POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PROGRAM STUDI KEBIDANAN KARAWANG

Jalan Kertabummi No. 74

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL CARE

No. Register : 0098 Tanggal/Waktu Pengkajian : 19 September 2020/ 09.00

Nama Pengkaji : Arum. K Tempat Pengkajian : BPM Uni
Kunjungan : Pertama/Ulang

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. BIODATA
Nama Klien : NY. L Nama Suami : TN. T
Umur : 29 th Umur : 30 th
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : SWASTA
Golongan darah :A Golongan darah :O
Alamat rumah : KERTABUMI 09/08 Alamat rumah : KERTABUMI 09/08

Status Perkawinan : NIKAH

Perkawinan ke- :1
Lama Perkawinan : 2 tahun

B. KELUHAN : ibu mengeluh merasakan kenceng-kenceng dibagian payudara ibu, dan ASI yang keluar masih
sedikit
C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG
1. Riwayat Kehamilan
Umur Kehamilan : 39 mg
Penyulit : tidak ada
2. Riwayat Persalinan
Kala I : 10 jam
Kala II : 20 menit
Kala III : 15 menit
Kala IV : 2 jam
Penyulit : tidak ada

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Tanggal Persalinan Nifas Ket.

No. JK Penolong
Melahirkan Jenis BB PB Tempat Lochea Infeksi Laktasi
1. 16 Sep 2020 L BIDAN NORMAL 3,5 50 BPM - - +

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita : tidak ada
2. Riwayat penyakit yang sedang diderita : tidak ada
3. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
4. Riwayat operasi : tidak ada
5. Riwayat alergi : tidak ada

F. Riwayat kontrasepsi
Jenis kontrasepsi : belum pernah
Alasan : belum mau
Mulai : tidak ada
Terakhir : tidak ada
Lama pemakaian : tidak ada
Tempat Pelayanan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
Rencana KB yang akan datang : KB SUNTIK 3 bln
G. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Diet
a. Kebutuhan Nutrisi
1) Pola makan : teratur
2) Porsi makan : sedang
3) Jenis makanan yang dikonsumsi : nasi, tahu, tempe, ati ayam, bayam, buah
4) Makanan yang dipantang : tidak ada
5) Perubahan pola makan : tidak ada
6) Alergi terhadap makanan : tidak ada
b. Hidrasi
1) Jenis cairan yang diminum sehari : air mineral
2) Jumlah cairan yang diminum sehari : 1500 cc
2. Istirahat dan Tidur
a. Tidur siang : 1jam/hari
b. Tidur malam : 8 jam/hari
c. Masalah : tidak ada
3. Personal Hygiene
Mandi : 2 x/hari
Gosok gigi : 2 x/hari
Ganti pembalut : 3 x/hari
Vulva hygiene : 6 x/hari
Ganti pakaian dalam : 3 x/hari
Ganti pakaian : belum dilakukan
4. Aktivitas Seksual
Rencana hubungan seksual : setelah selesai masa nifas
Alasan : menunggu waktu aman
5. Eliminasi
BAK : 6 x/hari
Banyaknya : 50 cc
Masalah : tidak ada
BAB : 1 x/hari
Konsistensi : lunak
Masalah : tidak ada
6. Perilaku kesehatan
a. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi : tidak ada
b. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi : tidak ada
c. Obat-obatan terlarang : tidak
d. Alkohol : tidak
e. Merokok : tidak
7. Aktivitas dan Mobilisasi
a. Aktivitas yang dusah dilakukan : tidak ada
b. Mobilisasi : nyapu, jalan-jalan kecil

H. Keadaan Psikologis dan Sosial

1. Keadaan psikologis : baik
2. Hubungan dengan suami : baik
3. Hubungan dengan anggota keluarga lain : baik
4. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi : menerima
5. Hubungan dengan lingkungan : baik
6. Keadaan spiritual : baik
7. Tanggapan ibu terhadap kelahiran anak : menerima
8. Rencana ibu menyusukan bayi : menyusukan secepatnya
9. Anggota keluarga yang tinggal serumah

No. Nama L/P Usia Hubungan Keluarga Pendidikan Pekerjaan Ket.

1 TN.T L 30 SUAMI S1 SWASTA Tdk
merokok
2 BY. O L 0 ANAK - - -
II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)
A. Keadaan Umum : baik Kesadaran : komposmentis Status Emosional : stabil
B. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 78 kali/menit, regular/irregular
Respirasi : 22 kali/menit, regular/irregular Suhu : 37, 8oC
C. Berat badan : 62 Kg
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi : Warna rambut : hitam Kebersihan : bersih
Palpasi : Keadaan rambut : rontok/tidak Benjolan : ada/tidak
2. Muka
Inspeksi : Simetris :simetris Pucat atau tidak : tidak pucat
Palpasi : Oedema : tidak ada
3. Mata
Simetris : simetris Sklera : merah muda
Konjungtiva : putih tidak pucat Kelainan : tidak ada
4. Hidung
Kebersihan : bersih
Polip : tidak ada
Kelainan : tidak ada
5. Telinga
Simetris : simetris
Kebersihan : bersih
Kelaianan : tidak ada
6. Mulut
Warna : merah muda
Lidah : merah
Warna gigi : putih
7. Leher
Pembengkakan kelenjar thyroid : tidak ada
Pembengkakan KGB : tidak ada
Pembengkakan vena jugularis : tidak ada
Dada
Jantung : Irama : regular/irregular/gallop/mur-mur
Paru-paru : Bunyi : bersih/ronchii/wheezing
Payudara
Inspeksi : Simetris/tidak : simetris
Benjolan : tidak ada
Hyperpigmentasi : tidak ada
Palpasi : Benjolan : tidak ada
Puting susu : menonjol
Colostrum : ada
Pembesaran KGB Axila : tidak ada
8. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut : datar
Sikatrik bekas operasi : tidak ada
Striae : tidak ada
Hyperpigmentasi : tidak ada
Palpasi : TFU : 2 jari diatas symphisis
Diastasis Rekti : negatif
Konsistensi uterus : baik
9. Ekstremitas atas
Oedema : Ya/Tidak
Capillary refill : bersih, tidak pucat
10. Ekstremitas bawah
Bentuk : simetris
Oedema : Ya/Tidak
Varises : tidak ada
Reflex patella :+
Capillary refill : bersih, tidak pucat
Tanda homan : tidak ada
11. Genetalia
 Inspeksi : Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Pembesaran kelenjar bartholin : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Luka perineum : tidak ada
Keadaan luka perineum : tidak ada
Palpasi : Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
Pembesaran kelenjar bartholin : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Luka perineum : tidak ada
12. Anus
Haemorroid : ada/tidak
E. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah
Hb : 12 gr% (diperiksa tanggal 16 september 2020)
Leukosit : tidak dilakukan
GDS : tidak dilakukan
2. Urine
Protein Urine : negativ
Glukosa Urine : negativ
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Ultrasonografi USG : tidak dilakukan
2. Rongent : tidak dilakukan
3. Mammogram Mammografi : tidak dilakukan
4. Lain-lain : tidak dilakukan
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa : NY.L P1A0 Postpartum hari ke 3 dalam keadaan baik
Masalah potensial : ibu mengatakan mengalami kencang di payudara dan ASI yang keluar sedikit
Antisipasi masalah potensial : mengajarkan ibu cara perawatan payudara yang baik dan benar

IV. PLANNING (P)

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan, dan memberitahunya bahwa apa yang dikeluhkan oleh ibu adalah
hal yang wajar dimasa nifas
Evaluasi: ibu mengerti, dia merasa tenang mengetahui keadannya dalam baik-baik saja
2. Memberitahu ibu, bahwa ia mengalami bendungan ASI, dan jika saat ini ASI yang keluar sedikit, itu
merupakan hal yang wajar, dan ibu juga dianjurkan untuk melakukan kompres hangat dan dingin pada
payudara yang sakit
Evaluasi: ibu mengerti dan merasa tenang mengetahui itu adalah wajar, dan ibu siap untuk melakukab
kompres hangat dan dingin dipayudara yang sakit
3. Memberitahu ibu bagaimana cara melakukan perawatan payudara yang baik dan benar
Evaluasi: ibu mulai tahu bagaimana tatacara melakukan perawatan payudara
4. Mengajarkan ibu dan langsung mendemons kan bagaimana praktek perawatan payudara
Evaluasi: ibu mampu melakukan perawatan payudara sendiri
5. Memberitahu ibu bagaimana posisi menyusui bayi yang benar untuk menjaga kenyamanan ibu dan bayi
Evaluasi: ibu mampu mempraktekan bagaimana posisi menyusui yang benar.
6. Memberitahu ibu untuk rajin memberikan ASI kepada bayi secara teratur, walau hanya sedikit, tapi tetap
berikan asupan ASI pada bayi
Evaluasi: ibu siap rutin memberikan asupan ASI untuk bayinya
7. Memberitahu ibu untuk tetap menjaga pola makan dan istrirahat nya dengan baik
Evaluasi: ibu mau mengikuti anjuran
8. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang di hari ke 8 pasca ibu melahirkan
Evaluasi: ibu mengerti dan siap untuk melakukan kunjungan ulang