setelah bayi lahir
3. Melibatkan keluarga dalam pemberian minum kepada
pasien. Pemberian minum (hidrasi) sangat penting
dilakukan umuk mengembalikan kesegaran pasien yang
telah kehilangan banyak cairan dalam proses persalinan
kala II
4. Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat
5. Melakukan PTT (penegangan tali pusat trekendali)
6. Melahirkan plasenta
3. Kala IV
Keluhan ibu : ibu mengatakan sedikit lemas, lelah, dan tidak
nyaman, darah yang keluar banyak seperti hari pertama haid
Objective:
a. TD : 130/80 mmHg, N: 88 x/menit, T: 36,5oC, R: 20
x/menit
b. Tinggi fundus uteri :2 jari dibawah pusat
c. Kontraksi uterus: keras normal
d. Genitalia: perdarahan sebanyak 150 cc dan tidak ada
laserasi jalan lahir.
Assesment:
 P1 A0 inpartu Kala IV fisiologis
Planning: observasi keadaan umum, kesadaran, suhu, tekanan
darah, nadi, keadaan kandung kemih, tinggi fundus uteri,
kontraksi, volume perdarahan yang keluar