FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MATERNITAS (ANTE NATAL CARE UNIT)

PRODI PROFESI NERS EPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

Nama Mahasiswa :
NIM :
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 26 oktober 2020 Jam masuk : 09.15
Ruang / kelas : KIA Kamar no. : KIA
Tgl. pengkajian : 26 oktober 2020 jam : 10.30

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny s Nama suami :Tn B
Umur : 24 tahun Umur : 35 tahun
Suku bangsa : mbojo Suku bangsa : mbojo
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : d3 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : dara Alamat : dara
Status kawin : kawin Status kawin : kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
Menarche,umur : 13 tahun Siklus :teratur ( v ) tidak ( )
banyaknya : 3x dalam sehari Lamanya : 7-8 hari
HPHT : keluhan : nyeri saat pertama menstruasi

b. Riwayat kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

 Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun UK Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB
1. 0 4 Janin Kure Dokter - - - - - - -
bula meningg tase
n al

2. 2018 41 0 Spont Bidan - - - - - - -

min an
ggu

3. 2020 37 - - - - - - - - - -
min
ggu

c. Genogram

C. KEHAMILAN SEKARANG :
Diagnosa : P3 P1 A1
Imunisasi : TT 1 Sudah Belum
TT 2 Sudah Belum
ANC berapa kali ? 3
Keluhan semasa hamil :
Pasien mengatakan awal kehamilan mual muntah, susah masuk makanan namun
masuk trimester ke ll sekitar umur kehamilan kehamilan ½ bulan mual muntah
berkurang sehari bisa muntah sampai 3x
Pengobatan selama hamil : Ya Tidak
Pergerakan janin : Ya Tidak sejak usia____________
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) 0rang tua ( ) Lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
1. Breast Care : pasien mengatakan mengetahui sedikit tentang
bagaimana cara merawat payudara
2. Perineal :k
3. Nutrisi :____________________________________
4. Senam Nifas :____________________________________
5. Kb :____________________________________
6. Menyusui :____________________________________

1. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : .
Bahaya :
 Lainnya sebut :
2. Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu setelah bersalin :

b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap

kehidupan sehari-hari? Bila ya bagaimana ?

c. Ibu tinggal dengan siapa ?

d. Siapa orang yang terpenting bagi ibu :

e. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :

f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saai ini :

g. Kesiapan mental menjadi ibu :

3. Kebutuhan dasar khusus

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan :

 Nafsu makan :
  Jenis makanan rumah :

 Makanan yang tidak disukai

/ alergi / pantangan :

b. Pola Eliminasi
 BAK
Frekwensi :
Warna :
Keluhan :
 BAB
Frekwensi :
Warna :
Konsistensi :
Bau :
Keluhan :
c. Pola Personal Hygiene
 Mandi
Frekwensi :
Sabun ( ) Ya ( ) Tidak
 Oral hygiene
Frekwensi :
Waktu : ( ) Pagi ( ) Siang ( ) Setelah Makan
 Cuci rambut
Frekwensi :
Shampoo ( ) Ya ( ) Tidak
d. Pola istirahat tidur
 Lama tidur :

 Kebiasaan sebelum tidur :

  Keluhan :

e. Pola aktivitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan
:
 Waktu bekerja :

 Olah raga :

 Frekwensi :

 Kegiatan waktu luang :

 Keluhan dalam aktifitas

:
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
 Merokok :

 Minuman keras :

 Ketergantungan obat :

4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Kesadaran :
Tekanan darah : mmHg Nadi : X/Menit
0
Respirasi : X/Menit Suhu : C
Berat badan : Kg Tinggi badan : Cm

a. Kepala :
Keluhan :
b. Mata
 Kelopak mata :

 Gerakan mata :
  Konjungtiva :

 Sclera :

 Akomodasi :

 Lainnya sebut :

c. Hidung
 Reaksi alergi :

 Sinus :

 Lainnya sebut :

d. Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi :

 Kesulitan menelan :

 Lainnya sebut :

e. Dada dan axila

 Mammae membesar : ( )
Ya ( ) Tidak
 Areola mammae
:
 Papilla mammae
:
 Colostrums
:
Pernafasan
 Jalan nafas :

 Suara nafas :
  Mengguanakan otot bantu
nafas :
Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apical
:
 Irama :

 Kelainan bunyi jantung

:
 Sakit dada
:
f. Abdomen
 Membesar :

 Linea & striae :

 Luka bekas operasi :

 Leopold I :

 Leopold II :

 Leopold III :

 Leopold IV :

 Denyut jantung janin :

 Kontraksi :

g. Genitourinary
 Keputihan :

 Pap Smear :

h. Ekstemitas (integumen / muskuloskeletal)

  Turgor kulit :

 Warna kulit :

 Kontraktur ekstremitas
:
 Kesulitan pergerakan :

 Lain sebutkan :

Data penunjang
o Laboratorium_____________________________
___
o Usg_____________________________________
_
o Rontgen__________________________________
__
o Terapi yang
didapat___________________________

Data tambahan
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

_____________________
Pemeriksa,
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : No. RM :
Umur : Ruangan :
A. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1
2
3
dst

B. RUMUSAN DIAGNOSA
1. ...........................................
2. ...........................................
3. ............................................

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : No. RM :
Umur : Ruangan :
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
1
2
3
dst

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : No. RM :
Umur : Ruangan :
Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Respon Hasil Paraf

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : No. RM :
Umur : Ruangan :
Hari/Tgl Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf